肺血栓栓塞症比较基础并茂培训课程课件

肺血栓栓塞症比较基础图文并茂肺血栓栓塞症比较基础图文并茂1优选肺血栓栓塞症比较基础图文并茂优选肺血栓栓塞症比较基础图文并茂2相关概念（一）肺栓塞（pulmonaryembolismPE):引起的一组疾病或临床综合征的总称。

↑肺血栓栓塞症

PTE是各种栓子堵塞肺动脉肺梗死（pulmonaryinfarctionPI):

肺栓塞因血供受阻中断而发生肺组织坏死者。血栓来自静脉系统或右心

血栓脂肪羊水空气相关概念（一）肺栓塞（pulmonaryembolism3相关概念（二）深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT)静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE):包刮PTE及DVT相关概念（二）4相关概念（二）深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT)静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE):

包刮PTE及DVT相关概念（二）5发病机制及危险因素血液瘀滞血液的高凝状态静脉系统内皮损伤静脉血栓形成的基本原因肺栓塞PE血栓PTE99%静脉血栓DVT90%下肢DVT75-90%发病机制及危险因素血液瘀滞静脉血栓形成的基本原因肺栓塞PE血6静脉血栓栓塞的危险因素原发性

某些凝血、纤溶机制的先天缺陷（如：s蛋白、c蛋白缺乏和凝血因子VLeiden基因变异）先天性异常纤维蛋白原血症,高半胱氨酸血症等目前认为,PTE病人有许多遗传倾向—原发性高凝状态,在促发因素作用下形成血栓。小于40岁原因不明反复发作有阳性家族史静脉血栓栓塞的危险因素原发性目前认为,PTE病人有许多7继发性

高龄肥胖吸烟制动创伤/骨折外科手术中心静脉导管恶性肿瘤+化疗卒中慢性静脉机能不全肾病综合征心力衰竭心肌梗塞妊娠/产后期口服避孕药

静脉血栓栓塞的危险因素继发性静脉血栓栓塞的危险因素8栓子脱落血栓形成诱因与血流突然改变有关，如久病、术后卧床，突然活动或用力排便，可使栓子脱落，发生栓塞。发病机制栓子脱落血栓形成诱因与血流突然改变有关，如久病、术后卧床，突91、血管超声多普勒检查达到稳定水平以后,测APTT一次/天直接征象：半月型、环型充盈缺损（附壁），完全梗阻及轨道征肺组织纤维化(肺囊肿、陈旧性肺结核)尿激酶（UK）：负荷量4400IU/kg,iv10min⑿糖尿病出血性视网膜病变；血管腔外受压(肿瘤、气胸、胸腔积液)肺组织纤维化(肺囊肿、陈旧性肺结核)血小板计数<100×109/L，应停用肝素。创伤/骨折外科手术中心静脉导管发病隐匿、缓慢，发现较慢，主表现为重症肺动脉高压和右心功能不全，是临床进行性的一个类型妊娠的前3个月和最后6周禁用,可用肝素或低分子肝素治疗1、血管超声多普勒检查尿激酶（UK）：负荷量4400IU/kg,iv10minP2亢进及其它病理性杂音放射性核素肺通气/血流灌注扫描：休克，低血压15min以上0无阻于提高疗效,但出血机会增加肺血栓栓塞症比较基础图文并茂心率增加，血压变化、紫绀等主要的并发症是出血，发生率约为5％。目的、适应症、禁忌症、常用药物、具体方案肺动脉导管碎解和抽吸血栓静脉血栓栓塞的危险因素血小板计数<100×109/L，应停用肝素。目的、适应症、禁忌症、常用药物、具体方案1、血管超声多普勒检查1、可讯速溶解血栓和恢复肺组织再灌注，减小肺动脉阻力，降低肺动脉压、逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量P2亢进及其它病理性杂音①肺栓塞溶栓后，2-4h测定一次PT或APTT,当降至正常值2倍时；尿激酶（UK）：负荷量4400IU/kg,iv10min原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭者肾病综合征心力衰竭心肌梗塞恶性肿瘤+化疗卒中约半数或以上下肢静脉血栓的患者无自觉临床症状和明显体征2、降低病死率和复发率国内程显声报道101例患者用尿激酶有效率86.创伤/骨折外科手术中心静脉导管病理栓塞部位多部位，双侧右侧，下肺叶栓子形态肺梗死慢性血栓栓塞性肺动脉高压1、血管超声多普勒检查肺血栓栓塞症比较基础图文并茂病理栓塞多10病理栓塞部位多部位，双侧右侧，下肺叶栓子形态肺梗塞病理栓塞多部位，双侧右侧，下肺叶栓子肺梗塞11病理栓塞部位多部位，双侧右侧，下肺叶栓子形态肺梗死慢性血栓栓塞性肺动脉高压病理栓塞多部位，双侧右侧，下肺叶栓子肺梗死慢性血栓栓塞性肺动12（2）要求绝对卧床，保持大便通畅。①肺栓塞溶栓后，2-4h测定一次PT或APTT,当降至正常值2倍时；治疗因人而异,一般至少为3-6个月高龄肥胖吸烟制动血小板计数<100×109/L，应停用肝素。深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT)原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭者静脉血栓形成的基本原因妊娠的前3个月和最后6周禁用,可用肝素或低分子肝素治疗放射性核素肺通气/血流灌注扫描：原发性及继发性危险因素目的、适应症、禁忌症、常用药物、具体方案育龄妇女服用华法林者需注意避孕2、肺动脉血栓内膜剥脱术。达到稳定水平以后,测APTT一次/天开始治疗24h内，每4-6h测APTT，根据APTT调整肝素用量，尽快使APTT达到并维持正常1.直接征象：半月型、环型充盈缺损（附壁），完全梗阻及轨道征慢性血栓栓塞性肺动脉高压主要表现：患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重抗凝前应测基础APTT、PT及血常规!约半数或以上下肢静脉血栓的患者无自觉临床症状和明显体征⑸1个月内的神经外科或眼科手术；高龄肥胖吸烟制动肺梗死很少出现肺泡内气体弥散肺动脉支气管动脉（2）要求绝对卧床，保持大便通畅。肺梗死很少出现肺泡内气体弥13出血、坏死累及胸膜可吸收，常不留瘢痕肺梗死慢性血栓栓塞性肺动脉高压出血、坏死肺梗死慢性血栓栓塞性肺动脉高压14呼吸功能改变血液动力学改变神经体液介质变化病理生理呼吸功能改变病理生理15呼吸功能改变通气/血流比失调生物活性因子血流重分布肺泡表面活性物质↓低氧血症支气管痉挛肺不张

累及胸膜胸腔积液肺泡内渗出↑毛细血管通透性↑呼吸功能改变通气/血流比失调生物活性因子血流重分布肺泡表面活16血液动力学改变机械阻塞肺动脉收缩肺动脉高压室间隔左移左心排量↓右心室急剧扩大低血压急性肺源性心脏病右心衰竭休克心绞痛冠脉灌注↓血液动力学改变机械阻塞肺动脉收缩肺动脉高压室间隔左移左心排量17临床表现不同病例临床表现差异很大，主要取决于栓子大小和堵塞的肺段数，小的栓塞可无明显症状，巨大栓塞可以猝死。常见症状咳嗽咯血呼吸困难惊恐晕厥胸痛90％88％30％55％50％13％三联征20％腹痛临床表现不同病例临床表现差异很大，主要取决于栓子大小和堵塞的18体征一般体征：呼吸系统：循环系统：下肢DVT的症状和体征发热（多低热），呼吸变快，心率增加，血压变化、紫绀等哮鸣音和（或）湿罗音，肺不张胸腔积液颈静脉充盈、搏动P2亢进及其它病理性杂音体征一般体征：发热（多低热），呼吸变快，哮鸣音和（或）湿罗音19下肢DVT的症状和体征主要表现：患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重约半数或以上下肢静脉血栓的患者无自觉临床症状和明显体征下肢DVT的症状和体征主要表现：患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压20临床表现+初步检查确诊检查危险因素+症状体征初步检查有无DVT寻找诱发因素疑诊确诊求因诊断临床表现危险因素疑诊确诊求因诊断21ST-T改变,SⅠQⅢTⅢ征,电轴右偏，肺性P波诊断初步检查1.血浆D-二聚体：2.动脉血气分析：3.心电图：4.X线胸片：5.超声心动图：6.下肢深静脉超声：排除价值低氧，低碳酸血症；部分正常肺动脉阻塞征：区域性肺血管纹理改变肺动脉高压征及右心脏扩大征：肺组织继发改变：尖端指向肺门，底部朝向胸膜的楔形影。重症可见ST-T改变,SⅠQⅢTⅢ征,电轴右偏，肺性P波诊断初步22确诊检查1.螺旋CT：2.放射性核素肺通气/血流灌注扫描：3.磁共振显像：4.肺动脉造影：CTPA最常用MRPA有创检查用于碘造影剂过敏者直接征象：半月型、环型充盈缺损（附壁），完全梗阻及轨道征间接征象：肺野楔形密度影，盘状肺不张，中心肺动脉扩张确诊检查1.螺旋CT：CTPA最常用MRPA有创检查用于23放射性核素肺显像安全、无创及有价值的PE诊断方法。肺灌注典型所见：呈肺段分布的灌注缺损配合肺通气显像提高诊断准确性通气正常，灌注缺损通气异常，灌注缺损通气异常，灌注无缺损通气正常，灌注无缺损假阳性率高PTE放射性核素肺显像安全、无创及有价值的PE诊断方法。配合肺通气24

血管腔外受压(肿瘤、气胸、胸腔积液)支气管-肺动脉吻合(慢性肺部炎症、支气管扩张等)局部肺泡缺氧引起的肺血管收缩(慢性阻塞性肺疾病)肺血管阻力增加(左心充血性心力衰竭)肺组织纤维化(肺囊肿、陈旧性肺结核)肺切除术后灌注缺损灌注缺损25明确有无DVT

下肢深静脉检查：

1、血管超声多普勒检查

2、放射性核素或X线静脉造影求因寻找诱发因素原发性及继发性危险因素明确有无DVT求因寻找诱发因素26PTE的临床分型急性PTE大块PTE次大块PTE休克，低血压15min以上慢性血栓栓塞性肺动脉高压CTEPH

发病隐匿、缓慢，发现较慢，主表现为重症肺动脉高压和右心功能不全，是临床进行性的一个类型右心功能不全，血压正常低危险PTE无右心衰，血压正常PTE的临床分型急性PTE大块PTE次大块PTE休克，低血压27鉴别诊断以肺部表现为主：常误诊为其他胸肺疾病以肺动脉高压和肺心病为主：常误诊为其他心脏病鉴别诊断以肺部表现为主：常误诊为其他胸肺疾病28最常误诊的疾病：一、冠心病（心梗、急性左心衰）二、重症肺炎、胸膜炎三、原发性肺动脉高压四、主动脉夹层五、张力性气胸六、晕厥七、休克最常误诊的疾病：一、冠心病（心梗、急性左心衰）29避免作穿刺，要使用保留针头。帮助自身纤溶机制→溶解血栓⑵2个月内的缺血性中风；肺灌注典型所见：呈肺段分布的灌注缺损2、降低病死率和复发率静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE):1、可讯速溶解血栓和恢复肺组织再灌注，减小肺动脉阻力，降低肺动脉压、逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量2、肺动脉血栓内膜剥脱术。创伤/骨折外科手术中心静脉导管直接征象：半月型、环型充盈缺损（附壁），完全梗阻及轨道征SK有抗原性,故用药前应肌注苯海拉明或地塞米松,防止过敏反应尿激酶（UK）：负荷量4400IU/kg,iv10min原发性及继发性危险因素原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭者肾病综合征心力衰竭心肌梗塞血管腔外受压(肿瘤、气胸、胸腔积液)②凝血功能障碍；慢性血栓栓塞性肺动脉高压治疗急性PTE慢性血栓栓塞性肺动脉高压CTEPH避免作穿刺，要使用保留针头。治疗急性PTE慢性血栓栓塞性肺30一般急救治疗急性PTE手术及介入静脉滤器抗凝溶栓一般急救治疗急性PTE手术及介入静脉滤器抗凝溶栓31一般急救急性PTE治疗手术及介入静脉滤器抗凝溶栓1、一般处理：（1）严密监测呼吸、心率、血压、心电图和血气等变化。（2）要求绝对卧床，保持大便通畅。（3）鼻导管或面罩吸氧，机械通气辅助呼吸。（4）对症治疗：止痛、止咳、退热等。一般急救急性PTE治疗手术及介入静脉滤器抗凝溶栓1、一般处322、急救措施：（1）纠正急性右心衰竭，多巴胺。（2）抗休克，多巴胺，多巴酚丁胺，严重血压下降者可加用间羟胺、肾上腺素等。2、急救措施：33手术及介入静脉滤器抗凝溶栓一般急救急性PTE治疗意义、指征、禁忌、注意事项、具体方案手术及介入静脉滤器抗凝溶栓一般急救急性PTE治疗意义、指征34溶栓治疗的意义1、可讯速溶解血栓和恢复肺组织再灌注，减小肺动脉阻力，降低肺动脉压、逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量2、降低病死率和复发率3、有效率80%以上。国内程显声报道101例患者用尿激酶有效率86.1%溶栓治疗的意义1、可讯速溶解血栓和恢复肺组织再灌注，减小肺动35溶栓的指征大块肺栓塞原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭者主要是2周内的新鲜血栓栓塞,愈早愈好,2周以上的也可能有效.溶栓的指征大块肺栓塞36溶栓并发症及注意事项主要的并发症是出血，发生率约为5％。

避免作穿刺，要使用保留针头。要监测PLT，D-dimer，PT，APTT。备血。应高度个体化溶栓时间窗14天以内，鉴于可能存在血栓的动态形成过程，时间窗不作严格规定溶栓要尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓溶栓

期间溶栓并发症及注意事项主要的并发症是出血，发生率约为5％。溶栓37溶栓治疗的禁忌证

绝对禁忌证

活动性内出血近期的自发性颅内出血

溶栓治疗的禁忌证绝对禁忌证38相对禁忌症：⑴2周内的大手术、分娩、器官活检；⑵2个月内的缺血性中风；⑶10d内的胃肠道出血；⑷15d内的严重创伤；⑸1个月内的神经外科或眼科手术；⑹难于控制的重度高血压（收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg）；⑺近期曾行心肺复苏；⑻血小板计数低于10×109/L；⑼妊娠；⑽细菌性心内膜炎；⑾严重肝肾功能不全；⑿糖尿病出血性视网膜病变；⒀出血性疾病等。相对禁忌症：39华法林所至出血可用维生素K拮抗目的、适应症、禁忌症、常用药物、具体方案尿激酶（UK）：负荷量4400IU/kg,iv10min⑶10d内的胃肠道出血；血管腔外受压(肿瘤、气胸、胸腔积液)避免作穿刺，要使用保留针头。（3）鼻导管或面罩吸氧，机械通气辅助呼吸。⑸1个月内的神经外科或眼科手术；①肺栓塞溶栓后，2-4h测定一次PT或APTT,当降至正常值2倍时；治疗因人而异,一般至少为3-6个月肺组织纤维化(肺囊肿、陈旧性肺结核)治疗因人而异,一般至少为3-6个月2、降低病死率和复发率0mg/d,须与肝素重叠应用4-5天,静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE):包刮PTE及DVT原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭者肺动脉导管碎解和抽吸血栓1、血管超声多普勒检查中华医学会推荐方案尿激酶（UK）：负荷量4400IU/kg,iv10min

→2200IU/kg/hivd12h;

另2h方案:20000IU/kgivd2h链激酶（SK）：负荷量250000IUiv30min

→100000IU/hivd24hSK有抗原性,故用药前应肌注苯海拉明或地塞米松,防止过敏反应重组组织型纤溶酶原激活物(rtPA):50mg持续静滴2h需同时应用肝素华法林所至出血可用维生素K拮抗中华医学会推荐方案尿激酶（UK40目的、适应症、禁忌症、常用药物、具体方案手术及介入静脉滤器抗凝溶栓一般急救急性PTE治疗防止复发及发展帮助自身纤溶机制→溶解血栓普通肝素、低分子肝素、华法林目的、适应症、禁忌症、常用药物、具体方案手术及介入静脉滤器抗41抗凝禁忌症：①活动性出血；②凝血功能障碍；③血小板减少；④未予控制的严重高血压等。抗凝前应测基础APTT、PT及血常规!抗凝禁忌症：抗凝前应测基础APTT、PT及血常规!42抗凝适应症：①肺栓塞溶栓后，2-4h测定一次PT或APTT,当降至正常值2倍时；②不具肺栓塞溶栓指征者，单独抗凝治疗。抗凝适应症：433000-5000IU，按80IU/kgiv，

继之18IU/kg/h持续ivd开始治疗24h内，每4-6h测APTT，根据APTT调整肝素用量，尽快使APTT达到并维持正常1.5-2.5倍达到稳定水平以后,测APTT一次/天肝素用法至少5天3000-5000IU，按80IU/kgiv，继44肺动脉导管碎解和抽吸血栓ST-T改变,SⅠQⅢTⅢ征,电轴右偏，肺性P波3000-5000IU，按80IU/kgiv，继之18IU/kg/h持续ivd3、有效率80%以上。（2）要求绝对卧床，保持大便通畅。主要的并发症是出血，发生率约为5％。血小板计数<100×109/L，应停用肝素。使用肝素第3～5d，必须复查血小板计数。目的、适应症、禁忌症、常用药物、具体方案①肺栓塞溶栓后，2-4h测定一次PT或APTT,当降至正常值2倍时；慢性血栓栓塞性肺动脉高压CTEPH⑵2个月内的缺血性中风；静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE):包刮PTE及DVT防止静脉血栓脱落阻塞肺动脉2、肺动脉血栓内膜剥脱术。2、放射性核素或X线静脉造影直接征象：半月型、环型充盈缺损（附壁），完全梗阻及轨道征2、降低病死率和复发率0mg/d,须与肝素重叠应用4-5天,（如：s蛋白、c蛋白缺乏和凝血因子VLeiden基因变异）先天性异常纤维蛋白原血症,高半胱氨酸血症等创伤/骨折外科手术中心静脉导管P2亢进及其它病理性杂音APTT血浆肝素水平血小板a.使用肝素第3～5d，必须复查血小板计数。b.血小板计数<100×109/L，应停用肝素。肝素检测指标肺动脉导管碎解和抽吸血栓APTT肝素检测指标45低分子肝素用法根据体重给药不需监测APTT和调整剂量华法林用法肝素/低分子肝素开始用的第1-3天加用初始剂量3.0-5.0mg/d,须与肝素重叠应用4-5天,连续2天国际标准化比率(INR)达到2.5(2.0-3.0)或PT延长至1.5-2.5倍时停用肝素治疗因人而异,一般至少为3-6个月至少5天低分子肝素用法根据体重给药华法林用法肝素/低分子肝素开始用的46华法林使用的禁忌征妊娠的前3个月和最后6周禁用,可用肝素或低分子肝素治疗产后和哺乳期妇女可用育龄妇女服用华法林者需注意避孕华法林的并发症及处理主要是出血INR高于3.0无阻于提高疗效,但出血机会增加华法林所至出血可用维生素K拮抗华法林可引起血管性紫癜,导致皮肤坏死华法林使用的禁忌征妊娠的前3个月和最后6周禁用,可用肝素或低47手术及介入静脉滤器抗凝溶栓一般急救急性PTE治疗动脉血栓摘除术肺动脉导管碎解和抽吸血栓栓子大、致命、内科无效或禁忌无手术条件手术及介入静脉滤器抗凝溶栓一般急救急性PTE治疗动脉血栓摘48手术及介入静脉滤器抗凝溶栓一般急救急性PTE治疗防止静脉血栓脱落阻塞肺动脉上腔静脉滤器下腔静脉滤器宜长期口服华法林定期复查滤器手术及介入静脉滤器抗凝溶栓一般急救急性PTE治疗防止静脉血491、口服华法林。疗程6个月以上或终生抗凝2、肺动脉血栓内膜剥脱术。3、介入治疗：球囊扩张肺动脉成型术。4、下腔静脉滤器。5、使用血管扩张剂治疗心力衰竭。慢性血栓栓塞性肺动脉高压CTEPH治疗1、口服华法林。疗程6个月以上或终生抗凝慢性血栓栓塞性肺动脉50发病隐匿、缓慢，发现较慢，主表现为重症肺动脉高压和右心功能不全，是临床进行性的一个类型慢性血栓栓塞性肺动脉高压发热（多低热），呼吸变快，⑸1个月内的神经外科或眼科手术；肺动脉导管碎解和抽吸血栓→2200IU/kg/hivd12h;2、降低病死率和复发率1、可讯速溶解血栓和恢复肺组织再灌注，减小肺动脉阻力，降低肺动脉压、逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量1、可讯速溶解血栓和恢复肺组织再灌注，减小肺动脉阻力，降低肺动脉压、逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量尿激酶（UK）：负荷量4400IU/kg,iv10min（4）对症治疗：止痛、止咳、退热等。⑵2个月内的缺血性中风；国内程显声报道101例患者用尿激酶有效率86.使用肝素第3～5d，必须复查血小板计数。1、血管超声多普勒检查2、降低病死率和复发率3、介入治疗：球囊扩张肺动脉成型术。肺梗死（pulmonaryinfarctionPI):放射性核素肺通气/血流灌注扫描：静脉血栓形成的基本原因⑿糖尿病出血性视网膜病变；预防1.机械预防措施加压弹力袜下肢间歇序贯加压充气泵腔静脉滤器2.药物预防措施肝素低分子量肝素华法林end发病隐匿、缓慢，发现较慢，主表现为重症肺动脉高压和右心功能不51血液动力学改变机械阻塞肺动脉收缩肺动脉高压室间隔左移右心室扩大急性肺源性心脏病右心衰竭右心房扩大右室壁搏动障碍三尖瓣返流下腔静脉扩张近端肺动脉扩张血液动力学改变机械阻塞肺动脉收缩肺动脉高压室间隔左移右心室扩52肺血栓栓塞症比较基础并茂培训课程课件53肺血栓栓塞症比较基础并茂培训课程课件54呼吸系统——肺灌注显像呼吸系统——肺灌注显像55主要的并发症是出血，发生率约为5％。低分子量肝素血管腔外受压(肿瘤、气胸、胸腔积液)肝素/低分子肝素开始用的第1-3天加用肺组织纤维化(肺囊肿、陈旧性肺结核)原发性及继发性危险因素临床综合征的⑵2个月内的缺血性中风；②凝血功能障碍；1、血管超声多普勒检查血管腔外受压(肿瘤、气胸、胸腔积液)高龄肥胖吸烟制动尿激酶（UK）：负荷量4400IU/kg,iv10min主要的并发症是出血，发生率约为5％。避免作穿刺，要使用保留针头。目的、适应症、禁忌症、常用药物、具体方案（2）抗休克，多巴胺，多巴酚丁胺，严重血压下降者可加用间羟胺、肾上腺素等。避免作穿刺，要使用保留针头。避免作穿刺，要使用保留针头。发病隐匿、缓慢，发现较慢，主表现为重症肺动脉高压和右心功能不全，是临床进行性的一个类型②凝血功能障碍；创伤/骨折外科手术中心静脉导管1、可讯速溶解血栓和恢复肺组织再灌注，减小肺动脉阻力，降低肺动脉压、逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量不需监测APTT和调整剂量0mg/d,须与肝素重叠应用4-5天,慢性血栓栓塞性肺动脉高压主要的并发症是出血，发生率约为5％。5、使用血管扩张剂治疗心力衰竭。1、血管超声多普勒检查3、介入治疗：球囊扩张肺动脉成型术。链激酶（SK）：负荷量250000IUiv30min妊娠的前3个月和最后6周禁用,可用肝素或低分子肝素治疗间接征象：肺野楔形密度影，盘状肺不张，中心肺动脉扩张原发性及继发性危险因素血管腔外受压(肿瘤、气胸、胸腔积液)达到稳定水平以后,测APTT一次/天妊娠的前3个月和最后6周禁用,可用肝素或低分子肝素治疗尿激酶（UK）：负荷量4400IU/kg,iv10min⑸1个月内的神经外科或眼科手术；肺灌注缺损主要的并发症是出血，发生率约为5％。避免作穿刺，要使用保留针56肺血栓栓塞症比较基础图文并茂肺血栓栓塞症比较基础图文并茂57优选肺血栓栓塞症比较基础图文并茂优选肺血栓栓塞症比较基础图文并茂58相关概念（一）肺栓塞（pulmonaryembolismPE):引起的一组疾病或临床综合征的总称。

↑肺血栓栓塞症

PTE是各种栓子堵塞肺动脉肺梗死（pulmonaryinfarctionPI):

肺栓塞因血供受阻中断而发生肺组织坏死者。血栓来自静脉系统或右心

血栓脂肪羊水空气相关概念（一）肺栓塞（pulmonaryembolism59相关概念（二）深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT)静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE):包刮PTE及DVT相关概念（二）60相关概念（二）深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT)静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE):

包刮PTE及DVT相关概念（二）61发病机制及危险因素血液瘀滞血液的高凝状态静脉系统内皮损伤静脉血栓形成的基本原因肺栓塞PE血栓PTE99%静脉血栓DVT90%下肢DVT75-90%发病机制及危险因素血液瘀滞静脉血栓形成的基本原因肺栓塞PE血62静脉血栓栓塞的危险因素原发性

某些凝血、纤溶机制的先天缺陷（如：s蛋白、c蛋白缺乏和凝血因子VLeiden基因变异）先天性异常纤维蛋白原血症,高半胱氨酸血症等目前认为,PTE病人有许多遗传倾向—原发性高凝状态,在促发因素作用下形成血栓。小于40岁原因不明反复发作有阳性家族史静脉血栓栓塞的危险因素原发性目前认为,PTE病人有许多63继发性

高龄肥胖吸烟制动创伤/骨折外科手术中心静脉导管恶性肿瘤+化疗卒中慢性静脉机能不全肾病综合征心力衰竭心肌梗塞妊娠/产后期口服避孕药

静脉血栓栓塞的危险因素继发性静脉血栓栓塞的危险因素64栓子脱落血栓形成诱因与血流突然改变有关，如久病、术后卧床，突然活动或用力排便，可使栓子脱落，发生栓塞。发病机制栓子脱落血栓形成诱因与血流突然改变有关，如久病、术后卧床，突651、血管超声多普勒检查达到稳定水平以后,测APTT一次/天直接征象：半月型、环型充盈缺损（附壁），完全梗阻及轨道征肺组织纤维化(肺囊肿、陈旧性肺结核)尿激酶（UK）：负荷量4400IU/kg,iv10min⑿糖尿病出血性视网膜病变；血管腔外受压(肿瘤、气胸、胸腔积液)肺组织纤维化(肺囊肿、陈旧性肺结核)血小板计数<100×109/L，应停用肝素。创伤/骨折外科手术中心静脉导管发病隐匿、缓慢，发现较慢，主表现为重症肺动脉高压和右心功能不全，是临床进行性的一个类型妊娠的前3个月和最后6周禁用,可用肝素或低分子肝素治疗1、血管超声多普勒检查尿激酶（UK）：负荷量4400IU/kg,iv10minP2亢进及其它病理性杂音放射性核素肺通气/血流灌注扫描：休克，低血压15min以上0无阻于提高疗效,但出血机会增加肺血栓栓塞症比较基础图文并茂心率增加，血压变化、紫绀等主要的并发症是出血，发生率约为5％。目的、适应症、禁忌症、常用药物、具体方案肺动脉导管碎解和抽吸血栓静脉血栓栓塞的危险因素血小板计数<100×109/L，应停用肝素。目的、适应症、禁忌症、常用药物、具体方案1、血管超声多普勒检查1、可讯速溶解血栓和恢复肺组织再灌注，减小肺动脉阻力，降低肺动脉压、逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量P2亢进及其它病理性杂音①肺栓塞溶栓后，2-4h测定一次PT或APTT,当降至正常值2倍时；尿激酶（UK）：负荷量4400IU/kg,iv10min原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭者肾病综合征心力衰竭心肌梗塞恶性肿瘤+化疗卒中约半数或以上下肢静脉血栓的患者无自觉临床症状和明显体征2、降低病死率和复发率国内程显声报道101例患者用尿激酶有效率86.创伤/骨折外科手术中心静脉导管病理栓塞部位多部位，双侧右侧，下肺叶栓子形态肺梗死慢性血栓栓塞性肺动脉高压1、血管超声多普勒检查肺血栓栓塞症比较基础图文并茂病理栓塞多66病理栓塞部位多部位，双侧右侧，下肺叶栓子形态肺梗塞病理栓塞多部位，双侧右侧，下肺叶栓子肺梗塞67病理栓塞部位多部位，双侧右侧，下肺叶栓子形态肺梗死慢性血栓栓塞性肺动脉高压病理栓塞多部位，双侧右侧，下肺叶栓子肺梗死慢性血栓栓塞性肺动68（2）要求绝对卧床，保持大便通畅。①肺栓塞溶栓后，2-4h测定一次PT或APTT,当降至正常值2倍时；治疗因人而异,一般至少为3-6个月高龄肥胖吸烟制动血小板计数<100×109/L，应停用肝素。深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT)原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭者静脉血栓形成的基本原因妊娠的前3个月和最后6周禁用,可用肝素或低分子肝素治疗放射性核素肺通气/血流灌注扫描：原发性及继发性危险因素目的、适应症、禁忌症、常用药物、具体方案育龄妇女服用华法林者需注意避孕2、肺动脉血栓内膜剥脱术。达到稳定水平以后,测APTT一次/天开始治疗24h内，每4-6h测APTT，根据APTT调整肝素用量，尽快使APTT达到并维持正常1.直接征象：半月型、环型充盈缺损（附壁），完全梗阻及轨道征慢性血栓栓塞性肺动脉高压主要表现：患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重抗凝前应测基础APTT、PT及血常规!约半数或以上下肢静脉血栓的患者无自觉临床症状和明显体征⑸1个月内的神经外科或眼科手术；高龄肥胖吸烟制动肺梗死很少出现肺泡内气体弥散肺动脉支气管动脉（2）要求绝对卧床，保持大便通畅。肺梗死很少出现肺泡内气体弥69出血、坏死累及胸膜可吸收，常不留瘢痕肺梗死慢性血栓栓塞性肺动脉高压出血、坏死肺梗死慢性血栓栓塞性肺动脉高压70呼吸功能改变血液动力学改变神经体液介质变化病理生理呼吸功能改变病理生理71呼吸功能改变通气/血流比失调生物活性因子血流重分布肺泡表面活性物质↓低氧血症支气管痉挛肺不张

累及胸膜胸腔积液肺泡内渗出↑毛细血管通透性↑呼吸功能改变通气/血流比失调生物活性因子血流重分布肺泡表面活72血液动力学改变机械阻塞肺动脉收缩肺动脉高压室间隔左移左心排量↓右心室急剧扩大低血压急性肺源性心脏病右心衰竭休克心绞痛冠脉灌注↓血液动力学改变机械阻塞肺动脉收缩肺动脉高压室间隔左移左心排量73临床表现不同病例临床表现差异很大，主要取决于栓子大小和堵塞的肺段数，小的栓塞可无明显症状，巨大栓塞可以猝死。常见症状咳嗽咯血呼吸困难惊恐晕厥胸痛90％88％30％55％50％13％三联征20％腹痛临床表现不同病例临床表现差异很大，主要取决于栓子大小和堵塞的74体征一般体征：呼吸系统：循环系统：下肢DVT的症状和体征发热（多低热），呼吸变快，心率增加，血压变化、紫绀等哮鸣音和（或）湿罗音，肺不张胸腔积液颈静脉充盈、搏动P2亢进及其它病理性杂音体征一般体征：发热（多低热），呼吸变快，哮鸣音和（或）湿罗音75下肢DVT的症状和体征主要表现：患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重约半数或以上下肢静脉血栓的患者无自觉临床症状和明显体征下肢DVT的症状和体征主要表现：患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压76临床表现+初步检查确诊检查危险因素+症状体征初步检查有无DVT寻找诱发因素疑诊确诊求因诊断临床表现危险因素疑诊确诊求因诊断77ST-T改变,SⅠQⅢTⅢ征,电轴右偏，肺性P波诊断初步检查1.血浆D-二聚体：2.动脉血气分析：3.心电图：4.X线胸片：5.超声心动图：6.下肢深静脉超声：排除价值低氧，低碳酸血症；部分正常肺动脉阻塞征：区域性肺血管纹理改变肺动脉高压征及右心脏扩大征：肺组织继发改变：尖端指向肺门，底部朝向胸膜的楔形影。重症可见ST-T改变,SⅠQⅢTⅢ征,电轴右偏，肺性P波诊断初步78确诊检查1.螺旋CT：2.放射性核素肺通气/血流灌注扫描：3.磁共振显像：4.肺动脉造影：CTPA最常用MRPA有创检查用于碘造影剂过敏者直接征象：半月型、环型充盈缺损（附壁），完全梗阻及轨道征间接征象：肺野楔形密度影，盘状肺不张，中心肺动脉扩张确诊检查1.螺旋CT：CTPA最常用MRPA有创检查用于79放射性核素肺显像安全、无创及有价值的PE诊断方法。肺灌注典型所见：呈肺段分布的灌注缺损配合肺通气显像提高诊断准确性通气正常，灌注缺损通气异常，灌注缺损通气异常，灌注无缺损通气正常，灌注无缺损假阳性率高PTE放射性核素肺显像安全、无创及有价值的PE诊断方法。配合肺通气80

血管腔外受压(肿瘤、气胸、胸腔积液)支气管-肺动脉吻合(慢性肺部炎症、支气管扩张等)局部肺泡缺氧引起的肺血管收缩(慢性阻塞性肺疾病)肺血管阻力增加(左心充血性心力衰竭)肺组织纤维化(肺囊肿、陈旧性肺结核)肺切除术后灌注缺损灌注缺损81明确有无DVT

下肢深静脉检查：

1、血管超声多普勒检查

2、放射性核素或X线静脉造影求因寻找诱发因素原发性及继发性危险因素明确有无DVT求因寻找诱发因素82PTE的临床分型急性PTE大块PTE次大块PTE休克，低血压15min以上慢性血栓栓塞性肺动脉高压CTEPH

发病隐匿、缓慢，发现较慢，主表现为重症肺动脉高压和右心功能不全，是临床进行性的一个类型右心功能不全，血压正常低危险PTE无右心衰，血压正常PTE的临床分型急性PTE大块PTE次大块PTE休克，低血压83鉴别诊断以肺部表现为主：常误诊为其他胸肺疾病以肺动脉高压和肺心病为主：常误诊为其他心脏病鉴别诊断以肺部表现为主：常误诊为其他胸肺疾病84最常误诊的疾病：一、冠心病（心梗、急性左心衰）二、重症肺炎、胸膜炎三、原发性肺动脉高压四、主动脉夹层五、张力性气胸六、晕厥七、休克最常误诊的疾病：一、冠心病（心梗、急性左心衰）85避免作穿刺，要使用保留针头。帮助自身纤溶机制→溶解血栓⑵2个月内的缺血性中风；肺灌注典型所见：呈肺段分布的灌注缺损2、降低病死率和复发率静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE):1、可讯速溶解血栓和恢复肺组织再灌注，减小肺动脉阻力，降低肺动脉压、逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量2、肺动脉血栓内膜剥脱术。创伤/骨折外科手术中心静脉导管直接征象：半月型、环型充盈缺损（附壁），完全梗阻及轨道征SK有抗原性,故用药前应肌注苯海拉明或地塞米松,防止过敏反应尿激酶（UK）：负荷量4400IU/kg,iv10min原发性及继发性危险因素原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭者肾病综合征心力衰竭心肌梗塞血管腔外受压(肿瘤、气胸、胸腔积液)②凝血功能障碍；慢性血栓栓塞性肺动脉高压治疗急性PTE慢性血栓栓塞性肺动脉高压CTEPH避免作穿刺，要使用保留针头。治疗急性PTE慢性血栓栓塞性肺86一般急救治疗急性PTE手术及介入静脉滤器抗凝溶栓一般急救治疗急性PTE手术及介入静脉滤器抗凝溶栓87一般急救急性PTE治疗手术及介入静脉滤器抗凝溶栓1、一般处理：（1）严密监测呼吸、心率、血压、心电图和血气等变化。（2）要求绝对卧床，保持大便通畅。（3）鼻导管或面罩吸氧，机械通气辅助呼吸。（4）对症治疗：止痛、止咳、退热等。一般急救急性PTE治疗手术及介入静脉滤器抗凝溶栓1、一般处882、急救措施：（1）纠正急性右心衰竭，多巴胺。（2）抗休克，多巴胺，多巴酚丁胺，严重血压下降者可加用间羟胺、肾上腺素等。2、急救措施：89手术及介入静脉滤器抗凝溶栓一般急救急性PTE治疗意义、指征、禁忌、注意事项、具体方案手术及介入静脉滤器抗凝溶栓一般急救急性PTE治疗意义、指征90溶栓治疗的意义1、可讯速溶解血栓和恢复肺组织再灌注，减小肺动脉阻力，降低肺动脉压、逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量2、降低病死率和复发率3、有效率80%以上。国内程显声报道101例患者用尿激酶有效率86.1%溶栓治疗的意义1、可讯速溶解血栓和恢复肺组织再灌注，减小肺动91溶栓的指征大块肺栓塞原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭者主要是2周内的新鲜血栓栓塞,愈早愈好,2周以上的也可能有效.溶栓的指征大块肺栓塞92溶栓并发症及注意事项主要的并发症是出血，发生率约为5％。

避免作穿刺，要使用保留针头。要监测PLT，D-dimer，PT，APTT。备血。应高度个体化溶栓时间窗14天以内，鉴于可能存在血栓的动态形成过程，时间窗不作严格规定溶栓要尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓溶栓

期间溶栓并发症及注意事项主要的并发症是出血，发生率约为5％。溶栓93溶栓治疗的禁忌证

绝对禁忌证

活动性内出血近期的自发性颅内出血

溶栓治疗的禁忌证绝对禁忌证94相对禁忌症：⑴2周内的大手术、分娩、器官活检；⑵2个月内的缺血性中风；⑶10d内的胃肠道出血；⑷15d内的严重创伤；⑸1个月内的神经外科或眼科手术；⑹难于控制的重度高血压（收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg）；⑺近期曾行心肺复苏；⑻血小板计数低于10×109/L；⑼妊娠；⑽细菌性心内膜炎；⑾严重肝肾功能不全；⑿糖尿病出血性视网膜病变；⒀出血性疾病等。相对禁忌症：95华法林所至出血可用维生素K拮抗目的、适应症、禁忌症、常用药物、具体方案尿激酶（UK）：负荷量4400IU/kg,iv10min⑶10d内的胃肠道出血；血管腔外受压(肿瘤、气胸、胸腔积液)避免作穿刺，要使用保留针头。（3）鼻导管或面罩吸氧，机械通气辅助呼吸。⑸1个月内的神经外科或眼科手术；①肺栓塞溶栓后，2-4h测定一次PT或APTT,当降至正常值2倍时；治疗因人而异,一般至少为3-6个月肺组织纤维化(肺囊肿、陈旧性肺结核)治疗因人而异,一般至少为3-6个月2、降低病死率和复发率0mg/d,须与肝素重叠应用4-5天,静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE):包刮PTE及DVT原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭者肺动脉导管碎解和抽吸血栓1、血管超声多普勒检查中华医学会推荐方案尿激酶（UK）：负荷量4400IU/kg,iv10min

→2200IU/kg/hivd12h;

另2h方案:20000IU/kgivd2h链激酶（SK）：负荷量250000IUiv30min

→100000IU/hivd24hSK有抗原性,故用药前应肌注苯海拉明或地塞米松,防止过敏反应重组组织型纤溶酶原激活物(rtPA):50mg持续静滴2h需同时应用肝素华法林所至出血可用维生素K拮抗中华医学会推荐方案尿激酶（UK96目的、适应症、禁忌症、常用药物、具体方案手术及介入静脉滤器抗凝溶栓一般急救急性PTE治疗防止复发及发展帮助自身纤溶机制→溶解血栓普通肝素、低分子肝素、华法林目的、适应症、禁忌症、常用药物、具体方案手术及介入静脉滤器抗97抗凝禁忌症：①活动性出血；②凝血功能障碍；③血小板减少；④未予控制的严重高血压等。抗凝前应测基础APTT、PT及血常规!抗凝禁忌症：抗凝前应测基础APTT、PT及血常规!98抗凝适应症：①肺栓塞溶栓后，2-4h测定一次PT或APTT,当降至正常值2倍时；②不具肺栓塞溶栓指征者，单独抗凝治疗。抗凝适应症：993000-5000IU，按80IU/kgiv，

继之18IU/kg/h持续ivd开始治疗24h内，每4-6h测APTT，根据APTT调整肝素用量，尽快使APTT达到并维持正常1.5-2.5倍达到稳定水平以后,测APTT一次/天肝素用法至少5天3000-5000IU，按80IU/kgiv，继100肺动脉导管碎解和抽吸血栓ST-T改变,SⅠQⅢTⅢ征,电轴右偏，肺性P波3000-5000IU，按80IU/kgiv，继之18IU/kg/h持续ivd3、有效率80%以上。（2）要求绝对卧床，保持大便通畅。主要的并发症是出血，发生率约为5％。血小板计数<100×109/L，应停用肝素。使用肝素第3～5d，必须复查血小板计数。目的、适应症、禁忌症、常用药物、具体方案①肺栓塞溶栓后，2-4h测定一次PT或APTT,当降至正常值2倍时；慢性血栓栓塞性肺动脉高压CTEPH⑵2个月内的缺血性中风；静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE):包刮PTE及DVT防止静脉血栓脱落阻塞肺动脉2、肺动脉血栓内膜剥脱术。2、放射性核素或X线静脉造影直接征象：半月型、环型充盈缺损（附壁），完全梗阻及轨道征2、降低病死率和复发率0mg/d,须与肝素重叠应用4-5天,（如：s蛋白、c蛋白缺乏和凝血因子VLeiden基因变异）先天性异常纤维蛋白原血症,高半胱氨酸血症等创伤/骨折外科手术中心静脉导管P2亢进及其它病理性杂音APTT血浆肝素水平血小板a.使用肝素第3～5d，必须复查血小板计数。b.血小板计数<100×109/L，应停用肝素。肝素检测指标肺动脉导管碎解和抽吸血栓APTT肝素检测指标101低分子肝素用法根据体重给药不需监测APTT和调整剂量华法林用法肝素/低分子肝素开始用的第1-3天加用初始剂量3.0-5.0mg/d,须与肝素重叠应用4-5天,连续2天国际标准化比率(INR)达到2.5(2.0-3.0)或PT延长至1.5-2.5倍时停用肝素治疗因人而异,一般至少为3-6个月至少5天低分子肝素用法根据体重给药华法林用法肝素/低分子肝素开始用的102华法林使用的禁忌征妊娠的前3个月和最后6周禁用,可用肝素或低分子肝素治疗产后和哺乳期妇女可用育龄妇女服用华法林者需注意避孕华法林的并发症及