重医大外科学讲义06多器官功能不全综合征

第六章多器官功能不全综合征第一节概论多器官功能不全综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS)是指急性疾病过程中同时或序贯继发两个或更多的重要器官的功能障碍或衰竭。例如：严重的脓毒症、创伤或烧伤，可继发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性肾衰竭(ARF)、应激性溃疡等。此类急症的过程先是由Tilney于1973—1974报告，命名为"序贯性系统器官衰竭"和"多系统器官衰竭(multiplesystemorganfailure，MSOF)"。随即受到外科界重视，因为HSOF与危重急症的预后有密切关系。随着临床和基础医学的研究进展，现在认识MSOF属于全身性病理连锁反应，受累的器官处于变化中，病变有轻有重，所以改称为HODS。一、病因(一)发病基础：在外科，MODS可能发生于下列急性病症过程中：1．创伤、烧伤或大手术等致组织损伤严重或失血、血液成分多；2．各部位感染性病变造成严重脓毒症；3．各种原因的休克，或心跳呼吸骤停经复苏后；4．其他，如出血坏死性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、全身冻伤复温后等等。病人如果原有某种疾病，遭受上列急性损害后更易发生MODS。①慢性器官病变如冠心病、肝硬化、慢性肾病等：②免疫功能低下如糖尿病、用免疫抑制剂(皮质激素、抗癌剂等)、营养不良等。此外，输血、输液、用药或呼吸机应用等的失误或失宜，也是MODS的诱因。(二)发病机制：MODS的发病机制在近年有不少的研究，但至今尚未完全明了。总的来看，机体受到严重的损害因子侵袭，发生剧烈的防御性反应，一方面可起稳定自身的作用，另一方面又可起损害自身的作用。后一方面是指体液内出现大量细胞因了、炎症介质及其他病理性产物，对细胞组织起各种损害作用，可导致器官功能障碍，启动MODS。前述的各种急性病症有共同的病理生理变化，即组织缺血一再灌注过程和(或)全身性炎症反应。组织缺血可由休克、大量的失血失液、严重的损伤、心跳骤停等引起。此时机体的应激反应有儿茶酚胺、血管加压素等释放，致使血管收缩和微循环障碍。经过输液输血等处理，组织得到血液再灌注。然而，曾受缺血损害的细胞发生凋亡(胞膜皱缩、核固缩碎裂、染色体DNA断裂等)，可使器官功能失常。例如：肠的缺血—再灌注损伤和严重损伤后的应激反应造成肠粘膜屏障破坏，由于肠管内本有大量细菌，导致肠道细菌／内毒素移位，随之发生全身性内皮细胞活化，启动炎症介质和细胞因子释放，触发全身炎症反应。结果可使肺、心肌等受损。全身性炎症反应可起源于感染或损伤。局部发炎时即有白细胞、内皮细胞等变化，并有炎症介质和细胞因子的释放，原来可起对抗感染和修复损伤组织的作用。但当炎症加剧时，过多的炎症介质和细胞因子释放、酶类失常和氧自由基过多、前列腺素和血栓素失调，或加以细菌毒素的作用，可引起体温、心血管、呼吸、血细胞等多方面失常(所谓"全身性炎症反应综合征")。如果合并组织的缺血一再灌注损伤，就更容易造成MODS。二、临床表现和诊断MODS的临床过程可有两种类型：①一期速发型，是指原发急症发病24小时后有两个或更多的器官系统同时发生功能障碍，如ARDS+ARF、弥散性血管内凝血(DIC)+ARDS+ARF。此型发生往往由于原发急症甚为严重。但发病24小时内因器官衰竭致死者，一般归于复苏失效，未列为MODS。②二期迟发型，是先发生一个重要系统或器官的功能障碍，常为心血管或肾或肺的功能障碍，经过一段近似稳定的维持时间，继而发生更多的器官系统功能障碍。此型的形成往往由于继发感染持续存在毒素或抗原。各系统器官的功能障碍，有的在临床方面表现比较明显，有的要待病变进展到相当程度才有明显的临床表现。心血管、肺、脑和肾的功能障碍大多表现明显；而肝、胃肠和血液凝固系统等的功能障碍，至较重时才有明显的临床表现。利用化验、心电诊断、影像和介人性监测方法，可以较早且较为准确地发现器官功能障碍。例如：血气分析可以显示肺换气功能；尿比重和血肌酐等的测定可以显示肾功能；Jb电图和中心静脉压、平均动脉压监测、经Swan-Ganz导管的监测可以显示心血管功能；等等。所以，MODS的诊断需要临床表现和医技检查结果的综合分析。至今，研究者尚未对MODS的诊断指标取得统一的协议。有关的各系统器官病症还各有详细的诊断方法，可查阅各论。各地医院的技术设备条件不相等同，较大的医院有急诊专科、加强治疗室(ICU)和较齐全的仪器装置，能够及时确诊各系统器官的功能障碍和病变。在基层医院，技术设备不够齐全，就不容易及时诊断MODS，为此应做到下列几点：1．熟悉MODS的高危因素，一旦发现前述的发病基础，应即提高警觉。对急症病人常出现的呼吸加快、心率加速和血压偏低、神志失常、尿量减少等，不可笼统地归于"病情较重"而不深入检查识别，必须考虑到MODS的可能性。2．运用症状诊断学知识，结合具体病情作出鉴别诊断。例如：对呼吸加快，应鉴别呼吸系统病变(梗阻、炎症、肺不张、ARDS等)、心力衰竭、全身性病变(发热、酸中毒、贫血等)抑或精神因素(过度紧张等)。又如：对尿量骤然减少，应鉴别肾前性(脱水、休克等)、肾后性(尿路梗阻)抑或肾性(急性肾小管坏死、其他肾内广泛性损害)。鉴别应从分析病史和体征着手，有目标地选用医技检查方法，以节省时间和减轻病人负担。3．诊断器官系统功能障碍的病变，愈早愈好。然而，器官病变的早期可能表现不典型，或当时缺少所需的检查仪器，一时难以确定病变性质。遇此情况可进行试验性治疗，可能有助于诊断。例如急腹症病人呼吸加速、有窘迫感且烦躁不安，尚无发绀和肺部呼吸音改变。在缺少血气分析等监测条件下，可先试用氧治疗。如果用一般的经鼻吹氧法无效，而用面罩增高吸人氧浓度和辅助呼吸有效，则应考虑可能为ARDS。正式使用呼吸机支持呼吸，密切观察其过程，需用机2目或更久时间，则可诊断为ARDS。4．发现某一系统器官有明显的功能障碍，即应根据其对其他系统器官的影响，病理连锁反应的可能性，检查有关的病理生理改变。例如：发现出血倾向可疑DIC时，应注意有无ARDS、ARF、胃肠出血、脑出血等，观察病情变化和作有关的检验，利于预防和治疗。三、预防MODS发生进展后有相当高的死亡率，必须积极救治以挽救病人生命。而预防更有事半功倍的优点。各个器官衰竭的预防方法各有特点，下述五项是预防MODS的基本要点：1．处理各种急症时均应有整体观点，尽可能达到全面的诊断和治疗。诊断不但要明确主要的病变(部位、病损性质及程度)，还要了解主病以外其他重要器官的功能有无改变(包括并发症、原有的疾病等)。治疗要根据具体病情的轻重缓急采取措施，首先是抢救病人生命。抢救治疗当然要有重点，还应避免顾此失彼而诱发MODS(前述的医源性诱因)。订立处理各种急症的常规，使检查诊断和治疗比较周全，具有整体观点。例如：急性胰腺炎的检查项目，除了腹部体征、胰酶、血钙等，还应含心血管、肺、肝、肾等的功能检查。ICU具备精密仪器装置和专门人员，监测并治疗重要器官的病症，能挽救不少危重病人的生命。2．重视病人的循环和呼吸，尽可能及早纠正低血容量、组织低灌流和缺氧。现场急救和住院治疗(含术前、术中和术后)的过程中，都要及时处理失血、失液、休克、气道阻塞、换气功能低下等。强调时间性，因为组织低灌流和缺氧的时间愈久，组织损害愈重，缺血一再灌注综合征也严重。例如：肾缺血过久可造成ARE；脑缺血过久可造成脑水肿甚至脑坏死。所以要积极支持循环呼吸，尽快改善各器官的功能。然而实旌救治方法时，还需注意避免诱发或加重某些器官的病变。例如：快速的大量输液虽能迅速扩充血容量，但过度时增加心负荷，可能促成肺、脑等发生或加重水肿。为此应监溅血压、中心静脉压、尿量等，需要时使用利尿剂、心血管药物等。3．肪治感染是预防MODS极为重要舶措施。因为，一部分MODS直接起源于感染(如急性化脓性胆管炎、急性腹膜炎等)：另一部分MODS发生于创伤；烧伤等病例，也常与合并感染相关。对感染病变，要尽可能使之局限化、减轻毒血症。一方面根据致病菌选用有效的抗菌药，外科感染常山多种致病菌引起，故常需广谱抗菌药或抗菌药联合。另一方面要用手术、置管等方法充分引流感染性物质。感染性物质存留于体内，即使使用丈量抗菌药，仍不能减轻毒血症。因此，感染病例用了抗菌药或已经初步引流术，但体温；白细胞、营养状态等变化仍不能好转，应用X线、B型超声波、CT等方法寻找隐匿的感染病灶，以便再作处理。严重的创伤、烧伤或大手术等，可使中性粒细胞、巨噬细胞等的功能降低，免疫球蛋白也有改变，故抗感染能力低下而易受感染乙处理时应特别注意无菌操作和止血、清除失括组织和异物等，并用预防性抗菌药(伤后：4小时内或术前、术中用药)，还可用某些免疫血清或克隆抗体。4．尽可能改善全身情况，如体液、电解质和酸碱度的平衡、营养状态、心理活动等，因为与器官系统功能相关：例如：酸中毒可影响心血管和肺等；碱中毒可影响脑等；营养不良可降低免疫功能、消耗肌组织等：焦虑抑郁的心情也可影响器官功能。5．及早治疗任何一个首先继发的器官功能不全，阻断病理的连锁反应以免形成MODS。临床经验证明，治疗单一器官功能不全的效果，胜过治疗MODS。例如：重度烧伤和挤压伤常可继发ARF(后者称"挤压伤综合征")，表现为无血容量不足情况下尿少或无尿，应及时检测诊断；并调控水和电解质平衡、给予利尿剂；提供能量、调整抗菌药等。同时还应密切注意ARDS、应激性溃疡等的征兆，加以必要的预防措施。第二节急性肾衰竭急性肾衰竭（acuterenalfailure;ARF）是指由各种原因引起的急性肾脏功能损害，及由此所至的血中氮肥质代谢产物积聚及不电解质、酸碱平衡失调等一系列病理生理改变，是临床常见而严重的病征之一，还可能与其他器官的功能障碍并存而构成多器官功能不全综合征（MODS）。尿量明显减少是肾功能受损最突出的表现。成人24小时尿量少于400ml称为少尿，尿量不足100ml称为无尿。当24小时尿量低于500ml时，即使最大渗透量（压）达1000mmol/L，仍不足以维持溶解质的平衡，而会出现不同程度的氮质血症。但尿量不是判断有无急性肾衰竭的唯一指标。有时24小时尿量超过800ml，但血中肌酐、尿量氮进行性升高，称为非少尿型急性肾衰竭，多见于手术和创伤后，易于忽略。一、病因及发病机理病因与分类肾脏行使正常功能需要有足够的血液循环、完整的细胞功能及通畅的肾小管内液体流动，能调节体液量和成份、维持酸碱平衡、排出代谢产物以及合成和分泌激素。根据不同病因及早期处理的差异，临床上将急性肾衰竭分为肾前性、肾性和肾后性三类。1．肾前性由于脱水、出血、休克等因素所致之血容量减少；全身性疾病，如肝肾综合征、严重脓毒症等引起的有效血容量减少：心排量不足、静脉压力降低、心脏疾病所致之心脏收缩功能不良以及肾血管病变：均可引起肾血液灌注压力不足，不能维持正常肾小球过滤过率而引起少尿。早期阶段属于功能性改变，肾本身尚无结构损害。但不及时处理，可发展为肾实质性损害而成为肾性急性肾衰竭。2．肾后性是指由于双侧肾输尿管或孤立肾输尿管完全性梗阻所致肾功能急剧下降。常见原因有结石、盆腔肿瘤压迫输尿管等。解除梗阻后即可恢复。若梗阻时间过久，亦将引起肾实质性损害而导致肾性急性肾衰竭。3．肾性各种原因引起的肾实质性急性损害，急性肾小管坏死是其主要形式，约占3／4。肾缺血和中毒是其主要病变。导致缺血的原因很多，如大出血、感染性休克、血清过敏反应等。造成肾损害的肾毒性物质有：氨基糖苷类抗生素如庆大霉素、卡那霉素、链霉素；重金属如铋、汞、铅、砷等、其它药物如造影剂，阿昔洛韦，顺铂，两性霉素B；生物性毒素如蛇毒、鱼胆、蕈毒等，有机溶剂如四氯化碳、乙二醇、苯、酚等。有些因素既可造成肾缺血、又可引起肾中毒，如大面积深度烧伤、挤压综合征、感染性休克、肝肾综合征等。约60％的急性肾衰竭与创伤和手术相关。肾前性和肾后性因素所致者，早期阶段仅仅是功能障碍而无明显器质性损害，若病因未及时纠正而继续进展，才引起肾实质性损害。发病机理ARF的发生是一个错综复杂的过程，尚在继续研究中，但已知肾血管收缩缺血和肾小管细胞变性坏死是主要原因(图6—2—1)。(一)肾缺血当肾血流量减少时，肾灌注压力下降，肾小球滤过率(GFR)下降。GFR在不同平均动脉压下能自行调整。当平均动脉压下降至<90mmHg(12kPa)，GFR下降，当下降至60mmHg(8kPa)，GFR下降一半。肾灌注压力不足仅是ARF的起始因素。在肾缺血24～48小时后即使肾血流量恢复，肾功能并不恢复。说明尚有其他影响因素，肾小管病变及缺血一再灌注损伤起主要作用。(二)肾小管上皮细胞变性坏死肾毒性物质或肾持续缺血可使肾小管细胞变性坏死，导致肾小管内液返漏和肾小管堵塞。是ARF持续存在的主要因素。引起肾小管细胞坏死的机制是：肾细胞损伤后代谢障碍性钙内流，使胞浆内钙离子明显增加，激活了钙依赖性酶如一氧化氮合成酶、钙依赖性细胞溶解蛋白酶(calpain)，磷酸解脂酶A2(PLA2)等，导致肾小管低氧性损伤。氧自由基及其它毒性物质可直接损害肾小管。(三)肾小管机械性堵塞是急性肾衰竭持续存在的主要因素。脱落的粘膜、细胞碎片，Tamm—Horsfall蛋白均可在缺血后引起肾小管堵塞；滤过压力降低更加重了这一损害。严重挤压伤或溶血后产生的血红蛋白、检蛋白亦可导致肾小管堵塞。(四)缺血—再灌注损伤。肾缺血—再灌注将加重器官的损害。实质细胞的直接损伤，血管内中性粒细胞隔离及氧化物质和其它有害物质的释放，使肾实质损害加重。氧自由基的释放，使肾小管上皮细胞内膜发生脂质过氧，化导致细胞功能障碍甚至死亡。其它如蛋白水解酶、血管活性物质、内皮素、血小板活化因子等均参于这一过程。再灌注损伤还可引起血管功能异常。(五)非少尿型急性肾衰竭是由于肾单位损伤的量和程度以及液体动力学变化的不一致所致。当仅有部份肾小管细胞变性坏死和肾小管堵塞，肾小管与肾小球损害程度不一致时，以及有些肾单位血流灌注量并不减少，血管并无明显收缩和血管阻力不高时，就会出现非少尿型急性肾衰竭。二、临床表现急性肾衰竭在病理上有肾小管坏死和修复两个阶段。少尿型ARF临床表现为少尿或无尿和多尿两个不同时期。(一)少尿或无尿期一般为7～14天，有时可长达1月。少尿期越长，病情愈严重。是整个病程的主要阶段。1．水电解质和酸碱平衡失调(1)水中毒：体内水份大量积蓄，导致高血压、心力衰竭、肺水肿及脑水肿，出现恶心、呕吐、头晕、心悸、呼吸困难、浮肿、嗜睡以至昏迷等症状。若不严格限制水份和钠的摄入，极易加重。(2)高钾血症：是少尿无尿阶段最重要的电解质失调，是急性肾衰竭死亡的常见原因之一。正常人90％的钾离子经肾脏排泄。少尿或无尿时，钾离子排出受限。若同时有严重挤压伤、烧伤或感染时，分解代谢增加，更有大量钾释出，血钾迅速高达危险水平。血钾升高时往往并无明显临床症状；到达一定程度，影响心脏功能时，方出现心律失常、甚至心跳骤停。因此必须密切注意血钾及心电图改变。最初心电图变化表现为Q-T间期缩短及T波高尖；当血钾升高至6.5mmol／L以上，出现QRS间期延长、PR间期增宽、P波降低，如不紧急处理，则有引起心肌纤颤或心跳骤停可能。(3)高镁血症：正常情况下，60％的镁由粪便排泄，40％由尿液排泄。在急性肾衰竭时，血镁与血钾呈平行改变，因此当有高钾血症时必然有高镁血症。高血镁引起神经肌肉传导障碍，可出现低血压、呼吸抑制、麻木、肌力减弱、昏迷甚至心脏停搏。心电图表现为P-R间期延长，QRS增宽，T波增高。(4)高磷血症和低钙血症：60％～80％的磷转向肠道排泄时，与钙结成不溶解的磷酸钙而影响钙的吸收，出现低钙血症。低血钙会引起肌肉搐搦，并加重高血钾对心肌的毒性作用。(5)低钠血症：急性肾衰竭时，低血钠主要是水潴留的结果。同时还有下列情况可能产生低钠血症：钠过多丢失，如呕吐、腹泻、大量出汗时；代谢障碍使"钠泵"效应下降，细胞内钠不能泵出，细胞外液钠含量下降；肾小管功能障碍，钠再吸收减少。(6)低氯血症：因氯和钠往往是在相同比例下丢失，低钠血症常伴有低氯血症。若大量胃液丢失，如频繁呕吐时，氯比钠丢失更多。(7)酸中毒：代谢性酸中毒是急性肾衰竭少尿期的主要病理生理改变之一。酸性代谢产物如硫酸盐、磷酸盐等不能排出；肾小管功能损害丢失碱基和钠盐，以及氢离子不能与NH3结合而排出：无氧代谢增加，造成代谢性酸中毒并加重高钾血症。突出的表现为呼吸深而快，呼气带有酮味，面部潮红，并可出现胸闷、气急、软弱、嗜睡及神志不清或昏迷，严重时血压下降，心律失常，甚至发生心脏停搏。2．代谢产物积聚蛋白代谢产物(含氮物质)不能经肾排泄，积聚于血中，称为氮质血症。若分解代谢增加，如伴有发热、感染、损伤时，血中尿素氮和肌酐快速升高，病情严重，预后差。与此同时，血内其它毒性物质如酚、胍等增加，形成尿毒症。临床表现为恶心、呕吐、头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷。可能合并心包炎、心肌病变、胸膜炎及肺炎等。3．出血倾向由于血小板质量下降、多种凝血因子减少、毛细血管脆性增加，有出血倾向。常有皮下、口腔粘膜、齿龈及胃肠道出血。消化道出血更加速血钾和尿素氮的升高。有时可发生弥散性血管内凝血。(二)多尿期当24小时尿量增加至400ml以上，即进入多尿期。尿量不断增加，可达3000ml以上。一般历时14天。在开始的一周内，由于肾小管上皮功能尚未完全恢复，尿量虽有所增加，但血尿素氮、肌酐、和血钾继续上升。仍属少尿期的继续，尿毒症症状并未改善，甚至有进一步恶化可能。当肾功能逐渐恢复，尿量大幅度增加后，可出现低血钾、低血钠、低血钙、低血镁和脱水现象。此时仍处于氮质血症和水、电解质失衡状态。由于体质虚弱，极易发生感染，仍有一定的危险性，可因低血钾或感染而死亡。多尿期尿量增加有三种形式：突然增加、逐步增加和缓慢增加。后者在尿量增加至一定程度时若仃滞不前不再增加，提示肾有难以恢复的损害，预后不良。(三)多尿期后处于恢复阶段，病人体质虚弱，有营养失调、贫血、消瘦、乏力。需待数月方能恢复正常。非少尿型急性肾衰竭：无少尿或无尿，每日尿量常超过800mL。但血肌酐呈进行性升高，与少尿型相比，其升高幅度低。严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱、消化道出血和神经系统症状均较少尿型少见，感染发生率亦较低。临床表现轻，进程缓慢，需要透析者少，预后相对为好。但临床上不可忽视此型肾衰竭。三、诊断及预防(一)详细讯问病史及体格检查十分重要应注意有无各种引起低血压的原因，是否接受过输血，是否接受过主要经肾脏排泄或有肾毒性药物治疗。若有严重烧伤、创伤、感染及严重肝病等时，应高度警惕有发生急性肾衰竭的可能。注意可能引起肾输尿管梗阻的各种因素。肾后性ARF常表现为突然无尿，全身症状往往不明显。颈静脉充盈程度是估计中心静脉压的简易方法。心肺听诊可了解有无心力衰竭。额前和肢体水肿对ARF的原因及目前水、电解质平衡和心脏功能有提示作用。估计创伤严重程度亦有提示作用。(二)尿量及尿液检查①精确记录每小时尿量。危重病人尤其是昏迷病人，应留置导尿管，以观察和收集尿液。②注意尿液物理性状。酱油色尿液提示有溶血或软组织严重破坏。③尿比重或尿渗透压测定。肾前性急性肾衰竭时尿液浓缩，尿比重和渗透压高。肾性急性肾衰竭通常为等渗尿，尿比重衡定于1.010～1.014之间。④尿常规检查纸片法检查常不能提示诊断，显微镜检查有一定意义。急性肾小管坏死时，可见肾衰管型，为有宽大颗粒管型的肾小管上皮细胞。大量蛋白和红细胞管型常提示为急性肾小球性肾炎。有白细胞管型提示为急性肾孟炎。早期肾前性ARF，尿液检查常无异常。肾后性ARF，尿液检查可无异常或有红细胞、白细胞。(三)血液检查1．血常规检查嗜酸性细胞明显增多提示有急性问质性肾炎可能2．血尿素氮和肌酐血肌酐和尿素氮呈进行性升高，每日血尿素氮升高3.6～7.1mmol／L，血肌酐升高44.2～88.4μmol/L。若尿素氮升高较肌酐明显，其比例大于20时提示有高分解代谢存在，常见于严重烧伤、脓毒症时。高分解代谢状态时，高血钾及代谢性酸中毒程度也增加，预后不佳，应予高度重视。3．血清电解质测定，pH或血浆[HCO3-]测定，对ARF的进程及代谢紊乱的发现和及时处理至关重要。(四)肾前性和肾性ARF的鉴别1．补液试验按图6—2进行，但心肺功能不全者不宜应用。2．血液及尿液检查指标根据血、尿化验结果计算，以滤过钠排泄分数(FENa)及肾衰指数(RFI)最为敏感，FENa(％)=尿Na／血Na(Una/PNa)×血肌酐/尿肌酐(PCr／UCr)×100，RFI=UNa×(PCr/UCr)。即使尿量超过500ml／d时，只要FENa和RFI均>1仍可提示肾性急性肾衰竭。尿渗透压，自由水清除率，尿钠排出量的诊断价值次之。尿比重不甚正确，但简便。这些指标变化的基本原理是：若为肾前性ARF，尿中水及钠重吸收多，而肌酐重吸收少，呈高张尿，而肾性ARF则相反。(五)肾性与肾后性ARF的鉴别肾后性ARF常表现为突然无尿。B型超声检查可显示肾输尿管积水。平片可发现阳性结石影。磁共振水成像可不应用造影剂而显示尿路梗阻部位及程度。输尿管插管既可进一步确定梗阻又有治疗作用。预防ARF的治疗比较困难且死亡率较高，采取有效的预防措施十分重要。1．注意高危因素ARF的高危因素包括严重创伤、较大的手术、全身性感染、各种因素引起的持续性低血压以及肾毒性物质，均应及时处理、预防或减轻这些因素的影响，以免引起肾缺血和中毒。2．积极纠正水、电解质和酸碱平衡失调，及时正确的抗休克治疗，防止有效血容量不足，解除肾血管收缩，可避免肾性ARF发生。3．对严重软组织挤压伤及误输异型血，在处理原发病同时，应用5%碳酸氢钠250ml碱化尿液，并应用甘露醇防止血红蛋白、检蛋白阻塞肾小管或其它肾毒素损害肾小管上皮细胞。4．在进行影响肾血流的手术前，应扩充血容量，术中及术后应用甘露醇或呋塞米(速尿)，以保护肾功能。甘露醇用量不宜超过100g。呋塞米1～3g/d，可使少尿型ARF转变为非少尿型。多巴胺0.5～2μg/(kg·min)可使肾血管扩张，以增加肾小球滤过率和肾血浆流量。5．出现少尿时可应用补液试验，既能鉴别肾前性和肾性ARF，又可能预防肾前性ARF发展为肾性ARF。四、治疗若已发展到器质性肾衰竭，不论少尿型或多尿型ARF，都必须严密监护包括：计出入水量，防止高血钾，维护营养和热量供给，防止和控制感染。（一）少尿期治疗少尿型的治疗原则是维护内环境卫生的稳定。高血钾是主要死亡原因。水中毒往往是医师的认识不足或处理不当所至。1．限制水份和电解质严格记录24小时出入量，包括尿液、粪便、引流物、呕吐物量和异常出汗量。量出为入，以每天体重减少0.5公斤为最佳(提示处于液体平衡状态)。根据"显性失水+非显性失水-内生水"的公式为每日补液量的依据，宁少勿多，以免引起水中毒。显性失水包括尿量、消化道排出或引流量以及其它途径丢失的液体。非显性失水为皮肤及呼吸道挥发的水份，一般为600～1000ml／天。内生水为体内代谢所产生的水分，约400～500ml，天。通过中心静脉压或肺动脉楔压监护血容量状况。严禁钾的摄入，包括食物和药物中的钾。除了纠正酸中毒外，一般不补充钠盐，血钠维持在130mmol／L左右即可。注意钙的补充。2．维持营养供给热量目的是减少蛋白分解代谢至最低程度，减缓尿素氮和肌酐的升高，减轻代谢性酸中毒和高血钾。补充适量的碳水化合物能减少蛋白分解代谢，体重70kg的病人经静脉途径补充100g葡萄糖可能使蛋白的分解代谢由每天70g降至45g；补充200g葡萄糖则蛋白分解代谢降至每天20～30g。(再增加摄入量，蛋白分解代谢不再减少。尽可能通过胃肠道补充。不必过份限制口服蛋白质，每天摄入40g蛋白质并不加重氮质血症。以血尿素氮和肌酐之比不超过10：1为准。透析时应适当增加蛋白质的补充。注意维生素的补充。3．预防和治疗高血钾高血钾是少尿期最主要的死亡原因。除了严格控制钾的摄入外，应减少导致高血钾的各种因素，如供给足够的热量、控制感染、清除坏死组织、纠正酸中毒、不输库存血等。当血钾超过5.5mmol／L，应用下列方法治疗：10％葡萄糖酸钙20ml经静脉缓慢注射或加入葡萄糖溶液中滴注，以钙离子对抗钾离子对心脏的毒性作用：或以5％碳酸氢钠l00ml静脉滴注或25g葡萄糖及6U胰岛素缓慢静脉滴注，使钾离子进入细胞内而降低血钾。上述方法起效快但仅短时间有效果。当血钾超过6.5mmol／L或心电图有高血钾图形时，有透析指征。可口服钠型或钙型离子交换树酯与钾交换，使钾排出体外。因钠型树酯有引起便秘和钠潴留可能，近来都应用钙型树酯。lg树酯可交换钾0.8～1.0mmol。每天口服20～60g可有效降低血钾，但起效所需时间长。亦可将树脂混悬于25%山梨醇或葡萄糖液150ml中保留灌肠。4．纠正酸中毒ARF所致之酸中毒往往并不需要紧急处理。因一般情况下，酸中毒发展较慢，并可通过呼吸代偿。在血浆[HC03-]低于15mmol／L时才应用碳酸氢盐治疗。在有严重创伤、感染或循环系统功能不全时，酸中毒可十分严重。注意以碳酸氢盐纠正酸中毒所用的液量，可能导致血容量过多，影响血液动力学的稳定性。血液滤过(CAVH或CVVH)是治疗严重酸中毒的最佳方法。5．严格控制感染预防感染和治疗已存在的感染是减缓ARF发展的重要措施。各种管道包括静脉通路、导尿管等，可能是引起感染的途径，应加强护理。需应用抗生素时，应避免有肾毒性及含钾药物，并根据其半衰期调整用量和治疗次数。6.血液净化(hemopuriflcation)血液净化是救治ARF有效的手段。当保守治疗无效而出现以下情况时，应采用血液净化技术：血肌酐超过442μmol／L，血钾超过6.5mmol／L，严重代谢性酸中毒，尿毒症症状加重，出现水中毒症状和体征。常用的方法有：血液透析，腹膜透析，单纯超滤和／或序贯超滤，连续性动静脉血液滤过(CAVH)，连续性动静脉血液滤过和透析(CAVHD)，连续性静脉与静脉血液滤过(CWH)和连续性静脉与静脉血液滤过和透析(CVVHD)。(1)血液透析(hemodialysis)：通过血泵将血液输送至透析器。透析器内的半透膜将血液与透析液分隔，根据血液与透析液间浓度梯度以及溶质通过膜的扩散渗透原理进行溶液与溶质交换，以达到去除水份和某些代谢产物的目的。经透析的血液回输入患者体内。血液透析的优点是能快速清除过多的水份、电解质和代谢产物。缺点是需要建立血管通路，抗凝治疗会加重出血倾向，透析对血液动力学有影响，需特殊设备。适用于高分解代谢的ARF，病情危重，心功能尚稳定，不宜行腹膜透析者(图6-2-3)。(2)腹膜透析(peritonealdialysis)：腹膜不仅有弥散和渗透作用，还有吸收和分泌功能。血液中的水分、电解质和蛋白质代谢产物可通过腹膜进入腹腔，腹腔中的水分和溶质也可经腹膜进入血液，直至双方的离子浓度趋于平衡。腹膜透析就是通过腹腔内置管和注入透析液，以腹膜作为透析膜，清除体内积聚之水份、电解质和代谢产物(图6-2-4)。一般用8000～10000ml透析液可透出水分约500～2000ml，尿素氮每日平均下降3.3～7.8mmol／L；应用无钾透析液，每日可清除钾离子7.8～9.5mmol／l。通过透析液中透析物质浓度的调整，即渗透压梯度的改变，达到超滤水份的目的。如要超滤水份，可增加葡萄糖含量，要清除血中的钾离子，透析液中不加钾。其优点是不需特殊设备，不会影响循环动力的稳定性，不用抗凝剂，不需要血管通路。缺点是对水、电解质和代谢产物的清除相对较慢，会引起腹腔感染和漏液。腹透液中应加入肝素(每升中加入250～500单位)，用以防止导管堵塞。加入适当的抗生素和严格实施无菌操作；以预防感染。腹膜透析时丢失较多蛋白质，主要是白蛋白，故较长期透析时应予补充。腹膜透析适用于非高分解代谢型ARF、有心血管功能异常、建立血管通路有困难、全身肝素化有禁忌及老年患者。近期有腹部手术史、腹腔有广泛粘连、肺功能不全和置管有困难者不适合腹膜透析。(3)CAVH或CAVHD：CAVH~CAVHD利用患者自身血压(静脉或动脉)将血液送入血液滤过器，通过超滤清除水分和溶质。血液及替代液体再回输入体内。超滤率约10～12ml/min。若动脉血不足以维持血液流动，可应用血液透析机的外部血泵提供动力，进行由静脉到静脉的滤过。这些方法的优点是血液动力学稳定性好，不需昂贵的设备和专门训练，能较快速地移除水分。ARF伴血液动力不稳定如感染和多器官功能衰竭时，更适宜于应用这类方法。缺点是需动脉通道以及持续应用抗凝剂且K+、Cr、BUN的透析效果不佳。(二)多尿期的治疗多尿期初，尿量虽有所增加，但肾脏病理改变并未完全恢复，病理生理改变仍与少尿期相仿；当尿量明显增加时，又面临水、电解质失衡状态；这一阶段全身情况仍差，蛋白质不足，虚弱，易于感染。为此，必须认真对待，不能放松警惕。治疗上应根据不同时期的特点进行处理。治疗原则为：保持水、电解质平衡，增进营养，增加蛋白质的补充，增强体质，预防治疗感染，注意合并症的发生。当出现大量利尿时，既要防止水分和电解质的过度丢失，还要注意由于补液量过多导致利尿期的延长。一般补充前一天尿量的2／3或1／2，呈轻度负平衡又不出现脱水现象即可。电解质补充则根据血中水平及体征衡量。当尿量超过1500ml时，可酌量口服钾盐；当尿量超过3000ml时，应补充3～5g。此时，应适当补充胶体，以提高胶体渗透压。多尿期由于水、电解质失衡、感染等导致死亡者并不少见，故应坚持监测治疗。第三节急性呼吸窘迫综合征各种疾餐损伤累及呼吸系统而造成急性低氧血症，可统称为急性呼吸衰竭。例如：气道阻塞引起通气障碍、肺不张使肺不能换气、高位脊髓损伤造成呼吸运动瘫痪、颅内压增高或药物作用抑制呼吸中枢等，均可导致急性呼吸衰竭。急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)也是一种急性呼吸衰竭，可能在多种病症过程中发生。共同性病理有肺血管内皮和肺泡的损害、肺间质水肿以及后继其他病变。临床上病人虽能呼吸，但是急迫或困难，并有一系列缺氧的表现。进展后可危及病人生命，故必须及时处理。[按：ARDS又称成人型呼吸窘迫综合征(adultrespiratorydistresssyndrome)，因为另有一种新生儿肺泡换气功能不全所造成的呼吸窘迫综合征。本节所述为前者。]一、发病基础及病理生理发病基础ARDS曾有"休克肺"、"伤后肺功能不全"、"泵肺"(指体外循环术后)、"呼吸机肺"等多个名称，提示其一部分发病基础。现已认识此综合征可有多方面的发病基础。1．损伤①肺内损伤：如肺挫伤、呼吸道烧伤、侵蚀性烟气吸人、胃内容物误吸、溺水、肺冲击伤等；用呼吸机纯氧或高浓度氧吸人也可引起ARDS。②肺外损伤：烧伤或创伤，尤其是并发休克或(和)感染者可发生ARDS；骨折后并发脂肪栓塞症时可出现此综合征；③手术：如体外循环术后、大血管手术后或其他大手术后可发生ARDS。2．感染肺部感染；还有肺外感染并发严重毒血症者，如急性梗阻性化脓性胆管炎、腹腔脓肿、烧伤后脓毒症等，可引起ARDS。3．肺外器官系统其他病变如出血坏死性胰腺炎、急性肾功能衰竭、急性肝衰竭等；均可引起ARDS，于是形成HODS。4．休克和弥散性血管内凝血(DIC)以上各种损伤和疾病引起ARDS，常先并发休克。其他病因的休克也可继发此综合征。各种病症引起DIC后也可出现ARDS。S．其他颅内压增高症、癫痫、吸海洛英、巴比妥类中毒等可引起ARDS。大量输血或过量输液可诱发此综合征。ARDS的发病机制尚未明确。研究结果提示，吸人的损害性物质作用于肺泡；肺血流中出现损害血管内皮的因子，是重要的致病环节。多种介质和因子的释出，参与ARDS的发生发展过程，如补体C3a、C5a等、激肽、色胺、肿瘤坏死因子(TNF)、血小板活化因子(PAF)、血栓素(TX)等等。病理生理肺泡或(和)肺血管内皮受损后，在上述介质、因子的作用下，血管通透性增高。血液成分渗漏，肺间质发生水肿，并有白细胞浸润和红细胞漏出。中性粒细胞和单核-巨噬细胞可释出多种酶和氧自由基等，加重对组织细胞损害。肺泡发生水肿，I型细胞变质，为II型细胞代替；肺泡表面活性物质减少，为透明膜和血性液充斥。这是肺内气体交换不全的直接原因。继而细小支气管内也可有透明物质和血性渗出物，可引起小片肺不张。肺血管有收缩反应，血流内出现微栓，动静脉交通支分流增加。进展时肺间质炎症加重，可并发感染。后期有肺实质纤维化、微血管闭塞等改变：心肌因负荷增加和缺氧而明显受损。二、临床表现及诊断临床表现ARDS发生前有前述的创伤或感染等疾病过程，有的已有其他器官功能障碍或DIC等并发症。ARDS的临床表现如下：初期：病人呼吸加快，有呼吸窘迫感，但未必出现明显的呼吸困难和发绀。肺部听诊无罗音；X线胸片一般无明显异常(除原有病变或损伤外)。此时的呼吸窘迫感，用一般的吸氧法不能得到缓解，是值得注意的现象。发搀可有一过渡阶段，一般表现近似平稳，肺部理学检查和X线摄片仍可无明显异常。实际是心脏增加搏出量，对低氧血症起一定的代偿作用，而肺部病变尚在进展。进展期：病人有明显的呼吸困难和发绀；呼吸道分泌物增多，肺部有哕音；X线胸片有广泛性点、片状阴影。意识发生障碍，如烦躁、谵妄或昏迷。体温可增高。白细胞计数增多。此时必须行气管插管加以机械通气支持，才能缓解缺氧症状；同时需要其他治疗。末期：病人陷于深昏迷，心律失常，心跳变慢乃至停止。此时行心肺脑复苏术鲜有效果。诊断为了及时发现和诊断ARDS，首先要熟悉前述的发铲础，在损伤、感染等过程中密切观察病人的呼吸状态。发现呼吸率超过30次／分、呼吸窘迫或烦躁不安等，不可简单臆测为一般的病情较重。应立即进行理学检查和X线、心电等检查。如果排除了气道阻塞、肺部感染、肺不张、急性心力衰竭等，就应考虑为ARDS。试用面罩法高浓度氧吸入辅助呼吸，观察其效应。如果呼吸窘迫和发绀有所缓解，意识状态等也有改善，应进一步监测血气变化和呼吸功能等，以明确ARDS的诊断。1．血气分析对ARDS的诊断和病情判断有重要意义。动脉血氧分压(PaO2)正常参考值为12kPa(90mmHg)；ARDS初期临床症状不严重时，PaO2就可降低至8.0kPa(60mmHg)。由于PaO2可随吸人氧浓度(FiO2)增加而增高，已用呼吸机支持时，应以PaO2／FiO2>的数值表示呼吸衰竭程度。动脉血二氧化碳分压(PaCO2)正常参考值为5.3kPa(40mmHg)；ARDS初期呼吸率加快，或用呼吸机过度换气，可使PaCO2降低<4.8kPa(36mmHg)：进展后期PaCO2增高，提示病变加重。2．呼吸功能监测包括肺泡-动脉血氧梯度(A-aD02，正常者0.6～1.3kPa或5～10mmHg)、死腔-潮气量之比(VD／VT，正常者0.3)、肺分流率(Qs／Qt，，正常为5％)、吸气力(正常者-8～-l0kPa即-80~-l00cmH20)、有效动态顺应性(EDC，正常为l00ml／100Pa)、功能性残气量(FRC，正常者30-40ml／kg体重)等。其中一部分根据PaO2、PaCO2等测定推算，另一部分通过呼吸压力计等测定。A-aDO2反映肺泡功能，用呼吸机时应以A-aDO2／FiO2的数值表示。VD／VT反映肺排出CO2的能力，可从PaCO2及呼气CO2分压测定推算。Qs/QT反映肺血管变化对换气的影响，需经血动力学监测结果推算。以上三项监测结果在ARDS时均增加。吸气力、EDC和FRC均反映通气的能力，在ARDS时降低。3．血动力学监测置人Swan-Ganz飘浮导管，监测肺动脉压(PAP)、肺动脉楔压(PAWP)、心排出量(CO)、混合静脉血氧分压(PvO2)等。可以了解ARDS的病理生理变化、心功能状态等，作为治疗的参考。三、治疗(一)呼吸治疗主要的方法是用呼吸机和氧气，施行定容、定压的人工呼吸，以纠正低氧血症和改善肺泡换气功能。初期，病人呼吸加快而其他症状较轻时，可用戴面罩的持续气道正压通气(continuouspositiveairwaypressure，CPAP)。保持其呼气相压0.5～1.0kPa(5～10cmH2O)，使肺泡复张，增加换气面积(图6—2—5)；并增加吸人氧浓度(FiO2)。因未用气管插管，可能发生胃内容逆流后误吸；还可有二氧化碳储留。ARDS进展期，需插人气管导管，多选用呼气终末正压通气(positiveendexpiratorypressure，PEEP)和(或)间歇性强制通气(intermittentmandatoryventilation，IMV)。就恢复肺泡功能和功能性残气量而言，PEEP较为优越，IMV不及。但IMV为间歇地施压(气道内平均压稍低)，不同于CPAP或PEEP引起的气道甚至胸腔内持续性高压，从而减轻对心的不良影响。为了迅速纠正低氧血症，使用呼吸机开始时用较高的FiO2、甚至用纯氧吸入(FiO2：1.0)。然后应在维持PaO2>8.6kPa(65mmHg)的水平上，逐步降低至FiO2≤0.4，以避免高浓度氧加正压对肺的损害。PEEP则应逐步增加，以0.5～1.5kPa(5～15cmH2O)为宜，必要时方用更高的压力。潮气量保持10～15ml／kg(大于自发潮气量)；适当调节吸气呼气流速之比(约l：2)，使通气分布比较均匀。长时间使用较高的PEEP(>2.0kPa即>20cmH2O)，会降低心搏出量影响循环，又可能造成肺气压伤，故应联合IMV。使用呼吸机过程中应监测血气变化，以便调节；对呼吸循环的系列监测更能提供调节机械通气的依据。机械通气还有其他方式的呼吸机，如高频正压通气(HFPPV)、高频射流通气(HFJV)、高频振荡通气(HFO)等。正压通气的并发症或不良作用有：①气胸，为肺泡破裂所致：②促使心排出量减少，影响肾、肝等器官功能；③促使颅内压增高，尤其不利于已有脑水肿者。④高浓度氧吸入时间较长，尤其是FiO2>10.8，可引起氧中毒使ARDS加重。使用呼吸机的过程中，应注意防治以上并发症。除了呼吸机，"膜肺"装置有时也用于治疗ARDS。体外循环膜式氧合治疗(ECMO)或低频正压通气体外二氧化碳排除法(LFPPV-ECC02R)都能降低血二氧化碳含量。(二)维护循环病人若有低血容量，必须及时输液以支持循环。否则使用CPAP或PEEP等更促使心搏出量减少。为防止输液过量加重肺问质和肺泡水肿，应监测尿量、中心静脉压(最好测肺动脉楔压等)，以输人晶体液为主，适当给予清蛋白或血浆(输蛋白质过多反而有害)，再酌情用利尿剂。低氧血症和肺动脉高压会增加心的负荷，加以感染、代谢亢进等可能影响心功能。所以，除了要维持血容量，还应酌情选用多巴酚丁胺、多巴胺、酚妥拉明、毛花甙丙(西地兰)、硝酸甘油等心血管药物以及能量合剂、极化剂等。(三)治疗感染脓毒症是ARDS的常见病因，且ARDS发生后又可并发肺部感染，因此抗感染疗法是必要的。(四)对ARDS病变的药物治疗可选用：①肾上腺皮质激素如地塞米松、氢化可的松，可减轻炎症反应：但只宜短期间用药以免抑制免疫。②小分子右旋糖酐或加以前列腺素E1和布洛芬，可改善肺的微循环。③川芎嗪可减轻肺水肿。④肺表面活性物质雾化吸人，可能改善肺泡功能。⑤TNF-a抗体和己酮可可碱可减少中性粒细胞在肺内聚积的损害。此外，还有超氧化物歧化酶(SOD)、肝素或尿激酶等。但是上列药物疗法尚未完全定型，需要继续研究改进。(五)其他兼顾MODS的肾、肝等功能障碍的治疗。注意维持体液平衡和营养代谢。第四节应激性溃疡应激性溃疡是继发于创伤(包括手术)、烧伤、休克等的一种病变，以胃为主的上消化道粘膜发生急性炎症、糜烂或溃疡，严重时可发生大出血或穿孔。此病可属于MODS，也可单独发生。发病基础应激性溃疡可能发生于下列情况下：1．中度、重度烧伤，可继发胃、十二指肠的急性炎症，又称柯林(Curling)溃疡。2．脑伤、颅内手术或脑病变，可继发胃、十二指肠或食管的急性炎症，又称库欣(Cushing)溃疡。3．其他重度创伤或大手术、特别是伤及腹部者可继发本病。4．重度休克复苏后或有较重的脓毒症时也可发生本病。一般认为，上列情况引起本病与机体神经内分泌系统的应激反应相关，本病因此命名。应激反应中腹腔动脉系统可收缩使胃肠缺血，继而有缺血一再灌注过程，胃肠粘膜可受损害而发生炎症。临床研究还发现，此类病人常有胃酸分泌亢进和粘膜表面粘液层分解，粘膜可受H+逆流的损害。然而，不同的原发损伤或疾病所引起的病变分布和程度有所不同，例如柯林溃疡与库欣溃疡有所区别。可见本病的发病机制尚需继续研究。胃的急性炎症还可由饮酒、服用阿司匹林、消炎痛等药物直接引起，粘膜病变近似应激性溃疡。但是，停止饮酒和服药后较易治愈。病理和临床表现本病的病变主要见于胃，可分散在胃的各部分；一部分病变侵及十二指肠：少数可累及食管。粘膜先有点状苍白区，继而充血、水肿、发生糜烂和浅的溃疡：病变加重时侵及粘膜下，发生程度不等的出血，甚至可破坏胃壁全层而发生穿孔，导致急性腹膜炎。临床上，本病不严重时无上腹痛和其他胃部疾状，常被忽视。但用胃镜检查可证明病变。明显的症状是呕血和排柏油样便；大出血可导致休克：反复出血可导致贫血。若病人有前述的创伤、烧伤、休克或脓毒症等过程，应考虑为应激性溃疡。胃、十二指肠发生穿孔时，即有腹部疼痛、压痛、肌紧张等腹膜炎表现。此外，必须注意有无合并的肺、肾等病变(即MODS)的表现。治疗1．降低胃酸和保护粘膜可以缓解胃十二指肠的炎症，以免大出血和穿孔。所以，在前述的创伤、烧伤等情况下，如果病人有腹胀等症状、或已用胃管减压、或胃镜检查证明有胃急性炎症等，可用胃管尽量吸出胃液，同时用西咪替丁等H2受体阻滞剂、氢氧化铝凝胶或硫糖铝等抗酸剂和甘珀酸钠等粘膜保护剂。如病人正在用肾上腺皮质激素类，应停药(因可加剧本病)。2．溃疡大出血时先用非手术疗法，包括：①置入较粗的胃管，先以冷盐水冲洗去除胃内血液和凝血块；继而用去甲肾上腺素和肾上腺素液冲吸(促使局部血管收缩)，也可注入中药大黄末、白药(促使止血)。②静滴西咪替丁(降低胃酸)；还可静滴垂体血管加压素(减少腹腔动脉血流，此药也可用介入性腹腔动脉置管法注入)。③用胃镜对出血处用电灼、喷洒10％硫酸高铁(盂塞尔液)或激