急性肾衰竭张艳课件

急性肾衰竭

张艳急性肾衰竭张艳

急性肾衰竭

急性肾衰竭张艳1急性肾衰竭张艳急性肾衰竭张艳2正常肾功能的实现肾小球：滤过肾小管：重吸收、分泌与排泄（Ｈ＋、Ｋ＋、NH3-）内分泌急性肾衰竭张艳正常肾功能的实现肾小球：滤过急性肾衰竭张艳3急性肾衰竭概述急性肾衰竭(acuterenalfailure，ARF)各种病因引起的短期内(数小时或数天）肾功能突然下降而出现的临床综合征。主要表现为血肌酐和尿素氮升高，水、电解质和酸碱平衡失调及全身各系统并发症。

急性肾衰竭张艳急性肾衰竭概述急性肾衰竭(acuterenalfailu4急性肾损伤（ＡＫＩ）的概念

近年来国际肾脏病和急救医学界趋向将急性肾衰竭(ARF)改称为急性肾损伤(acutekidneyinjury，AKI)临床诊断提前，在GFR开始下降、甚至肾脏有损伤(组织学、生物标志物改变)而GFR尚正常的阶段将之识别以便及早干预。“急性肾损害”比“急性肾衰竭”能更全面反映疾病、发展谱，利于早期诊断及早期治疗目前“急性肾损害”的诊断及分级标准更适用于急性

肾小管坏死。急性肾衰竭张艳急性肾损伤（ＡＫＩ）的概念近年来国际肾脏病和急5病因根据不同病因临床上将急性肾衰竭分为：１.肾前性２.肾后性３.肾性急性肾衰竭张艳病因根据不同病因临床上将急性肾衰竭分为：急性肾衰竭张艳6病因１．肾前性脱水、出血、休克

血容量

全身性疾病（如肝肾综合征、严重脓毒血症）

心脏疾患、肾血管病变心排血量不足各种原因引起血压下降肾血液灌注不足少尿、无尿急性肾衰竭张艳病因１．肾前性肾血液灌注不足少尿、无尿急性肾衰竭张艳7病因２．肾后性双侧输尿管或孤立肾完全性梗阻盆腔肿瘤压迫双侧输尿管、手术肾功能勿扎输尿管，尿流突然受阻少尿、无尿早期解除梗阻后肾功能可恢复急性肾衰竭张艳病因２．肾后性急性肾衰竭张艳8病因３．肾性：急性肾小管坏死是主要形式约占７５％～８０％肾缺血：大出血、感染性休克、血清过敏反应等肾中毒：抗菌药物、生物毒素、有机溶剂肾缺血、中毒并存：大面积深度烧伤、挤压综合征、感染性休克约６０％的急性肾衰竭与创伤和手术有关急性肾衰竭张艳病因急性肾衰竭张艳926岁的陈坚在废墟下等待了73小时后被成功救出，但由于伤势过重没能活下来急性肾衰竭张艳26岁的陈坚在废墟下等待了73小时后被成功救出，但由于伤势过10发病机制循环血量减少肾血流量减少入球动脉阻力增高肾缺血

肾小球滤过率降低ＡＲＦ肾小管损伤肾小管堵塞肾中毒再灌注损伤急性肾衰竭张艳发病机制循环血量减少肾血流量减少入球动脉阻11临床表现

急性肾小管坏死是肾性急性肾衰竭的最常见类型，临床表现包括原发疾病的表现、急性肾衰竭引起的代谢紊乱和并发症３个方面。典型病程可分为３期：１.起始期２.维持期（少尿期）３.恢复期急性肾衰竭张艳临床表现急性肾小管坏死是肾性急性肾衰竭的最常见类型，临急12临床表现１.起始期指典型肾前行氮质血症至肾小管坏死之前这一阶段。此期有严重肾缺血，但尚未发生明显的肾实质损伤，若及时治疗可避免ATN的发生。此期历时约数小时至1～2天，以原发病的症状体征为主要表现。急性肾衰竭张艳临床表现１.起始期急性肾衰竭张艳13临床表现2.维持期又称少尿期，典型者为7～14天。病人也可没有少尿，称非少尿型急性肾衰竭。其病情大多较轻，预后较好。（1）急性肾衰竭的全身并发症急性肾衰竭张艳临床表现2.维持期急性肾衰竭张艳14临床表现神经系统：可出现意思障碍、躁动、谵望、抽搐、昏迷等尿毒症脑病症状。消化系统：最早出现，可有食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻，严重者有消化道出血。循环系统：可出现高血压、心力衰竭、肺水肿，还可引起心律失常及心肌病变。血液系统：可有出血倾向和轻度贫血现象。呼吸系统：除肺部感染外，可出现呼吸困难、咳嗽、憋气、胸痛。其他：常伴有感染，还可合并多脏器功能衰竭，死亡率达70%。全身并发症急性肾衰竭张艳临床表现神经系统：可出现意思障碍、躁动、谵望、抽搐、昏迷等尿15临床表现（2）水、电解质和酸碱平衡失调代谢性酸中毒高钾血症低钠血症其他表现为恶心、呕吐、疲乏、嗜睡和呼吸深长。表现为恶心、呕吐、四肢麻木、烦躁、胸闷，心律失常、心律不齐、室颤、心脏骤停。表现为软弱乏力、恶心呕吐、头痛嗜睡、肌肉痛性痉挛、神经精神症状和可逆性共济失调。表现为低钙、高磷、低氯血症。急性肾衰竭张艳临床表现代谢性酸中毒高钾血症低钠血症其他表现为恶心、呕吐、疲16临床表现3.恢复期尿量增多（肾功能开始恢复的标志）尿量可达3～5L/d（持续1～3周）早期仍可存在氮质血症、代酸、高钾血症后期，因尿量明显增多，可伴脱水、低钾、低钠肾小管功能轻度障碍，一般3－6月恢复，个别遗留永久性损害。急性肾衰竭张艳临床表现3.恢复期尿量增多（肾功能开始恢复的标志）急性肾衰竭17辅助检查1.血液检查

出现血红蛋白和血小板减少，血尿素氮、肌酐升高，血钾升高。2.尿液检查（1）尿量：少尿期24小时尿量在400ml，非少尿型尿量可正常。（2）尿常规：尿色深，比重降低，固定于1.010～1.014，尿蛋白阴性，镜下可见肾小管上皮细胞、颗粒管型及红、白细胞。急性肾衰竭张艳辅助检查急性肾衰竭张艳18辅助检查3.影像学检查

与慢性肾衰竭鉴别、诊断慢性梗阻性肾脏病、检查肾血管有无阻塞。包括平片、超声、逆行或顺行造影、血管造影、核素、CT、磁共振等。4.肾活检指征：无明确致病原因（肾缺血、肾毒素）的ATN；ATN表现不典型（严重蛋白尿、血尿、高血压）；少尿或无尿﹥4周，疑为继发性肾小球疾病；可能为急性间质性肾炎。急性肾衰竭张艳辅助检查3.影像学检查急性肾衰竭张艳19诊断要点

尿量突然明显减少，短时间内血肌酐每天进行性升高超过44.2ummol/L，或在24-72小时内血肌酐值相对增加25%-100%。急性肾衰竭张艳诊断要点尿量突然明显减少，短时间内血肌酐每天进行性升20治疗要点1.起始期纠正可逆病因，预防额外损伤2维持期①保持体液平衡，“量出为入”原则，进水量为一天液体总排出量加500ml②饮食与营养③注意钾平衡∶高钾血症的处理④纠正酸中毒⑤积极控制感染急性肾衰竭张艳治疗要点1.起始期纠正可逆病因，预防额外损伤急性肾衰竭张21高钾血症的处理

高钾血症是临床危急值，当血钾超过6.5mmol/L，心电图表现为ＱＲＳ波增宽等明显变化时，应协助医生紧急处理：⑴10％葡萄糖酸钙10～20ml，稀释后缓慢静注（不少于5min）；⑵5％NaHCO3或11.2％乳酸钠100～200ml静滴，纠正酸中毒并同时促使钾离子向细胞内转移；⑶50％葡萄糖50ml加普通胰岛素10U缓慢静注；⑷钠型离子交换树脂15～30g口服，每天三次；⑸以上措施无效时，透析治疗是最有效的治疗方法。急性肾衰竭张艳高钾血症的处理高钾血症是临床危急值，当血钾超过6.5mm22治疗要点3.恢复期防止脱水和电解质紊乱，给予足够的热量及维生素，适当增加蛋白质摄入，避免使用肾毒性药物，逐渐增加活动量。4.其它处理合并其它并发症时，如出血、感染、高血压、代酸等，应进行相应治疗。急性肾衰竭张艳治疗要点3.恢复期急性肾衰竭张艳23护理措施1.

密切观察病情变化

注意体温、呼吸、脉博、心率、心律、血压等变化，监测水、电解质平衡，要注意有无血压增高、头痛、呕吐、昏迷等脑水肿表现，警惕水中毒的发生，有异常要随时与医生联系。2.

休息

一般少尿期、多尿期均应卧床休息以减轻肾脏负担，抬高水肿的下肢，恢复期逐渐增加的活动。急性肾衰竭张艳护理措施1.密切观察病情变化急性肾衰竭张艳24护理措施3.维持与记录出入液量

坚持“量出为入”的原则。严格记录24小时出入量，每日定时测体重以检查有无水肿加重。4.营养护理少尿期应限制水、盐、钾、磷和蛋白质入量，供给足够的热量，以减少组织蛋白的分解。能进食者，给予优质蛋白，蛋白质摄入量应限制0.8/（kg·d），并适量补充必需氨基酸。对高分解代谢或营养不良以及接受透析者，给予高碳水化合物和高脂饮食。急性肾衰竭张艳护理措施3.维持与记录出入液量急性肾衰竭张艳25护理措施5.

预防感染

⑴监测感染征象∶体温升高、寒战乏力、咳嗽咳痰、尿路刺激征等。⑵病室每日空气消毒，保持空气新鲜。⑶严格执行无菌操作。⑷加强口腔护理及皮肤护理，定时翻身，拍背。⑸感染时应遵医嘱合理使用对肾脏毒性低的药物。⑹接受透析的患者积极预防乙肝。急性肾衰竭张艳护理措施5.预防感染急性肾衰竭张艳26健康指导饮食与营养指导∶⑴严格控制出入量，“量出为入，宁少勿多”⑵根据病情限制蛋白质的摄取∶血尿素氮过高，给予无蛋白质饮食；已降低至28.56mmol/l,可自由进食，⑶限制钾钠镁磷的摄入，如不宜吃香蕉、桃子、菠萝、菠菜、油菜、蘑菇、木耳、花生等。⑷适当地摄取钠盐∶多尿期，不必限制钠盐的摄取。另外根据丢失量适当补充营养和维生素。急性肾衰竭张艳健康指导饮食与营养指导∶急性肾衰竭张艳27健康指导休息与活动指导∶⑴急性期硬卧床休息，保持安静，以降低新陈代谢率，是废物产生减少，减轻肾脏的负担⑵当尿量增加，病情好转时，可逐渐增加活动量⑶调节心态，保持心境轻松，积极配合治疗急性肾衰竭张艳健康指导休息与活动指导∶急性肾衰竭张艳28健康指导出院指导:1.提高饮食质量，避免伤肾的食物2.按医嘱服药，不乱使用药物，以免损伤肾脏3.对接触毒性物质的人员，要有安全可靠的防护措施4.预防感冒，注意劳逸结合。急性肾衰竭张艳健康指导出院指导:急性肾衰竭张艳29急性肾衰竭张艳急性肾衰竭张艳30

急性肾衰竭

张艳急性肾衰竭张艳

急性肾衰竭

急性肾衰竭张艳31急性肾衰竭张艳急性肾衰竭张艳32正常肾功能的实现肾小球：滤过肾小管：重吸收、分泌与排泄（Ｈ＋、Ｋ＋、NH3-）内分泌急性肾衰竭张艳正常肾功能的实现肾小球：滤过急性肾衰竭张艳33急性肾衰竭概述急性肾衰竭(acuterenalfailure，ARF)各种病因引起的短期内(数小时或数天）肾功能突然下降而出现的临床综合征。主要表现为血肌酐和尿素氮升高，水、电解质和酸碱平衡失调及全身各系统并发症。

急性肾衰竭张艳急性肾衰竭概述急性肾衰竭(acuterenalfailu34急性肾损伤（ＡＫＩ）的概念

近年来国际肾脏病和急救医学界趋向将急性肾衰竭(ARF)改称为急性肾损伤(acutekidneyinjury，AKI)临床诊断提前，在GFR开始下降、甚至肾脏有损伤(组织学、生物标志物改变)而GFR尚正常的阶段将之识别以便及早干预。“急性肾损害”比“急性肾衰竭”能更全面反映疾病、发展谱，利于早期诊断及早期治疗目前“急性肾损害”的诊断及分级标准更适用于急性

肾小管坏死。急性肾衰竭张艳急性肾损伤（ＡＫＩ）的概念近年来国际肾脏病和急35病因根据不同病因临床上将急性肾衰竭分为：１.肾前性２.肾后性３.肾性急性肾衰竭张艳病因根据不同病因临床上将急性肾衰竭分为：急性肾衰竭张艳36病因１．肾前性脱水、出血、休克

血容量

全身性疾病（如肝肾综合征、严重脓毒血症）

心脏疾患、肾血管病变心排血量不足各种原因引起血压下降肾血液灌注不足少尿、无尿急性肾衰竭张艳病因１．肾前性肾血液灌注不足少尿、无尿急性肾衰竭张艳37病因２．肾后性双侧输尿管或孤立肾完全性梗阻盆腔肿瘤压迫双侧输尿管、手术肾功能勿扎输尿管，尿流突然受阻少尿、无尿早期解除梗阻后肾功能可恢复急性肾衰竭张艳病因２．肾后性急性肾衰竭张艳38病因３．肾性：急性肾小管坏死是主要形式约占７５％～８０％肾缺血：大出血、感染性休克、血清过敏反应等肾中毒：抗菌药物、生物毒素、有机溶剂肾缺血、中毒并存：大面积深度烧伤、挤压综合征、感染性休克约６０％的急性肾衰竭与创伤和手术有关急性肾衰竭张艳病因急性肾衰竭张艳3926岁的陈坚在废墟下等待了73小时后被成功救出，但由于伤势过重没能活下来急性肾衰竭张艳26岁的陈坚在废墟下等待了73小时后被成功救出，但由于伤势过40发病机制循环血量减少肾血流量减少入球动脉阻力增高肾缺血

肾小球滤过率降低ＡＲＦ肾小管损伤肾小管堵塞肾中毒再灌注损伤急性肾衰竭张艳发病机制循环血量减少肾血流量减少入球动脉阻41临床表现

急性肾小管坏死是肾性急性肾衰竭的最常见类型，临床表现包括原发疾病的表现、急性肾衰竭引起的代谢紊乱和并发症３个方面。典型病程可分为３期：１.起始期２.维持期（少尿期）３.恢复期急性肾衰竭张艳临床表现急性肾小管坏死是肾性急性肾衰竭的最常见类型，临急42临床表现１.起始期指典型肾前行氮质血症至肾小管坏死之前这一阶段。此期有严重肾缺血，但尚未发生明显的肾实质损伤，若及时治疗可避免ATN的发生。此期历时约数小时至1～2天，以原发病的症状体征为主要表现。急性肾衰竭张艳临床表现１.起始期急性肾衰竭张艳43临床表现2.维持期又称少尿期，典型者为7～14天。病人也可没有少尿，称非少尿型急性肾衰竭。其病情大多较轻，预后较好。（1）急性肾衰竭的全身并发症急性肾衰竭张艳临床表现2.维持期急性肾衰竭张艳44临床表现神经系统：可出现意思障碍、躁动、谵望、抽搐、昏迷等尿毒症脑病症状。消化系统：最早出现，可有食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻，严重者有消化道出血。循环系统：可出现高血压、心力衰竭、肺水肿，还可引起心律失常及心肌病变。血液系统：可有出血倾向和轻度贫血现象。呼吸系统：除肺部感染外，可出现呼吸困难、咳嗽、憋气、胸痛。其他：常伴有感染，还可合并多脏器功能衰竭，死亡率达70%。全身并发症急性肾衰竭张艳临床表现神经系统：可出现意思障碍、躁动、谵望、抽搐、昏迷等尿45临床表现（2）水、电解质和酸碱平衡失调代谢性酸中毒高钾血症低钠血症其他表现为恶心、呕吐、疲乏、嗜睡和呼吸深长。表现为恶心、呕吐、四肢麻木、烦躁、胸闷，心律失常、心律不齐、室颤、心脏骤停。表现为软弱乏力、恶心呕吐、头痛嗜睡、肌肉痛性痉挛、神经精神症状和可逆性共济失调。表现为低钙、高磷、低氯血症。急性肾衰竭张艳临床表现代谢性酸中毒高钾血症低钠血症其他表现为恶心、呕吐、疲46临床表现3.恢复期尿量增多（肾功能开始恢复的标志）尿量可达3～5L/d（持续1～3周）早期仍可存在氮质血症、代酸、高钾血症后期，因尿量明显增多，可伴脱水、低钾、低钠肾小管功能轻度障碍，一般3－6月恢复，个别遗留永久性损害。急性肾衰竭张艳临床表现3.恢复期尿量增多（肾功能开始恢复的标志）急性肾衰竭47辅助检查1.血液检查

出现血红蛋白和血小板减少，血尿素氮、肌酐升高，血钾升高。2.尿液检查（1）尿量：少尿期24小时尿量在400ml，非少尿型尿量可正常。（2）尿常规：尿色深，比重降低，固定于1.010～1.014，尿蛋白阴性，镜下可见肾小管上皮细胞、颗粒管型及红、白细胞。急性肾衰竭张艳辅助检查急性肾衰竭张艳48辅助检查3.影像学检查

与慢性肾衰竭鉴别、诊断慢性梗阻性肾脏病、检查肾血管有无阻塞。包括平片、超声、逆行或顺行造影、血管造影、核素、CT、磁共振等。4.肾活检指征：无明确致病原因（肾缺血、肾毒素）的ATN；ATN表现不典型（严重蛋白尿、血尿、高血压）；少尿或无尿﹥4周，疑为继发性肾小球疾病；可能为急性间质性肾炎。急性肾衰竭张艳辅助检查3.影像学检查急性肾衰竭张艳49诊断要点

尿量突然明显减少，短时间内血肌酐每天进行性升高超过44.2ummol/L，或在24-72小时内血肌酐值相对增加25%-100%。急性肾衰竭张艳诊断要点尿量突然明显减少，短时间内血肌酐每天进行性升50治疗要点1.起始期纠正可逆病因，预防额外损伤2维持期①保持体液平衡，“量出为入”原则，进水量为一天液体总排出量加500ml②饮食与营养③注意钾平衡∶高钾血症的处理④纠正酸中毒⑤积极控制感染急性肾衰竭张艳治疗要点1.起始期纠正可逆病因，预防额外损伤急性肾衰竭张51高钾血症的处理

高钾血症是临床危急值，当血钾超过6.5mmol/L，心电图表现为ＱＲＳ波增宽等明显变化时，应协助医生紧急处理：⑴10％葡萄糖酸钙10～20ml，稀释后缓慢静注（不少于5min）；⑵5％NaHCO3或11.2％乳酸钠100～200ml静滴，纠正酸中毒并同时促使钾离子向细胞内转移；⑶50％葡萄糖50ml加普通胰岛素10U缓慢静注；⑷钠型离子交换树脂15～30g口服，每天三次；⑸以上措施无效时，透析治疗是最有效的治疗方法。急性肾衰竭张艳高钾血症的处理高钾血症是临床危急值，当血钾超过6.5mm52治疗要点3.恢复期防止脱水和电解质紊乱，给予足够的热量及维生素，适当增加蛋白质摄入，避免使用肾毒性药物，逐渐增加活动量。4.其它处理合并其它并发症时，如出血、感染、高血压、代酸等，应进行相应治疗。急性肾衰竭张艳治疗要点3.恢复期急性肾衰竭张艳53护理措施1.

密切观察病情变化

注意体温、呼吸、脉博、心率、心律、血压等变化，监测水、电解质平衡，要注意有无血压增高、头痛、呕吐、昏迷等脑水肿表现，警惕水中毒的发生，有异常要随时与医生联系。2.

休息

一般少尿期、多尿期均应卧床休息以减轻肾脏负担，抬高水肿的下肢，恢复期逐渐增