急诊危机应对与公关关系处理课件

急诊

危机应对与公关关系处理主讲：陈云芳高级律师2015年4月25日武汉1急诊

危机应对与公关关系处理1现在的病人…亲人？朋友？熟人？陌生人？敌人？……2现在的病人…亲人？2我们面对的冲突利：技术不断发展环境不断改善新设备大量投入视野不断拓展……弊：变化太快人手紧张病人要求不断提升管理日趋严格……3我们面对的冲突利：弊：3狄更斯《双城记》这是一个最好的时代，这是一个最坏的时代；这是智慧的时代，这是愚蠢的时代；这是信仰的时期，这是怀疑的时期；这是光明的季节，这是黑暗的季节；这是希望之春，这是失望之冬；人们面前琳琅满目，人们面前一无所有；人们正在直上天堂，人们正在直下地狱。4狄更斯《双城记》这是一个最好的时代，这是一个最坏的时代；这是中共中央关于全面推进依法治国若干重大问题的决定5中共中央5依法治国路径分析依法治国总目标立法社会司法行政以宪法为核心内心拥护真诚信仰行为转变公平正义谁办案谁负责负面清单权力清单责任清单6依法治国路径分析依法治国总目标立法社会司法行急诊危机应对与公关关系处理课件急诊危机应对与公关关系处理课件急诊危机主要类别人法律主体、沟通能力、心理应激、诊疗行为行为风险：疾病处置行为风险：院前急救、配合、会诊、收治…物证据、药品、器械…环境流程、科室设置、硬件配置…危机应对与公关9急诊危机主要类别人9急诊工作特点瞬间性高度紧张社会暴露性高风险10急诊工作特点瞬间性10风险控制程序一、风险评估二、科学沟通三、医案制定四、实时监控五、突发处置11风险控制程序一、风险评估11关于急诊风险评估风险评估能力一般病人危重病人发热疼痛腹泻呕吐眩晕哮喘……重伤心梗呼衰休克上消化道大出血颅脑外伤急性农药中毒……12关于急诊风险评估风险评估能力一般病人危重病人发热重伤12呕血猝死5月9日18：00，患者，女，45岁，因“半小时内晕厥1次”就诊。考虑晕厥待查，予一般检查及支持治疗。19：35，患者被转送至留观室时呕吐一次，为咖啡色样液体，约100ml，呕吐物OB检查为弱阳性，诊断：晕厥待查，上血？给予心电监护、706代血浆等静脉滴注。23：00，患者诉胸闷、胸痛，位于胸骨后段。当时医师“追问病史，数日前患者曾在吃饭时有阻塞史，在外院就诊，诊疗经过不详，回家后自服食醋少许，后即有类似症状。”诊断为：晕厥待查，上血？化学性食管炎？治疗措施为抑酸，保护消化道，暂观。留观期间……13呕血猝死5月9日18：00，患者，女，45岁，因“半小时内晕鉴定分析意见1、本病例患者有晕厥、胸闷、胸痛等表现，既往有高血压病史，来院急诊时有血压偏低，血色素下降等临床表现，医方未进一步行相关检查（胃镜、胸部CT）以明确诊断，在有活动性出血的情况下嘱其进食，存在一定的过失；2、患者的死亡原因为上消化道大出血，血块堵塞气道窒息所致，医方的上述过失未能为抢救治疗创造条件，与患者的死亡有一定的相关性。14鉴定分析意见1、本病例患者有晕厥、胸闷、胸痛等表现，既往有高关于急诊风险评估风险评估能力一般病人危重病人

患者情况法律依据技能经验循证医学15关于急诊风险评估风险评估能力一般病人危重病人诊疗义务《侵权责任法》第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。16诊疗义务《侵权责任法》16沟通个人之间在共同活动中彼此交流思想、感情和知识等信息的过程。17沟通个人之间在共同活动中彼此交流思想、感情和知识等信息的沟通要素有目的有内涵有效果18沟通要素18风险控制程序一、风险评估二、科学沟通三、医案制定四、实时监控五、突发处置19风险控制程序一、风险评估19沟通需掌握：沟通主体沟通形式沟通内涵沟通冲突……20沟通需掌握：沟通主体20关于沟通主体21关于沟通主体2122主体法律主体——享有权利、承担义务的公民和法人公民——自然人法人——拟制的人2222主体法律主体22沟通主体谁与谁沟通？医方是谁？患方是谁？23沟通主体谁与谁沟通？23沟通实施者——医方医方主体——医院、医师、护士医院是法人主体，不能进行沟通，是赔偿责任主体。医师、护士是执行职务的具体行为人，能进行沟通，但不是赔偿责任主体。24沟通实施者——医方医方主体——医院、医师、护士24关于北京大学人民医院医生“医疗事故罪”一事2011年6月22日，患者马丽，女，43岁，因继发性甲状旁腺功能亢进，甲状腺结节，慢性肾功能不全尿毒症期，维持性血液透析入住北京大学人民医院胃肠外科。6月24日，行甲状旁腺摘除术。6月27日，转肾内科。6月29日1:00，…25关于北京大学人民医院医生“医疗事故罪”一事2011年6月22两次会诊…1:00余，会诊医师，张鑫，实习医师。2:45，患者颈部疼痛加重，再次会诊。3:00，张鑫查看颈前区明显肿胀，伤口无渗血，建议查B超，必要时行床旁气管切开，气管插管。B超中，患者呼吸困难，予以氧气面罩（实际是血肿压迫气管）。3:50，患者检查完毕，被推回病房时，突发窒息，呼吸停止，意识消失。抢救后，8月14日死亡。26两次会诊…1:00余，会诊医师，张鑫，实习医师。26尸检报告2011年10月，法大法庭科学技术鉴定研究所出具司法鉴定意见书：认定马丽的死亡原因为颈部甲状腺旁血肿形成，致颈部呼吸道受压而发生窒息，终因多器官系统功能障碍而死亡。27尸检报告2011年10月，法大法庭科学技术鉴定研究所出具司法第一次鉴定2012年6月8日，西城区医学会鉴定报告认为：医方对颈部血肿的判断和处理不及时，是导致患者死亡的直接原因。结论为：马丽病例构成一级甲等医疗事故，北京大学人民医院承担完全责任。28第一次鉴定2012年6月8日，西城区医学会鉴定报告认为：28第二次鉴定2012年8月28日，北京医学会出具了医疗事故技术鉴定书。专家分析意见认为：人民医院在诊治过程中存在以下过失：一是让仅取得医师资格证、没有取得执业医师证的人员独自会诊，违反了《医院工作制度》关于会诊制度的有关规定。二是对患者颈部手术区域血肿压迫气管导致的窒息救治不力，且救治不力与患者最终死亡之间存在因果关系，是患者死亡的主要原因。另外，该手术后患者第5天出现颈部手术区域血肿，属罕见病例。患者存在“慢性肾功能不全尿毒症期、继发性甲状旁腺功能亢进”等多种基础疾病，上述因素与患者最终死亡有一定关系。最终鉴定结论：本病例属于一级甲等医疗事故，院方负有主要责任。29第二次鉴定2012年8月28日，北京医学会出具了医疗事故技术医疗事故罪《刑法》第三百三十五条【医疗事故罪】医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或严重损害就诊人身体健康的，处三年以下有期徒刑或者拘役。30医疗事故罪《刑法》第三百三十五条【医疗事故罪】302008年最高人民检察院、公安部关于公安机关管辖的

刑事案件立案追诉标准的规定（一）

第五十六条[医疗事故案（刑法第三百三十五条）]医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，应予立案追诉。具有下列情形之一的，属于本条规定的"严重不负责任"：（一）擅离职守的；（二）无正当理由拒绝对危急就诊人实行必要的医疗救治的；（三）未经批准擅自开展试验性医疗的；（四）严重违反查对、复核制度的；（五）使用未经批准使用的药品、消毒药剂、医疗器械的；（六）严重违反国家法律法规及有明确规定的诊疗技术规范、常规的；（七）其他严重不负责任的情形。本条规定的"严重损害就诊人身体健康"，是指造成就诊人严重残疾、重伤、感染艾滋病、病毒性肝炎等难以治愈的疾病或者其他严重损害就诊人身体健康的后果。312008年最高人民检察院、公安部关于公安机关管辖的

刑事案件非法行医罪《刑法》第三百三十六条【非法行医罪】未取得医生执业资格的人非法行医，情节严重的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；严重损害就诊人身体健康的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；造成就诊人死亡的，处十年以上有期徒刑，并处罚金。32非法行医罪《刑法》第三百三十六条【非法行医罪】32关于实习生卫生部办公厅关于正规医学专业学历毕业生试用期间的医疗活动是否属于非法行医的批复卫办医发〔2002〕58号河北省卫生厅：

你厅《关于国家正规毕业生见习期间发生医疗纠纷是否为非法行医的请示》（冀卫医字〔2002〕43号）收悉。经研究，现批复如下：

取得省级以上教育行政部门认可的医学院校医学专业学历的毕业生在医疗机构内试用，可以在上级医师的指导下从事相应的医疗活动，不属于非法行医。此复。

卫

生

部

二00二年五月二十九日33关于实习生卫生部办公厅关于正规医学专业学历毕业生试用期间的医《医学教育临床实践管理暂行规定》

第十二条医学生在临床带教教师的监督、指导下，可以接触观察患者、询问患者病史、检查患者体征、查阅患者有关资料、参与分析讨论患者病情、书写病历及住院患者病程记录、填写各类检查和处置单、医嘱和处方，对患者实施有关诊疗操作、参加有关的手术。第十三条试用期医学毕业生在指导医师的监督、指导下，可以为患者提供相应的临床诊疗服务。第十四条医学生和试用期医学毕业生参与医学教育临床诊疗活动必须由临床带教教师或指导医师监督、指导，不得独自为患者提供临床诊疗服务。临床实践过程中产生的有关诊疗的文字材料必须经临床带教教师或指导医师审核签名后才能作为正式医疗文件。34《医学教育临床实践管理暂行规定》第十二条医学生在临床带教法律责任第十六条在医学教育临床实践过程中发生的医疗事故或医疗纠纷，经鉴定，属于医方原因造成的，由临床教学基地和相关医疗机构承担责任。因临床带教教师和指导医师指导不当而导致的医疗事故或医疗纠纷，临床带教教师或指导医师承担相应责任。第十七条医学生和试用期医学毕业生在临床带教教师和指导医师指导下参与医学教育临床实践活动，不承担医疗事故或医疗纠纷责任。医学生和试用期医学毕业生未经临床带教教师或指导医师同意，擅自开展临床诊疗活动的，承担相应的责任。35法律责任第十六条在医学教育临床实践过程中发生的医疗事故或医医方主体法律要求《执业医师法》第十四条医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。36医方主体法律要求《执业医师法》第十四条36受刑事处罚后果第十五条有下列情形之一的，不予注册：（一）不具有完全民事行为能力的；

（二）因受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满二年的；（三）受吊销医师执业证书行政处罚，自处罚决定之日起至申请注册之日止不满二年的；（四）有国务院卫生行政部门规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。37受刑事处罚后果第十五条有下列情形之一的，不予注册：37医方的责任民事责任行政责任刑事责任38医方的责任38沟通对象——患方患方主体——患者本人、患者家属等患者本人完全民事行为能力人（十八周岁以上并且心智、精神状态健全的成年人）——可以自己决定医疗方案，有签字权，也可以授权委托代理人（又称受托人）。无/限制民事行为能力人——须由监护人签署医疗文书，自己不能决定医疗方案。39沟通对象——患方患方主体——患者本人、患者家属等39他人签字权一、委托代理人——近亲属（一般指有血亲或姻亲关系的人），为1－2人，建议在住院期间固定——关系人二、监护人——配偶、子女、父母；兄弟姐妹、祖父母、外祖父母

40他人签字权一、委托代理人40关于“签字”效力之一患者昏迷，没有陪同人员，需要急救，怎么办？41关于“签字”效力之一患者昏迷，没有陪同人员，需要急救，怎么办《侵权责任法》特殊告知第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。42《侵权责任法》特殊告知第五十六条42关于“签字”效力之二患者陪同人员有嫌疑，如何处理？……43关于“签字”效力之二43关于查验身份证的权力《中华人民共和国居民身份证条例》第二条规定：居住在中华人民共和国境内的年满十六周岁的中国公民应当依照本条例的规定，申请领取中华人民共和国居民身份证。第十三条规定：公安机关在执行任务时，有权查验居民身份证，被查验的公民不得拒绝。执行任务的公安人员在查验公民的居民身份证时，应当出示自己的工作证件。公安机关除对于依照《中华人民共和国刑事诉讼法》被执行强制措施的人以外，不得扣留公民的居民身份证。44关于查验身份证的权力《中华人民共和国居民身份证条例》第二条规关于“签字”效力之三若患者不会签字，如何处理？在空白处注明“患者系文盲，不会签字，以按手印为证”。如果医方代签，有什么法律后果？45关于“签字”效力之三若患者不会签字，如何处理？45《侵权责任法》过错推定第五十八条：患者有损害，因下列原因之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。46《侵权责任法》过错推定第五十八条：46关于“签字”效力之四如果患者拒绝治疗方案，如何处理？如果患者拒绝治疗方案，甚至拒绝签字，如何处理？47关于“签字”效力之四47《侵权责任法》免责规定第六十条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。48《侵权责任法》免责规定第六十条48病史需载明：1、基本病情描述2、处理方案3.1如果患者拒绝治疗，则须由患者签字；3.2如果患者拒绝签字，则须载明：患者拒绝签字4、医疗风险告知5、后续处理方案49病史需载明：1、基本病情描述49关于“签字”效力之五如果患方要求放弃治疗，如何处理？50关于“签字”效力之五5051现代医患沟通《侵权责任法》第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务的，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。5151现代医患沟通《侵权责任法》第五十五条51民事权利《民法通则》第九条公民从出生时起到死亡时止，具有民事权利能力，依法享有民事权利，承担民事义务。第十条公民的民事权利能力一律平等。52民事权利《民法通则》52民事行为能力第十一条十八周岁以上的公民是成年人，具有完全民事行为能力，可以独立进行民事活动，是完全民事行为能力人。十六周岁以上不满十八周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源的，视为完全民事行为能力人。第十二条十周岁以上的未成年人是限制民事行为能力人，可以进行与他的年龄、智力相适应的民事活动；其他民事活动由他的法定代理人代理，或者征得他的法定代理人的同意。不满十周岁的未成年人是无民事行为能力人，由他的法定代理人代理民事活动。第十三条不能辨认自己行为的精神病人是无民事行为能力人，由他的法定代理人代理民事活动。不能完全辨认自己行为的精神病人是限制民事行为能力人，可以进行与他的精神健康状况相适应的民事活动；其他民事活动由他的法定代理人代理，或者征得他的法定代理人的同意。第十四条无民事行为能力人、限制民事行为能力人的监护人是他的法定代理人。53民事行为能力第十一条十八周岁以上的公民是成年最高人民法院印发《关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见（试行）》的通知

５．精神病人（包括痴呆症人）如果没有判断能力和自我保护能力，不知其行为后果的，可以认定为不能辨认自己行为的人；对于比较复杂的事物或者比较重大的行为缺乏判断能力和自我保护能力，并且不能预见其行为后果的，可以认定为不能完全辨认自己行为的人。

54最高人民法院印发《关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干患方要求放弃治疗标准患者有判断能力，有权自行处分自己的权利——意思自治原则。患者没有判断能力，由近亲属决定。载体：书面内容：治疗方案，风险告知，后续处理意见……措施：谁拔管？……55患方要求放弃治疗标准患者有判断能力，有权自行处分自己的权利—关于沟通证据56关于沟通证据56急腹症猝死患者，男性，35岁，因腹痛一小时夜间急诊，腹部摄片有液平，考虑肠梗阻，给予解痉、抗感染等对症治疗。患者经静滴NS250ml＋克林霉素1.2克，半小时滴完换其他盐水时，患者突然神志不清，血压下降，经抢救无效死亡。……57急腹症猝死患者，男性，35岁，因腹痛一小时夜间急诊，腹部摄片《侵权责任法》过错推定第五十八条：患者有损害，因下列原因之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；

（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。58《侵权责任法》过错推定第五十八条：58什么是“伪造”、“篡改”？伪造：编造，捏造，以假乱真篡改：用作伪的手段改动……59什么是“伪造”、“篡改”？伪造：编造，捏造，以假乱真5960法律事实

以事实为依据，以法律为准绳法律“事实”——须由“证据”，即以病历等证明患者诊疗的“痕迹”客观事实与法律事实6060法律事实以事实为依据，以法律为准绳60证据（一）当事人的陈述；（二）书证；（三）物证；（四）视听资料；（五）电子数据；（六）证人证言；（七）鉴定意见；（八）勘验笔录。61证据（一）当事人的陈述；61《病历书写基本规范》第十四条：门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条：急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。62《病历书写基本规范》第十四条：门(急)诊病历记录应当由接诊医抢救记录补记要求《医疗事故处理条例》第八条：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后６小时内据实补记，并加以注明。

63抢救记录补记要求《医疗事故处理条例》63关于病史资料病史资料作为主要证据，须具备真实性、合法性、关联性病史资料是鉴定的重要直接证据64关于病史资料病史资料作为主要证据，须具备真实性、合法性、关联病史的合法性关于形式要件合法性不能伪造、篡改不能代签名不能隐匿、遗失电子病历合法……关于实质要件合法性内容不能冲突、矛盾客观病历与主观病历关于患者的陈述关于病史录入、黏贴时间等问题65病史的合法性关于形式要件合法性关于实质要件合法性65庭审…病史资料庭审中的乱象:添加=伪造黏贴=伪造更改=伪造无签名=伪造……抗辩方式：谁主张、谁举证66庭审…病史资料庭审中的乱象:66关于病假单病假单不属于病历资料若患者交给单位，单位调查，如何处理？是否侵犯患者隐私权？若患者未交给单位，单位调查，如何处理？67关于病假单病假单不属于病历资料67风险控制程序一、风险评估二、科学沟通三、医案制定四、实时监控五、突发处置68风险控制程序一、风险评估68急诊分诊台…下午，两男子抱一2岁男孩就诊诉发热两天，已在社区卫生中心挂水，但体温不降，再来，要求急诊……69急诊分诊台…下午，两男子抱一2岁男孩就诊69突发事件处置风险评估诊疗问题

安全问题控制风险与自我保护幽默化解法避开及其他转移降解法70突发事件处置风险评估诊疗问题安全问题控制风险与自我保护幽默环境安全医院建筑布局科室设置配置仪器设施配备支持系统配置……71环境安全医院建筑布局71跌倒某日清晨雨天大厅……72跌倒某日清晨72《侵权责任法》安全保障义务第三十七条：宾馆、商场、银行、车站、娱乐场所等公共场所的管理人或者群众性活动的组织者，未尽到安全保障义务，造成他人损害的，应当承担侵权责任。因第三人的行为造成他人损害的，由第三人承担侵权责任；管理人或者组织者未尽到安全保障义务的，承担相应的补充责任。73《侵权责任法》安全保障义务第三十七条：73持续改进APCDAPCDAPCD原有水平目标水平现有水平维持改进74持续改进APAPAP原有水平目标水平利益博弈中的平衡75利益博弈中的平衡75急诊

危机应对与公关关系处理主讲：陈云芳高级律师2015年4月25日武汉76急诊

危机应对与公关关系处理1现在的病人…亲人？朋友？熟人？陌生人？敌人？……77现在的病人…亲人？2我们面对的冲突利：技术不断发展环境不断改善新设备大量投入视野不断拓展……弊：变化太快人手紧张病人要求不断提升管理日趋严格……78我们面对的冲突利：弊：3狄更斯《双城记》这是一个最好的时代，这是一个最坏的时代；这是智慧的时代，这是愚蠢的时代；这是信仰的时期，这是怀疑的时期；这是光明的季节，这是黑暗的季节；这是希望之春，这是失望之冬；人们面前琳琅满目，人们面前一无所有；人们正在直上天堂，人们正在直下地狱。79狄更斯《双城记》这是一个最好的时代，这是一个最坏的时代；这是中共中央关于全面推进依法治国若干重大问题的决定80中共中央5依法治国路径分析依法治国总目标立法社会司法行政以宪法为核心内心拥护真诚信仰行为转变公平正义谁办案谁负责负面清单权力清单责任清单81依法治国路径分析依法治国总目标立法社会司法行急诊危机应对与公关关系处理课件急诊危机应对与公关关系处理课件急诊危机主要类别人法律主体、沟通能力、心理应激、诊疗行为行为风险：疾病处置行为风险：院前急救、配合、会诊、收治…物证据、药品、器械…环境流程、科室设置、硬件配置…危机应对与公关84急诊危机主要类别人9急诊工作特点瞬间性高度紧张社会暴露性高风险85急诊工作特点瞬间性10风险控制程序一、风险评估二、科学沟通三、医案制定四、实时监控五、突发处置86风险控制程序一、风险评估11关于急诊风险评估风险评估能力一般病人危重病人发热疼痛腹泻呕吐眩晕哮喘……重伤心梗呼衰休克上消化道大出血颅脑外伤急性农药中毒……87关于急诊风险评估风险评估能力一般病人危重病人发热重伤12呕血猝死5月9日18：00，患者，女，45岁，因“半小时内晕厥1次”就诊。考虑晕厥待查，予一般检查及支持治疗。19：35，患者被转送至留观室时呕吐一次，为咖啡色样液体，约100ml，呕吐物OB检查为弱阳性，诊断：晕厥待查，上血？给予心电监护、706代血浆等静脉滴注。23：00，患者诉胸闷、胸痛，位于胸骨后段。当时医师“追问病史，数日前患者曾在吃饭时有阻塞史，在外院就诊，诊疗经过不详，回家后自服食醋少许，后即有类似症状。”诊断为：晕厥待查，上血？化学性食管炎？治疗措施为抑酸，保护消化道，暂观。留观期间……88呕血猝死5月9日18：00，患者，女，45岁，因“半小时内晕鉴定分析意见1、本病例患者有晕厥、胸闷、胸痛等表现，既往有高血压病史，来院急诊时有血压偏低，血色素下降等临床表现，医方未进一步行相关检查（胃镜、胸部CT）以明确诊断，在有活动性出血的情况下嘱其进食，存在一定的过失；2、患者的死亡原因为上消化道大出血，血块堵塞气道窒息所致，医方的上述过失未能为抢救治疗创造条件，与患者的死亡有一定的相关性。89鉴定分析意见1、本病例患者有晕厥、胸闷、胸痛等表现，既往有高关于急诊风险评估风险评估能力一般病人危重病人

患者情况法律依据技能经验循证医学90关于急诊风险评估风险评估能力一般病人危重病人诊疗义务《侵权责任法》第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。91诊疗义务《侵权责任法》16沟通个人之间在共同活动中彼此交流思想、感情和知识等信息的过程。92沟通个人之间在共同活动中彼此交流思想、感情和知识等信息的沟通要素有目的有内涵有效果93沟通要素18风险控制程序一、风险评估二、科学沟通三、医案制定四、实时监控五、突发处置94风险控制程序一、风险评估19沟通需掌握：沟通主体沟通形式沟通内涵沟通冲突……95沟通需掌握：沟通主体20关于沟通主体96关于沟通主体2197主体法律主体——享有权利、承担义务的公民和法人公民——自然人法人——拟制的人9722主体法律主体22沟通主体谁与谁沟通？医方是谁？患方是谁？98沟通主体谁与谁沟通？23沟通实施者——医方医方主体——医院、医师、护士医院是法人主体，不能进行沟通，是赔偿责任主体。医师、护士是执行职务的具体行为人，能进行沟通，但不是赔偿责任主体。99沟通实施者——医方医方主体——医院、医师、护士24关于北京大学人民医院医生“医疗事故罪”一事2011年6月22日，患者马丽，女，43岁，因继发性甲状旁腺功能亢进，甲状腺结节，慢性肾功能不全尿毒症期，维持性血液透析入住北京大学人民医院胃肠外科。6月24日，行甲状旁腺摘除术。6月27日，转肾内科。6月29日1:00，…100关于北京大学人民医院医生“医疗事故罪”一事2011年6月22两次会诊…1:00余，会诊医师，张鑫，实习医师。2:45，患者颈部疼痛加重，再次会诊。3:00，张鑫查看颈前区明显肿胀，伤口无渗血，建议查B超，必要时行床旁气管切开，气管插管。B超中，患者呼吸困难，予以氧气面罩（实际是血肿压迫气管）。3:50，患者检查完毕，被推回病房时，突发窒息，呼吸停止，意识消失。抢救后，8月14日死亡。101两次会诊…1:00余，会诊医师，张鑫，实习医师。26尸检报告2011年10月，法大法庭科学技术鉴定研究所出具司法鉴定意见书：认定马丽的死亡原因为颈部甲状腺旁血肿形成，致颈部呼吸道受压而发生窒息，终因多器官系统功能障碍而死亡。102尸检报告2011年10月，法大法庭科学技术鉴定研究所出具司法第一次鉴定2012年6月8日，西城区医学会鉴定报告认为：医方对颈部血肿的判断和处理不及时，是导致患者死亡的直接原因。结论为：马丽病例构成一级甲等医疗事故，北京大学人民医院承担完全责任。103第一次鉴定2012年6月8日，西城区医学会鉴定报告认为：28第二次鉴定2012年8月28日，北京医学会出具了医疗事故技术鉴定书。专家分析意见认为：人民医院在诊治过程中存在以下过失：一是让仅取得医师资格证、没有取得执业医师证的人员独自会诊，违反了《医院工作制度》关于会诊制度的有关规定。二是对患者颈部手术区域血肿压迫气管导致的窒息救治不力，且救治不力与患者最终死亡之间存在因果关系，是患者死亡的主要原因。另外，该手术后患者第5天出现颈部手术区域血肿，属罕见病例。患者存在“慢性肾功能不全尿毒症期、继发性甲状旁腺功能亢进”等多种基础疾病，上述因素与患者最终死亡有一定关系。最终鉴定结论：本病例属于一级甲等医疗事故，院方负有主要责任。104第二次鉴定2012年8月28日，北京医学会出具了医疗事故技术医疗事故罪《刑法》第三百三十五条【医疗事故罪】医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或严重损害就诊人身体健康的，处三年以下有期徒刑或者拘役。105医疗事故罪《刑法》第三百三十五条【医疗事故罪】302008年最高人民检察院、公安部关于公安机关管辖的

刑事案件立案追诉标准的规定（一）

第五十六条[医疗事故案（刑法第三百三十五条）]医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，应予立案追诉。具有下列情形之一的，属于本条规定的"严重不负责任"：（一）擅离职守的；（二）无正当理由拒绝对危急就诊人实行必要的医疗救治的；（三）未经批准擅自开展试验性医疗的；（四）严重违反查对、复核制度的；（五）使用未经批准使用的药品、消毒药剂、医疗器械的；（六）严重违反国家法律法规及有明确规定的诊疗技术规范、常规的；（七）其他严重不负责任的情形。本条规定的"严重损害就诊人身体健康"，是指造成就诊人严重残疾、重伤、感染艾滋病、病毒性肝炎等难以治愈的疾病或者其他严重损害就诊人身体健康的后果。1062008年最高人民检察院、公安部关于公安机关管辖的

刑事案件非法行医罪《刑法》第三百三十六条【非法行医罪】未取得医生执业资格的人非法行医，情节严重的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；严重损害就诊人身体健康的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；造成就诊人死亡的，处十年以上有期徒刑，并处罚金。107非法行医罪《刑法》第三百三十六条【非法行医罪】32关于实习生卫生部办公厅关于正规医学专业学历毕业生试用期间的医疗活动是否属于非法行医的批复卫办医发〔2002〕58号河北省卫生厅：

你厅《关于国家正规毕业生见习期间发生医疗纠纷是否为非法行医的请示》（冀卫医字〔2002〕43号）收悉。经研究，现批复如下：

取得省级以上教育行政部门认可的医学院校医学专业学历的毕业生在医疗机构内试用，可以在上级医师的指导下从事相应的医疗活动，不属于非法行医。此复。

卫

生

部

二00二年五月二十九日108关于实习生卫生部办公厅关于正规医学专业学历毕业生试用期间的医《医学教育临床实践管理暂行规定》

第十二条医学生在临床带教教师的监督、指导下，可以接触观察患者、询问患者病史、检查患者体征、查阅患者有关资料、参与分析讨论患者病情、书写病历及住院患者病程记录、填写各类检查和处置单、医嘱和处方，对患者实施有关诊疗操作、参加有关的手术。第十三条试用期医学毕业生在指导医师的监督、指导下，可以为患者提供相应的临床诊疗服务。第十四条医学生和试用期医学毕业生参与医学教育临床诊疗活动必须由临床带教教师或指导医师监督、指导，不得独自为患者提供临床诊疗服务。临床实践过程中产生的有关诊疗的文字材料必须经临床带教教师或指导医师审核签名后才能作为正式医疗文件。109《医学教育临床实践管理暂行规定》第十二条医学生在临床带教法律责任第十六条在医学教育临床实践过程中发生的医疗事故或医疗纠纷，经鉴定，属于医方原因造成的，由临床教学基地和相关医疗机构承担责任。因临床带教教师和指导医师指导不当而导致的医疗事故或医疗纠纷，临床带教教师或指导医师承担相应责任。第十七条医学生和试用期医学毕业生在临床带教教师和指导医师指导下参与医学教育临床实践活动，不承担医疗事故或医疗纠纷责任。医学生和试用期医学毕业生未经临床带教教师或指导医师同意，擅自开展临床诊疗活动的，承担相应的责任。110法律责任第十六条在医学教育临床实践过程中发生的医疗事故或医医方主体法律要求《执业医师法》第十四条医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。111医方主体法律要求《执业医师法》第十四条36受刑事处罚后果第十五条有下列情形之一的，不予注册：（一）不具有完全民事行为能力的；

（二）因受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满二年的；（三）受吊销医师执业证书行政处罚，自处罚决定之日起至申请注册之日止不满二年的；（四）有国务院卫生行政部门规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。112受刑事处罚后果第十五条有下列情形之一的，不予注册：37医方的责任民事责任行政责任刑事责任113医方的责任38沟通对象——患方患方主体——患者本人、患者家属等患者本人完全民事行为能力人（十八周岁以上并且心智、精神状态健全的成年人）——可以自己决定医疗方案，有签字权，也可以授权委托代理人（又称受托人）。无/限制民事行为能力人——须由监护人签署医疗文书，自己不能决定医疗方案。114沟通对象——患方患方主体——患者本人、患者家属等39他人签字权一、委托代理人——近亲属（一般指有血亲或姻亲关系的人），为1－2人，建议在住院期间固定——关系人二、监护人——配偶、子女、父母；兄弟姐妹、祖父母、外祖父母

115他人签字权一、委托代理人40关于“签字”效力之一患者昏迷，没有陪同人员，需要急救，怎么办？116关于“签字”效力之一患者昏迷，没有陪同人员，需要急救，怎么办《侵权责任法》特殊告知第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。117《侵权责任法》特殊告知第五十六条42关于“签字”效力之二患者陪同人员有嫌疑，如何处理？……118关于“签字”效力之二43关于查验身份证的权力《中华人民共和国居民身份证条例》第二条规定：居住在中华人民共和国境内的年满十六周岁的中国公民应当依照本条例的规定，申请领取中华人民共和国居民身份证。第十三条规定：公安机关在执行任务时，有权查验居民身份证，被查验的公民不得拒绝。执行任务的公安人员在查验公民的居民身份证时，应当出示自己的工作证件。公安机关除对于依照《中华人民共和国刑事诉讼法》被执行强制措施的人以外，不得扣留公民的居民身份证。119关于查验身份证的权力《中华人民共和国居民身份证条例》第二条规关于“签字”效力之三若患者不会签字，如何处理？在空白处注明“患者系文盲，不会签字，以按手印为证”。如果医方代签，有什么法律后果？120关于“签字”效力之三若患者不会签字，如何处理？45《侵权责任法》过错推定第五十八条：患者有损害，因下列原因之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。121《侵权责任法》过错推定第五十八条：46关于“签字”效力之四如果患者拒绝治疗方案，如何处理？如果患者拒绝治疗方案，甚至拒绝签字，如何处理？122关于“签字”效力之四47《侵权责任法》免责规定第六十条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。123《侵权责任法》免责规定第六十条48病史需载明：1、基本病情描述2、处理方案3.1如果患者拒绝治疗，则须由患者签字；3.2如果患者拒绝签字，则须载明：患者拒绝签字4、医疗风险告知5、后续处理方案124病史需载明：1、基本病情描述49关于“签字”效力之五如果患方要求放弃治疗，如何处理？125关于“签字”效力之五50126现代医患沟通《侵权责任法》第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务的，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。12651现代医患沟通《侵权责任法》第五十五条51民事权利《民法通则》第九条公民从出生时起到死亡时止，具有民事权利能力，依法享有民事权利，承担民事义务。第十条公民的民事权利能力一律平等。127民事权利《民法通则》52民事行为能力第十一条十八周岁以上的公民是成年人，具有完全民事行为能力，可以独立进行民事活动，是完全民事行为能力人。十六周岁以上不满十八周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源的，视为完全民事行为能力人。第十二条十周岁以上的未成年人是限制民事行为能力人，可以进行与他的年龄、智力相适应的民事活动；其他民事活动由他的法定代理人代理，或者征得他的法定代理人的同意。不满十周岁的未成年人是无民事行为能力人，由他的法定代理人代理民事活动。第十三条不能辨认自己行为的精神病人是无民事行为能力人，由他的法定代理人代理民事活动。不能完全辨认自己行为的精神病人是限制民事行为能力人，可以进行与他的精神健康状况相适应的民事活动；其他民事活动由他的法定代理人代理，或者征得他的法定代理人的同意。第十四条无民事行为能力人、限制民事行为能力人的监护人是他的法定代理人。128民事行为能力第十一条十八周岁以上的公民是成年最高人民法院印发《关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见（试行）》的通知

５．精神病人（包括痴呆症人）如果没有判断能力和自我保护能力，不知其行为后果的，可以认定为不能辨认自己行为的人；对于比较复杂的事物或者比较重大的行为缺乏判断能力和自我保护能力，并且不能预见其行为后果的，可以认定为不能完全辨认自己行为的人。

129最高人民法院印发《关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干患方要求放弃治疗标准患者有判断能力，有权自行处分自己的权利——意思自治原则。患者没有判断能力，由近亲属决定。载体：书面内容：治疗方案，风险告知，后续处理意见……措施：谁拔管？……130患方要求放弃治疗标准患者有判断能力，有权自