急性心力衰竭的治疗原则和措施,肿内4课件

急性心力衰竭的治疗原则和措施心力衰竭(心衰)急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致的组织器官灌注不足和急性淤血综合症，分为急性右心衰和急性左心衰，临床以急性左心衰常见。临床表现

（动脉供血不足+肺水肿）端坐位、面色苍白、大汗淋漓呼吸困难（R↑>30次/分）咳嗽、喘，咳白色或粉红色泡沫痰生命体征：R↑、HR↑，BP↑两肺：干、湿罗音或水泡音（吸气时为主）心音低、心杂音（±）、脉细弱皮肤湿、冷、可紫绀，尿少或无尿，烦燥不安血气分析：PO2↓PCO2↓（过度通气）or↑（呼衰）体征:水肿、颈静脉怒张，肝脏肿大，右心室扩大等。全心衰竭：右心衰继发于左心衰竭而形成的全心衰，当右心衰出现后，右心排血量减少，肺淤血减轻，因此阵发性呼吸困难等症状反而减轻。支气管哮喘：多发于青少年过敏史患者，发作时双肺可闻及典型的哮鸣音,使用β2受体激动剂或氨茶碱后症状能缓解。心源性哮喘（阵发性呼吸困难）:多见于老年人有高血压、冠心病等患者，端坐呼吸，双肺闻及明显干湿性罗音。心包积液：由于腔静脉回流受阻引起颈静脉怒张、肝大、下肢水肿、呼吸困难等表现，超声心动图可得以确诊。肺栓塞：表现胸痛、咳血、呼吸困难三联征。血气分析：低氧血症、低碳酸血症，D-二聚体增高.心电图：SⅠQⅢTⅢ（Ⅰ导联S波变深，S波大于1.5mm,Ⅲ导联有Q波及T波倒置）,肺动脉造影（影像学表现：血管腔内造影剂充盈缺损）。病理生理左室收缩功能↓，LVEF（左室射血分数）<40%,收缩期心衰的诊断标准。左室舒张功能↓（收缩功能正常，LVEF>50%,E/A<1.2）左心瓣膜性狭窄或关闭不全心内分流前向射血↓，SV（每搏输出量），CO↓→动脉供血↓→BP↓↓，Shook后向瘀血↑，PCWP↑→肺V瘀血，肺水肿体V瘀血和水肿神经内分泌激活SNS、RAAS等辅助检查ECG：心肌缺血、梗死、窦速、心律失常等Echo：左室大小、功能和心内结异常与否CXR：心脏扩大，；肺瘀血、间质水肿和肺泡性肺水肿。漂浮导管（Swan-Ganz）(测肺动脉压及肺毛细血管楔压的工具):PCWP>18mmHg(正常值小于12)急性左心衰、肺水肿的急救治疗治疗目标：①纠正缺O2②维持BP和组织灌注③降低PCWP→减轻肺水肿④增加SV→改善动脉供血治疗原则：强心、利尿、扩血管、抗神经内分泌各自主要作用利尿PCWP（肺毛细血管楔压）↓→减轻肺水肿

扩血管→扩V扩A

强心→SV（每搏输出量）↑→A供血增加问题急性心力衰竭的药物治疗原则利尿、扩血管、强心，拮抗神经内分泌去容量：严格控制水入量（适当限盐）+利尿剂去负荷：血管扩张剂（此类药可应用于急性心衰早期阶段，收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标，收缩压>110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用；收缩压在90—110mmHg之间的患者应谨慎使用；收缩压<90mmHg的患者则禁忌使用。补充：严重贫血是硝酸甘油的使用禁忌症）去神经分泌激活：ACEIARBSB-B（有去负荷作用+改善预后）强心（最次要）：儿茶酚胺、磷酸二脂酶抑制剂美国纽约心脏病学会分级（NYHA）Ⅰ级：患者患有心脏病，但日常活动量不受限制，一般活动不引起心悸、气短等症状。（控制危险因素，ACEI）Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，一般活动可出现心悸、气短、呼吸困难等症状。（ACEI,利尿剂，B-B，用或不用地高辛）Ⅲ级：心脏病患者的体力活动明显受到限制，小于平时一般活动即引起心悸、气短、呼吸困难等症状。（ACEI,利尿剂，B-B，地高辛）Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重。（ACEI,利尿剂，地高辛，醛固酮受体拮抗剂）急性肺水肿的急救措施持续心电监测持续血压监测面罩加压吸纯O2→PO2>100mmHg，SO2>98%速尿20-40mgiv推注→1-2h后尿500ml-1000mlNTG（硝酸甘油）ivgtt10-50ug/minNP（硝普钠）5-50ug/minivgtt西地兰0.2-0.4mgiv推注（10-15’）（适用快速Af时减HR）Dob（多巴酚丁胺）3-5-10ug/kg/minivgtt（心肌收缩力很差者）Dop（多巴胺）3-5-10ug/kg/minivgtt（血压偏低者）NE（去甲肾上腺素）1-3-5-10ug/kg/minivgtt（适合DOP仍不能维持血压者）抗菌素（预防肺感染用）血气分析，必要时纠代酸（NaHco3）急救时注意问题给O2要足：PO2>100mmHg，否则，肺水肿重，很难救治密切观察病情变化，严防血压↓（NP、NTG、ACEI都是降压药）必须排尿500-1000ml才有效，否则易反复，应追加速尿或采取其它措施及时查血气。验证吸O2疗效，估测心衰程度，PO2<60mmHg，PCO2>50mmHg（吸纯O2时）应机械通气及时复查CXR观察肺水肿吸收，不变或加重过程，为治疗提供客观依据。急救的疗效判断1-2h内应排尿500-1000ml，不排尿不会好转面色变红润，出汗少，能渐渐躺平R：↓（30-25-20次/分）BP：缓缓↓（110/70mmHg左右）HR：缓缓↓（120-110-100-90-80次/分）两肺干、湿罗音明显减少，甚至消失血气：无缺O2、CO2潴留和酸中毒CXR、肺水肿明量消退吸收（约12h后）急性左心衰竭控制后治疗方案继续心电、血压监测、吸O2继续去水：严格控制入量（适当限盐，因已有钠水潴留）<1000ml/日（中重度心衰、大白肺）×3天，改适当限制<1500ml/日（轻度心衰、肺瘀血）×3天，改适当限制利尿：出/入负平衡3-5天，以肺水肿完全消退吸收为准注意：水、电解质平衡。防低K+（补3g/日）、低钠（不太限盐或补3g/日）总出入量：不>2000ml/日（否则入量过多，控制不好心衰）难治性心衰表现：经上述处理，患者的心衰仍不能控制者1）呼吸困难不缓解，肺罗音不消失2）利尿困难，对攀利尿剂反应差3）血压偏低，≤90/60mmHg，甚至Shock4）心率快，≥100-90次/分，不能降至70次/分左右5）血气：PO2低（≤60mmHg）CO2潴留（PCO2≥50mmHg）6）CXR、肺水肿不好转，大白肺（严重肺泡肺水肿，弥漫满肺的大片阴影）原因：1）病情危重2）低Na，低Cl，肾血流量少或肾衰，使利尿效果差3）血压过高或过低4）组织灌注差（心脑肾）5）基础病（如心肌缺血反复发作）未控制6）感染持续存在7）肺水肿持续存在关健：各治疗措施“不到位”“去负荷”到位：NPACEIARBs，使血压控制在110/70mmHg左右以SwanGanz导管指导治疗：PCWP≤12mmHg以CXR的吸收为标准，只要有肺水肿就得严格去“水”；没有可见肺水肿，并非无肺水肿。去除诱因和治疗基础病。难治性心衰中的特殊表现

和非药物治疗呼衰：气管插管，呼吸机辅助呼吸指征：呼吸困难进行性加重,PaO2≤60mmHg