护理常规-急性心肌梗死的护理（412病区）附有答案

护理常规-急性心肌梗死的护理（412病区）[复制]【定义】

急性心肌梗死是在冠状动脉硬化的基础上，冠状动脉血供应急剧减少或中断，使相应的心肌发生严重持久的缺血导致心肌坏死。临床表现为持久的胸前区疼痛、发热、血白细胞增高、血清心肌坏死标志物增高和心电图进行变化，还可发生心律失常、休克或心力衰竭三大并发症，亦属于急性冠脉综合征的严重类型。

【病因及发病机制】

基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成一支或多支血管狭窄，在侧支循环未建立时，使心肌供血不足。也有极少数患者由于冠状动脉栓塞、炎症、畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞为基本病因。

在冠状动脉严重狭窄的基础上，一旦心肌需血量猛增或冠脉血供锐减，使心肌缺血达20～30分钟以上，即可发生急性心肌梗死。

研究证明，多数心肌梗死是由于粥样斑块破溃、出血、管腔内血栓形成，使

管腔闭塞。还有部分患者是由于冠状动脉粥样斑块内或其下出血或血管持续痉挛，也可使冠状动脉完全闭塞。

促使粥样斑块破裂、出血、血栓形成的诱因有：①机体交感神经活动增高，应激反应性增强，心肌收缩力加强、心率加快、血压增高。②饱餐，特别是在食用大量脂肪后，使血脂升高，血黏稠度增高。③剧烈活动、情绪过分紧张或过分激动、用力大便或血压突然升高，均可使左心室负荷加重。④脱水、出血、手术、休克或严重心律失常，可使心输出量减少，冠状动脉灌注减少，急性心肌梗死发生并发症，均可使冠状动脉灌注量进一步降低，心肌坏死范围扩大。

【临床表现】

1.先兆表现约半数以上患者发病数日或数周前有胸闷、心悸、乏力、恶心、大汗、烦躁、血压波动、心律失常、心绞痛等前驱症状。以新发生的心绞痛，或原有心绞痛发作频繁且程度加重、持续时间长、服用硝酸甘油效果不好为常见。

2.主要症状

(1)疼痛：为最早、最突出的症状，其性质和部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，伴有烦躁、大汗、濒死感。一般无明显的诱因，疼痛可持续数小时或数天，经休息和含服硝酸甘油无效。少数患者症状不典型，疼痛可位于上腹部或颈背部，甚至无疼痛表现。

(2)全身症状：一般在发生疼痛24～48小时后出现发热、心动过速，一般体温在38℃左右，多在1周内恢复正常。可有胃肠道症状，如恶心、呕吐、上腹胀痛，重者可有呃逆。

(3)心律失常：有75%～95%的患者发生心律失常，多发生于病后1～2天，前24小时内发生率最高，以室性心律失常最多见。室颤是急性心肌梗死早期患者死亡的主要原因。

(4)心源性休克：疼痛时常见血压下降，如疼痛缓解时，收缩压〈80mmHg,同时伴有烦躁不安、面色苍白或青紫、皮肤湿冷、脉搏细速、尿量减少、反应迟钝，则为休克表现，约20%患者常于心肌梗死后数小时至1周内发生。

(5)心力衰竭：约半数患者在起病最初几天，疼痛或休克好转后，出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等左心衰竭的表现，重者可发生急性肺水肿，随后可出现颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭的表现。右心室心肌梗死患者发病开始即可出现右心衰竭表现，同时伴有血压下降。

【辅助检查】

1.心电图常有进行性的改变。对心肌梗死的诊断、定位、定范围、估计病情演变和预后都有帮助。

(1)特征性改变

1)ST段抬高性心肌梗死者其心电图表现特点为：①ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现；②宽而深的Q波(病理性Q波)，在面向透壁心肌坏死区的导联上出现；③T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。

在背向心肌梗死区的导联则出现相反的改变，即R波增高、ST段压低和T波直立并增高。

2)非ST段抬高心肌梗死者心电图有2种类型：①无病理性Q波，有普遍性ST段压低≥0.lmV,但aVR(有时还有V1导联)ST段抬高，或有对称性T波倒置为中心内膜下心肌梗死所致。②无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置改变。

(2)动态性改变

l)ST抬高性心肌梗死：①起病数小时内，可尚无异常或出现异常高大两支不对称的T波。②数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线。数小时至2日内出现病理性Q波，同时R波减低，是为急性期改变。Q波在3～4天内稳定不变，以后70%～80%永久存在。③在早期如不进行治疗干预，ST段抬高持续数日至两周左右，逐渐回到基线水平，T波则变为平坦或倒置，是为亚急性期改变。④数周至数月后，T波呈V形倒置，两支对称，波谷尖锐，是为慢性期改变。T波倒置可永久存在，也可在数月至数年内逐渐恢复。

2)非ST抬高心肌梗死中上述的类型①先是ST段普遍压低(除aVR,有时Vl导联外)，继而T波倒置加深呈对称型，但始终不出现Q波。ST段和T波的改变持续数日或数周后恢复。类型②T波改变在1～6个月内恢复。

(3)定位和定范围：ST抬高性心肌梗死的定位和定范围可根据出现特征性改变的导联数来判断。

2.放射性核素检查利用坏死心肌细胞中的钙离子能结合放射性锝(99mTc)焦磷酸盐或坏死心肌细胞的肌凝蛋白可与其特异抗体结合的特点，静脉注射99mTc-焦磷酸盐或铟-111(111In)抗肌凝蛋白单克隆抗体，进行“热点”扫描或照相；利用坏死心肌血供断绝和瘢痕组织中无血管以致铊-201(201T1)或99mTc-MIBI不能进入细胞的特点，静脉注射这种放射性核素进行“冷点”扫描或照相；均可显示心肌梗死的部位和范围。前者主要用于急性期，后者用于慢性期。用门电路γ闪烁照相法进行放射性核素心腔造影(常用99mTc-标记的红细胞或白蛋白)，可观察心室壁的运动和左心室的射血分数，有助于判断心室功能、诊断梗死后造成的室壁运动失调和心室壁瘤。目前多用单光子发射计算机化体层显像(SPECT)来检查，新的方法正电子发射体层显像(PET)可观察心肌的代谢变化，判断心肌的死活可能效果更好。

3.超声心电图切面和M型超声心电图也有助于了解心室壁的运动和左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等。

4.实验室检查

(1)起病24～48小时后白细胞可增至(10～20)×109/L,中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失；红细胞沉降率增快；C反应蛋白(CRP)增高均可持续1～3周。起病数小时至2日内血中游离脂肪酸增高。

(2)血心肌坏死标志物增高：①肌红蛋白起病后2小时内升高，12小时内达高峰；24～48小时内恢复正常。②肌钙蛋白I(cTnI)或T(cTnT)起病3～4小时后升高，cTnI于11～24小时达高峰，7～10天降至正常，cTnT于24～48小时达高峰，10～14天降至正常。这些心肌结构蛋白含量的增高是诊断心肌梗死的敏感指标。③肌酸激酶同工酶CK-MB升高。在起病后4小时内增高，16～24小时达高峰，3～4天恢复正常，其增高的程度能较准确地反映梗死的范围，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。

对心肌坏死标志物的测定应进行综合评价，如肌红蛋白在AMI后出现最早，也十分敏感，但特异性不很强；TnT和TnI出现稍延迟，而特异性很高，在症状出现后6小时内测定为阴性则6小时后应再复查，其缺点是持续时间可长达10～14天，对在此期间出现胸痛，判断是否有新的梗死不利。CK-MB虽不如TnT、TnI敏感，但对早期(〈4小时)AMI的诊断有较重要价值。

以往沿用多年的AMI心肌酶谱测定，包括①肌酶激酶(CK)、②天冬氨酸氨基转移酶(AST)、③乳酸脱氢酶(LDH)，其特异性及敏感性均远不如上述心肌坏死标志物，但仍有一定的参考价值。三者在AMI发病后6～10小时开始升高；按序分别于12小时、24小时及2～3天内达高峰；又分别于3～4天、3～6天及1～2周内回降至正常。

【诊断要点】

根据典型的临床表现，特异性的心电图改变以及实验室检查发现，诊断本病并不困难。对老年患者，突然发生严重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者，都应考虑本病的可能。宜先按急性心肌梗死来处理，并短期内进行心电图、血清心肌酶谱测定和肌钙蛋白测定等的动态观察以确定诊断。对非ST段抬高的心肌梗死，血清肌钙蛋白测定的诊断价值更大。鉴别诊断要考虑以下一些疾病

1.心绞痛。

2.急性心包炎尤其是急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛。但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出现渗液时均消失；全身症状一般不如心肌梗死严重；心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。

3.急性肺栓塞可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图示I导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著T波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置等改变，可作鉴别。

4.急腹症急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石等，均有上腹部疼痛可能伴休克。仔细询问病史、做体格检查、心电图检查、血清心肌酶谱和肌钙蛋白测定可协助鉴别。

5.主动脉夹层胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别。如夹层破裂可导致心包填塞，出现或下肢暂行性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现，但无血清心肌坏死物升高等可资鉴别。二维超声心动图检查、X线或磁共振体层显像有助于诊断。

【治疗要点】

急性心肌梗死治疗原则是尽快恢复心肌血流灌注，挽救心肌，缩小心肌缺血范围，防止梗死面积扩大，保护和维持心脏功能及时处理各种并发症。

1.一般治疗

(1)休息：急性期卧床休息12小时，若无并发症，24小时内应鼓励患者床上活动肢体，第3天可床边活动，第4天起逐步增加活动，1周内可达到每日3次步行100～150m.

(2)监护：急性期进行心电图、血压、呼吸监护，密切观察生命体征变化和心功能变化。

(3)吸氧：急性期持续吸氧4～6L/min，如发生急性肺水肿，按其处理原则处理。

(4)抗凝治疗：无禁忌证患者嚼服肠溶阿司匹林150～300mg，连服3日，以后改为75～150mg/d，长期服用。

2.解除疼痛哌替啶50～100mg肌内注射，或吗啡5～10mg皮下注射，必要时1～2小时可重复使用1次，以后每4～6小时重复使用，用药期间注意防止呼吸抑制。

3.心肌再灌注心肌再灌注是一种积极治疗措施，应在发病12小时内，最好在3～6小时进行，使冠状动脉再通，心肌再灌注，使濒临坏死的心肌得以存活，坏死范围缩小，减轻梗死后心肌重塑，改善预后。包括经皮冠状动脉介入治疗(PCI)及溶栓疗法。

4.心律失常处理室性心律失常常可引起猝死，应立即处理。首选给予利多卡因静脉注射，反复出现可适用胺碘酮治疗，发生室颤时立即实施电复律；对房室传导阻滞，可用阿托品、异丙肾上腺素等药物，严重者需安装人工心脏起搏器。

5.控制休克补充血容量，应用升压药物及血管扩张药，纠正酸碱平衡紊乱。如处理无效时，应选用在主动脉内球囊反搏术的支持下，积极行经皮冠状动脉成形术或支架植入术。

6.治疗心力衰竭主要是治疗急性左心衰竭。急性心肌梗死24小时内禁止使用洋地黄制剂。

7.二级预防预防动脉粥样硬化、冠心病的措施属于一级预防，对于已经患有冠心病、心肌梗死患者预防再梗，防止发生心血管事件的措施属于二级预防。二级预防措施有：①应用阿司匹林或氯吡格雷等药物，抗血小板集聚。应用硝酸酯类药物，抗心绞痛治疗。②预防心律失常，减轻心脏负荷。③戒烟，控制血脂。④控制饮食，治疗糖尿病。对患者及家属要普及冠心病相关知识教育，鼓励患者有计划、适当的运动

【护理问题】

1.心输出量减少与心肌梗死有关。

2.有猝死的可能与心肌梗死有关。

3.意识障碍与CPR术后脑损伤有关。

4.疼痛与心肌缺血缺氧有关。

5.体温过高与心梗后吸收热有关

6.潜在并发症：心力衰竭、快速型心律失常、心搏骤停、心源性休克、便秘等。

【护理措施】

1.身心休息急性期绝对卧床休息，减少心肌耗氧，避免诱因。保持安静，减少探视，避免不良刺激，保证睡眠。陪伴和安慰患者，操作熟练，理解并鼓励患者表达恐惧。

2.改善活动耐力帮助患者制定逐渐活动计划。若患者在活动后出现呼吸加快或困难、脉搏过快或停止后3分钟未恢复，血压异常、胸痛、眩晕应停止活动，并以此作为限制最大活动量的指标。

3.病情观察监护5～7天，监测心电图、心率、心律、血压、血流动力学，有并发症应延长监护时间。如心率、心律和血压变化，出现心律失常，特别是室性心律失常和严重的房室传导阻滞、休克的发生，及时报告医生处理。观察尿量、意识改变，以帮助判断休克的情况。

4.给氧前3天给予高流量吸氧4～6L/min，而后可间断吸氧，如发生急性肺水肿，按其处理原则护理。

5.止痛护理遵医嘱给予哌替啶、吗啡、硝酸甘油等止痛药物，对于烦躁不安的患者可给予地西泮肌内注射。观察疼痛性质及其伴随症状的变化，注意有无呼吸抑制、心率加快等不良反应。

6.防止便秘护理向患者强调预防便秘的重要性，食用富含纤维食物，注意饮水1500ml/d，遵医嘱长期服用缓泻药，保证大便通畅。必要时应用润肠药、低压灌肠等。

7.饮食护理给予低热量、低脂、低胆固醇和高维生素饮食，少量多餐，避免刺激性食品。

8.溶栓治疗护理溶栓前要建立并保持静脉通路畅通。仔细询问病史，除外溶栓禁忌证；溶栓前需检查血常规、出凝血时间、血型和配血备用。溶栓治疗中观察患者有无寒战、皮疹、发热等过敏反应。应用抗凝血药如阿司匹林、肝素，使用过程中应严密观察有无出血倾向。应用溶栓治疗时应严密监测出凝血时间和纤溶酶原，防止出血，注意观察有无牙龈、皮肤、穿刺点出血和大小便的颜色。如出现大出血时需立即停止溶栓、输鱼精蛋白、输血。溶栓治疗后应定时记录心电图、检查心肌酶谱，观察胸痛有无缓解。

9.经皮冠状动脉介入治疗后护理防止出血与血栓形成，停用肝素4小时后，复查全血凝固时间，凝血时间在正常范围之内，拔除动脉鞘管，压迫止血，加压包扎患者继续卧床24小时，术肢制动。同时严密观察生命体征，有无胸痛。观察足背动脉搏动情况、鞘管留置部位有无出血、血肿。

10.预防并发症

(1)预防心律失常及护理：急性期要持续心电监护，如有问题应及时通知医生处理，遵医嘱应用利多卡因等抗心律失常药物，同时要警惕发生室颤、猝死。电解质紊乱、酸碱失衡也是引起心律失常的重要因素，要监测电解质和酸碱平衡状态，准备好急救药物和急救设备如除颤器、起搏器等。

(2)预防休克及护理：遵医嘱给予扩容、纠酸、血管活性药物，避免脑出血、保护肾功能，安置患者平卧位或头低足高位。

(3)预防心力衰竭及护理：在起病最初几天基至在心肌梗死演变期内，急性心肌梗死的患者可以发生心力衰竭，多表现左心衰竭。因此要严密观察患者有无咳嗽、咳痰、呼吸困难、尿少等症状，观察肺部有无湿啰音。避免情绪烦躁、饱餐、用力排便等加重心脏负荷的因素。如发生心力衰竭，即按心力衰竭进行护理。基本信息：[矩阵文本题]*姓名：________________________层级：________________________终身码:________________________1.急性心肌梗死基本病因是[单选题]*A.心肌缺血B.血管狭窄C.冠状动脉粥样硬化(正确答案)D