高血压和种族差异课件

种族差异和高血压防治南京医科大学第一附属医院心脏科钱卫冲降压治疗策略历史演进降压获益证据血压控制达标优化治疗方案更合理的组成更合理的剂量更合理的对象目录高血压的种族差异在治疗中的意义中国人的高血压现状CCB是适合中国人的降压药物波依定在中国人群中相关的循证证据高血压按发病机理可以分为高肾素和低肾素两种BrownMJ.BMJ.2006;332:833-836.高肾素主要对ACEI、β受体阻滞剂具有良好的疗效低肾素主要对钙离子拮抗剂和利尿剂具有良好的疗效白种人主要为高肾素水平，而黑人以低肾素水平为主KhanJM,etal.Heart.2005;91;1105-1109研究显示：白种人的血浆肾素活性高，而黑人的血浆肾素活性水平较低，因此不同人群高血压的发生情况和对治疗药物的反应也有所不同低肾素型原发性高血压的分布赵利群,等.高血压杂志.2003;11(1):5-9.赵洁,等.高血压杂志.2003;11(5):411-4.国外资料显示，约1/4-1/3的原发性高血压患者表现为低肾素型年龄的增加，糖尿病和种族差异是低肾素型原发性高血压发生的重要因素血浆肾素活性随年龄增长而降低，80％老年高血压为低肾素型国内学者报道，我国原发性高血压患者以低肾素型居多高血压的种族差异性发病机制不同发病率及并发症存在差异对药物疗效存在差异亚洲高血压患者更容易导致高血压相关不良事件的发生每年每100例患者不良事件发生次数KhattarRSetal.Heart2000;83:267-271亚洲高血压患者在治疗后更容易发生不良事件共有688例高血压患者进行随访，其中不良事件包括心血管性死亡，冠心病事件（包括心肌梗塞或缺血、室颤、心力衰竭等），脑血管事件（致死性和非致死性中风），周围血管性死亡，*与非裔加了比人相比,p<0.01**与白人和非裔加了比人相比,p<0.019Westerncohorts18EasterncohortsCHD和舒张压平均DBP(mmHg)平均DBP(mmHg)0.250.501.002.004.007080901000.250.501.002.004.00708090100Source:Lancet1990;335:765-74&1998;352:1801-07相对危险性荟萃分析354项抗高血压药物临床研究荟萃分析354项随机、双盲、含安慰剂对照的临床研究轻中度高血压患者：舒张压：87-106mmHg;收缩压：139-170mmHg药物治疗组：n=39879；安慰剂组n=15817

主要分析指标：五大类抗高血压药物在校正安慰剂作用后降低收缩压和舒张压的幅度不良事件发生率排除无安慰剂对照、治疗时间低于2周、含调整剂量的研究MRLawetal,BMJ2003;326;1427-doi:10.1136LawMR,etal.BMJ

2003;326;1427-1434

ARBCCBACEI阻滞剂利尿剂平均值n=12840n=7998n=9350n=5189n=4502n=39879安慰剂校正后血压与基线的变化(mmHg)荟萃分析354项临床研究

常用抗高血压药物降压疗效相似单药降压疗效没有显著差别RESPONDERS*TOANTIHYPERTENSIVEAGENTSMaterson,NEJM,1993:328;914.RESPONDERS=DBP<9OATTITRATION,AND<95ATIYEAR16MERIT-HF,AHAnov98RESPONDERSBYRACEANDAGEMaterson,NEJM,1993:328;914.17MERIT-HF,AHAnov98ALLHAT研究亚组分析结果

LeenenFHH,etal.Hypertension,2006;48:374~384Amlodipine(1/100p)Lisinopril(1/100p)RRPValueCHD11.311.41.01(0.91~1.11)0.854Stroke5.46.31.23(1.08~1.41)0.003HF10.28.70.87(0.78~0.96)0.007TotalMortality16.817.21.05(0.97~1.13)0.21418MERIT-HF,AHAnov98种族和降压药物反应对心血管事件的影响

LeenenFHHetal.Hypertension,2006;48:374-38420MERIT-HF,AHAnov98让我们从一个原本大有希望成为

“超级巨星”的抗高血压药物的沉沦来看…JClinHypert2002:4)5):371-3Omapatrilat与Enalapril24周疗效比较

AJH2004;17:103-111Group1Group2Group3OmaEnaOmaEnaOmaEna加药%12.719.325.535.517.122.3下降-23.6-20.5-14.0-10.9-25.6-22.8差异-3.1-3.1-2.8下降-13.7-12.1-8.7-6.8-13.3-12.2差异-1.6-1.9-1.2Omapatrilat在黑人中

血管性水肿发生率明显高于一般人群血管性水肿发生率（%）Omapatrilat5.54%KostisJB,AJH2004;17:103-1112.17%因为Omapatrilat的安全性存在种族差异，在黑人中的血管性水肿发生率明显高于一般人群，FDA未通过其一线用药地位东亚人与白人使用ACEI发生咳嗽的风险

BMJ,2006;332:1177-1181不同种族人群的高血压发病机制、流行病学、并发症风险等方面均存在差异。降压药物对于不同种族高血压人群的降压效果以及达标率等均存在差异。不同种族人群，药物安全性方面差异巨大。使用其他种族的循证医学证据来制定本族人群的治疗方案存在巨大的潜在风险。Omapatrilat带给我们的启示目录高血压的种族差异性在治疗中的意义。中国人的目前高血压现状。CCB是适合中国人的降压药物。波依定：中国人群中具有最多循证证据的CCB。中国人目前的血压控制率

知晓率(%) 治疗率(%) 控制率(%)1991年 26.6 12.2 2.92002年30.224.76.1中国心血管健康多中心合作研究中美高血压患病情况比较

顾东风等Hypertension2002;40:92020001990US2000US1980知晓率44.726.268.955.6治疗率28.212.258.463.7控制率8.12.931.0----治疗者控制率28.8----53.132.8中美高血压患病情况比较

顾东风等Hypertension2004;43:578中国2000美国1994治疗者血压148/89139/81未治疗者血压149/91148/86离上次测血压时间>5年（%）32.53.41~5年（%）8.016.0<1年（%）59.580.6ManciaG.ESHMeeting,Milan2003PercentageofTreatedandControlled

HypertensivePatientsinDifferentCountriesCountry27.41619125392.45.7427.820.517.55.925213216.3010203040%USACanadaAustraliaKoreaJapanChinaIndiaZaireRussiaPolandHungaryFinlandScotlandEnglandBelgiumItalyFranceSpain33MERIT-HF,AHAnov98我国各亚型高血压的患病率

黄建风等,中华预防医学杂志2005,1:7-10年龄未治疗的

ISH%未治疗的

IDH%未治疗的

SDH%35~442.05.73.945~545.75.28.155~6412.72.611.965~7422.11.49.7合计7.64.47.4WHO-MONICA急性脑卒中发病率的国际间比较(1/100,000)

男性

女性中国中国02550SWE-GOTITA-FRIPOL-WARGER-RHNLTU-KAUYUG-NOSFIN-TULFIN-NKAFIN-KUOGER-HACDEN-GLOSWE-NSWGER-RDMGER-KMSRUS-NOIRUS-MOCRUS-MOICHN-BEIWHO-MONICA中国人的脑卒中复发率

男性

女性(%)27%02550SWE-GOTPOL-WARITA-FRIFIN-NKAGER-RDMGER-HACFIN-KUOYUG-NOSSWE-NSWDEN-GLORUS-MOCGER-KMSGER-RHNLTU-KAURUS-MOIFIN-TULRUS-NOICHN-BEI27%中国中国USAEnglandEuropeChinaChinaJapan卒中心肌梗死事件/1000患者年051015SHEP1MRC2Syst-Eur35.24.48.110.37.95.5STONE4Syst-China5NICS-EH616212.92.51641)JAMA,19912)BrMedJ,19853)Lancet,1997

4)JHypertens,19965)JHypertens,19986)HypertensRes,2000脑卒中是亚洲高血压患者的高发并发症作为高血压的并发症,脑卒中在亚洲高血压患者中的发病率要远高于欧洲国家患者。因此,预防和治疗脑卒中对包括中国在内的亚洲国家尤为重要。中国高血压人群的临床特点收缩期高血压比例高于其它类型的高血压。高血压控制率低于世界上大多数国家。老年高血压比例较高。高血压发生和血压水平与摄盐量或饮食钠/钾比值较高密切有关。约1/10男性患者有嗜酒行为。最主要的心血管危险是脑卒中。目录高血压的种族差异性在治疗中的意义。中国人的目前高血压现状。CCB是适合中国人的降压药物。波依定：中国人群中具有最多循证证据的CCB。对老年和低肾素活性患者有较好降压疗效高钠摄入不影响降压疗效非甾体类抗炎症药物不干扰降压作用在嗜酒的患者有显著降压作用适用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者抗动脉粥样硬化作用钙拮抗剂治疗高血压的长处

RR(95%CI)

Favoursfirstlisted

Favourssecondlisted0.51.02.0RelativeRiskBPdifference(mmHg)1.09(1.00,1.18)ACEvs.D/BB0.93(0.86,1.01)CAvs.D/BB1.12(1.01,1.25)ACEvs.CA2/01/01/1BPLT(2003):STROKE

Comparisonsofdifferentactivetreatments

CCB更明显降低卒中发生的风险PaoloVerdecchia,etal.Hypertension2005;46;386-392随机组间收缩压的差值（mmHg）CAPPPPEACEPROGRESSPROGRESSComCAMELOTEUROPAHOPEANBP2STOP2/ACE-IALLHAT/ACE-IIDNT2CAMELOTSyst-ChinaSYST-EURSTONEPREVENTCONVINCEMIDASINSIGHTNORDILSTOP2/CCBALLHAT/CCBINVESTNORDILSHELL.2.4.4.811.21.42.01.8-5051015-5051015ELISA卒中事件ORACEICCBPART-2LIKPDS39SCATNICOLEACTIONNICSVHAS减少CIMT*，CCB优于ACEI

KoshlyamaTopouchlanPontremollStantonELVERAAlltrialsTrial

nBaselineIMT(μm)Change/y(μm)

ACEIs:CCBs11:1118:2116:1534:3563:63142:145ACEIs:CCBs:680:720820:840792:7631075:1019ACEIs:CCBs22:-104-80:-40-65:-110-27:-480:-17-100-50050100FavorsCCBsFavorsACEls与ACEI相比，CCB每年更多减少CIMT进展23m(95%CI,-42to-4;P＝0.02)*CIMT:颈动脉内膜-中层厚度X=4.5,P=0.34Heterogeneity２–23m(–42to–4)p=0.02Difference(μm/y,95%Cls)WangJiguangStroke.2006;37:1933-1940卒中与颈动脉内中膜厚度的关系

New

England

Jouenal

of

Medicine,1999;340:14-22CCB：适合中国人群的降压药物中国人群的脑卒中发生危险高于欧美人群中国原发性高血压患者以低肾素型居多CCB更显著降低脑卒中风险CCB用于低肾素患者降压更出色12StaessenJA,etal.Lancet.1997;350(9080):757-64.LiuL,etal.JHypertens.1998;16(12Pt1):1823-9.ZhangH,etal.Hypertension.2006;48:187-195.赵洁,等.高血压杂志.2003;11(5):411-4.BrownMJ.BMJ.2006;332:833-836.目录高血压的种族差异性在治疗中的意义。中国人的目前高血压现状。CCB是适合中国人的降压药物。波依定：中国人群中具有循证证据最多的CCB。波依定:中国循证医学证据最多的CCB中国临床研究国际临床研究非洛地平缓释片FACTS/FEVER/HOT-CHINAHOT氨氯地平－VALUE/ASCOT等硝苯地平控释片－INSIGHT/ACTION等硝苯地平平片STONE/CNIT？尼群地平Syst-ChinaSyst-Eur/MOSES非洛地平：中国循证医学证据最多

最适合中国高血压人群的CCBFACTS/FEVERHOT-CHINAHOTFIT：非洛地平循序渐进的研究HOT研究研究目的：评估不同人群对抗高血压药物的疗效研究方案非洛地平5mg，每天一次;如有必要加用小剂量血管紧张素转换酶抑制剂或β受体阻滞剂等药物Lancet.1998;351(9118):1755-62HOT研究结果：降压疗效0-5-10-15-20-25-30908580舒张压

mmHg

*ExcludingAsiammHg0-5-10-15-20-25-30-35-40908580收缩压

mmHgmmHg全球病人*亚洲病人p<0.0001p<0.0001p<0.0001p<0.0001p<0.01p<0.0001目标舒张压波依定为基线的治疗方案对亚洲病人的降压效果更好HOT副作用发生情况p<0.001p<0.05p<0.01p<0.05nsnsnsnsnsnsp<0.01*********发生副作用的病人%随访时间全球病人亚洲病人HOT

评价“高血压最佳治疗(HOT)方案”在中国高血压人群中的降压疗效评价HOT方案在中国高血压人群中的安全性和耐受性获得大样本中国高血压病人的临床资料研究目的“高血压最佳治疗(HOT)方案”HOT-CHINA

中国高血压联盟HOT-CHINA刘力生中华心血管病杂志，2004，32(4)：291～2945步降压治疗方案 第一步波依定®5mg波依定®10mg+倍他乐克®25mgBID/低剂量ACEI波依定®10mg+倍他乐克®50mgBID/高剂量ACEI波依定®10mg+倍他乐克®50mgBID/高剂量ACEI+*治疗二周SBP/DBP仍大于140/90mmHg第二步第三步第四步第五步***波依定®5mg+倍他乐克®25mgBID/低剂量ACEI刘力生中华心血管病杂志，2004，32(4)：291～294利尿剂HOT-CHINA0204060801000246810周达标率(%)完成方案人群意向治疗人群28.6350.4966.2774.5479.1928.750.9767.3578.7886.97波依定为基线的治疗方案在中国人群中的达标率高刘力生中华心血管病杂志，2004，32(4)：291～294HOT-CHINA44.26%39.12%12.2%3.92%0.5%第一步第二步第三步第四步第五步第一步+第二步=83.38%随访10周时采用第一、二步方案血压达标病人高达83.38%刘力生中华心血管病杂志，2004，32(4)：291～294HOT-CHINA以波依定为基础的降压治疗方案安全性良好

例数 不良事件发生数%第二周 5211723064.42第四周 51636 1264 2.45第六周 511969281.81第八周 49208 7941.61第十周 47353 758 1.60注：对具体症状或体征的分析正在进行中刘力生中华心血管病杂志，2004，32(4)：291～294HOT-CHINA非洛地平降低心脑血管事件的研究研究目的：评估在小剂量利尿剂基础上加用非洛地平(5mg/d)对心血管后果的影响JHypertens.2005;23(12):2157-72FEVERFEVER：研究流程+非洛地平5mg/d+安慰剂HCTZ12.5mg/d随访周1-62-43-240516273849510611912121624203624482860月筛选随机化加用利尿剂或者其它降压药物(除外CCB),如果BP>160/90mmHgFEVER-606121824303642485460120130140150160170SBP(mmHg)随访(月)142.5137.3141.6138.1

安慰剂

非洛地平SR加用小剂量非洛地平(5mg/d)

可进一步降低血压平均差异4mmHgFEVER7580859095100

DBP(mmHg)

随访(月)85.082.583.982.3

安慰剂

非洛地平平均差异2mmHg-606121824303642485460SR加用小剂量非洛地平(5mg/d)

可进一步降低血压FEVER1355Z中风 致死性 非致死性全部心血管事件全部心脏事件全因死亡心血管死亡冠脉事件心衰新发糖尿病癌症非洛地平11.22.19.115.24.67.14.64.51.14.12.6安慰剂15.93.112.721.26.69.66.46.21.73.73.9HazardRatio(95%CI)0.40.60.81.01.52.0非洛地平更好安慰剂更好

0.720.700.720.720.660.700.680.680.761.030.60FEVER:

终点事件(每次1,000病人年)Staessenetal.JHypertens.2003;21:1055-1076.OddsRatio(Experimental/Reference)1.501.251.000.750.500.25-50510152025P<.0001Difference(referenceminusexperimental)

inSystolicBP(mmHg)RecenttrialsOldertrialsplaceboSTONEUKPDSLvsHPROGRESSION/ComSTOP1RCT70-80EWPHEHEPMRC2SHEPSyst-EurPART2/SCATHOPESTOP2/ACEIsALLHAT/DoxUKPDSCvsAMIDAS/NICS/VHASSTOP2/CCBsHOTMvsHINSIGHTHOTPROGRESS/PerPATSRENAALLvsHMRCATMHSyst-ChinaOlderRecentAASKLvsHABCD/NTLvsHALLHAT/LisBlcksALLHAT/Lis65ALLHAT/LisALLHAT/AmlCONVINCEDIABHYCARANBP2LIFE/ALLELSALIFE/DMNICOLEPREVENTIDNT2SCOPEOldertrialsactiveOddsRatioforCVEventsandSystolicBPDifference

RecentandOlderTrialsStaessen:4mmHg与脑卒中减少EventsΔSBP(mmHg)EffectonoutcomepFatalandnon-fatal20.82(0.70-0.96)0.014Stroke

30.78(0.67-0.92)0.003

40.74(0.63-0.87)0.0003男性女性HR=0.760,95%CI:0.605-0.962,p=0.02-24.0%HR=0.638,95%CI:0.448-0.916,p=0.01-36.2%加用小剂量非洛地平(5mg/d)

明显降低卒中的发生FEVER

方法：单药（非洛地平缓释片）联合（美托洛尔、赖诺普利、氢氯噻嗪）评价：降压疗效、安全性及耐受性对象：轻、中度原发性高血压研究目的FACTSFACTS研究目的(FelodipineAssociatedCombinationTherapyStudy)Dataonfile.治疗方案波依定5mgqd2周

加量：波依定