安全文化与输液安全管理课件

安全文化与输液安全管理安全文化与输液安全管理1第一部分护理安全文化管理相关概念第一部分2相关概念文化安全文化护理安全文化护理安全文化管理相关概念文化3（一）文化方义的文化是指人类在社会实践过程中所获得的物资、精神的生产能力和创造的物质财富和精神财富的总和。狭义的文化指精神生产能力和精神产品，包括一切社会意识形成。（一）文化方义的文化是指人类在社会实践过程中所获得的物资、4文化的力量文化，就是那个使一个国家、民族、个人摆脱机械、平庸生活，更富有教养、想象务与创造力，更具有附加值的东西。文化的力量文化，就是那个使一个国家、民族、个人摆脱机械、平庸5安全文化与输液安全管理课件6安全文化与输液安全管理课件7（三）护理安全文化、结构物质文化：安全设施、安全标识、安全器具……行为文化：态度、沟通、技巧、评估、宣传制度文化：规章制度、应急预案、纪律准则、操作规程精神文化：价值观、信念、思维、情趣、道德风尚（三）护理安全文化、结构物质文化：安全设施、安全标识、安全器8护理安全文化结构各层间的关系物质文化最为具体实在，居表层，是文化的基础；行为文化是活动文化，处在浅层，是文化的外壳，是物质文化、制度文化和精神文化动态的反映；制度文化位属中层，是观念形态的表现形式，精神文化是特定的特度文化的前提。精神文化居核心，是文化的灵魂，往往表现为极稳定的状态，精神文化既有自身的独立性，又受物质文化的规定，并反作用于物质文化和制度文化。护理安全文化结构各层间的关系物质文化最为具体实在，居表层，是9（四）护理安全文化管理护理安全文化管理就是从文化的高度来管理护理安全，建立组织文化，强调人的能动作用、团队精神和情感管理，是一整套集体共享的价值观和行为准则来规范组织成员的行为，管理的重点是人的思想观念。（四）护理安全文化管理护理安全文化管理就是从文化的高度来管理10第二部分发展中的护理安全文化理念第二部分11发展中的护理安全文化理念理念更新：1、患者安全与护士安全的关系2、安全与效率的关系3、系统与个人的关系4、偶然与必然的关系发展中的护理安全文化理念理念更新：121、中层得安全与护士安全的关系1、不伤害别人2、不被别人伤害3、不伤害自己1、中层得安全与护士安全的关系132、安全与效率的关系安全与效率，均为基本之价值取向中，但安全更为基本。以医疗活动而言，安全乃效率之前提，无安全则效率无从得之。2、安全与效率的关系143、偶然与必然的关系化疗药溅落是小概率的偶然事件，不需要……针刺是小概率的偶然事件，不需要……打错针是小概率的偶然事件，不需要……3、偶然与必然的关系153、偶然与必然的关系“墨菲定律”玩笑中蕴涵的真理——你认为可能性不大的事情，往往不期而遇。必然性通过偶然性来表现，偶然性背后存在着必然性。3、偶然与必然的关系164、系统与个人的关系人因失误：世界工业企业事故中，约有85%以上直接或间接于人的因素。在国内，工业事故中约有70%与人因有关。系统理论：差错并非由于人的疏忽和无能所致，差错是由于系统内潜在的缺陷而造就了一个使人产生差错的环境。4、系统与个人的关系17第三部分运用安全文化构建输液安全保障系统第三部分18构建护理安全保障系统安全文化强调：1、风险防范意识2、自我保护意识3、防患于未然意识构建护理安全保障系统安全文化强调：19（一）加强基础质量控制保障输液安全的环境设施保障输液安全的器具器材保障护理安全的组织人员（一）加强基础质量控制保障输液安全的环境设施20（二）构建人误识别与防范机制人误原因：人感知环境信息的失误大脑处理信息时做出错误决策动作器官没能完成指定动作利用人类信息加工模型研究护士各类错误发生的心理学机制，建构护士错误分类分析程序，可为制定矫正/训练措施以及改善管理策略提供依据。（二）构建人误识别与防范机制人误原因：21（三）构建人性化的安全事件上报系统医疗护理差错强制报告系统：强制性、惩罚性、公开性、评价性医疗护理差错自愿报告系统：非强制性、非惩罚性、指导性、保密性“针对系统+非惩罚性环境”是医院安全文化的重要标志。（三）构建人性化的安全事件上报系统医疗护理差错强制报告系统：22建立缺陷分享文化传统观念→现代理念人的特征人不应出错→人是容易出错的过错原因问题在个人→系统流程有问题责任所在个人责任→集体领导责任解决的办法在行业内部解决→向其它行业学习管理的重点危险管理→安全质量与安全管理的关系质量和安全分离→质量和安全有机结合建立缺陷分享文化传统观念→现代理念人的特征人不应出错→人是容23（四）构建行之有效的失误补救系统服务补救——在服务出现失败和错误的情况下，对顾客的不满和抱怨当即做出的补救性反应。其目的是通过这种反应，重新建立顾客满意和忠诚。（四）构建行之有效的失误补救系统服务补救——在服务出现失败和24第四部分护理安全文化的构建方法第四部分25护理安全文化：领导垂范法、营造氛围法、造就楷模法、利用事情法、制度牵引法、特色活动法、行为激励法。护理安全文化：领导垂范法、营造氛围法、造就楷模法、利用事情法26安全文化与输液安全管理安全文化与输液安全管理27第一部分护理安全文化管理相关概念第一部分28相关概念文化安全文化护理安全文化护理安全文化管理相关概念文化29（一）文化方义的文化是指人类在社会实践过程中所获得的物资、精神的生产能力和创造的物质财富和精神财富的总和。狭义的文化指精神生产能力和精神产品，包括一切社会意识形成。（一）文化方义的文化是指人类在社会实践过程中所获得的物资、30文化的力量文化，就是那个使一个国家、民族、个人摆脱机械、平庸生活，更富有教养、想象务与创造力，更具有附加值的东西。文化的力量文化，就是那个使一个国家、民族、个人摆脱机械、平庸31安全文化与输液安全管理课件32安全文化与输液安全管理课件33（三）护理安全文化、结构物质文化：安全设施、安全标识、安全器具……行为文化：态度、沟通、技巧、评估、宣传制度文化：规章制度、应急预案、纪律准则、操作规程精神文化：价值观、信念、思维、情趣、道德风尚（三）护理安全文化、结构物质文化：安全设施、安全标识、安全器34护理安全文化结构各层间的关系物质文化最为具体实在，居表层，是文化的基础；行为文化是活动文化，处在浅层，是文化的外壳，是物质文化、制度文化和精神文化动态的反映；制度文化位属中层，是观念形态的表现形式，精神文化是特定的特度文化的前提。精神文化居核心，是文化的灵魂，往往表现为极稳定的状态，精神文化既有自身的独立性，又受物质文化的规定，并反作用于物质文化和制度文化。护理安全文化结构各层间的关系物质文化最为具体实在，居表层，是35（四）护理安全文化管理护理安全文化管理就是从文化的高度来管理护理安全，建立组织文化，强调人的能动作用、团队精神和情感管理，是一整套集体共享的价值观和行为准则来规范组织成员的行为，管理的重点是人的思想观念。（四）护理安全文化管理护理安全文化管理就是从文化的高度来管理36第二部分发展中的护理安全文化理念第二部分37发展中的护理安全文化理念理念更新：1、患者安全与护士安全的关系2、安全与效率的关系3、系统与个人的关系4、偶然与必然的关系发展中的护理安全文化理念理念更新：381、中层得安全与护士安全的关系1、不伤害别人2、不被别人伤害3、不伤害自己1、中层得安全与护士安全的关系392、安全与效率的关系安全与效率，均为基本之价值取向中，但安全更为基本。以医疗活动而言，安全乃效率之前提，无安全则效率无从得之。2、安全与效率的关系403、偶然与必然的关系化疗药溅落是小概率的偶然事件，不需要……针刺是小概率的偶然事件，不需要……打错针是小概率的偶然事件，不需要……3、偶然与必然的关系413、偶然与必然的关系“墨菲定律”玩笑中蕴涵的真理——你认为可能性不大的事情，往往不期而遇。必然性通过偶然性来表现，偶然性背后存在着必然性。3、偶然与必然的关系424、系统与个人的关系人因失误：世界工业企业事故中，约有85%以上直接或间接于人的因素。在国内，工业事故中约有70%与人因有关。系统理论：差错并非由于人的疏忽和无能所致，差错是由于系统内潜在的缺陷而造就了一个使人产生差错的环境。4、系统与个人的关系43第三部分运用安全文化构建输液安全保障系统第三部分44构建护理安全保障系统安全文化强调：1、风险防范意识2、自我保护意识3、防患于未然意识构建护理安全保障系统安全文化强调：45（一）加强基础质量控制保障输液安全的环境设施保障输液安全的器具器材保障护理安全的组织人员（一）加强基础质量控制保障输液安全的环境设施46（二）构建人误识别与防范机制人误原因：人感知环境信息的失误大脑处理信息时做出错误决策动作器官没能完成指定动作利用人类信息加工模型研究护士各类错误发生的心理学机制，建构护士错误分类分析程序，可为制定矫正/训练措施以及改善管理策略提供依据。（二）构建人误识别与防范机制人误原因：47（三）构建人性化的安全事件上报系统医疗护理差错强制报告系统：强制性、惩罚性、公开性、评价性医疗护理差错自愿报告系统：非强制性、非惩罚性、指导性、保密性“针对系统+非惩罚性环境”是医院安全文化的重要标志。（三）构建人性化的安全事件上报系统医疗护理差错强制报告系统：48建立缺陷分享文化传统观念→现代理念人的特征人不应出错→人是容易出错的过错原因问题在个人→系统流程有问题责任所在个人责任→集体领导责任解决的办法在行业内部解决→向其它行业学习管理的重点危险管理→安全质量与安全管理的关系质量和安全分离→质量和安全有机结合建立缺陷分享文化传统观念→现代理念人的特征人不应出错→人是容49