CRRT我的临床思维-杨宏亮课件

我的临床思维CRRT钟点工内容提要关于导管、血管的思考关于CRRT原理的思考关于置换液的思考关于液体平衡的思考置管部位的选择颈内静脉-noadditionallifethreateningharzards

比锁骨下置管血栓形成少，但更易感染，特别在气管切开时 锁骨下静脉-shorttermRRT

易造成锁骨下静脉及其分枝狭窄和血栓形成(硅胶管可能无此影响)，可用于短期内等待造瘘形成的患者股静脉-wheneverthecardio-pulmonaryconditionorprolondstayinbed

紧急情况必需快速置入导管时，或心肺功能脆弱患者，颈内或锁骨下静脉置管失败，或卧床患者置管深度导管位置需经X线证实股静脉置管〈20cm再循环率高导管性能—再循环率再循环率的计算：

R%=(P-A)/(P-V)

R%--再循环率

P—外周静脉溶质浓度

A—动脉溶质浓度

V—静脉溶质浓度 同时测定肌酐、尿素氮浓度导管远端不同开口方式CanaudB.KidneyInt1998,53:s142-s150静脉血流方向再循环导管性能—再循环率确定血流速flow300ml/min

置管位置、深度与再循环率

31pats,38double-lumen

长度锁骨下静脉股静脉13.5cm3.0±2.6%22.8±9.1%19.5cm5.4±4.3%12.6±6.9%CanaudB.LaboratireLLafon,1996,pp;11-22小结：导管性能—再循环率血流量大再循环率高股静脉置管(特别是置管深度小时)比颈内静脉和锁骨下静脉再循环率高将双腔管动静脉端倒接明显增加再循环率(再循环率增大20-30%)，应禁止，但对CRRT影响较小肾脏替代治疗的作用清除毒素清除高钾清除过多水分纠正酸中毒滤器的结构bloodinbloodoutdialysateindialysateout膜外：废液膜内：血液横断面纤维中空膜低渗透性膜;膜孔尺寸较低，最大孔尺寸为25埃.大于5000道尔顿的溶质不能通过高渗透性膜;高分子量溶质可以通过,例如Beta-2微球蛋白。(11800道尔顿)截流分子量及膜的通透性分子/溶质转运机理弥散对流吸附500500050000HDHFHF+HP透析器高通透析器滤器灌流器•

Albumin白蛋白(55,000-60,000)•

Beta2Microglobulin(11,800)•

Inulin(5,200)•

VitaminB12(1,355)•

Aluminum/DesferoxamineComplex(700)•

Glucose(180)•

UricAcid(168)•

Creatinine(113)•

Phosphate(80)•

Urea(60)•

Phosphorus(31)•

Sodium(23)•

Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量molecularweight,daltons道爾敦}}}“小分子”“中分子”“大分子”认识分子MolecularWeightFluidRemoval

脱水——超滤因压力梯度差做成的液体移动超滤作用正压负压

影响超滤的因素1.总压力梯度差2.透析器特性(例如超滤系数)

•

Albumin白蛋白(55,000-60,000)•

Beta2Microglobulin(11,800)•

Inulin(5,200)•

VitaminB12(1,355)•

Aluminum/DesferoxamineComplex(700)•

Glucose(180)•

UricAcid(168)•

Creatinine(113)•

Phosphate(80)•

Urea(60)•

Phosphorus(31)•

Sodium(23)•

Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量molecularweight,daltons道爾敦}}}“小分子”“中分子”“大分子”分子量MolecularWeight溶质移动-从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域

扩散/弥散作用CVVHD动脉静脉废液透析液影响弥散作用的因素

1.

血流速QB2.透析液流速QD3.血液与透析液之间的浓度梯度4.透析器特性

SoluteRemovalbyConvection

对流作用清除溶质—

CVVH/CVVHDF溶质随水移动,“溶剂拖移”对流作用清除溶质CVVH置换液动脉静脉废液影响对流作用的因素

增加某种溶质的对流清除率有两种方法:1.选择一块更易于溶质通过的簿膜。2.增加超滤出来的容量。

CVVHDFPRISMAS动脉静脉置换液废液

透析液•

Albumin白蛋白(55,000-60,000)•

Beta2Microglobulin(11,800)•

Inulin(5,200)•

VitaminB12(1,355)•

Aluminum/DesferoxamineComplex(700)•

Glucose(180)•

UricAcid(168)•

Creatinine(113)•

Phosphate(80)•

Urea(60)•

Phosphorus(31)•

Sodium(23)•

Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量molecularweight,daltons道爾敦}}}“小分子”“中分子”“大分子”分子量MolecularWeight吸附作用

1.溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果2.应用于血液灌流等模式中份子粘附在膜的表面或深层活性碳吸附器治疗被称为血液灌流，主要作用是吸附有机化学毒物

血液灌流+

CVVHTMP滤过液中空纤维

封装材料ＴＭＰ高滤器凝血滤前压力传感器ＴＭＰ低滤过压力传感器滤器选择用TMP来总结内容提要关于导管、血管的思考关于CRRT原理的思考关于置换液的思考关于液体平衡的思考置换液的输入：

前稀释，后稀释

前稀释(predilution)：置换液输入点在滤器前的动脉管路。优点：减少滤器凝血，超滤率大；缺点：经过滤器的血液被稀释，血滤效率降低。前稀释适用于以下情况：1.脱水量大于10ml/min需要大量超滤和高容量血液滤过时，可以减少及预防血液浓缩而导致的滤器凝血；2.病人红细胞压积大于40%；3.出血倾向的病人，减少抗凝剂用量。后稀释(postdilution)：置换液在滤器后静脉管路输入。优点：无血液稀释，可以减少置换液量，溶质清除率高；缺点：可能增加凝血危险。后稀释适用于所有无特殊需要的CRRT治疗。

干!湿!

假设：1.血流速100ml/min,置换液15ml/min,脱水量0ml/min2.血流速100ml/min,置换液15ml/min,脱水量15ml/min

我们来探讨