杨军、抗血小板治疗监测201505课件

ACS疾病抗血小板治疗

实验室监测武汉亚洲心脏病医院检验中心杨军2015-05-23ACS疾病抗血小板治疗武汉亚洲心脏病医院内容

血小板的功能抗血小板治疗监测的意义常用抗血小板药物抗血小板治疗监测的方法

临床案例分析2内容血小板的功能2内容

血小板的功能抗血小板治疗监测的意义常用抗血小板药物抗血小板治疗监测的方法

临床案例分析3内容血小板的功能3血小板主要功能粘附功能聚集功能释放反应促凝作用血块收缩血小板主要功能粘附功能血小板功能释放聚集止血（生理）血栓（病理）释放：血小板被活化后，释放到外部的具有生物活性的物质。聚集：血小板被活化后，通过释放内容物，使更多的血小板活化，并通过纤维蛋白原联结在一起，形成白色血栓。血小板功能释放聚集止血（生理）血栓（病理）释放：血小板被活化血小板释放生物活性物质血小板释放生物活性物质血小板的功能构成一期止血，参与二期止血形成动脉血栓（白色血栓）7血小板的功能构成一期止血，参与二期止血7内容

血小板的功能抗血小板治疗监测的意义常用抗血小板药物抗血小板治疗监测的方法

临床案例分析8内容血小板的功能8斑块破裂或糜烂血栓形成伴或痉挛急性心肌缺血ST段抬高非ST段抬高心肌梗死标志物水平不高不稳定性心绞痛心肌梗死标志物水平提高非ST段抬高心肌梗死(Q波经常缺失)Ｂraunwaldetal.JACC2000;36:970-1062心肌梗死标志物水平提高ST段抬高心肌梗死(出现Q波)急性冠脉综合症（ACS）斑块破裂或糜烂血栓形成伴或痉挛急性心肌缺血ST段抬高非ST段

－抗血小板治疗

－抗凝治疗阿司匹林：未使用过300mg（至少术前2h）使用过100－300mg氯吡格雷：未使用过600mg（术前6小时）使用过术前保证累计600mg普通肝素：未与GPIIb/IIIa合用60－100u/kg

（ACT250-350S）与GPIIb/IIIa合用50－70u/kg（ACT>200S）低分子肝素：与GPIIb/IIIa抑制剂24-96h或单独使用不超过8

天。中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2009）依诺肝素在急性冠状动脉综合征抗凝治疗的中国专家共识ACS的治疗

GPIIb/IIIa受体拮抗剂：替罗非班。阿司匹林：未使用过300mg（至少术前2h）氯吡格雷：未使16-20%12-15%8-12%6-10%4-8%Death/MI出血1988ASA1992ASA+Heparin1998

ASA+Heparin+Anti-

GPIIB/IIIA2003ASA+LMWH+Clopidogrel+InterventionWithpermissionfromChristopherCannon<198819<

1988抗血小板治疗：是一把双刃剑！16-20%12-15%8-12%6-10%4-8%Deat如何找到平衡点？如何找到平衡点？抗血小板治疗监测的意义强有力的数据显示治疗反应低下与缺血性事件复发（包括支架的血栓形成）有关联。出血性事件的发生机制比血栓并发症更复杂。出血性事件对预后的影响比出血本身更重要。出血性事件的后果比血栓并发症更凶险。13抗血小板治疗监测的意义强有力的数据显示治疗反应低下与缺血性事内容

血小板的功能抗血小板治疗监测的意义常用抗血小板药物抗血小板治疗监测的方法

临床案例分析14内容血小板的功能141515常用的抗血小板药物阿司匹林ADP受体拮抗剂：氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷等。GPIIb/IIIa受体拮抗剂：替罗非班。cAMP保护剂：西洛他唑、双嘧达莫等。某些中（成）药：丹参滴丸等。16常用的抗血小板药物阿司匹林16阿司匹林：通过抑制环加氧酶（COX-1）达到抑制TXA2的产生的目的。阿司匹林：通过抑制环加氧酶（COX-1）达到抑制TXA2的产18ADP受体拮抗剂：噻吩吡啶类药物，包括氯吡格雷（玻利维）和噻氯吡啶（抵克立得）。它们具有相似的结构和功能，主要通过拮抗血小板ADP受体（P2Y12）而抑制ADP介导的血小板聚集。它并不影响环加氧酶（COX-1）的活性。也能减弱其它激活剂通过激活血小板释放ADP而引起的血小板聚集。它们也能抑制由切变力引起的血小板聚集。此类药物不可逆的抑制血小板功能，抗血小板作用强而持久，通常停药后能持续7~10天。目前该类新药有普拉格雷、替格瑞洛等。18ADP受体拮抗剂：噻吩吡啶类药物，包括氯吡格雷（玻利维）19GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂：

GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂是抗血小板功能最强的药物。由于GPⅡb/Ⅲa受体是血小板聚集的最后通路，阻断GPⅡb/Ⅲa受体即可消除任何激活剂引发的血小板聚集。主要包括阿昔单抗、埃替非巴肽、拉米非班、替罗非班等。该药由静脉注射，肾脏排泄。但该药物的半衰期短，停药后4小时血小板功能即可恢复。19GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂：GPⅡb/Ⅲa受体拮内容

血小板的功能抗血小板治疗监测的意义常用抗血小板药物抗血小板治疗监测的方法

临床案例分析20内容血小板的功能2021血小板聚集的诱发机制：使用各种诱聚剂（如ADP、AA等）在模拟体内的环境中诱导血小板聚集。以判断血小板的功能或药物疗效。光学比浊法（LTA）流式细胞术（FCM）凝血弹性描记法（TEG/Sonoclot）多重电极法（VerifyNow）21血小板聚集的诱发机制：使用各种诱聚剂（如ADP、AA等）LTA法22光学比浊法（LTA）：是测定血小板聚集的经典方法，也是目前使用最广泛的方法。

原理：先用乏血小板血浆（PPPplateletpoorplasma）对仪器进行调零。然后在富血小板血浆（PRPplateletrichplasma）中加入诱聚剂使血小板发生聚集，PRP血浆的浊度减低，透光度增加，连续记录透光度的变化可以判断血小板的聚集能力。LTA法22光学比浊法（LTA）：是测定血小板聚集的经典方法血小板聚集曲线血小板聚集曲线正常血小板聚集曲线正常血小板聚集曲线LTA法

的标准

化杨军、抗血小板治疗监测201505课件Guideline：患者的准备；样本的采集；样本输送；样本处理；检测；结果分析；质量控制；Guideline：患者的准备；流式细胞术---P选择素由活化的血小板表达实质是CD抗原—CD62反应血小板的释放功能27流式细胞术---P选择素由活化的血小板表达27FCM原理--液路系统包括进样部分，鞘液、废液部分和流动室流动室SSCFSC鞘液激光FCM原理--液路系统包括进样部分，鞘液、废液部分和流动室流292930303131血栓弹力图（TEG）血液凝固全景图包含各个要素32血栓弹力图（TEG）血液凝固全景图32肝素浓度AT活性易栓症：生理性抗凝物质蛋白S和蛋白C活性检测纤溶：纤维蛋白原降解产物（FDP）D-Dimer检测血小板：数量和功能APTT、纠正试验PT-INRTTFIB血管性：束臂试验vWF活性凝血因子活性：FVIII、Xa等HIT:4T’S评分表血小板PF4抗体凝血全貌：血栓弹力图

TEG肝素、LMH、磺达肝葵钠利伐沙班达比加群、比伐卢定t-PA肝素浓度易栓症：纤溶：血小板：APT血栓弹力图仪原理杯盖和悬垂丝附着在一起杯体震荡旋转，周期为9秒钟当血凝块开始形成时，血块使杯子和盖耦合在一起悬垂丝受到标本形成的切应力作用，随之出现左右旋动，杯盖的运动就是反应血块的强度金属针在旋动过程中由于切割磁力线而产生电流，系统将检测到信息进行分析血栓弹力图仪原理杯盖和悬垂丝附着在一起TEG—体外凝血全过程TEG—体外凝血全过程R凝血时间IIa生成，纤维蛋白形成凝血旁路参数r凝血状况凝血成分低凝高凝­R(min)¯R(min)

K(min)¯

a(deg)¯K(min)­a(deg)¯MA­MA血块稳定性血块强度的减弱纤维溶解血块速率纤维蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血块强度（血小板–纤维蛋白原)相互作用血小板(~80%)纤维蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/A功能紊乱5-10min53°-72°1-3min50-70mm0-8%0-15%凝血因子纤维蛋白原血小板聚集功能纤维蛋白溶解R凝血时间IIa生成，纤维蛋白形成凝血旁路参数r凝血状况凝TEG主要参数及意义参数名称意义R凝血激活时间凝血因子功能K/α角血块形成速率主要反应纤维蛋白原含量MA最大血块强度（可用不同诱导剂）主要反应血小板功能LY3030分钟血块强度减少速率纤溶系统指标EPL30分钟血块溶解百分比TEG主要参数及意义参数名称意义R凝血激活时间凝血因子功能K3838MAADP和MAAA敏感的抗血小板药物MAADP（ADP诱导最大血块强度）MAAA（AA诱导最大血块强度）1.ADP测试杯

-----检测ADP抑制剂2.AA测试杯-----检测COX-1(环氧酶)抑制剂氯吡格雷(波立维)普拉格雷(Effient®)噻氯吡啶(Ticlid®)等。。。阿司匹林

NSAIDs(非甾体类抗炎药)3.双联(ADP&AA)3838MAADP和MAAA敏感的抗血小板药物MAADP（A血小板功能其它疾病遗传与变异其它药物检验前检验中药物剂量代谢的影响抗血小板治疗结果的影响因素血小板功能其它疾病遗传与变异其它药物检验前检验中药物剂量代谢检验中检测的时效性

3小时内检测完毕！40检验中检测的时效性40遗传与变异CYP2C19基因变异COX多态性41遗传与变异CYP2C19基因变异41其他药物PPINSAID42其他药物PPI42杨军、抗血小板治疗监测201505课件代谢的影响肝脏功能肾脏功能44代谢的影响肝脏功能44其他疾病（并发症）DM心脏功能高脂血症45其他疾病（并发症）DM45现实的问题：有没有一个明确的CUT-OFF值？药物低反应性？该如何应对？46现实的问题：有没有一个明确的CUT-OFF值？46CUT-OFF值：没有全球公认的阈值或切点基础值与临床结局相关联的连续的数据各个实验室/医院根据自己的条件建立47CUT-OFF值：没有全球公认的阈值或切点47内容

血小板的功能抗血小板治疗监测的意义常用抗血小板药物抗血小板治疗监测的方法

临床案例分析48内容血小板的功能48基因型*1/*1*1/*21/*3*2/*2*2/*3*3/*3例数15162800百分比36.6%43.9%19.5%代谢型快中间慢药

量常规加倍加倍/换药41例氯吡格雷基因检测结果分析检测基因：CYP2C19检测位点：CYP2C19*2（681G-A）,CYP2C19*3（636G-A）弱代谢者发生率白人黑人韩国人中国人3%4%13%15-17%基因型*1/*1*1/*21/*3*2/*2*2/*3*案例1-慢代谢型案例分析波立维血小板聚集率患者：郭××基因型：*2/*2西洛他唑12月21日12月22日12月28日95.3%150mg/d（2天）75.6%12月25日54.0%100mg/d(2天)55.0%300mg/d（1天）225mg/d（2天）225mg/d（5天）100mg/d(5天)案例1-慢代谢型案例分析波立维血小板聚集率患者：郭××51案例-2患者，女，82岁。2013年3月在我院治疗。左主干-前降支安装支架1枚。2014年3月再发胸痛入院。入院后检测凝血功能（正常）及TEG。R:5.3

K:0.9

MA:78.851案例-2患者，女，82岁。2013年3月在我院治疗。左主52ADPAAMAADP:64.3AAADP:82.252ADPAAMAADP:64.3AAADP:82.53患者处于高凝状态，建议加强抗凝、抗血小板治疗。由氯吡格雷改用替格瑞洛治疗5天后再次复测TEG。ADPAAMAADP:26.8AAADP:62.953患者处于高凝状态，建议加强抗凝、抗血小板治疗。由氯吡格雷总结54总结54个体化抗血小板治疗治疗之路

靶点是否能够反应药物疗效方法是否科学最终临床循证医学验证改变治疗方案是否能够带来益处切点或阈值是多少体外是否能够反应体内血小板状况是是是是进入临床LTA、计数法、电阻法、TEG、VerifyNOWADP、花生四烯酸、胶原、5-HT、PAF、肾上腺素20ug、40ug、60ug粘附(BT时间，PFA-100等)活化(VASP等)释放（微颗粒、P选择素等)聚集收缩(SONOCLOT等)个体化抗血小板治疗治疗之路

靶点是否能够反应药物疗效方法是否ThankyouThankyou

ACS疾病抗血小板治疗

实验室监测武汉亚洲心脏病医院检验中心杨军2015-05-23ACS疾病抗血小板治疗武汉亚洲心脏病医院内容

血小板的功能抗血小板治疗监测的意义常用抗血小板药物抗血小板治疗监测的方法

临床案例分析58内容血小板的功能2内容

血小板的功能抗血小板治疗监测的意义常用抗血小板药物抗血小板治疗监测的方法

临床案例分析59内容血小板的功能3血小板主要功能粘附功能聚集功能释放反应促凝作用血块收缩血小板主要功能粘附功能血小板功能释放聚集止血（生理）血栓（病理）释放：血小板被活化后，释放到外部的具有生物活性的物质。聚集：血小板被活化后，通过释放内容物，使更多的血小板活化，并通过纤维蛋白原联结在一起，形成白色血栓。血小板功能释放聚集止血（生理）血栓（病理）释放：血小板被活化血小板释放生物活性物质血小板释放生物活性物质血小板的功能构成一期止血，参与二期止血形成动脉血栓（白色血栓）63血小板的功能构成一期止血，参与二期止血7内容

血小板的功能抗血小板治疗监测的意义常用抗血小板药物抗血小板治疗监测的方法

临床案例分析64内容血小板的功能8斑块破裂或糜烂血栓形成伴或痉挛急性心肌缺血ST段抬高非ST段抬高心肌梗死标志物水平不高不稳定性心绞痛心肌梗死标志物水平提高非ST段抬高心肌梗死(Q波经常缺失)Ｂraunwaldetal.JACC2000;36:970-1062心肌梗死标志物水平提高ST段抬高心肌梗死(出现Q波)急性冠脉综合症（ACS）斑块破裂或糜烂血栓形成伴或痉挛急性心肌缺血ST段抬高非ST段

－抗血小板治疗

－抗凝治疗阿司匹林：未使用过300mg（至少术前2h）使用过100－300mg氯吡格雷：未使用过600mg（术前6小时）使用过术前保证累计600mg普通肝素：未与GPIIb/IIIa合用60－100u/kg

（ACT250-350S）与GPIIb/IIIa合用50－70u/kg（ACT>200S）低分子肝素：与GPIIb/IIIa抑制剂24-96h或单独使用不超过8

天。中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2009）依诺肝素在急性冠状动脉综合征抗凝治疗的中国专家共识ACS的治疗

GPIIb/IIIa受体拮抗剂：替罗非班。阿司匹林：未使用过300mg（至少术前2h）氯吡格雷：未使16-20%12-15%8-12%6-10%4-8%Death/MI出血1988ASA1992ASA+Heparin1998

ASA+Heparin+Anti-

GPIIB/IIIA2003ASA+LMWH+Clopidogrel+InterventionWithpermissionfromChristopherCannon<198819<

1988抗血小板治疗：是一把双刃剑！16-20%12-15%8-12%6-10%4-8%Deat如何找到平衡点？如何找到平衡点？抗血小板治疗监测的意义强有力的数据显示治疗反应低下与缺血性事件复发（包括支架的血栓形成）有关联。出血性事件的发生机制比血栓并发症更复杂。出血性事件对预后的影响比出血本身更重要。出血性事件的后果比血栓并发症更凶险。69抗血小板治疗监测的意义强有力的数据显示治疗反应低下与缺血性事内容

血小板的功能抗血小板治疗监测的意义常用抗血小板药物抗血小板治疗监测的方法

临床案例分析70内容血小板的功能147115常用的抗血小板药物阿司匹林ADP受体拮抗剂：氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷等。GPIIb/IIIa受体拮抗剂：替罗非班。cAMP保护剂：西洛他唑、双嘧达莫等。某些中（成）药：丹参滴丸等。72常用的抗血小板药物阿司匹林16阿司匹林：通过抑制环加氧酶（COX-1）达到抑制TXA2的产生的目的。阿司匹林：通过抑制环加氧酶（COX-1）达到抑制TXA2的产74ADP受体拮抗剂：噻吩吡啶类药物，包括氯吡格雷（玻利维）和噻氯吡啶（抵克立得）。它们具有相似的结构和功能，主要通过拮抗血小板ADP受体（P2Y12）而抑制ADP介导的血小板聚集。它并不影响环加氧酶（COX-1）的活性。也能减弱其它激活剂通过激活血小板释放ADP而引起的血小板聚集。它们也能抑制由切变力引起的血小板聚集。此类药物不可逆的抑制血小板功能，抗血小板作用强而持久，通常停药后能持续7~10天。目前该类新药有普拉格雷、替格瑞洛等。18ADP受体拮抗剂：噻吩吡啶类药物，包括氯吡格雷（玻利维）75GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂：

GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂是抗血小板功能最强的药物。由于GPⅡb/Ⅲa受体是血小板聚集的最后通路，阻断GPⅡb/Ⅲa受体即可消除任何激活剂引发的血小板聚集。主要包括阿昔单抗、埃替非巴肽、拉米非班、替罗非班等。该药由静脉注射，肾脏排泄。但该药物的半衰期短，停药后4小时血小板功能即可恢复。19GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂：GPⅡb/Ⅲa受体拮内容

血小板的功能抗血小板治疗监测的意义常用抗血小板药物抗血小板治疗监测的方法

临床案例分析76内容血小板的功能2077血小板聚集的诱发机制：使用各种诱聚剂（如ADP、AA等）在模拟体内的环境中诱导血小板聚集。以判断血小板的功能或药物疗效。光学比浊法（LTA）流式细胞术（FCM）凝血弹性描记法（TEG/Sonoclot）多重电极法（VerifyNow）21血小板聚集的诱发机制：使用各种诱聚剂（如ADP、AA等）LTA法78光学比浊法（LTA）：是测定血小板聚集的经典方法，也是目前使用最广泛的方法。

原理：先用乏血小板血浆（PPPplateletpoorplasma）对仪器进行调零。然后在富血小板血浆（PRPplateletrichplasma）中加入诱聚剂使血小板发生聚集，PRP血浆的浊度减低，透光度增加，连续记录透光度的变化可以判断血小板的聚集能力。LTA法22光学比浊法（LTA）：是测定血小板聚集的经典方法血小板聚集曲线血小板聚集曲线正常血小板聚集曲线正常血小板聚集曲线LTA法

的标准

化杨军、抗血小板治疗监测201505课件Guideline：患者的准备；样本的采集；样本输送；样本处理；检测；结果分析；质量控制；Guideline：患者的准备；流式细胞术---P选择素由活化的血小板表达实质是CD抗原—CD62反应血小板的释放功能83流式细胞术---P选择素由活化的血小板表达27FCM原理--液路系统包括进样部分，鞘液、废液部分和流动室流动室SSCFSC鞘液激光FCM原理--液路系统包括进样部分，鞘液、废液部分和流动室流852986308731血栓弹力图（TEG）血液凝固全景图包含各个要素88血栓弹力图（TEG）血液凝固全景图32肝素浓度AT活性易栓症：生理性抗凝物质蛋白S和蛋白C活性检测纤溶：纤维蛋白原降解产物（FDP）D-Dimer检测血小板：数量和功能APTT、纠正试验PT-INRTTFIB血管性：束臂试验vWF活性凝血因子活性：FVIII、Xa等HIT:4T’S评分表血小板PF4抗体凝血全貌：血栓弹力图

TEG肝素、LMH、磺达肝葵钠利伐沙班达比加群、比伐卢定t-PA肝素浓度易栓症：纤溶：血小板：APT血栓弹力图仪原理杯盖和悬垂丝附着在一起杯体震荡旋转，周期为9秒钟当血凝块开始形成时，血块使杯子和盖耦合在一起悬垂丝受到标本形成的切应力作用，随之出现左右旋动，杯盖的运动就是反应血块的强度金属针在旋动过程中由于切割磁力线而产生电流，系统将检测到信息进行分析血栓弹力图仪原理杯盖和悬垂丝附着在一起TEG—体外凝血全过程TEG—体外凝血全过程R凝血时间IIa生成，纤维蛋白形成凝血旁路参数r凝血状况凝血成分低凝高凝­R(min)¯R(min)

K(min)¯

a(deg)¯K(min)­a(deg)¯MA­MA血块稳定性血块强度的减弱纤维溶解血块速率纤维蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血块强度（血小板–纤维蛋白原)相互作用血小板(~80%)纤维蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/A功能紊乱5-10min53°-72°1-3min50-70mm0-8%0-15%凝血因子纤维蛋白原血小板聚集功能纤维蛋白溶解R凝血时间IIa生成，纤维蛋白形成凝血旁路参数r凝血状况凝TEG主要参数及意义参数名称意义R凝血激活时间凝血因子功能K/α角血块形成速率主要反应纤维蛋白原含量MA最大血块强度（可用不同诱导剂）主要反应血小板功能LY3030分钟血块强度减少速率纤溶系统指标EPL30分钟血块溶解百分比TEG主要参数及意义参数名称意义R凝血激活时间凝血因子功能K9494MAADP和MAAA敏感的抗血小板药物MAADP（ADP诱导最大血块强度）MAAA（AA诱导最大血块强度）1.ADP测试杯

-----检测ADP抑制剂2.AA测试杯-----检测COX-1(环氧酶)抑制剂氯吡格雷(波立维)普拉格雷(Effient®)噻氯吡啶(Ticlid®)等。。。阿司匹林

NSAIDs(非甾体类抗炎药)3.双联(ADP&AA)3838MAADP和MAAA敏感的抗血小板药物MAADP（A血小板功能其它疾病遗传与变异其它药物检验前检验中药物剂量代谢的影响抗血小板治疗结果的影响因素血小板功能其它疾病遗传与变异其它药物检验前检验中药物剂量代谢检验中检测的时效性

3小时内检测完毕！96检验中检测的时效性40遗传与变异CYP2C19基因变异COX多态性97遗传与变异CYP2C19基因变异41其他药物PPINSAID98其他药物PPI42杨军、抗血小板治疗监测201505课件代谢的影响肝脏功能肾脏功能100代谢的影响肝脏功能44其他疾病（并发症）DM心脏功能高脂血症101其他疾病（并发症）DM45现实的问题：有没有一个明确的CUT-OFF值？药物低反应性？该如何应对？102现实的问题：有没有一个明确的CUT-OFF值？46CUT-OFF值：没有全球公认的阈值或切点基础值与临床结局相关联的连续的数据各个实验室/医院根据自己的条件建立103CUT-OFF值：没有全球公认的阈值或切点47内容

血小板的功能抗血小板治疗