深静脉静脉血栓形成及诊治课件

深静脉血栓形成（DVT）概念DVT是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢：血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE），两者合称为静脉血栓栓塞征。深静脉血栓形成（DVT）概念DVT是血液在深静脉内不正常凝结1急性期：发病后14天以内亚急性期：发病15—30天慢性期：发病＞30天DVT临床分期DVT临床分期2DVT病因和危险因素DVT病因：静脉壁损伤血流缓慢血液高凝状态DVT危险因素：原发性因素继发性因素DVT病因和危险因素DVT病因：3DVT危险因素

原发性危险因素：抗凝血酶缺乏先天性异常纤维蛋白原血症高同型半胱氨酸血症抗心磷脂抗体阳性纤溶酶原激活物抑制剂过多凝血酶原20210A基因变异DVT危险因素原发性危险因素：4DVT危险因素继发性危险因素：髂静脉压迫综合症维生素C缺乏心、肺功能不全损伤、骨折Ⅴ因子缺乏长时间坐位脑卒中、瘫痪或长期卧床纤溶酶原缺乏口服避孕药高龄异常纤溶酶原血症狼疮抗凝物中心静脉置管蛋白S缺乏人工血管下肢静脉功能不全Ⅻ因子缺乏血管腔内移植物吸烟血小板异常血栓病病史妊娠、产后手术与制动重症感染克罗恩病长期使用雌激素肾病综合症良性肿瘤血液高凝肥胖DVT危险因素继发性危险因素：5DVT临床表现DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高；活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。发病1-2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。DVT临床表现DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张6DVT临床表现严重的DVT可表现为股白肿，甚至是股青肿。股白肿：全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴有体温升高和心率增快。股青肿：由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流受阻，组织张力高，导致动脉痉挛，肢体缺血；故患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉波动消失，体温升高，可发生休克和静脉性坏疽。DVT临床表现严重的DVT可表现为股白肿，甚至是股青肿。7活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。血流缓慢0mg/d，2-3天后开始检测INR，使其稳定在2.溶栓药物首选尿激酶，对急性期血栓起效快、效果好，过敏反应少，常见的不良反应是出血。中心静脉置管蛋白S缺乏人工血管9）疗效有限，而且不能减少出血风险；DVT不能仅凭临床表现做出诊断，还需要辅助检查加以证实。活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。脑卒中、瘫痪或长期卧床纤溶酶原缺乏口服避孕药血栓溶解率较导管性溶栓低，但对早期的DVT有一定疗效，减少血栓栓塞综合征的发生。长期抗凝的主要口服药物，效果评价需检测INR。直接Ⅹa因子抑制剂（利伐沙班）在使用的第3-6天复查血常规，若血小板减少症（HIT）诊断成立，应停用。发病1-2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。每次100U/Kg，每12h一次，皮下注射，肾功能不全者慎用。如不具备条件，在考虑系统性溶栓。抗凝是DVT的基本治疗，可以抑制血栓蔓延，利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状和降低肺栓塞发生率和病死率。股青肿：由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流受阻，组织张力高，导致动脉痉挛，肢体缺血；吸烟血小板异常血栓病病史如黄酮类、七叶皂甙类，前者可以促进静脉血液回流，减轻患肢肿胀和疼痛，从而改善症状；DVT诊断DVT不能仅凭临床表现做出诊断，还需要辅助检查加以证实。1.血浆D-二聚体测定诊断急性DVT灵敏度＞99%，（＞500ug/L）2.多普勒超生检查灵敏度，准确性均较高，可作为诊断首选。3.螺旋CT静脉成像4.MRI静脉成像5.静脉造影判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。DVT诊断8病史及临床表现评分肿瘤1瘫痪或近期下肢石膏固定1近期卧床＞3天或近4周内大手术1沿深静脉行走的局部压痛1双下肢水肿1与健侧相比，小腿周径＞3cm1DVT病史1凹陷性水肿（患肢）1浅静脉侧支循环（非静脉曲张）1与下肢DVT相近或类似的诊断-2DVT诊断的临床特征评分≤0为低度；1-2分为中度；≥3为高度病史及临床表现评分肿瘤1瘫痪或近期下肢石膏固定1近期卧床＞39DVT诊断流程DVT可能性评估低度可能中、高度可能D-二聚体检测超声检查阳性阴性排除诊断超声检查阳性诊断成立阴性排除诊断阳性阴性诊断成立影像学检查阳性阴性诊断成立排除诊断DVT诊断流程DVT可能性评估低度可能中、高度可能D-二聚体10DVT早期治疗抗凝抗凝是DVT的基本治疗，可以抑制血栓蔓延，利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状和降低肺栓塞发生率和病死率。1

普通肝素一般采用静脉给药，起始剂量为80-100U/Kg,之后以10-20U/（Kg·h）静脉泵入，以后每4-6小时根据APTT再做调整，使INR保持在1.5-2.5。在使用的第3-6天复查血常规，若血小板减少症（HIT）诊断成立，应停用。DVT早期治疗抗凝抗凝是DVT的基本治疗，可以抑制血栓蔓延，11DVT早期治疗2

低分子肝素出血性不良反应少，HIT发生率较低于普通肝素，使用时无需检测凝血功能。每次100U/Kg，每12h一次，皮下注射，肾功能不全者慎用。3直接Ⅱa因子抑制剂（阿加曲班）相对分子量较低，容易进入血栓内部，对血栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝素。HIT及存在HIT风险的患者更适合应用。DVT早期治疗212DVT早期治疗4间接Ⅹa因子抑制剂（磺达肝葵钠）治疗剂量个体差异小，每日一次，无需检测凝血功能。对肾功能的影响小于低分子肝素。5维生素K拮抗剂（华法林）长期抗凝的主要口服药物，效果评价需检测INR。治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药物影响。治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合，建议剂量2.5-6.0mg/d，2-3天后开始检测INR，使其稳定在2.0-3.0，并持续24h后停低分子肝素或普通肝素，继续华法林治疗。DVT早期治疗4间接Ⅹa因子抑制剂（磺达肝葵钠）513DVT早期治疗6直接Ⅹa因子抑制剂（利伐沙班）治疗剂量个体差异较小，无需检测血凝。单药治疗急性DVT与标准治疗（低分子肝素+法华林）疗效相当。急性期DVT，建议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或者普通肝素，当INR达标且稳定24h后，停用低分子肝素或者普通肝素。高度怀疑DVT者，如无抗凝禁忌，在等待检查结果期间可行抗凝治疗，根据结果决定是否继续抗凝。推荐DVT早期治疗6直接Ⅹa因子抑制剂（利伐沙班）急性期D14DVT早期治疗溶栓溶栓药物首选尿激酶，对急性期血栓起效快、效果好，过敏反应少，常见的不良反应是出血。一般首次剂量4000U/Kg,30min内静推；维持剂量：60万-120万U/d，持续48-72h，必要时持续5-7d。DVT早期治疗溶栓溶栓药物首选尿激酶，对急性期血栓起效快、效15DVT早期治疗溶栓的方法导管性溶栓：将导管置入血栓内，使溶栓药物直接作用于血栓，能提高溶栓效率，降低血栓后遗症的发生率，治疗时间短，并发症少。系统性溶栓：经外周静脉全身应用溶栓药物。血栓溶解率较导管性溶栓低，但对早期的DVT有一定疗效，减少血栓栓塞综合征的发生。DVT早期治疗溶栓的方法导管性溶栓：将导管置入血栓内，使溶栓16DVT早期治疗推荐溶栓过程中，必须检测血浆纤维蛋白原（FG）和凝血酶原时间（TT），当FG＜1.0g/L应停药，INR应控制在2.0-3.0.对于急性期的DVT，在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险小的前提下，首选导管性溶栓。如不具备条件，在考虑系统性溶栓。DVT早期治疗推荐溶栓过程中，必须检测血浆纤维蛋白原（FG）17DVT早期手术治疗对于急性期DVT，除了溶栓和抗凝之外，我们还可以考虑手术取栓，特别是出现股青肿时应立即手术取栓，可迅速解除静脉血栓。手术取栓常用Fogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除股静脉/腘静脉血栓。对于多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，但对于抗凝治疗禁忌或有并发症，或在充分抗凝的情况下仍发生肺栓塞者，建议植入下腔静脉滤器。DVT早期手术治疗对于急性期DVT，除了溶栓和抗凝之外，我们189）疗效有限，而且不能减少出血风险；纤溶酶原激活物抑制剂过多对于继发于一过性危险因素的初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂3个月，足够；凝血酶原20210A基因变异长期抗凝的主要口服药物，效果评价需检测INR。对于急性期DVT，除了溶栓和抗凝之外，我们还可以考虑手术取栓，特别是出现股青肿时应立即手术取栓，可迅速解除静脉血栓。与健侧相比，小腿周径＞3cm9）疗效有限，而且不能减少出血风险；长期抗凝的主要口服药物，效果评价需检测INR。急性期DVT，建议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或者普通肝素，当INR达标且稳定24h后，停用低分子肝素或者普通肝素。抗凝是DVT的基本治疗，可以抑制血栓蔓延，利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状和降低肺栓塞发生率和病死率。包括加压弹力袜和间歇气压治疗（循环驱动治疗）。血液高凝状态瘫痪或近期下肢石膏固定发病1-2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。DVT长期治疗疗程评估在使用的第3-6天复查血常规，若血小板减少症（HIT）诊断成立，应停用。手术取栓常用Fogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除股静脉/腘静脉血栓。急性期DVT，建议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或者普通肝素，当INR达标且稳定24h后，停用低分子肝素或者普通肝素。浅静脉侧支循环（非静脉曲张）在使用的第3-6天复查血常规，若血小板减少症（HIT）诊断成立，应停用。DVT长期治疗DVT患者需要长期行抗凝等治疗以预防血栓蔓延和（或）复发。维生素K抑制剂、直接Ⅹa因子抑制剂（利伐沙班）等对预防复发有效。低标准强度治疗（INR1.5-1.9）疗效有限，而且不能减少出血风险；高标准强度（INR3.1-4.0）并不能提供更好的抗血栓治疗效果，相反出血的风险增加。推荐使用维生素K抑制剂，治疗过程使INR维持在2.0-3.0，需定期检测。9）疗效有限，而且不能减少出血风险；DVT长期治疗DVT患者19DVT长期治疗疗程评估对于继发于一过性危险因素的初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂3个月，足够；危险因素不明的初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂6-12个月或更长；伴有癌症并首次发生的DVT患者，应用低分子肝素3-6个月后，长期使用维生素K拮抗剂；对于反复发作的DVT患者和易栓症患者，建议长期抗凝，需定期行风险效益评估。DVT长期治疗疗程评估对于继发于一过性危险因素的初发DVT患20DVT其他治疗1静脉血管活性药物：如黄酮类、七叶皂甙类，前者可以促进静脉血液回流，减轻患肢肿胀和疼痛，从而改善症状；后者可以抗炎、减少渗出、增加静脉血管张力、改善血液循环、保护血管壁。2物理治疗：包括加压弹力袜和间歇气压治疗（循环驱动治疗）。两者均可以促进静脉回流，减轻淤血和水肿，是预防DVT发生和复发的重要措施。DVT其他治疗1静脉血管活性药物：2物理治疗：21ThankYou!ThankYou!22急性期：发病后14天以内亚急性期：发病15—30天慢性期：发病＞30天DVT临床分期DVT临床分期23DVT临床表现DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高；活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。发病1-2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。DVT临床表现DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张24DVT早期治疗4间接Ⅹa因子抑制剂（磺达肝葵钠）治疗剂量个体差异小，每日一次，无需检测凝血功能。对肾功能的影响小于低分子肝素。5维生素K拮抗剂（华法林）长期抗凝的主要口服药物，效果评价需检测INR。治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药物影响。治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合，建议剂量2.5-6.0mg/d，2-3天后开始检测INR，使其稳定在2.0-3.0，并持续24h后停低分子肝素或普通肝素，继续华法林治疗。DVT早期治疗4间接Ⅹa因子抑制剂（磺达肝葵钠）525DVT早期治疗推荐溶栓过程中，必须检测血浆纤维蛋白原（FG）和凝血酶原时间（TT），当FG＜1.0g/L应停药，INR应控制在2.0-3.0.对于急性期的DVT，在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险小的前提下，首选导管性溶栓。如不具备条件，在考虑系统性溶栓。DVT早期治疗推荐溶栓过程中，必须检测血浆纤维蛋白原（FG）26DVT长期治疗疗程评估对于继发于一过性危险因素的初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂3个月，足够；危险因素不明的初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂6-12个月或更长；伴有癌症并首次发生的DVT患者，应用低分子肝素3-6个月后，长期使用维生素K拮抗剂；对于反复发作的DVT患者和易栓症患者，建议长期抗凝，需定期行风险效益评估。DVT长期治疗疗程评估对于继发于一过性危险因素的初发DVT患27相对分子量较低，容易进入血栓内部，对血栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝素。近期卧床＞3天或近4周内大手术原发性因素9）疗效有限，而且不能减少出血风险；肾病综合症良性肿瘤伴有癌症并首次发生的DVT患者，应用低分子肝素3-6个月后，长期使用维生素K拮抗剂；溶栓过程中，必须检测血浆纤维蛋白原（FG）和凝血酶原时间（TT），当FG＜1.0mg/d，2-3天后开始检测INR，使其稳定在2.维生素K抑制剂、直接Ⅹa因子抑制剂（利伐沙班）等对预防复发有效。维生素K拮抗剂（华法林）先天性异常纤维蛋白原血症高标准强度（INR3.股白肿：全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴有体温升高和心率增快。长期抗凝的主要口服药物，效果评价需检测INR。每次100U/Kg，每12h一次，皮下注射，肾功能不全者慎用。中心静脉置管蛋白S缺乏人工血管如黄酮类、七叶皂甙类，前者可以促进静脉血液回流，减轻患肢肿胀和疼痛，从而改善症状；故患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉波动消失，体温升高，可发生休克和静脉性坏疽。近期卧床＞3天或近4周内大手术急性期：发病后14天以内DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高；DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高；伴有癌症并首次发生的DVT患者，应用低分子肝素3-6个月后，长期使用维生素K拮抗剂；抗凝是DVT的基本治疗，可以抑制血栓蔓延，利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状和降低肺栓塞发生率和病死率。继发性因素下肢静脉功能不全Ⅻ因子缺乏血管腔内移植物0mg/d，2-3天后开始检测INR，使其稳定在2.股白肿：全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴有体温升高和心率增快。一般采用静脉给药，起始剂量为80-100U/Kg,之后以10-20U/（Kg·h）静脉泵入，以后每4-6小时根据APTT再做调整，使INR保持在1.瘫痪或近期下肢石膏固定治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药物影响。后者可以抗炎、减少渗出、增加静脉血管张力、改善血液循环、保护血管壁。血栓溶解率较导管性溶栓低，但对早期的DVT有一定疗效，减少血栓栓塞综合征的发生。治疗剂量个体差异较小，无需检测血凝。如不具备条件，在考虑系统性溶栓。间接Ⅹa因子抑制剂（磺达肝葵钠）DVT不能仅凭临床表现做出诊断，还需要辅助检查加以证实。肾病综合症良性肿瘤脑卒中、瘫痪或长期卧床纤溶酶原缺乏口服避孕药DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高；活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。DVT不能仅凭临床表现做出诊断，还需要辅助检查加以证实。治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药物影响。每次100U/Kg，每12h一次，皮下注射，肾功能不全者慎用。下肢静脉功能不全Ⅻ因子缺乏血管腔内移植物急性期DVT，建议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或者普通肝素，当INR达标且稳定24h后，停用低分子肝素或者普通肝素。DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高；DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高；DVT不能仅凭临床表现做出诊断，还需要辅助检查加以证实。在使用的第3-6天复查血常规，若血小板减少症（HIT）诊断成立，应停用。活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。HIT及存在HIT风险的患者更适合应用。故患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉波动消失，体温升高，可发生休克和静脉性坏疽。伴有癌症并首次发生的DVT患者，应用低分子肝素3-6个月后，长期使用维生素K拮抗剂；每次100U/Kg，每12h一次，皮下注射，肾功能不全者慎用。长期抗凝的主要口服药物，效果评价需检测INR。对于急性期DVT，除了溶栓和抗凝之外，我们还可以考虑手术取栓，特别是出现股青肿时应立即手术取栓，可迅速解除静脉血栓。故患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉波动消失，体温升高，可发生休克和静脉性坏疽。原发性危险因素：急性期：发病后14天以内DVT不能仅凭临床表现做出诊断，还需要辅助检查加以证实。发病1-2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。沿深静脉行走的局部压痛对于继发于一过性危险因素的初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂3个月，足够；对于继发于一过性危险因素的初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂3个月，足够；急性期DVT，建议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或者普通肝素，当INR达标且稳定24h后，停用低分子肝素或者普通肝素。纤溶酶原激活物抑制剂过多原发性因素故患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉波动消失，体温升高，可发生休克和静脉性坏疽。溶栓药物首选尿激酶，对急性期血栓起效快、效果好，过敏反应少，常见的不良反应是出血。妊娠、产后手术与制动重症感染急性期DVT，建议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或者普通肝素，当INR达标且稳定24h后，停用低分子肝素或者普通肝素。下肢静脉功能不全Ⅻ因子缺乏血管腔内移植物DVT诊断的临床特征评分0mg/d，2-3天后开始检测INR，使其稳定在2.血流缓慢HIT及存在HIT风险的患者更适合应用。血液高凝状态高度怀疑DVT者，如无抗凝禁忌，在等待检查结果期间可行抗凝治疗，根据结果决定是否继续抗凝。在使用的第3-6天复查血常规，若血小板减少症（HIT）诊断成立，应停用。脑卒中、瘫痪或长期卧床纤溶酶原缺乏口服避孕药系统性溶栓：经外周静脉全身应用溶栓药物。沿深静脉行走的局部压痛长期抗凝的主要口服药物，效果评价需检测INR。近期卧床＞3天或近4周内大手术DVT其他治疗1静脉血管活性药物：如黄酮类、七叶皂甙类，前者可以促进静脉血液回流，减轻患肢肿胀和疼痛，从而改善症状；后者可以抗炎、减少渗出、增加静脉血管张力、改善血液循环、保护血管壁。2物理治疗：包括加压弹力袜和间歇气压治疗（循环驱动治疗）。两者均可以促进静脉回流，减轻淤血和水肿，是预防DVT发生和复发的重要措施。相对分子量较低，容易进入血栓内部，对血栓中凝血酶的抑制能力强28深静脉血栓形成（DVT）概念DVT是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢：血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE），两者合称为静脉血栓栓塞征。深静脉血栓形成（DVT）概念DVT是血液在深静脉内不正常凝结29急性期：发病后14天以内亚急性期：发病15—30天慢性期：发病＞30天DVT临床分期DVT临床分期30DVT病因和危险因素DVT病因：静脉壁损伤血流缓慢血液高凝状态DVT危险因素：原发性因素继发性因素DVT病因和危险因素DVT病因：31DVT危险因素

原发性危险因素：抗凝血酶缺乏先天性异常纤维蛋白原血症高同型半胱氨酸血症抗心磷脂抗体阳性纤溶酶原激活物抑制剂过多凝血酶原20210A基因变异DVT危险因素原发性危险因素：32DVT危险因素继发性危险因素：髂静脉压迫综合症维生素C缺乏心、肺功能不全损伤、骨折Ⅴ因子缺乏长时间坐位脑卒中、瘫痪或长期卧床纤溶酶原缺乏口服避孕药高龄异常纤溶酶原血症狼疮抗凝物中心静脉置管蛋白S缺乏人工血管下肢静脉功能不全Ⅻ因子缺乏血管腔内移植物吸烟血小板异常血栓病病史妊娠、产后手术与制动重症感染克罗恩病长期使用雌激素肾病综合症良性肿瘤血液高凝肥胖DVT危险因素继发性危险因素：33DVT临床表现DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高；活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。发病1-2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。DVT临床表现DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张34DVT临床表现严重的DVT可表现为股白肿，甚至是股青肿。股白肿：全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴有体温升高和心率增快。股青肿：由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流受阻，组织张力高，导致动脉痉挛，肢体缺血；故患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉波动消失，体温升高，可发生休克和静脉性坏疽。DVT临床表现严重的DVT可表现为股白肿，甚至是股青肿。35活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。血流缓慢0mg/d，2-3天后开始检测INR，使其稳定在2.溶栓药物首选尿激酶，对急性期血栓起效快、效果好，过敏反应少，常见的不良反应是出血。中心静脉置管蛋白S缺乏人工血管9）疗效有限，而且不能减少出血风险；DVT不能仅凭临床表现做出诊断，还需要辅助检查加以证实。活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。脑卒中、瘫痪或长期卧床纤溶酶原缺乏口服避孕药血栓溶解率较导管性溶栓低，但对早期的DVT有一定疗效，减少血栓栓塞综合征的发生。长期抗凝的主要口服药物，效果评价需检测INR。直接Ⅹa因子抑制剂（利伐沙班）在使用的第3-6天复查血常规，若血小板减少症（HIT）诊断成立，应停用。发病1-2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。每次100U/Kg，每12h一次，皮下注射，肾功能不全者慎用。如不具备条件，在考虑系统性溶栓。抗凝是DVT的基本治疗，可以抑制血栓蔓延，利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状和降低肺栓塞发生率和病死率。股青肿：由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流受阻，组织张力高，导致动脉痉挛，肢体缺血；吸烟血小板异常血栓病病史如黄酮类、七叶皂甙类，前者可以促进静脉血液回流，减轻患肢肿胀和疼痛，从而改善症状；DVT诊断DVT不能仅凭临床表现做出诊断，还需要辅助检查加以证实。1.血浆D-二聚体测定诊断急性DVT灵敏度＞99%，（＞500ug/L）2.多普勒超生检查灵敏度，准确性均较高，可作为诊断首选。3.螺旋CT静脉成像4.MRI静脉成像5.静脉造影判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。DVT诊断36病史及临床表现评分肿瘤1瘫痪或近期下肢石膏固定1近期卧床＞3天或近4周内大手术1沿深静脉行走的局部压痛1双下肢水肿1与健侧相比，小腿周径＞3cm1DVT病史1凹陷性水肿（患肢）1浅静脉侧支循环（非静脉曲张）1与下肢DVT相近或类似的诊断-2DVT诊断的临床特征评分≤0为低度；1-2分为中度；≥3为高度病史及临床表现评分肿瘤1瘫痪或近期下肢石膏固定1近期卧床＞337DVT诊断流程DVT可能性评估低度可能中、高度可能D-二聚体检测超声检查阳性阴性排除诊断超声检查阳性诊断成立阴性排除诊断阳性阴性诊断成立影像学检查阳性阴性诊断成立排除诊断DVT诊断流程DVT可能性评估低度可能中、高度可能D-二聚体38DVT早期治疗抗凝抗凝是DVT的基本治疗，可以抑制血栓蔓延，利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状和降低肺栓塞发生率和病死率。1

普通肝素一般采用静脉给药，起始剂量为80-100U/Kg,之后以10-20U/（Kg·h）静脉泵入，以后每4-6小时根据APTT再做调整，使INR保持在1.5-2.5。在使用的第3-6天复查血常规，若血小板减少症（HIT）诊断成立，应停用。DVT早期治疗抗凝抗凝是DVT的基本治疗，可以抑制血栓蔓延，39DVT早期治疗2

低分子肝素出血性不良反应少，HIT发生率较低于普通肝素，使用时无需检测凝血功能。每次100U/Kg，每12h一次，皮下注射，肾功能不全者慎用。3直接Ⅱa因子抑制剂（阿加曲班）相对分子量较低，容易进入血栓内部，对血栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝素。HIT及存在HIT风险的患者更适合应用。DVT早期治疗240DVT早期治疗4间接Ⅹa因子抑制剂（磺达肝葵钠）治疗剂量个体差异小，每日一次，无需检测凝血功能。对肾功能的影响小于低分子肝素。5维生素K拮抗剂（华法林）长期抗凝的主要口服药物，效果评价需检测INR。治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药物影响。治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合，建议剂量2.5-6.0mg/d，2-3天后开始检测INR，使其稳定在2.0-3.0，并持续24h后停低分子肝素或普通肝素，继续华法林治疗。DVT早期治疗4间接Ⅹa因子抑制剂（磺达肝葵钠）541DVT早期治疗6直接Ⅹa因子抑制剂（利伐沙班）治疗剂量个体差异较小，无需检测血凝。单药治疗急性DVT与标准治疗（低分子肝素+法华林）疗效相当。急性期DVT，建议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或者普通肝素，当INR达标且稳定24h后，停用低分子肝素或者普通肝素。高度怀疑DVT者，如无抗凝禁忌，在等待检查结果期间可行抗凝治疗，根据结果决定是否继续抗凝。推荐DVT早期治疗6直接Ⅹa因子抑制剂（利伐沙班）急性期D42DVT早期治疗溶栓溶栓药物首选尿激酶，对急性期血栓起效快、效果好，过敏反应少，常见的不良反应是出血。一般首次剂量4000U/Kg,30min内静推；维持剂量：60万-120万U/d，持续48-72h，必要时持续5-7d。DVT早期治疗溶栓溶栓药物首选尿激酶，对急性期血栓起效快、效43DVT早期治疗溶栓的方法导管性溶栓：将导管置入血栓内，使溶栓药物直接作用于血栓，能提高溶栓效率，降低血栓后遗症的发生率，治疗时间短，并发症少。系统性溶栓：经外周静脉全身应用溶栓药物。血栓溶解率较导管性溶栓低，但对早期的DVT有一定疗效，减少血栓栓塞综合征的发生。DVT早期治疗溶栓的方法导管性溶栓：将导管置入血栓内，使溶栓44DVT早期治疗推荐溶栓过程中，必须检测血浆纤维蛋白原（FG）和凝血酶原时间（TT），当FG＜1.0g/L应停药，INR应控制在2.0-3.0.对于急性期的DVT，在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险小的前提下，首选导管性溶栓。如不具备条件，在考虑系统性溶栓。DVT早期治疗推荐溶栓过程中，必须检测血浆纤维蛋白原（FG）45DVT早期手术治疗对于急性期DVT，除了溶栓和抗凝之外，我们还可以考虑手术取栓，特别是出现股青肿时应立即手术取栓，可迅速解除静脉血栓。手术取栓常用Fogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除股静脉/腘静脉血栓。对于多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，但对于抗凝治疗禁忌或有并发症，或在充分抗凝的情况下仍发生肺栓塞者，建议植入下腔静脉滤器。DVT早期手术治疗对于急性期DVT，除了溶栓和抗凝之外，我们469）疗效有限，而且不能减少出血风险；纤溶酶原激活物抑制剂过多对于继发于一过性危险因素的初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂3个月，足够；凝血酶原20210A基因变异长期抗凝的主要口服药物，效果评价需检测INR。对于急性期DVT，除了溶栓和抗凝之外，我们还可以考虑手术取栓，特别是出现股青肿时应立即手术取栓，可迅速解除静脉血栓。与健侧相比，小腿周径＞3cm9）疗效有限，而且不能减少出血风险；长期抗凝的主要口服药物，效果评价需检测INR。急性期DVT，建议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或者普通肝素，当INR达标且稳定24h后，停用低分子肝素或者普通肝素。抗凝是DVT的基本治疗，可以抑制血栓蔓延，利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状和降低肺栓塞发生率和病死率。包括加压弹力袜和间歇气压治疗（循环驱动治疗）。血液高凝状态瘫痪或近期下肢石膏固定发病1-2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。DVT长期治疗疗程评估在使用的第3-6天复查血常规，若血小板减少症（HIT）诊断成立，应停用。手术取栓常用Fogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除股静脉/腘静脉血栓。急性期DVT，建议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或者普通肝素，当INR达标且稳定24h后，停用低分子肝素或者普通肝素。浅静脉侧支循环（非静脉曲张）在使用的第3-6天复查血常规，若血小板减少症（HIT）诊断成立，应停用。DVT长期治疗DVT患者需要长期行抗凝等治疗以预防血栓蔓延和（或）复发。维生素K抑制剂、直接Ⅹa因子抑制剂（利伐沙班）等对预防复发有效。低标准强度治疗（INR1.5-1.9）疗效有限，而且不能减少出血风险；高标准强度（INR3.1-4.0）并不能提供更好的抗血栓治疗效果，相反出血的风险增加。推荐使用维生素K抑制剂，治疗过程使INR维持在2.0-3.0，需定期检测。9）疗效有限，而且不能减少出血风险；DVT长期治疗DVT患者47DVT长期治疗疗程评估对于继发于一过性危险因素的初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂3个月，足够；危险因素不明的初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂6-12个月或更长；伴有癌症并首次发生的DVT患者，应用低分子肝素3-6个月后，长期使用维生素K拮抗剂；对于反复发作的DVT患者和易栓症患者，建议长期抗凝，需定期行风险效益评估。DVT长期治疗疗程评估对于继发于一过性危险因素的初发DVT患48DVT其他治疗1静脉血管活性药物：如黄酮类、七叶皂甙类，前者可以促进静脉血液回流，减轻患肢肿胀和疼痛，从而改善症状；后者可以抗炎、减少渗出、增加静脉血管张力、改善血液循环、保护血管壁。2物理治疗：包括加压弹力袜和间歇气压治疗（循环驱动治疗）。两者均可以促进静脉回流，减轻淤血和水肿，是预防DVT发生和复发的重要措施。DVT其他治疗1静脉血管活性药物：2物理治疗：49ThankYou!ThankYou!50急性期：发病后14天以内亚急性期：发病15—30天慢性期：发病＞30天DVT临床分期DVT临床分期51DVT临床表现DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高；活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。发病1-2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。DVT临床表现DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张52DVT早期治疗4间接Ⅹa因子抑制剂（磺达肝葵钠）治疗剂量个体差异小，每日一次，无需检测凝血功能。对肾功能的影响小于低分子肝素。5维生素K拮抗剂（华法林）长期抗凝的主要口服药物，效果评价需检测INR。治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药物影响。治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合，建议剂量2.5-6.0mg/d，2-3天后开始检测INR，使其稳定在2.0-3.0，并持续24h后停低分子肝素或普通肝素，继续华法林治疗。DVT早期治疗4间接Ⅹa因子抑制剂（磺达肝葵钠）553DVT早期治疗推荐溶栓过程中，必须检测血浆纤维蛋白原（FG）和凝血酶原时间（TT），当FG＜1.0g/L应停药，INR应控制在2.0-3.0.对于急性期的DVT，在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险小的前提下，首选导管性溶栓。如不具备条件，在考虑系统性溶栓。DVT早期治疗推荐溶栓过程中，必须检测血浆纤维蛋白原（FG）54DVT长期治疗疗程评估对于继发于一过性危险因素的初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂3个月，足够；危险因素不明的初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂6-12个月或更长；伴有癌症并首次发生的DVT患者，应用低分子肝素3-6个月后，长期使用维生素K拮抗剂；对于反复发作的DVT患者和易栓症患者，建议长期抗凝，需定期行风险效益评估。DVT长期治疗疗程评估对于继发于一过性危险因素的初发DVT患55相对分子量较低，容易进入血栓内部，对血栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝素。近期卧床＞3天或近4周内大手术原发性因素9）疗效有限，而且不能减少出血风险；肾病综合症良性肿瘤伴有癌症并首次发生的DVT患者，应用低分子肝素3-6个月后，长期使用维生素K拮抗剂；溶栓过程中，必须检测血浆纤维蛋白原（FG）和凝血酶原时间（TT），当FG＜1.0mg/d，2-3天后开始检测INR，使其稳定在2.维生素K抑制剂、直接Ⅹa因子抑制剂（利伐沙班）等对预防复发有效。维生素K拮抗剂（华法林）先天性异常纤维蛋白原血症高标准强度（INR3.股白肿：全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴有体温升高和心率增快。长期抗凝的主要口服药物，效果评价需检测INR。每次100U/Kg，每12h一次，皮下注射，肾功能不全者慎用。中心静脉置管蛋白S缺乏人工血管如黄酮类、七叶皂甙类，前者可以促进静脉血液回流，减轻患肢肿胀和疼痛，从而改善症状；故患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉波动消失，体温升高，可发生休克和静脉性坏疽。近期卧床＞3天或近4周内大手术急性期：发病后14天以内DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高；DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高；伴有癌症并首次发生的DVT患者，应用低分子肝素3-6个月后，长期使用维生素K拮抗剂；抗凝是DVT的基本治疗，可以抑制血栓蔓延，利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状和降低肺栓塞发生率和病死率。继发性因素下肢静脉功能不全Ⅻ因子缺乏血管腔内移植物0mg/d，2-3天后开始检测INR，使其稳定在2.股白肿：全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴有体温升高和心率增快。一般采用静脉给药，起始剂量为80-100U/Kg,之后以10-20U/（Kg·h）静脉泵入，以后每4-6小时根据APTT再做调整，使INR保持在1.瘫痪或近期下肢石膏固定治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药物影响。