护理病史采集详解课件

护理病史采集

及护理体检方法

内一病区—施海红护理病史采集

及护理体检1一、目的四、操作流程

二、用物准备

三、注意事项一、目的四、操作流程二、用物准备三、注意事项2

了解患者的健康状况了解患者的症状、体征掌握疾病的进展情况为作出护理诊断寻找客观依据一、目的

了解患者的健康状况一、目的3

治疗盘：血压计、听诊器、叩诊锤、

手电筒、体温表、压舌板、

弯盘、棉签、纱布、入院

评估单、护理记录单等。

二、用物准备

治疗盘：血压计、听诊器、叩诊锤、4三、注意事项

环境：安静、舒适、有私密性、光线充足、光线自然。

体位：体位舒适，充分暴露检查部位，肌肉松。

顺序：按从左到右从上到下顺序，避免重复或遗漏。爱伤观点：动作轻柔、准确、规范，内容完整有点，

态度和蔼，关爱患者。及时复查：病情变化时，及时发现新的症状和体征，

调整护理诊断和护理措施。三、注意事项环境：安静、舒适、有私密性、光线充足、光线5welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience四、操作流程1、素质要求：衣冠整洁、举止大方、态度和蔼、语言温柔。welcometousethesePowerPoin6welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience四、操作流程

2、操作前准备：自我介绍、解释检查目的及配合要求，帮助患者取舒适体位。welcometousethesePowerPoin7welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience四、操作流程

3、询问病史①一般项目：（姓名、性别、年龄、职业、婚姻、文化程度、入院日期、入院方式、入院诊断、入院介绍、病史供述人、收集资料时间。）welcometousethesePowerPoin8welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience四、操作流程3、询问病史：

②简要病史：主诉、简要现病史、重要既往史、家族史、过敏史、月经史、婚育史。生活状况及自理程度评价：饮食、睡眠、排泄、嗜好、兴趣、性格、活动、感觉、生活自理程度。

welcometousethesePowerPoin9welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience四、操作流程3、询问病史：③心理、社会评估：外表、行为、语言、思维、认知、情绪、对健康问题于疾病的理解、人格类型、价值观于信仰、家庭、工作、学习、生活方式。

welcometousethesePowerPoin10welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience四、操作流程4、护理体检①测生命体征：并回报T、P、R、BP、及呼吸频率、节律、深浅度。welcometousethesePowerPoin11welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience四、操作流程4、护理体检②意识、瞳孔：观察意识状态是否清晰，口述有无嗜睡、昏迷、昏睡、意识模糊。观察瞳孔大小、形状、对光反射。welcometousethesePowerPoin12welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience四、操作流程4、护理体检③面容、表情：面容是否正常、表情是否自然。welcometousethesePowerPoin13welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience四、操作流程4、护理体检④营养、皮肤：营养状态、口述皮肤颜色、温度、湿度、弹性、有无皮疹、紫癜、水肿、蜘蛛痣等。welcometousethesePowerPoin14welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience四、操作流程4、护理体检⑤口腔：从上而下、从左到右检查。口述：口唇、口腔粘膜色泽，有无溃疡、出血点、真菌感染。welcometousethesePowerPoin15welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience四、操作流程4、护理体检⑥肺部体检：视诊：胸廓是否对称、有无桶状胸、

扁平胸。听诊：前、侧、后、左右对比，听呼

吸音有无异常。welcometousethesePowerPoin16welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience四、操作流程4、护理体检⑦心脏：心尖部、肺动脉瓣一区、肺动脉瓣二区、主动脉瓣听诊区、三尖瓣听诊区，二尖瓣区听一分钟心率、节律、有无杂音。welcometousethesePowerPoin17welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience四、操作流程4、护理体检⑧腹部：体位：平卧、两腿屈曲、腹

部放松。视诊：腹部形状、腹壁静脉是否曲张听诊：肠鸣音。触诊：九分法查压痛、反跳痛和紧张

度。welcometousethesePowerPoin18四、操作流程4、护理体检⑨肢体活动：体位与步态、四肢活动

度，有无杵状指。⑩脊柱：有无畸形、压痛四、操作流程⑨肢体活动：体位与步态、四肢活动19四、操作流程4、护理体检

神经系统：角膜反射

膝腱反射

巴宾氏基征11四、操作流程神经系统：角膜反射1120welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience四、操作流程5、记录内容及时、准确、真实、完整、正确、简明扼要、应用医学术语确切。语句通顺、字迹工整、清洁、各项目填写要全，署名处签全名。welcometousethesePowerPoin21谢谢谢谢22护理病史采集

及护理体检方法

内一病区—施海红护理病史采集

及护理体检23一、目的四、操作流程

二、用物准备

三、注意事项一、目的四、操作流程二、用物准备三、注意事项24

了解患者的健康状况了解患者的症状、体征掌握疾病的进展情况为作出护理诊断寻找客观依据一、目的

了解患者的健康状况一、目的25

治疗盘：血压计、听诊器、叩诊锤、

手电筒、体温表、压舌板、

弯盘、棉签、纱布、入院

评估单、护理记录单等。

二、用物准备

治疗盘：血压计、听诊器、叩诊锤、26三、注意事项

环境：安静、舒适、有私密性、光线充足、光线自然。

体位：体位舒适，充分暴露检查部位，肌肉松。

顺序：按从左到右从上到下顺序，避免重复或遗漏。爱伤观点：动作轻柔、准确、规范，内容完整有点，

态度和蔼，关爱患者。及时复查：病情变化时，及时发现新的症状和体征，

调整护理诊断和护理措施。三、注意事项环境：安静、舒适、有私密性、光线充足、光线27welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience四、操作流程1、素质要求：衣冠整洁、举止大方、态度和蔼、语言温柔。welcometousethesePowerPoin28welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience四、操作流程

2、操作前准备：自我介绍、解释检查目的及配合要求，帮助患者取舒适体位。welcometousethesePowerPoin29welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience四、操作流程

3、询问病史①一般项目：（姓名、性别、年龄、职业、婚姻、文化程度、入院日期、入院方式、入院诊断、入院介绍、病史供述人、收集资料时间。）welcometousethesePowerPoin30welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience四、操作流程3、询问病史：

②简要病史：主诉、简要现病史、重要既往史、家族史、过敏史、月经史、婚育史。生活状况及自理程度评价：饮食、睡眠、排泄、嗜好、兴趣、性格、活动、感觉、生活自理程度。

welcometousethesePowerPoin31welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience四、操作流程3、询问病史：③心理、社会评估：外表、行为、语言、思维、认知、情绪、对健康问题于疾病的理解、人格类型、价值观于信仰、家庭、工作、学习、生活方式。

welcometousethesePowerPoin32welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience四、操作流程4、护理体检①测生命体征：并回报T、P、R、BP、及呼吸频率、节律、深浅度。welcometousethesePowerPoin33welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience四、操作流程4、护理体检②意识、瞳孔：观察意识状态是否清晰，口述有无嗜睡、昏迷、昏睡、意识模糊。观察瞳孔大小、形状、对光反射。welcometousethesePowerPoin34welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience四、操作流程4、护理体检③面容、表情：面容是否正常、表情是否自然。welcometousethesePowerPoin35welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience四、操作流程4、护理体检④营养、皮肤：营养状态、口述皮肤颜色、温度、湿度、弹性、有无皮疹、紫癜、水肿、蜘蛛痣等。welcometousethesePowerPoin36welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience四、操作流程4、护理体检⑤口腔：从上而下、从左到右检查。口述：口唇、口腔粘膜色泽，有无溃疡、出血点、真菌感染。welcometousethesePowerPoin37welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience四、操作流程4、护理体检⑥肺部体检：视诊：胸廓是否对称、有无桶状胸、

扁平胸。听诊：前、侧、后、左右对比，听呼

吸音有无异常。welcometousethesePowerPoin38welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience四、操作流程4、护理体检⑦心脏：心尖部、肺动脉瓣一区、肺动脉瓣二区