糖尿病的药物治疗评价课件

治疗原则2概述1第八章糖尿病的药物治疗评价常用药物的治疗特点3治疗方案评价5药物相互作用4治疗原则2概述1第八章糖尿病的药物治疗评价常用1概述糖尿病diabetesmellitus，是由多种病因导致胰岛素分泌和（或）利用障碍，引起以慢性高血糖为特征的代谢疾病。1患者人数（亿）32.521.50.501.201.351.752.393.001994年1997年2000年2010年2025年在发达国家上升45％，在发展中国家上升200％糖尿病患病率呈全球性增加，发展中国家尤为明显概述糖尿病diabetesmellitus，是由多种2概述中国糖尿病流行情况3.50%3.00%2.50%2.00%1.50%1.00%0.50%0.00%0.67%2.51%3.21%患病率（%)1980年1994年1995年15年上升约4-5倍，现有糖尿病患者3千万，发病率约5-6%，IGT约3-4千万。其中超过95％以上的患者为2型糖尿病概述中国糖尿病流行情况3.50%3.00%2.50%23概述糖尿病并发症患病率35%30%25%20%15%10%5%0%糖尿病肾病足损害神经病变坏疽失明蛋白尿心梗脑卒中概述糖尿病并发症患病率35%30%25%20%15%14概述临床分型胰岛素分泌异常和靶组织对胰岛素敏感性降低胰岛β细胞破坏，使胰岛素分泌绝对不足妊娠期才发现或才被诊断的糖尿病或糖耐量异常2型NIDDM1型IDDM妊娠期糖尿病其他特殊类型胰岛细胞功能的遗传缺陷胰岛素作用的遗传缺陷内分泌系统疾病感染、药物或化学物质等概述临床分型胰岛素分泌异常和靶组织对胰岛素敏感性降低胰5临床表现

metabolicdisorder“三多一少”即多尿、多饮、多食、体重减轻

complication急性并发症：糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷、乳酸性酸中毒慢性并发症：大血管病变、微血管病变（视网膜、肾、神经、心肌组织）临床表现metabolicdisorder6

胰岛素不足胰岛素抵抗胰岛素拮抗激素增多

葡萄糖利用降低、蛋白质脂肪合成减少、分解旺盛

血糖升高消瘦、乏力、生长迟缓

大量葡萄糖尿中排出

渗透性利尿多食、易饥

多尿渗透压升高

口渴、多饮

胰岛素不足胰岛素抵抗胰岛素拮抗激素增多7治疗原则原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化国际糖尿病联盟（IDF）提出糖尿病现代治疗的5个要点：糖尿病教育、饮食控制、运动治疗、血糖监测、药物治疗治疗目标：纠正代谢紊乱，消除糖尿病及其相关问题的症状，防止或延缓并发症的发生，延长寿命，降低病死率，提高生活质量。治疗原则原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个8常用药物治疗特点insulin1sulfonylureathiazolidinedionesbiguanidesα-glucosidaseinhibitororalantidiabeticdrug2常用药物治疗特点insulin1sulfonylureath9胰岛素（insulin）pharmacologicactionglycometabolism促进糖原的合成和储存，抑制糖原的分解和异生，促进葡萄糖进入细胞，加速其代谢fatmetabolism增加脂肪酸转运，促进合成，抑制分解proteinmetabolism增加氨基酸转运，促进合成，抑制分解胰岛素（insulin）pharmacologica10clinicalapplication1型糖尿病2型糖尿病经饮食和口服药物治疗无效糖尿病发生急性并发症时继发性糖尿病胰岛素（insulin）clinicalapplication1型糖尿病2型糖尿病11adversereaction低血糖反应（hypoglycemiareaction）过敏反应（anaphylacticresponse）耐受性（tolerance）皮下注射局部可出现红肿、硬结和皮下脂肪萎缩胰岛素（insulin）adversereaction低血糖反应（hypoglyc122型糖尿病胰岛功能尚存，且经饮食和运动治疗无效者发病时非肥胖者可做首选磺酰脲类（sulfonylurea）clinicalapplication2型糖尿病磺酰脲类（sulfonylurea）clinica13低血糖：多见于肝肾功能不全和老年患者，尤其是长效作用的氯磺丙脲、格列本脲等其他：胃肠道反应，肝功能损害，溶血性贫血，血小板减少，皮疹，胆汁淤积性黄疸等adversereaction磺酰脲类(sulfonylurea)adversereaction磺酰脲类(sulfonylu14双胍类（biguanides）clinicalapplication轻症糖尿病，尤其适宜于肥胖及饮食运动疗法无效者1型病人和2型糖尿病人使用胰岛素来治疗时，双胍类可与之联合使用2型糖尿病人经饮食加磺脲类降糖药治疗后，血糖仍然控制不满意时，可加用双胍类降糖药双胍类（biguanides）clinicalapplic15噻唑烷二酮类（thiazolidinediones）主要是水肿有心衰和肝脏疾病者禁用2型糖尿病，尤其胰岛素抵抗明显者clinicalapplicationadversereaction噻唑烷二酮类（thiazolidinediones）主16α-glucosidaseinhibitorclinicalapplication肥胖或非肥胖糖尿病患者均适用降低餐后血糖作用比空腹血糖更强可与饮食、运动及其他降糖药物联合使用无严重的不良反应：对肝、肾无影响α-glucosidaseinhibitorclinica17治疗药物的相互作用普萘洛尔能阻断糖原分解，延长胰岛素作用阿司匹林抑制糖异生，增强胰岛素作用促胰岛素分泌剂与胰岛素合用，增强降糖作用双胍类与胰岛素合用，可使IDDM不稳定的血糖平稳糖皮质激素、生长激素、肾上腺素、甲状腺素、雌激素等可拮抗胰岛素作用胰岛素的药物相互作用治疗药物的相互作用普萘洛尔能阻断糖原分解，延长胰岛素作用胰岛18与抗凝药合用，可增强其抗凝血作用，导致出血倾向西咪替丁可增加双胍类药物的生物利用度，减少肾清除率与胰岛素合用，降血糖作用加强治疗药物的相互作用双胍类的药物相互作用与抗凝药合用，可增强其抗凝血作用，导致出血倾向治疗药物的相互19水杨酸类、磺胺类、保泰松、氯霉素、利血平、β受体阻滞剂等可以增强其降血糖效应。机制：减少葡萄糖异生，降低磺脲类药物与血浆蛋白结合，降低药物在肝脏代谢和肾排泄等。噻嗪类利尿药、呋塞米、依他尼酸、糖皮质激素等可以降低SUs的降血糖效应。机制：抑制胰岛素释放、或拮抗胰岛素作用、或促进SUs在肝脏降解等。治疗药物的相互作用SUs的药物相互作用水杨酸类、磺胺类、保泰松、氯霉素、利血平、β受体阻滞剂等可以20治疗药物的相互作用与葡萄甘露聚糖合用加强降血糖作用与桉树属植物、葫芦巴、人参、车前草、苦瓜等合用可导致降血糖与阔叶灌木丛类、聚合草、石蚕属植物、薄荷合用可导致血清氨基转移酶水平升高噻唑烷二酮类的药物相互作用治疗药物的相互作用与葡萄甘露聚糖合用加强降血糖作用噻唑烷二酮21治疗药物的相互作用与磺酰脲类、双胍类、胰岛素合用可出现低血糖，应减少药物剂量避免同时服用抗酸剂、考来烯胺、肠道吸附剂，消化酶类制剂，以免影响疗效服用新霉素可使餐后血糖降低更为明显α-糖苷酶抑制的药物相互作用治疗药物的相互作用与磺酰脲类、双胍类、胰岛素合用可出现低血糖22常用治疗方案评价胰岛素给药方式常用剂型给药方案短效中效长效皮下肌肉静脉初期使用或急需控制的患者多用短效，病情稳定后用中效或长效1型糖尿病常用治疗方案评价胰岛素给药方式常用剂型给药方案短效皮下初231型糖尿病类别制剂注射途径作用时间(h)给药时间开始高峰维持短效正规胰岛素静注皮下立即0.5~10.52~426~8急救酮症酸血症等饭前0.5h，3~4次/日中效珠蛋白锌胰岛素皮下2~46~1012~18饭前0.5h，3~4次/日低精蛋白锌胰岛素皮下3~48~1218~24饭前0.5h，3~4次/日长效精蛋白锌胰岛素皮下3~614~2024~36早饭前1h，1次/日胰岛素1型糖尿病类别制剂注射途径作用时间(h)给药时间开始高峰维持241型糖尿病胰岛素泵（insulinpump）又称持续皮下胰岛素输注疗法（Continuoussubcutaneousinsulininfusion,CSII)是目前最佳胰岛素治疗方式，是运用微电脑控制的螺旋泵持续、精确地向皮下输注短效或超短效胰岛素。目前广泛使用的是传呼机大小、微电脑控制的体外胰岛素泵。1型糖尿病胰岛素泵又称持续皮下胰岛素输注疗法（Continu252型糖尿病CASEDISCUSSION王先生50多岁，刚被确诊为2型糖尿病。他在饮食控制和加强运动的同时，还服用医生开具的二甲双胍和罗格列酮。1周后，口干、多饮、多尿等症状有所好转，但多次检查血糖仍未达标。他焦急地向医生咨询，医生告诉他要继续服药，到1个月左右时，血糖一定能控制好。1个月后，血糖控制果然满意。2型糖尿病CASEDISCUSSION王先生50多岁，刚262型糖尿病口服降糖药服用时间磺酰脲类饭前30分钟服用双胍类饭后服用-糖苷酶抑制剂进食同时服用噻唑烷二酮类早餐前后均可服药2型糖尿病口服降糖药服用时间磺酰脲类饭前30分钟服用272型糖尿病的治疗方案新诊断的2型糖尿病患者饮食控制、运动治疗超重/肥胖非肥胖二甲双胍或格列酮类或α-糖苷酶抑制剂磺脲类或格列奈类或双胍类或α-糖苷酶抑制剂以上两种药物之间的联合磺脲类或格列奈类+α-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意非药物治疗口服单药治疗口服药间联合治疗2型糖尿病的治疗方案新诊断的2型糖尿病患者饮食控制、运动治疗28口服药联合治疗以上两种药物之间的联合磺脲类或格列奈类+α-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*血糖控制不满意磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类或磺脲类/格列奈类+α-糖苷酶抑制剂血糖控制不满意血糖控制不满意口服药**和胰岛素（中效或长效制剂每日1-2次）间的联合血糖控制不满意多次胰岛素***胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗注：*有代谢综合征表现者可优先考虑；**肥胖、超重者可优先考虑使用二甲双胍或格列酮类；***如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂2型糖尿病的治疗方案口服药联合治疗以上两种药物之间磺脲类或格列奈类+α-糖苷酶血29Concernisraisedinan86-year-oldmalewithNIDDM,orIIdiabetes,aboutthepossibilityofhypoglycemiawhenconsideringtheuseofanoralhypoglycemicagent.Whatkindofantidiabeticdrugsshouldbeprescribedtosuchpatient?Why?CASEDISCUSSIONConcernisraisedinan30小结1型、2型糖尿病的治疗药物及其应用注意事项1型、2型糖尿病的发病机制及临床用药关系小结1型、2型糖尿病的治疗药物及其应用注意事项1型、31

治疗原则2概述1第八章糖尿病的药物治疗评价常用药物的治疗特点3治疗方案评价5药物相互作用4治疗原则2概述1第八章糖尿病的药物治疗评价常用32概述糖尿病diabetesmellitus，是由多种病因导致胰岛素分泌和（或）利用障碍，引起以慢性高血糖为特征的代谢疾病。1患者人数（亿）32.521.50.501.201.351.752.393.001994年1997年2000年2010年2025年在发达国家上升45％，在发展中国家上升200％糖尿病患病率呈全球性增加，发展中国家尤为明显概述糖尿病diabetesmellitus，是由多种33概述中国糖尿病流行情况3.50%3.00%2.50%2.00%1.50%1.00%0.50%0.00%0.67%2.51%3.21%患病率（%)1980年1994年1995年15年上升约4-5倍，现有糖尿病患者3千万，发病率约5-6%，IGT约3-4千万。其中超过95％以上的患者为2型糖尿病概述中国糖尿病流行情况3.50%3.00%2.50%234概述糖尿病并发症患病率35%30%25%20%15%10%5%0%糖尿病肾病足损害神经病变坏疽失明蛋白尿心梗脑卒中概述糖尿病并发症患病率35%30%25%20%15%135概述临床分型胰岛素分泌异常和靶组织对胰岛素敏感性降低胰岛β细胞破坏，使胰岛素分泌绝对不足妊娠期才发现或才被诊断的糖尿病或糖耐量异常2型NIDDM1型IDDM妊娠期糖尿病其他特殊类型胰岛细胞功能的遗传缺陷胰岛素作用的遗传缺陷内分泌系统疾病感染、药物或化学物质等概述临床分型胰岛素分泌异常和靶组织对胰岛素敏感性降低胰36临床表现

metabolicdisorder“三多一少”即多尿、多饮、多食、体重减轻

complication急性并发症：糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷、乳酸性酸中毒慢性并发症：大血管病变、微血管病变（视网膜、肾、神经、心肌组织）临床表现metabolicdisorder37

胰岛素不足胰岛素抵抗胰岛素拮抗激素增多

葡萄糖利用降低、蛋白质脂肪合成减少、分解旺盛

血糖升高消瘦、乏力、生长迟缓

大量葡萄糖尿中排出

渗透性利尿多食、易饥

多尿渗透压升高

口渴、多饮

胰岛素不足胰岛素抵抗胰岛素拮抗激素增多38治疗原则原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化国际糖尿病联盟（IDF）提出糖尿病现代治疗的5个要点：糖尿病教育、饮食控制、运动治疗、血糖监测、药物治疗治疗目标：纠正代谢紊乱，消除糖尿病及其相关问题的症状，防止或延缓并发症的发生，延长寿命，降低病死率，提高生活质量。治疗原则原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个39常用药物治疗特点insulin1sulfonylureathiazolidinedionesbiguanidesα-glucosidaseinhibitororalantidiabeticdrug2常用药物治疗特点insulin1sulfonylureath40胰岛素（insulin）pharmacologicactionglycometabolism促进糖原的合成和储存，抑制糖原的分解和异生，促进葡萄糖进入细胞，加速其代谢fatmetabolism增加脂肪酸转运，促进合成，抑制分解proteinmetabolism增加氨基酸转运，促进合成，抑制分解胰岛素（insulin）pharmacologica41clinicalapplication1型糖尿病2型糖尿病经饮食和口服药物治疗无效糖尿病发生急性并发症时继发性糖尿病胰岛素（insulin）clinicalapplication1型糖尿病2型糖尿病42adversereaction低血糖反应（hypoglycemiareaction）过敏反应（anaphylacticresponse）耐受性（tolerance）皮下注射局部可出现红肿、硬结和皮下脂肪萎缩胰岛素（insulin）adversereaction低血糖反应（hypoglyc432型糖尿病胰岛功能尚存，且经饮食和运动治疗无效者发病时非肥胖者可做首选磺酰脲类（sulfonylurea）clinicalapplication2型糖尿病磺酰脲类（sulfonylurea）clinica44低血糖：多见于肝肾功能不全和老年患者，尤其是长效作用的氯磺丙脲、格列本脲等其他：胃肠道反应，肝功能损害，溶血性贫血，血小板减少，皮疹，胆汁淤积性黄疸等adversereaction磺酰脲类(sulfonylurea)adversereaction磺酰脲类(sulfonylu45双胍类（biguanides）clinicalapplication轻症糖尿病，尤其适宜于肥胖及饮食运动疗法无效者1型病人和2型糖尿病人使用胰岛素来治疗时，双胍类可与之联合使用2型糖尿病人经饮食加磺脲类降糖药治疗后，血糖仍然控制不满意时，可加用双胍类降糖药双胍类（biguanides）clinicalapplic46噻唑烷二酮类（thiazolidinediones）主要是水肿有心衰和肝脏疾病者禁用2型糖尿病，尤其胰岛素抵抗明显者clinicalapplicationadversereaction噻唑烷二酮类（thiazolidinediones）主47α-glucosidaseinhibitorclinicalapplication肥胖或非肥胖糖尿病患者均适用降低餐后血糖作用比空腹血糖更强可与饮食、运动及其他降糖药物联合使用无严重的不良反应：对肝、肾无影响α-glucosidaseinhibitorclinica48治疗药物的相互作用普萘洛尔能阻断糖原分解，延长胰岛素作用阿司匹林抑制糖异生，增强胰岛素作用促胰岛素分泌剂与胰岛素合用，增强降糖作用双胍类与胰岛素合用，可使IDDM不稳定的血糖平稳糖皮质激素、生长激素、肾上腺素、甲状腺素、雌激素等可拮抗胰岛素作用胰岛素的药物相互作用治疗药物的相互作用普萘洛尔能阻断糖原分解，延长胰岛素作用胰岛49与抗凝药合用，可增强其抗凝血作用，导致出血倾向西咪替丁可增加双胍类药物的生物利用度，减少肾清除率与胰岛素合用，降血糖作用加强治疗药物的相互作用双胍类的药物相互作用与抗凝药合用，可增强其抗凝血作用，导致出血倾向治疗药物的相互50水杨酸类、磺胺类、保泰松、氯霉素、利血平、β受体阻滞剂等可以增强其降血糖效应。机制：减少葡萄糖异生，降低磺脲类药物与血浆蛋白结合，降低药物在肝脏代谢和肾排泄等。噻嗪类利尿药、呋塞米、依他尼酸、糖皮质激素等可以降低SUs的降血糖效应。机制：抑制胰岛素释放、或拮抗胰岛素作用、或促进SUs在肝脏降解等。治疗药物的相互作用SUs的药物相互作用水杨酸类、磺胺类、保泰松、氯霉素、利血平、β受体阻滞剂等可以51治疗药物的相互作用与葡萄甘露聚糖合用加强降血糖作用与桉树属植物、葫芦巴、人参、车前草、苦瓜等合用可导致降血糖与阔叶灌木丛类、聚合草、石蚕属植物、薄荷合用可导致血清氨基转移酶水平升高噻唑烷二酮类的药物相互作用治疗药物的相互作用与葡萄甘露聚糖合用加强降血糖作用噻唑烷二酮52治疗药物的相互作用与磺酰脲类、双胍类、胰岛素合用可出现低血糖，应减少药物剂量避免同时服用抗酸剂、考来烯胺、肠道吸附剂，消化酶类制剂，以免影响疗效服用新霉素可使餐后血糖降低更为明显α-糖苷酶抑制的药物相互作用治疗药物的相互作用与磺酰脲类、双胍类、胰岛素合用可出现低血糖53常用治疗方案评价胰岛素给药方式常用剂型给药方案短效中效长效皮下肌肉静脉初期使用或急需控制的患者多用短效，病情稳定后用中效或长效1型糖尿病常用治疗方案评价胰岛素给药方式常用剂型给药方案短效皮下初541型糖尿病类别制剂注射途径作用时间(h)给药时间开始高峰维持短效正规胰岛素静注皮下立即0.5~10.52~426~8急救酮症酸血症等饭前0.5h，3~4次/日中效珠蛋白锌胰岛素皮下2~46~1012~18饭前0.5h，3~4次/日低精蛋白锌胰岛素皮下3~48~1218~24饭前0.5h，3~4次/日长效精蛋白锌胰岛素皮下3~614~2024~36早饭前1h，1次/日胰岛素1型糖尿病类别制剂注射途径作用时间(h)给药时间开始高峰维持551型糖尿病胰岛素泵（insulinpump）又称持续皮下胰岛素输注疗法（Continuoussubcutaneousinsulininfusion,CSII)是目前最佳胰岛素治疗方式，是运用微电脑控制的螺旋泵持续、精确地向皮下输注短效或超短效胰岛素。目前广泛使用的是传呼机大小、微电脑控制的体外胰岛素泵。1型糖尿病胰岛素泵又称持续皮下胰岛素输注疗法（Continu562型糖尿病CASEDISCUSSION王先生50多岁，刚被确诊为2型糖尿病。他在饮食控制和加强运动的同时，还服用医生开具的二甲双胍和罗格列酮。1周后，口干、多饮、多尿等症状有所好转，但多次检查血糖仍未达标。他焦急地向医生咨询，医生告诉他要继续服药，到1个月