感染性休克患者的循环支持实用课件

感染性休克患者的循环支持感染性休克患者的循环支持1

脓毒症的诊断标准一般指标：发热(T>38)或低体温（中心体温<36）HR>90次/分或超过年龄对应正常值2个标准差以上心动过速意识变化明显水肿或液体过负(24h超过20ml/kg)无糖尿病诊断下出现高血糖（>7.7mmol/L）脓毒症的诊断标准一般指标：2脓毒症的诊断标准炎性指标：1.WBC>12000，或<4000，或WBC正常，不成熟粒细胞>10%2.CRP超过正常值2个标准差以上3.PCT超过正常值2个标准差以上血流动力学：低血压（SBP<90mmHg,MAP<70mmHg，或SBP减少>40mmHg,或小于两个标准差值）脓毒症的诊断标准炎性指标：3脓毒症的诊断标准器官功能：1.低氧血症（Pao2/Fio2<300）2.急性少尿（充分液体复苏后持续2h以上UO<0.5ml/kg/h）3.肌酐升高>0.5mg/dL或44.2umol/L4.凝血异常（INR>1.5或APTT>60s）5.肠梗阻(肠鸣音消失)6.血小板减少（PLT<10W）7.高胆红素血症（总胆红素>4mg/dL或70umol/L）脓毒症的诊断标准器官功能：4脓毒症的诊断标准组织低灌注：1.高乳酸血症（>1mmol/L）2.毛细血管再充盈减少脓毒症的诊断标准组织低灌注：5严重脓毒症(SSepsis)1.乳酸水平>4mmol/L2.充分液体复苏后持续2h以上UO<0.5ml/kg/h3.无肺炎情况下急性肺损伤（Pao2/Fio2<250）4.有肺炎情况下急性肺损伤（Pao2/Fio2<200）5.肌酐>176.8umol/L6.胆红素>34.2umol/L严重脓毒症(SSepsis)1.乳酸水平>4mmol/L6严重感染与感染性休克治疗指南最初复苏诊断抗生素治疗感染源控制液体治疗升压药物强心药物激素活化蛋白C血液制品ARDS机械通气镇静血糖控制肾脏替代碳酸氢钠DVT预防应激性溃疡预防考虑限制支持治疗水平严重感染与感染性休克治疗指南最初复苏ARDS机械通气74与其它晶体或胶体溶液对照的RCT羟乙基淀粉或生理盐水用于重症患者液体复苏CrystalloidHydroxy-EthylStarchTrialSepticShockHR>90次/分或超过年龄对应正常值2个标准差以上组合加入白蛋白；乳酸水平>4mmol/L（2~10µg/kg·min）（1、1受体)心率升高、心肌收缩力升高、心排量升高、体循环阻力增加不明显前负荷Preload研究入组了大洋洲32所医院中的7000例重症患者建议只要血流动力学改善，就继续采用分次递增方法进行液体挑战。2~5ug/kg/min5%Albumin1000mlRRT羟乙基淀粉组高于对照组(22%vs.联合正性肌力药/升压药后使用小剂量加压素仍不能达到目标MAP值的抢救治疗时总体内水分1000ml（2~10µg/kg·min）（1、1受体)心率升高、心肌收缩力升高、心排量升高、体循环阻力增加不明显1-受体存在于血管平滑肌神经元的突触后膜，

激活后主要引起小动脉收缩3、最少30ml/kg，输注速度如何把握？4与其它晶体或胶体溶液对照的RCT抗生素治疗与感染灶控制严重全身性感染与感染性休克的治疗SIRSSepsisSevereSepsisSepticShock抗生素治疗与感染灶控制确诊严重全身性感染后1小时内开始静脉抗生素治疗1C强化胰岛素治疗严格控制血糖4与其它晶体或胶体溶液对照的RCT严重全身性感染与感染性休克8严重全身性感染与感染性休克的治疗SIRSSepsisSevereSepsisSepticShock抗生素治疗与感染灶控制早期目标指导治疗持续低血压或乳酸4mmol/L

最初6小时内达到的目标CVP8–12mmHgMAP65mmHgUO0.5ml/kg/hrScvO270%1B强化胰岛素治疗严格控制血糖严重全身性感染与感染性休克的治疗SIRSSepsisSeve9SSepsis的循环支持治疗目标指导的液体复苏治疗（EGDT）1.“白金6h液体复苏”——脓毒症引起的组织低灌注（早期液体负荷试验后持续低血压，或乳酸>4mmol/L）目标：CVP8-12mmHg；MAP≥65mmHg；UO≥0.5ml/kg/h；Scvo2>70%,Svo2>65%2.乳酸水平升高的患者需使乳酸降至正常水平血管活性药物的使用升压药、强心药SSepsis的循环支持治疗目标指导的液体复苏治疗（EGDT10液体复苏治疗（EGDT）1.推荐对sepsis诱导的休克进行程序化复苏，Sepsis诱导的休克定义为组织低灌注（即经初始液体复苏后仍持续低血压，或乳酸浓度≥4mmol/L）。一旦发现存在低灌注，应尽快启动初始复苏流程，不应延迟到入住ICU才启动。2.对存在乳酸水平升高为标志的组织低灌注者，复苏目标为尽快达到乳酸正常。3.提议6h复苏时，若ScvO2

＜70%(或ScvO2＜65%)，分别持续液体复苏达到CVP目标，并输注浓缩红细胞达到Hct30%，和/或输注多巴酚丁胺（最大剂量20ug/kg.min）液体复苏治疗（EGDT）1.推荐对sepsis诱导的休克进行11关于液体治疗1.严重Sepsis的初始复苏用晶体液进行；2．在Sepsis和感染性休克初始液体复苏组合中加入白蛋白；3.建议不用MW＞200和/或取代级＞0.4的羟乙基淀粉。4.对Sepsis诱导组织低灌注怀疑低血容量患者，初始液体挑战时以输注晶体液≥1000ml开始（最初4-6小时至少30ml/kg）；部分患者可能需要更大更快的输液。5.建议只要血流动力学改善，就继续采用分次递增方法进行液体挑战。血流动力学改善的依据，动态（△PP、SVV）、或静态（动脉血压、心率）指标。关于液体治疗1.严重Sepsis的初始复苏用晶体液进行；12关于晶体液和胶体液指南告诉我们：6小时内最少30ml/kg晶体液；组合加入白蛋白；不建议MW＞200和/或取代级＞0.4的羟乙基淀粉；问题：1、什么情况下加入白蛋白？

2、不建议MW＞200、取代级＞0.4的羟乙基淀粉，其他人工胶体如何？3、最少30ml/kg，输注速度如何把握？关于晶体液和胶体液指南告诉我们：6小时内最少30ml/kg晶13输液后血浆容量的静态改变PVE（细胞外液容量）=输液量×（PV/Vd）PV：血浆量Vd：分布占体重的百分比例如：输5%葡萄糖500ml，Vd占体重60%，以70kg男性为例，Vd42L，PV3L，PVE=36ml再如：输RL或0.9%的NaCl500ml,Vd占体重20%=14L，PVE=107ml又如：输5%白蛋白500ml(25g),1g占有水14～15ml,PVE=375ml输液后血浆容量的静态改变145%葡萄糖液1000ml

细胞内水分600ml总体内水分1000ml细胞外水分400ml血管外水分320ml血管内水分80ml5%葡萄糖液1000ml细胞内水分总体内水分1000ml15血管内水分

200ml细胞外水分

1000ml血管外水分

800ml体内总水分1000ml细胞内水分

0ml平衡盐液1000ml血管内水分细胞外水分血管外水分体内总水分1000ml细胞内水16血管内水分

500ml细胞外水分

2500ml血管外水分

2000ml体内总水分1000ml细胞内水分

-1500ml3%Nacl1000ml血管内水分细胞外水分血管外水分体内总水分1000ml细胞内水17血管内水分

1000ml细胞外水分

1000ml血管外水分

0ml体内总水分1000ml细胞内水分

0ml5%Albumin1000ml血管内水分细胞外水分血管外水分体内总水分1000ml细胞内水18不同胶体之间的差别产品平均分子量（kDa)半衰期（h）扩容强度对凝血功能的影响对肾功能影响过敏反应琥珀酰明胶尿联明胶羟乙基淀粉羟乙基淀粉5%白蛋白20%白蛋白30392001302-32-384-690%70-80%100%100%115%150%0-+0-++00000+0-+00++000-+0-+

人工胶体的扩容强度与持久度主要与胶体的分子量和半衰期密切相关不同胶体之间的差别产品平均分子量半衰期扩容强度对凝血功对肾功19近期面临的挑战——Prof.Boldt89篇文献缺乏伦理委员会的认证文件其中16篇文献与HES130/0.4的研究有关近期面临的挑战——Prof.Boldt89篇文献20HES最悲惨的一周2013.2.15-22HES最悲惨的一周2013.2.15-2221去甲肾上腺素是一线升压药1-受体存在于血管平滑肌神经元的突触后膜，

激活后主要引起小动脉收缩SevereSepsis使用血管活性药物时的监测手段？研究入组了大洋洲32所医院中的7000例重症患者CRP超过正常值2个标准差以上3.4与其它晶体或胶体溶液对照的RCTRRT羟乙基淀粉组高于对照组(7%vs.低血容量休克禁用或慎用，ScvO270%所有需要升压药的患者需尽早留置动脉导管33-47ml/beat/m2建议不用MW＞200和/或取代级＞0.MAP65mmHgRRT羟乙基淀粉组高于对照组(7%vs.3、最少30ml/kg，输注速度如何把握？前负荷Preload肾上腺素能受体的分布和生理功能90天死亡率羟乙基淀粉组高于醋酸林格液组(51%vs.“白金6h液体复苏”——脓毒症引起的组织低灌注（早期液体负荷试验后持续低血压，或乳酸>4mmol/L）1，如何获取：入室后尽快建立中心静脉通道（颈内静脉或锁骨下静脉）、动脉通道（桡动脉或股动脉通道），置入导尿管；CHEST研究羟乙基淀粉或生理盐水用于重症患者液体复苏CrystalloidHydroxy-EthylStarchTrial研究入组了大洋洲32所医院中的7000例重症患者主要结果（6%HES130/0.4,费森尤斯卡比）90天死亡率HES组与生理盐水组无显著差异(18%vs.17%,p=0.26)RRT羟乙基淀粉组高于对照组(7%vs.5.8%,p=0.04)去甲肾上腺素是一线升压药CHEST研究羟乙基淀粉或生理盐水226S研究斯堪的纳维亚羟乙基淀粉用于严重脓毒症或脓毒症休克ScandinavianStarchforSevereSepsis/SepticShock北欧26所ICU中的800例患者入组主要结果（6%HES130/0.42，贝朗）90天死亡率羟乙基淀粉组高于醋酸林格液组(51%vs.43%,p=0.03)RRT羟乙基淀粉组高于对照组(22%vs.16%,p=0.04)6S研究斯堪的纳维亚羟乙基淀粉用于严重脓毒症或脓毒症休克23最新荟萃分析——HES用于手术患者安全性2013年的一项荟萃分析收录了59项研究的4529例手术患者，均为6%HES130/0.4与其它晶体或胶体溶液对照的RCT羟乙基淀粉130/0.4的安全性分析死亡率：羟乙基淀粉不增加手术患者死亡率肾功能：羟乙基淀粉对患者肾脏无不良反应，不增加血肌酐和肾脏替代治疗（39项研究3389例患者）凝血功能：羟乙基淀粉不增加手术失血（38项研究3280例患者），不增加输血（20项研究2151例患者）最新荟萃分析——HES用于手术患者安全性2013年的一项荟萃24最新荟萃分析——HES对肾功能的影响2013年的一项荟萃分析收录了17项研究的1230例外科手术患者，均为6%HES130/0.4与其它晶体或胶体溶液对照的RCT患者肾功能血肌酐的影响无统计学差异(p=0.65)急性肾衰竭无统计学差异(p=0.98)RRT无统计学差异(p=0.85)6%HES130/0.4对外科手术患者肾功能无不良影响Anesthesiology.2013Feb;118(2):387-94.最新荟萃分析——HES对肾功能的影响2013年的一项荟萃分析25关于液体治疗1.严重Sepsis的初始复苏用晶体液进行；2．在Sepsis和感染性休克初始液体复苏组合中加入白蛋白；3.建议不用MW＞200和/或取代级＞0.4的羟乙基淀粉。4.对Sepsis诱导组织低灌注怀疑低血容量患者，初始液体挑战时以输注晶体液≥1000ml开始（最初4-6小时至少30ml/kg）；部分患者可能需要更大更快的输液。5.建议只要血流动力学改善，就继续采用分次递增方法进行液体挑战。血流动力学改善的依据，动态（△PP、SVV）、或静态（动脉血压、心率）指标。关于液体治疗1.严重Sepsis的初始复苏用晶体液进行；26关于血流动力学监测指南要求：CVP8-12mmHg；

MAP≥65mmHg；

UO≥0.5ml/kg/h；

Scvo2>70%,Svo2>65%问题：1、如何获取？

2、获取的时间？

3、影响因素？关于血流动力学监测指南要求：CVP8-12mmHg；27

Starling平衡理论Q=KA【（Pc－Pi)＋δ(πi－πc)】Q：液体滤过量K：毛细血管滤过系数A：毛细血管膜面积Pc：毛细血管静水压Pi：间质静水压δ：白蛋白反映系数πi：间质胶体渗透压πc：毛细血管胶体渗透压注意感染性休克的特殊性Starling平衡理论28血肌酐的影响无统计学差异(p=0.所有需要升压药的患者需尽早留置动脉导管SevereSepsis使全身动、静脉血管收缩。受体（1，2）强力受体兴奋剂，收缩血管(动脉和静脉），低血容量休克禁用或慎用，MAP65mmHgK：毛细血管滤过系数SepticShockRRT羟乙基淀粉组高于对照组(22%vs.建议只要血流动力学改善，就继续采用分次递增方法进行液体挑战。容量过负荷可能引起水肿加剧和延长呼吸功能不全强力受体兴奋剂，收缩血管(动脉和静脉），RRT羟乙基淀粉组高于对照组(22%vs.控制血糖水平正常值下限,且<8.不推荐单一使用小剂量的加压素，抢救治疗（使用其他药物不能达到MAP目标）时可使用0.主要结果（6%HES130/0.明确多巴胺没有肾保护作用，多巴胺的地位如何？体内总水分1000ml容量过负荷可能引起水肿加剧和延长呼吸功能不全使用血管活性药物可能引发心动过速每博量SVSV降低可能引发胃肠道缺血心功能低下心功能亢进心功能正常前负荷

Preload恰当的液体治疗可明显改善氧供需平衡及病人的预后Frank-Starling曲线：理解液体管理的模型血肌酐的影响无统计学差异(p=0.容量过负荷可能引起水肿加剧29容量过负荷可能较早出现通过血管活性药物的使用将心功能提高到接近正常但导致心脏氧耗增加每博量SVSV处于较低水平机体氧供不能保证心功能低下心功能亢进心功能正常SV前负荷

Preload试验性液体治疗可评估心功能状况及病人的预后Frank-Starling曲线：理解液体管理的模型容量过负荷通过血管活性药物的使用每博量SVSV处于较低水平心30关于血流动力学参数1，如何获取：入室后尽快建立中心静脉通道（颈内静脉或锁骨下静脉）、动脉通道（桡动脉或股动脉通道），置入导尿管；获取基本生命参数；2、获取的时间：1小时内完成，为黄金6小时争取时间；3、影响因素：技术以及非技术问题；关于血流动力学参数1，如何获取：入室后尽快建立中心静脉通道（31Vigileo提供的参数标签参数正常范围/单位CO

心排量4.8－8L/minScvO2**

中心静脉血氧饱和度60－80%SvO2**混合静脉血氧饱和度60－80%CI心指数2.5－4.0L/min/m2SV每搏量60－100ml/beatSVI每搏指数33-47ml/beat/m2SVV每搏量变异度＜13%SVR全身血管阻力800－1200dynes-sec/cm5SVRI全身血管阻力指数1970－2390dn-s/cm5Vigileo提供的参数标签参数正常范围/单位CO心排量4.32PiCCO血流动力/容量管理目标和决策PiCCO血流动力/容量管理目标和决策33血管活性药物的使用1.升压药治疗初始目标位MAP达到65mmHg2.去甲肾上腺素是一线升压药3.需要持续维持血压时，可选择肾上腺素联合使用4.可联合加压素（0.03U/min）来增加MAP或减少去甲剂量5.不推荐单一使用小剂量的加压素，抢救治疗（使用其他药物不能达到MAP目标）时可使用0.03~0.01U/min的加压素（UG）6.仅在某些高度选择性病人如心动过速和绝对或相对心动过缓的低风险患者才可使用多巴胺替代去甲肾上腺素7.脓毒症休克患者不推荐使用去氧肾上腺素，除非：去甲可引起严重心律失常；CO高，BP持续低；联合正性肌力药/升压药后使用小剂量加压素仍不能达到目标MAP值的抢救治疗时8.小剂量多巴胺无肾保护功能9.所有需要升压药的患者需尽早留置动脉导管血管活性药物的使用1.升压药治疗初始目标位MAP达到65mm34恰当的液体治疗可明显改善氧供需平衡及病人的预后建议不用MW＞200和/或取代级＞0.2、不建议MW＞200、取代级＞0.2013年的一项荟萃分析收录了59项研究的4529例手术患者，均为6%HES130/0.HR>90次/分或超过年龄对应正常值2个标准差以上10～20ug/kg/min血肌酐的影响无统计学差异(p=0.联合正性肌力药/升压药后使用小剂量加压素仍不能达到目标MAP值的抢救治疗时对存在乳酸水平升高为标志的组织低灌注者，复苏目标为尽快达到乳酸正常。RRT羟乙基淀粉组高于对照组(22%vs.所有需要升压药的患者需尽早留置动脉导管Scvo2>70%,Svo2>65%组合加入白蛋白；2013年的一项荟萃分析收录了59项研究的4529例手术患者，均为6%HES130/0.3%Nacl1000ml升压药治疗初始目标位MAP达到65mmHg使全身动、静脉血管收缩。建议只要血流动力学改善，就继续采用分次递增方法进行液体挑战。4的羟乙基淀粉，其他人工胶体如何？前负荷Preload血管活性药物的使用什么时候开始使用？明确多巴胺没有肾保护作用，多巴胺的地位如何？使用血管活性药物时的监测手段？恰当的液体治疗可明显改善氧供需平衡及病人的预后血管活性药物的35血管功能调控和血管活性药物作用机理1血管活性药物主要作用于心血管系统的肾上腺素能受体而发挥作用

2这些受体是位于细胞膜上的特殊蛋白质（糖蛋白），可被胺类或肽类化学物质激活3激动剂与膜受体的结合取决于受体的数目及它们的亲和力状态血管功能调控和血管活性药物作用机理1血管活性药物主要作用于心36血管功能调控：受体调控肾上腺素能受体-肾上腺素能受体（

1，

2）

-肾上腺素能受体（

1，

1）

多巴胺受体（DA1,DA2）血管功能调控：受体调控肾上腺素能37肾上腺素能受体的分布和生理功能1-受体存在于血管平滑肌神经元的突触后膜，

激活后主要引起小动脉收缩1-受体存在于心肌，

激活后增加心率和心肌收缩力，并加快房室结传导2-受体存在支气管、子宫及胃肠道平滑肌

激活引起支气管、子宫及胃肠道平滑肌的松弛DA1受体存在于肾脏和肠系膜

激活引起肾脏、肠系膜血管扩张，具有利钠效应。肾上腺素能受体的分布和生理功能1-受体存在于血管平滑肌神经38组织受体亚型生理效应血管平滑肌α1血管收缩α2血管收缩β1冠脉舒张β2血管舒张心脏β1>β2收缩力加强泌尿道α1平滑肌收缩β2平滑肌舒张肾β1释放肾素支气管平滑肌β2气管扩张肾上腺素受体亚型分布和生理效应组织受体亚型生理效应血管平滑肌α1血管收缩α2血管收缩β1冠390.5~2ug/kg/min多巴胺受体2~5ug/kg/min多巴胺受体（80%~100%）1受体（5%~20%）5~10ug/kg/min1受体作用为主1受体作用逐渐增强10～20ug/kg/min1受体作用占优势>20ug/kg/min血流动力学效应类似于去甲肾上腺素

多巴胺0.5~2ug/kg/min多巴胺受体2~5ug/kg/mi40多巴胺（Dopamine,Dopa）低剂量（1~2µg/kg·min）(多巴胺受体）使肾、冠脉、脑、肠系膜血管扩张，肾血流量及肾小球滤过率增加，尿量及钠排泄量增加血压中剂量（2~10µg/kg·min）（1、1受体)心率升高、心肌收缩力升高、心排量升高、体循环阻力增加不明显大剂量10µg/kg·min以上(1受体)使全身动、静脉血管收缩。>20µg/kg·min时作用类似去甲肾上腺素多巴胺（Dopamine,Dopa）低剂量（1~2µg/kg41多巴胺（不良反应）

剂量>5µg/kg·min时，对肺高压和体循环阻力大的患者要慎重，应采取能改善组织灌注的最低剂量如多巴胺剂量达到20µg/kg·min，患者血压仍难以维持，应加用去去甲肾上腺素，因为肾上腺素不能增强大剂量多巴胺的缩血管效应

休克患者多巴胺初始剂量为5—10µg/kg·min，逐渐增至血压、尿量及其他组织灌注指标改善。剂量过大（20—40µg/kg·min）可导致心率过快内源性去甲肾上腺素储备耗竭，使患者对缩血管药物丧失反应。多巴胺（不良反应）剂量>5µg/kg·min时，对肺高压42去甲肾上腺素

是从肾上腺素中去掉N-甲基的物质。强力受体兴奋剂，收缩血管(动脉和静脉），

1兴奋剂（促进心肌收缩）有可能引起心肌缺血（增加心肌氧耗、刺激冠脉受体），冠脉供血不足者慎用。低血容量休克禁用或慎用，除外在紧急情况下用以在补足容量前维持冠脉和脑的灌注。4~8µg/min监测血压和尿量，调整用药速度。极量25µg/min。去甲肾上腺素是从肾上腺素中去掉N-甲基的物质。有可能引起43去甲肾上腺素

使用时注意为防止注射局部组织坏死，可用中心静脉导管方法或选择大静脉给药注意血容量补充（根据中心静脉压）小剂量和低浓度给药，不宜长时间持续用药，以免血管剧烈收缩，加剧微循环障碍去甲肾上腺素使用时注意为防止注射局部注意血容量补充小剂量44使用血管活性药物时的监测手段？总体内水分1000ml严重全身性感染与感染性休克的治疗低血压（SBP<90mmHg,MAP<70mmHg，或SBP减少>40mmHg,或小于两个标准差值）联合正性肌力药/升压药后使用小剂量加压素仍不能达到目标MAP值的抢救治疗时恰当的液体治疗可明显改善氧供需平衡及病人的预后尽量提前广谱抗生素给药时间最新荟萃分析——HES对肾功能的影响乳酸水平升高的患者需使乳酸降至正常水平前负荷Preload低氧血症（Pao2/Fio2<300）>20ug/kg/min2．在Sepsis和感染性休克初始液体复苏组合中加入白蛋白；强化胰岛素治疗严格控制血糖低血容量休克禁用或慎用，MAP≥65mmHg；剂量>5µg/kg·min时，对肺高压和体循环阻力大的患者要慎重，Sepsis集束化复苏控制血糖水平正常值下限,且<8.前负荷Preload其他血管收缩药物去甲肾上腺素多巴胺肾上腺素异丙肾上腺素血管加压素使用血管活性药物时的监测手段？其他血管收缩药物去甲肾上腺素45Sepsis复苏bundle(2012)在3小时内启动和完成测量血乳酸应用抗生素前获得血培养标本尽量提前广谱抗生素给药时间在低血压和/或乳酸>4mmol/L时，至少输注30ml/kg晶体溶液(或相当的胶体液)Sepsis复苏bundle(2012)在3小时内启动和完成46感染性休克bundle(2012)立即开始并于6小时内完成低血压对初始液体复苏无反应者，应用缩血管药维持MAP>=65mmHg在容量复苏后仍持续动脉低血压(感染性休克)和/或初始血乳酸>4mmol/L(36mg/dl):达到CVP>=8mmHg，ScvO2>=70%感染性休克bundle(2012)立即开始并于6小时内完成47总体内水分1000ml剂量过大（20—40µg/kg·min）可导致低血压（SBP<90mmHg,MAP<70mmHg，或SBP减少>40mmHg,或小于两个标准差值）800－1200dynes-sec/cm5>20ug/kg/min主要结果（6%HES130/0.3%Nacl1000ml达到CVP>=8mmHg，ScvO2>=70%3、影响因素？2．在Sepsis和感染性休克初始液体复苏组合中加入白蛋白；羟乙基淀粉或生理盐水用于重症患者液体复苏CrystalloidHydroxy-EthylStarchTrial10～20ug/kg/minPiCCO血流动力/容量管理目标和决策急性少尿（充分液体复苏后持续2h以上UO<0.强力受体兴奋剂，收缩血管(动脉和静脉），90天死亡率羟乙基淀粉组高于醋酸林格液组(51%vs.33-47ml/beat/m2部分患者可能需要更大更快的输液。恰当的液体治疗可明显改善氧供需平衡及病人的预后Scvo2>70%,Svo2>65%DA1受体存在于肾脏和肠系膜

激活引起肾脏、肠系膜血管扩张，具有利钠效应。Sepsis集束化复苏应在最初24小时内达到，(白银24小时)1.对感染性休克患者根据ICU标准化规定应用小剂量激素2.根据ICU标准化规定应用活化蛋白C3.控制血糖水平正常值下限,且<8.3mmol/L4.维持机械通气患者吸气平台压力<30cmH2O总体内水分1000mlSepsis集束化复苏应在最初24小48感染性休克患者的循环支持感染性休克患者的循环支持49

脓毒症的诊断标准一般指标：发热(T>38)或低体温（中心体温<36）HR>90次/分或超过年龄对应正常值2个标准差以上心动过速意识变化明显水肿或液体过负(24h超过20ml/kg)无糖尿病诊断下出现高血糖（>7.7mmol/L）脓毒症的诊断标准一般指标：50脓毒症的诊断标准炎性指标：1.WBC>12000，或<4000，或WBC正常，不成熟粒细胞>10%2.CRP超过正常值2个标准差以上3.PCT超过正常值2个标准差以上血流动力学：低血压（SBP<90mmHg,MAP<70mmHg，或SBP减少>40mmHg,或小于两个标准差值）脓毒症的诊断标准炎性指标：51脓毒症的诊断标准器官功能：1.低氧血症（Pao2/Fio2<300）2.急性少尿（充分液体复苏后持续2h以上UO<0.5ml/kg/h）3.肌酐升高>0.5mg/dL或44.2umol/L4.凝血异常（INR>1.5或APTT>60s）5.肠梗阻(肠鸣音消失)6.血小板减少（PLT<10W）7.高胆红素血症（总胆红素>4mg/dL或70umol/L）脓毒症的诊断标准器官功能：52脓毒症的诊断标准组织低灌注：1.高乳酸血症（>1mmol/L）2.毛细血管再充盈减少脓毒症的诊断标准组织低灌注：53严重脓毒症(SSepsis)1.乳酸水平>4mmol/L2.充分液体复苏后持续2h以上UO<0.5ml/kg/h3.无肺炎情况下急性肺损伤（Pao2/Fio2<250）4.有肺炎情况下急性肺损伤（Pao2/Fio2<200）5.肌酐>176.8umol/L6.胆红素>34.2umol/L严重脓毒症(SSepsis)1.乳酸水平>4mmol/L54严重感染与感染性休克治疗指南最初复苏诊断抗生素治疗感染源控制液体治疗升压药物强心药物激素活化蛋白C血液制品ARDS机械通气镇静血糖控制肾脏替代碳酸氢钠DVT预防应激性溃疡预防考虑限制支持治疗水平严重感染与感染性休克治疗指南最初复苏ARDS机械通气554与其它晶体或胶体溶液对照的RCT羟乙基淀粉或生理盐水用于重症患者液体复苏CrystalloidHydroxy-EthylStarchTrialSepticShockHR>90次/分或超过年龄对应正常值2个标准差以上组合加入白蛋白；乳酸水平>4mmol/L（2~10µg/kg·min）（1、1受体)心率升高、心肌收缩力升高、心排量升高、体循环阻力增加不明显前负荷Preload研究入组了大洋洲32所医院中的7000例重症患者建议只要血流动力学改善，就继续采用分次递增方法进行液体挑战。2~5ug/kg/min5%Albumin1000mlRRT羟乙基淀粉组高于对照组(22%vs.联合正性肌力药/升压药后使用小剂量加压素仍不能达到目标MAP值的抢救治疗时总体内水分1000ml（2~10µg/kg·min）（1、1受体)心率升高、心肌收缩力升高、心排量升高、体循环阻力增加不明显1-受体存在于血管平滑肌神经元的突触后膜，

激活后主要引起小动脉收缩3、最少30ml/kg，输注速度如何把握？4与其它晶体或胶体溶液对照的RCT抗生素治疗与感染灶控制严重全身性感染与感染性休克的治疗SIRSSepsisSevereSepsisSepticShock抗生素治疗与感染灶控制确诊严重全身性感染后1小时内开始静脉抗生素治疗1C强化胰岛素治疗严格控制血糖4与其它晶体或胶体溶液对照的RCT严重全身性感染与感染性休克56严重全身性感染与感染性休克的治疗SIRSSepsisSevereSepsisSepticShock抗生素治疗与感染灶控制早期目标指导治疗持续低血压或乳酸4mmol/L

最初6小时内达到的目标CVP8–12mmHgMAP65mmHgUO0.5ml/kg/hrScvO270%1B强化胰岛素治疗严格控制血糖严重全身性感染与感染性休克的治疗SIRSSepsisSeve57SSepsis的循环支持治疗目标指导的液体复苏治疗（EGDT）1.“白金6h液体复苏”——脓毒症引起的组织低灌注（早期液体负荷试验后持续低血压，或乳酸>4mmol/L）目标：CVP8-12mmHg；MAP≥65mmHg；UO≥0.5ml/kg/h；Scvo2>70%,Svo2>65%2.乳酸水平升高的患者需使乳酸降至正常水平血管活性药物的使用升压药、强心药SSepsis的循环支持治疗目标指导的液体复苏治疗（EGDT58液体复苏治疗（EGDT）1.推荐对sepsis诱导的休克进行程序化复苏，Sepsis诱导的休克定义为组织低灌注（即经初始液体复苏后仍持续低血压，或乳酸浓度≥4mmol/L）。一旦发现存在低灌注，应尽快启动初始复苏流程，不应延迟到入住ICU才启动。2.对存在乳酸水平升高为标志的组织低灌注者，复苏目标为尽快达到乳酸正常。3.提议6h复苏时，若ScvO2

＜70%(或ScvO2＜65%)，分别持续液体复苏达到CVP目标，并输注浓缩红细胞达到Hct30%，和/或输注多巴酚丁胺（最大剂量20ug/kg.min）液体复苏治疗（EGDT）1.推荐对sepsis诱导的休克进行59关于液体治疗1.严重Sepsis的初始复苏用晶体液进行；2．在Sepsis和感染性休克初始液体复苏组合中加入白蛋白；3.建议不用MW＞200和/或取代级＞0.4的羟乙基淀粉。4.对Sepsis诱导组织低灌注怀疑低血容量患者，初始液体挑战时以输注晶体液≥1000ml开始（最初4-6小时至少30ml/kg）；部分患者可能需要更大更快的输液。5.建议只要血流动力学改善，就继续采用分次递增方法进行液体挑战。血流动力学改善的依据，动态（△PP、SVV）、或静态（动脉血压、心率）指标。关于液体治疗1.严重Sepsis的初始复苏用晶体液进行；60关于晶体液和胶体液指南告诉我们：6小时内最少30ml/kg晶体液；组合加入白蛋白；不建议MW＞200和/或取代级＞0.4的羟乙基淀粉；问题：1、什么情况下加入白蛋白？

2、不建议MW＞200、取代级＞0.4的羟乙基淀粉，其他人工胶体如何？3、最少30ml/kg，输注速度如何把握？关于晶体液和胶体液指南告诉我们：6小时内最少30ml/kg晶61输液后血浆容量的静态改变PVE（细胞外液容量）=输液量×（PV/Vd）PV：血浆量Vd：分布占体重的百分比例如：输5%葡萄糖500ml，Vd占体重60%，以70kg男性为例，Vd42L，PV3L，PVE=36ml再如：输RL或0.9%的NaCl500ml,Vd占体重20%=14L，PVE=107ml又如：输5%白蛋白500ml(25g),1g占有水14～15ml,PVE=375ml输液后血浆容量的静态改变625%葡萄糖液1000ml

细胞内水分600ml总体内水分1000ml细胞外水分400ml血管外水分320ml血管内水分80ml5%葡萄糖液1000ml细胞内水分总体内水分1000ml63血管内水分

200ml细胞外水分

1000ml血管外水分

800ml体内总水分1000ml细胞内水分

0ml平衡盐液1000ml血管内水分细胞外水分血管外水分体内总水分1000ml细胞内水64血管内水分

500ml细胞外水分

2500ml血管外水分

2000ml体内总水分1000ml细胞内水分

-1500ml3%Nacl1000ml血管内水分细胞外水分血管外水分体内总水分1000ml细胞内水65血管内水分

1000ml细胞外水分

1000ml血管外水分

0ml体内总水分1000ml细胞内水分

0ml5%Albumin1000ml血管内水分细胞外水分血管外水分体内总水分1000ml细胞内水66不同胶体之间的差别产品平均分子量（kDa)半衰期（h）扩容强度对凝血功能的影响对肾功能影响过敏反应琥珀酰明胶尿联明胶羟乙基淀粉羟乙基淀粉5%白蛋白20%白蛋白30392001302-32-384-690%70-80%100%100%115%150%0-+0-++00000+0-+00++000-+0-+

人工胶体的扩容强度与持久度主要与胶体的分子量和半衰期密切相关不同胶体之间的差别产品平均分子量半衰期扩容强度对凝血功对肾功67近期面临的挑战——Prof.Boldt89篇文献缺乏伦理委员会的认证文件其中16篇文献与HES130/0.4的研究有关近期面临的挑战——Prof.Boldt89篇文献68HES最悲惨的一周2013.2.15-22HES最悲惨的一周2013.2.15-2269去甲肾上腺素是一线升压药1-受体存在于血管平滑肌神经元的突触后膜，

激活后主要引起小动脉收缩SevereSepsis使用血管活性药物时的监测手段？研究入组了大洋洲32所医院中的7000例重症患者CRP超过正常值2个标准差以上3.4与其它晶体或胶体溶液对照的RCTRRT羟乙基淀粉组高于对照组(7%vs.低血容量休克禁用或慎用，ScvO270%所有需要升压药的患者需尽早留置动脉导管33-47ml/beat/m2建议不用MW＞200和/或取代级＞0.MAP65mmHgRRT羟乙基淀粉组高于对照组(7%vs.3、最少30ml/kg，输注速度如何把握？前负荷Preload肾上腺素能受体的分布和生理功能90天死亡率羟乙基淀粉组高于醋酸林格液组(51%vs.“白金6h液体复苏”——脓毒症引起的组织低灌注（早期液体负荷试验后持续低血压，或乳酸>4mmol/L）1，如何获取：入室后尽快建立中心静脉通道（颈内静脉或锁骨下静脉）、动脉通道（桡动脉或股动脉通道），置入导尿管；CHEST研究羟乙基淀粉或生理盐水用于重症患者液体复苏CrystalloidHydroxy-EthylStarchTrial研究入组了大洋洲32所医院中的7000例重症患者主要结果（6%HES130/0.4,费森尤斯卡比）90天死亡率HES组与生理盐水组无显著差异(18%vs.17%,p=0.26)RRT羟乙基淀粉组高于对照组(7%vs.5.8%,p=0.04)去甲肾上腺素是一线升压药CHEST研究羟乙基淀粉或生理盐水706S研究斯堪的纳维亚羟乙基淀粉用于严重脓毒症或脓毒症休克ScandinavianStarchforSevereSepsis/SepticShock北欧26所ICU中的800例患者入组主要结果（6%HES130/0.42，贝朗）90天死亡率羟乙基淀粉组高于醋酸林格液组(51%vs.43%,p=0.03)RRT羟乙基淀粉组高于对照组(22%vs.16%,p=0.04)6S研究斯堪的纳维亚羟乙基淀粉用于严重脓毒症或脓毒症休克71最新荟萃分析——HES用于手术患者安全性2013年的一项荟萃分析收录了59项研究的4529例手术患者，均为6%HES130/0.4与其它晶体或胶体溶液对照的RCT羟乙基淀粉130/0.4的安全性分析死亡率：羟乙基淀粉不增加手术患者死亡率肾功能：羟乙基淀粉对患者肾脏无不良反应，不增加血肌酐和肾脏替代治疗（39项研究3389例患者）凝血功能：羟乙基淀粉不增加手术失血（38项研究3280例患者），不增加输血（20项研究2151例患者）最新荟萃分析——HES用于手术患者安全性2013年的一项荟萃72最新荟萃分析——HES对肾功能的影响2013年的一项荟萃分析收录了17项研究的1230例外科手术患者，均为6%HES130/0.4与其它晶体或胶体溶液对照的RCT患者肾功能血肌酐的影响无统计学差异(p=0.65)急性肾衰竭无统计学差异(p=0.98)RRT无统计学差异(p=0.85)6%HES130/0.4对外科手术患者肾功能无不良影响Anesthesiology.2013Feb;118(2):387-94.最新荟萃分析——HES对肾功能的影响2013年的一项荟萃分析73关于液体治疗1.严重Sepsis的初始复苏用晶体液进行；2．在Sepsis和感染性休克初始液体复苏组合中加入白蛋白；3.建议不用MW＞200和/或取代级＞0.4的羟乙基淀粉。4.对Sepsis诱导组织低灌注怀疑低血容量患者，初始液体挑战时以输注晶体液≥1000ml开始（最初4-6小时至少30ml/kg）；部分患者可能需要更大更快的输液。5.建议只要血流动力学改善，就继续采用分次递增方法进行液体挑战。血流动力学改善的依据，动态（△PP、SVV）、或静态（动脉血压、心率）指标。关于液体治疗1.严重Sepsis的初始复苏用晶体液进行；74关于血流动力学监测指南要求：CVP8-12mmHg；

MAP≥65mmHg；

UO≥0.5ml/kg/h；

Scvo2>70%,Svo2>65%问题：1、如何获取？

2、获取的时间？

3、影响因素？关于血流动力学监测指南要求：CVP8-12mmHg；75

Starling平衡理论Q=KA【（Pc－Pi)＋δ(πi－πc)】Q：液体滤过量K：毛细血管滤过系数A：毛细血管膜面积Pc：毛细血管静水压Pi：间质静水压δ：白蛋白反映系数πi：间质胶体渗透压πc：毛细血管胶体渗透压注意感染性休克的特殊性Starling平衡理论76血肌酐的影响无统计学差异(p=0.所有需要升压药的患者需尽早留置动脉导管SevereSepsis使全身动、静脉血管收缩。受体（1，2）强力受体兴奋剂，收缩血管(动脉和静脉），低血容量休克禁用或慎用，MAP65mmHgK：毛细血管滤过系数SepticShockRRT羟乙基淀粉组高于对照组(22%vs.建议只要血流动力学改善，就继续采用分次递增方法进行液体挑战。容量过负荷可能引起水肿加剧和延长呼吸功能不全强力受体兴奋剂，收缩血管(动脉和静脉），RRT羟乙基淀粉组高于对照组(22%vs.控制血糖水平正常值下限,且<8.不推荐单一使用小剂量的加压素，抢救治疗（使用其他药物不能达到MAP目标）时可使用0.主要结果（6%HES130/0.明确多巴胺没有肾保护作用，多巴胺的地位如何？体内总水分1000ml容量过负荷可能引起水肿加剧和延长呼吸功能不全使用血管活性药物可能引发心动过速每博量SVSV降低可能引发胃肠道缺血心功能低下心功能亢进心功能正常前负荷

Preload恰当的液体治疗可明显改善氧供需平衡及病人的预后Frank-Starling曲线：理解液体管理的模型血肌酐的影响无统计学差异(p=0.容量过负荷可能引起水肿加剧77容量过负荷可能较早出现通过血管活性药物的使用将心功能提高到接近正常但导致心脏氧耗增加每博量SVSV处于较低水平机体氧供不能保证心功能低下心功能亢进心功能正常SV前负荷

Preload试验性液体治疗可评估心功能状况及病人的预后Frank-Starling曲线：理解液体管理的模型容量过负荷通过血管活性药物的使用每博量SVSV处于较低水平心78关于血流动力学参数1，如何获取：入室后尽快建立中心静脉通道（颈内静脉或锁骨下静脉）、动脉通道（桡动脉或股动脉通道），置入导尿管；获取基本生命参数；2、获取的时间：1小时内完成，为黄金6小时争取时间；3、影响因素：技术以及非技术问题；关于血流动力学参数1，如何获取：入室后尽快建立中心静脉通道（79Vigileo提供的参数标签参数正常范围/单位CO

心排量4.8－8L/minScvO2**

中心静脉血氧饱和度60－80%SvO2**混合静脉血氧饱和度60－80%CI心指数2.5－4.0L/min/m2SV每搏量60－100ml/beatSVI每搏指数33-47ml/beat/m2SVV每搏量变异度＜13%SVR全身血管阻力800－1200dynes-sec/cm5SVRI全身血管阻力指数1970－2390dn-s/cm5Vigileo提供的参数标签参数正常范围/单位CO心排量4.80PiCCO血流动力/容量管理目标和决策PiCCO血流动力/容量管理目标和决策81血管活性药物的使用1.升压药治疗初始目标位MAP达到65mmHg2.去甲肾上腺素是一线升压药3.需要持续维持血压时，可选择肾上腺素联合使用4.可联合加压素（0.03U/min）来增加MAP或减少去甲剂量5.不推荐单一使用小剂量的加压素，抢救治疗（使用其他药物不能达到MAP目标）时可使用0.03~0.01U/min的加压素（UG）6.仅在某些高度选择性病人如心动过速和绝对或相对心动过缓的低风险患者才可使用多巴胺替代去甲肾上腺素7.脓毒症休克患者不推荐使用去氧肾上腺素，除非：去甲可引起严重心律失常；CO高，BP持续低；联合正性肌力药/升压药后使用小剂量加压素仍不能达到目标MAP值的抢救治疗时8.小剂量多巴胺无肾保护功能9.所有需要升压药的患者需尽早留置动脉导管血管活性药物的使用1.升压药治疗初始目标位MAP达到65mm82恰当的液体治疗可明显改善氧供需平衡及病人的预后建议不用MW＞200和/或取代级＞0.2、不建议MW＞200、取代级＞0.2013年的一项荟萃分析收录了59项研究的4529例手术患者，均为6%HES130/0.HR>90次/分或超过年龄对应正常值2个标准差以上10～20ug/kg/min血肌酐的影响无统计学差异(p=0.联合正性肌力药/升压药后使用小剂量加压素仍不能达到目标MAP值的抢救治疗时对存在乳酸水平升高为标志的组织低灌注者，复苏目标为尽快达到乳酸正常。RRT羟乙基淀粉组高于对照组(22%vs.所有需要升压药的患者需尽早留置动脉导管Scvo2>70%,Svo2>65%组合加入白蛋白；2013年的一项荟萃分析收录了59项研究的4529例手术患者，均为6%HES130/0.3%Nacl1000ml升压药治疗初始目标位MAP达到65mmHg使全身动、静脉血管收缩。建议只要血流动力学改善，就继续采用分次递增方法进行液体挑战。4的羟乙基淀粉，其他人工胶体如何？前负荷Preload血管活性药物的使用什么时候开始使用？明确多巴胺没有肾保护作用，多巴胺的地位如何？使用血管活性药物时的监测手段？恰当的液体治疗可明显改善氧供需平衡及病人的预后血管活性药物的83血管功能调控和血管活性药物作用机理1血管活性药物主要作用于心血管系统的肾上腺素能受体而发挥作用

2这些受体是位于细胞膜上的特殊蛋白质（糖蛋白），可被胺类或肽类化学物质激活3激动剂与膜受体的结合取决于受体的数目及它们的亲和力状态血管功能调控和血管活性药物作用机理1血管活性药物主要作用于心84血管功能调控：受体调控肾上腺素能受体-肾上腺素能受体（

1，

2）

-肾上腺素能受体（

1，

1）

多巴胺受体（DA1,DA2）血管功能调控：受体调控肾上腺素能85肾上腺素能受体的分布和生理功能1-受体存在于血管平滑肌神经元的突触后膜，

激活后主要引起小动脉收缩1-受体存在于心肌，

激活后增加心率和心肌收缩力，并加快房室结传导2-受体存在支气管、子宫及胃肠道平滑肌

激活引起支气管、子宫及胃肠道平滑肌的松弛DA1受体存在于肾脏和肠系膜

激活引起肾脏、肠系膜血管扩张，具有利钠效应。肾上腺素能受体的分布和生理功能1-受体存在于血管平滑肌神经86组织受体亚型生理效应血管平滑肌α1血管收缩α2血管收缩β1冠脉舒张β2血管舒张心脏β1>β2收缩力加强泌尿道α1平滑肌收缩β2平滑肌舒张肾β1释放肾素支气管平滑肌β2气管扩张肾上腺素受体亚型分布和生理效应组织受体亚型生理效应血管平滑肌α1血管收缩α2血管收缩β1冠870.5~2ug/kg/min多巴胺受体2~5ug/kg/min多巴胺受体（80%~100%）1受体（5%~20%）5~10ug/kg/min1受体作用为主1受体作用逐渐增强10～20ug/kg/min1受体作用占优势>20ug/kg/min血流动力学效应类似于去甲肾上腺素

多巴胺0.5~2ug/kg/min多巴胺受体2~5ug/kg/mi88多巴胺（Dopamine,Dopa