胆道疾病病人的护理(同名416)课件

胆道疾病病人的护理上海交通大学护理学院吴蓓雯胆道疾病病人的护理上海交通大学护理学院吴蓓雯解剖概要

胆道系统－肝内胆道系统－肝外胆道系统起于肝内毛细胆管开口于十二指肠乳头

解剖概要胆道系统※肝内胆管系统

肝内毛细胆管→小叶间胆管→肝叶胆管

→肝内左、右肝管

※肝外胆管系统

肝内左、右肝管→肝外左、右肝管→

→肝总管

胆囊管解剖概要胆总管主胰管十二指肠乳头※肝内胆管系统

肝内毛细胆管→小叶间胆管

胆总管

－－长7～9cm

－－直径0.6～0.8cm

－－胆总管分为四段

－－胆总管与主胰管汇合成共同通道

膨大成乏特壶腹（周围有Oddi

括约肌）开口于十二指肠乳头解剖概要胆总管

－－长7～9cm

－－直径0.6～0.

胆囊

－－位于肝脏脏面胆囊窝内

－－呈梨形，容积40～60ml

－－分为底、体、颈三部分

－－Hartmann袋：颈上部呈囊性膨大

（胆囊结石嵌顿部位）

解剖概要胆囊

－－位于肝脏脏面胆囊窝内

－－呈梨形

胆囊管

－－由胆囊颈延伸形成

－－与肝总管汇合

－－由肝总管、胆囊管与肝脏下缘构成

胆囊三角，为手术时易误伤的部位

解剖概要胆囊管

－－由胆囊颈延伸形成

－－与肝总管汇合解剖和生理概要生理功能－分泌胆汁－贮存胆汁－浓缩胆汁－输送胆汁解剖和生理概要生理功能生理功能

胆汁的生成:800～1200ml/天（胆管）胆汁的生理功能

－乳化脂肪/协助脂溶性维生素的

吸收/抑制肠内致病菌生长和内

毒素形成/刺激小肠和结肠蠕动/

中和胃酸

生理功能胆汁的生成:800～1200ml/天（胆管）

胆汁分泌的调节

－－神经调节：迷走神经和交感神经

－－内分泌调节：十二指肠黏膜分泌的

促胰素和促胆囊收缩素

胆囊平滑肌收缩、Oddi括约肌松弛

及胰液分泌生理功能胆汁分泌的调节

－－神经调节：迷走神经和交感神经胆汁的代谢

－胆固醇在肝内合成胆汁酸盐→随胆

汁分泌至胆囊内贮存并浓缩

－进食时，胆盐参与肝肠循环，保持胆

盐池的稳定

－正常胆汁中胆盐、胆固醇、磷脂酰胆

碱按一定比例形成微胶粒溶液。

生理功能胆汁的代谢

－胆固醇在肝内合成胆汁酸盐→随胆

胆道疾病特殊

检查及护理

胆道疾病特殊

检查及护理

B型超声检查

胆道疾病首选诊断方法检查前空腹8h以上，晚餐清淡素食检查时间安排－在钡餐造影和内镜检查之前检查时多取仰卧位

B型超声检查胆道疾病首选诊断方法口服法胆囊造影

检查胆囊的形态、功能及有无结石机制：口服碘番酸经肠道吸收入肝胆囊X线下显影影响因素：急性胆囊炎、胆囊管梗阻

严重肝功能损害、需禁食者等基本被B超取代，不常用口服法胆囊造影检查胆囊的形态、功能及有无结石静脉胆道造影目的

－－诊断结石、蛔虫、肿瘤、梗阻

－－检查胆囊、胆道形态和功能变化造影剂人体随肝脏分泌入胆道

X线下显影缺点：显影率低－－基本被PTCD、ERCP取代静脉胆道造影目的

－－诊断结石、蛔虫、肿瘤、梗阻

腹部X线平片仅15％胆囊结石在腹部平片上显影显影率低－－不作为临床的常规检查腹部X线平片仅15％胆囊结石在腹部平片上显影经皮肝穿剌胆管造影：PTC目的－－了解胆道梗阻情况及病变部位

－－必要时可行置管引流（PTCD）

X线透视下或B超引导穿刺针经皮肤穿入肝胆管造影剂注入胆道显影有创性顺行性胆道造影方法并发症：胆漏、出血和胆道感染经皮肝穿剌胆管造影：PTC目的

检查前准备

－－监测出、凝血时间

－－普鲁卡因、碘过敏试验

－－检查前预防性应用抗生素

－－术前晚服缓泻剂，术晨禁食

－－对有出血倾向者，需及时纠正经皮肝穿剌胆管造影护理检查前准备

－－监测出、凝血时间

－－普鲁

检查中护理

－－合理放置体位

肋间穿刺：仰卧位

腹膜外穿刺：俯卧位

－－指导患者保持平稳呼吸

（避免屏气或做深呼吸）经皮肝穿剌胆管造影护理检查中护理

－－合理放置体位

肋间

检查后护理

－－平卧4～6小时

－－严密观察腹部体征和生命体征

－－对置管引流者观察引流液的色、

质和量，并保持引流通畅

－－遵医嘱用药经皮肝穿剌胆管造影护理检查后护理

－－平卧4～6小时

－－严密观

目的

－－诊断胆道及胰腺疾病

－－收集十二指肠液、胆汁和胰液行

理化及细胞学检查

－－用于治疗：鼻胆管引流、oddi括

约肌狭窄切开术、胆总管下端取

石及蛔虫等

内镜逆行胰胆管造影：ERCP目的

－－诊断胆道及胰腺疾病

－－收集十二指胆道疾病病人的护理(同名416)课件内镜逆行胰胆管造影：ERCP

机制：纤维十二指肠直视下通过肝胆管造影剂注入胆道显影并发症－－急性胰腺炎－－胆管炎内镜逆行胰胆管造影：ERCP机制：纤维十二指肠直视下内镜逆行胰胆管造影：ERCP

检查前准备－－检查前15分钟注射地西泮和东莨菪碱检查中护理－－指导患者深呼吸并放松－－出现异常应及时终止操作检查后护理－－2小时后可进食－－观察体温和腹部体征内镜逆行胰胆管造影：ERCP检查前准备术中及术后胆道造影

术中胆道造影－－经胆囊插管至胆总管或经T管作造影术后胆道造影－－拔除T管前常规经T管作胆道造影护理－－造影后，将T管连接引流袋、开放引流24小时以上，以排出造影剂。－－遵医嘱使用抗菌药术中及术后胆道造影术中胆道造影纤维胆道镜检查

术中胆道镜－－通过胆总管切口或胆囊切口经胆囊管插入胆道镜进行检查和治疗－－操作过程中要吸尽溢出的胆汁和腹腔内渗出物，放止并发症纤维胆道镜检查术中胆道镜纤维胆道镜检查

术后胆道镜－－经T管窦道或皮下空肠盲袢插入纤维胆道镜进行检查和治疗

－－术后单纯胆道镜检查（在术后4周）－－术后胆道镜取石（在术后6周）－－检查后观察腹部体征、生命体征及相应症状，如有无发热、恶心、呕吐、腹泻和胆道出血等纤维胆道镜检查术后胆道镜胆道系统其它检查方法

放射性核素显像选择性肝动脉造影电子计算机体层扫描（CT）磁共振成像（MRI）磁共振胰胆管造影（MRCP)

胆道系统其它检查方法放射性核素显像

胆石病

(cholelithiasis）

胆石病

(cholelith胆石病

发生在胆囊和胆管的结石胆道系统的常见病、多发病。生活水平饮食结构变化胆石病分类比较－－女性发病率＞男性发病率－－胆囊结石发病率＞胆管结石发病率－－胆固醇结石＞胆色素结石胆石病发生在胆囊和胆管的结石胆道疾病病人的护理(同名416)课件胆石的成因

胆道感染胆管异物胆道梗阻代谢因素胆囊功能异常致石基因及其他因素多因素综合作用结果胆石的成因胆道感染多因素综合作用结果胆石的分类

胆固醇结石胆色素结石混合性结石胆石的分类胆固醇结石胆固醇结石80%发生于胆囊呈黄色、白黄或淡灰黄色质硬多面体，圆形或椭圆形剖面呈放射性条纹状胆固醇结石胆色素结石75%发生于胆管呈棕黑色、棕褐色质松软表面光滑粒状或长条状剖面呈层状，可有或无核心胆色素结石混合性结石胆红素、胆固醇、钙盐等混合组成呈现不同的形状和颜色剖面呈层状或中心呈放射状而外周呈层状混合性结石胆囊结石

发生在胆囊内的结石主要为胆固醇结石和以胆固醇为主的混合性结石常与急性胆囊炎并存主要见于成年人，以女性多见胆囊结石发生在胆囊内的结石胆囊结石病因脂类代谢异常胆囊的细菌感染胆囊收缩排空功能减退胆汁成分和理化性质发生变化胆固醇呈过饱和状态

结石形成胆囊结石病因脂类代谢异常胆汁成分和理化性质发生变化胆固醇呈过胆囊结石临床表现30％胆囊结石者终身无临床症状静止性结石：仅体检或手术时发现的结石影响临床症状相关因素－－结石大小、部位、是否感染、梗阻及胆囊功能胆囊结石临床表现30％胆囊结石者终身无临床症状胆囊嵌顿时临床表现

症状－－突发的右上腹阵发性剧烈绞痛－－疼痛向右肩部、肩胛部或背部放射－－诱因：饱餐、进食油腻食物、睡眠－－消化道症状：恶心、呕吐、腹胀等胆囊嵌顿时临床表现症状胆囊嵌顿时临床表现

体征－－右上腹有压痛－－右上腹触及肿大胆囊－－Murphy征阳性胆囊嵌顿时临床表现体征治疗原则

手术治疗－－腹腔镜胆囊切除术－－胆囊切除术－－胆囊切除术＋胆总管探查术非手术治疗－－合并严重心血管疾病不能耐受手术的老年人，可采用溶石或排石疗法

治疗原则手术治疗护理诊断

疼痛知识缺乏潜在并发症:术后胆瘘

护理诊断疼痛胆管结石

(choledocholithiasis)

胆管结石

(choledocholithiasis)

胆管结石分类

根据结石发病的原因－－原发性结石（胆色素结石或混合型结石）－－继发性结石（胆固醇结石）根据结石所在部位－－肝外胆管结石（肝管分叉部以下）－－肝内胆管结石（肝管分叉部以上）胆管结石分类根据结石发病的原因胆管结石病因共性因素肝外胆管结石共性因素胆道内异物胆囊内结石或肝内胆管结石进入肝外胆管

胆汁淤滞细菌感染脂类代谢异常胆管结石病因共性因素肝外胆管结石胆汁淤滞胆管结石临床表现

取决于胆道有无梗阻、感染及其程度结石阻塞胆道并继发感染－－典型的Charcot三联症

寒战和高热、腹痛、黄疸胆管结石临床表现取决于胆道有无梗阻、感染及其程度寒战和高热肝外胆管结石

腹痛：剑突下或右上腹部阵发性绞痛寒战、高热：发生于腹痛后黄疸：取决于梗阻的程度及是否继发感染消化道症状：恶心、腹胀、嗳气、厌食油腻饮食

肝外胆管结石腹痛：剑突下或右上腹部阵发性绞痛肝内胆管结石

与肝外胆管结石并存,临床表现与肝外胆管结石相似发生在部分肝叶和肝段胆管的梗阻和感染－－患者无症状或轻微的肝区/胸背部胀痛一侧肝内胆管结石合并感染未及时治疗－－患者消瘦、体弱和长时间发热肝内胆管结石与肝外胆管结石并存,临床表现与肝外胆管治疗原则

以手术治疗为主肝外胆管结石：胆总管切开取石＋T管引流胆肠吻合术

oddi括约肌成形术经内镜oddi括约肌切开取石术肝内胆管结石：高位胆管切开取石胆肠内引流去除肝内病灶治疗原则以手术治疗为主治疗原则

非手术治疗－－中西医结合治疗－－经胆道镜取除残余结石治疗原则非手术治疗护理诊断

疼痛体温过高营养失调：低于机体需要量有皮肤完整性受损的危险潜在并发症：出血、胆管及感染

护理诊断疼痛胆道感染

胆囊壁/胆管壁受到细菌的侵袭而发生的炎症反应胆道感染与胆石症互为因果关系胆石症胆道梗阻胆汁淤滞细菌繁殖胆道感染

胆石形成的致病因素和促发因素胆道感染胆囊壁/胆管壁受到细菌的侵袭而发生的胆石形成的急性胆囊炎

AcuteCholecystitis急性胆囊炎

AcuteCholecystitis

梗阻：结石/先天性解剖畸形感染多因素相互作用病因梗阻：结石/先天性解剖畸形病因急性胆囊炎临床表现

症状－－腹痛、消化道症状、发热或中度症状－－合并Mirizzi综合征者可伴黄疸体征－－腹部压痛、反跳痛和肌紧张急性胆囊炎临床表现症状慢性胆囊炎临床表现

症状不典型主要表现为上腹部饱胀不适、厌食油腻和嗳气等消化不良症状多数病人曾有典型的胆绞痛史慢性胆囊炎临床表现症状不典型治疗原则

主要为手术治疗－－手术时机和手术方式取决于病人的病情

急诊手术时机发病48～72h以内；经非手术治疗无效且病情持续加重者；合并严重并发症者手术方式胆囊切除术＋胆囊造口术治疗原则主要为手术治疗护理诊断

疼痛有体液不足的危险潜在并发症：胆囊穿孔

护理诊断疼痛健康教育

合理安排作息时间劳逸结合、避免过度劳累及精神过度紧张低脂饮食、忌油腻饮食遵医嘱服药定期随访健康教育合理安排作息时间急性梗阻性化脓性胆管炎

acuteobstructivesuppurativecholangitis(AOSC)急性梗阻性化脓性胆管炎

acuteobstructive

急性阻塞性化脓性胆管炎

急性重症型胆管炎在胆道梗阻的基础上并发的急性化脓性细菌感染急性阻塞性化脓性胆管炎急性重症型胆管炎

AOSC病因

胆道梗阻细菌感染

AOSC病理生理

肝实质及胆道系统胆汁淤滞和化脓性感染AOSC病因胆道梗阻AOSC病理生理肝实质及胆道

AOSC的症状

腹痛寒战、高热黄疸休克中枢神经系统受抑制Charcot三联症Reynolds五联症AOSC的症状腹痛Charcot三联症Reynol

AOSC的体征

腹部压痛或腹膜刺激征黄疸神志改变休克表现AOSC的体征腹部压痛或腹膜刺激征

体温过高体液不足低效型呼吸型态营养失调：低于机体需要潜在并发症：黄疸、胆道出血、胆瘘护理诊断体温过高护理诊断

AOSC的处理原则

非手术治疗－－禁食、胃肠减压、记出入水量、抗休克、抗感染、支持治疗等手术治疗－－胆总管切开减压＋T管引流术AOSC的处理原则非手术治疗护理

护理

健康史一般资料既往史家族史身体状况局部全身辅助检查心理和社会支持状况认知程度心理承受能力社会支持系统术前评估健康史术前评估

手术情况麻醉方式手术名称术中情况引流管的位置和数量身体状况生命体征引流管引流液切口愈合状况并发症心理和认知状况康复知识掌握程度社会支持系统术后评估手术情况术后评估

疼痛体温过高体液不足低效型呼吸型态营养失调：低于机体需要皮肤完整性受损焦虑/恐惧潜在并发症：黄疸、胆道出血、胆瘘护理诊断疼痛护理诊断护理措施

维持体液平衡－－加强观察、补液扩容－－纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱降低体温－－物理降温、药物降温、控制感染护理措施维持体液平衡护理措施

维持有效呼吸－－加强观察－－采取合适体位－－禁食、胃肠减压、记出入水量、补液－－解痉镇痛－－吸入氧气护理措施维持有效呼吸护理措施

营养支持－－不能进食或禁食及胃肠减压者，肠外途径补充能量、氨基酸和维生素等－－病人恢复进食前或进食量不足时，肠外途径补充营养素－－病人恢复进食后，鼓励进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素和低脂饮食护理措施营养支持护理措施

并发症的预防和护理－－加强观察－－加强支持治疗－－保护器官功能－－加强T管护理护理措施并发症的预防和护理

饮食指导劳逸结合，适量运动按时服药适时随访T管护理健康教育饮食指导健康教育T管引流目的

引流胆汁胆道减压支撑胆道治疗作用T管引流目的引流胆汁T管引流护理

妥善固定T管保持有效引流观察并记录引流液严格无菌规范预防逆行性感染引流管周围皮肤护理饮食指导夹管试验和拔管后护理T管引流护理妥善固定T管THANKYOUTHANKYOU胆道疾病病人的护理上海交通大学护理学院吴蓓雯胆道疾病病人的护理上海交通大学护理学院吴蓓雯解剖概要

胆道系统－肝内胆道系统－肝外胆道系统起于肝内毛细胆管开口于十二指肠乳头

解剖概要胆道系统※肝内胆管系统

肝内毛细胆管→小叶间胆管→肝叶胆管

→肝内左、右肝管

※肝外胆管系统

肝内左、右肝管→肝外左、右肝管→

→肝总管

胆囊管解剖概要胆总管主胰管十二指肠乳头※肝内胆管系统

肝内毛细胆管→小叶间胆管

胆总管

－－长7～9cm

－－直径0.6～0.8cm

－－胆总管分为四段

－－胆总管与主胰管汇合成共同通道

膨大成乏特壶腹（周围有Oddi

括约肌）开口于十二指肠乳头解剖概要胆总管

－－长7～9cm

－－直径0.6～0.

胆囊

－－位于肝脏脏面胆囊窝内

－－呈梨形，容积40～60ml

－－分为底、体、颈三部分

－－Hartmann袋：颈上部呈囊性膨大

（胆囊结石嵌顿部位）

解剖概要胆囊

－－位于肝脏脏面胆囊窝内

－－呈梨形

胆囊管

－－由胆囊颈延伸形成

－－与肝总管汇合

－－由肝总管、胆囊管与肝脏下缘构成

胆囊三角，为手术时易误伤的部位

解剖概要胆囊管

－－由胆囊颈延伸形成

－－与肝总管汇合解剖和生理概要生理功能－分泌胆汁－贮存胆汁－浓缩胆汁－输送胆汁解剖和生理概要生理功能生理功能

胆汁的生成:800～1200ml/天（胆管）胆汁的生理功能

－乳化脂肪/协助脂溶性维生素的

吸收/抑制肠内致病菌生长和内

毒素形成/刺激小肠和结肠蠕动/

中和胃酸

生理功能胆汁的生成:800～1200ml/天（胆管）

胆汁分泌的调节

－－神经调节：迷走神经和交感神经

－－内分泌调节：十二指肠黏膜分泌的

促胰素和促胆囊收缩素

胆囊平滑肌收缩、Oddi括约肌松弛

及胰液分泌生理功能胆汁分泌的调节

－－神经调节：迷走神经和交感神经胆汁的代谢

－胆固醇在肝内合成胆汁酸盐→随胆

汁分泌至胆囊内贮存并浓缩

－进食时，胆盐参与肝肠循环，保持胆

盐池的稳定

－正常胆汁中胆盐、胆固醇、磷脂酰胆

碱按一定比例形成微胶粒溶液。

生理功能胆汁的代谢

－胆固醇在肝内合成胆汁酸盐→随胆

胆道疾病特殊

检查及护理

胆道疾病特殊

检查及护理

B型超声检查

胆道疾病首选诊断方法检查前空腹8h以上，晚餐清淡素食检查时间安排－在钡餐造影和内镜检查之前检查时多取仰卧位

B型超声检查胆道疾病首选诊断方法口服法胆囊造影

检查胆囊的形态、功能及有无结石机制：口服碘番酸经肠道吸收入肝胆囊X线下显影影响因素：急性胆囊炎、胆囊管梗阻

严重肝功能损害、需禁食者等基本被B超取代，不常用口服法胆囊造影检查胆囊的形态、功能及有无结石静脉胆道造影目的

－－诊断结石、蛔虫、肿瘤、梗阻

－－检查胆囊、胆道形态和功能变化造影剂人体随肝脏分泌入胆道

X线下显影缺点：显影率低－－基本被PTCD、ERCP取代静脉胆道造影目的

－－诊断结石、蛔虫、肿瘤、梗阻

腹部X线平片仅15％胆囊结石在腹部平片上显影显影率低－－不作为临床的常规检查腹部X线平片仅15％胆囊结石在腹部平片上显影经皮肝穿剌胆管造影：PTC目的－－了解胆道梗阻情况及病变部位

－－必要时可行置管引流（PTCD）

X线透视下或B超引导穿刺针经皮肤穿入肝胆管造影剂注入胆道显影有创性顺行性胆道造影方法并发症：胆漏、出血和胆道感染经皮肝穿剌胆管造影：PTC目的

检查前准备

－－监测出、凝血时间

－－普鲁卡因、碘过敏试验

－－检查前预防性应用抗生素

－－术前晚服缓泻剂，术晨禁食

－－对有出血倾向者，需及时纠正经皮肝穿剌胆管造影护理检查前准备

－－监测出、凝血时间

－－普鲁

检查中护理

－－合理放置体位

肋间穿刺：仰卧位

腹膜外穿刺：俯卧位

－－指导患者保持平稳呼吸

（避免屏气或做深呼吸）经皮肝穿剌胆管造影护理检查中护理

－－合理放置体位

肋间

检查后护理

－－平卧4～6小时

－－严密观察腹部体征和生命体征

－－对置管引流者观察引流液的色、

质和量，并保持引流通畅

－－遵医嘱用药经皮肝穿剌胆管造影护理检查后护理

－－平卧4～6小时

－－严密观

目的

－－诊断胆道及胰腺疾病

－－收集十二指肠液、胆汁和胰液行

理化及细胞学检查

－－用于治疗：鼻胆管引流、oddi括

约肌狭窄切开术、胆总管下端取

石及蛔虫等

内镜逆行胰胆管造影：ERCP目的

－－诊断胆道及胰腺疾病

－－收集十二指胆道疾病病人的护理(同名416)课件内镜逆行胰胆管造影：ERCP

机制：纤维十二指肠直视下通过肝胆管造影剂注入胆道显影并发症－－急性胰腺炎－－胆管炎内镜逆行胰胆管造影：ERCP机制：纤维十二指肠直视下内镜逆行胰胆管造影：ERCP

检查前准备－－检查前15分钟注射地西泮和东莨菪碱检查中护理－－指导患者深呼吸并放松－－出现异常应及时终止操作检查后护理－－2小时后可进食－－观察体温和腹部体征内镜逆行胰胆管造影：ERCP检查前准备术中及术后胆道造影

术中胆道造影－－经胆囊插管至胆总管或经T管作造影术后胆道造影－－拔除T管前常规经T管作胆道造影护理－－造影后，将T管连接引流袋、开放引流24小时以上，以排出造影剂。－－遵医嘱使用抗菌药术中及术后胆道造影术中胆道造影纤维胆道镜检查

术中胆道镜－－通过胆总管切口或胆囊切口经胆囊管插入胆道镜进行检查和治疗－－操作过程中要吸尽溢出的胆汁和腹腔内渗出物，放止并发症纤维胆道镜检查术中胆道镜纤维胆道镜检查

术后胆道镜－－经T管窦道或皮下空肠盲袢插入纤维胆道镜进行检查和治疗

－－术后单纯胆道镜检查（在术后4周）－－术后胆道镜取石（在术后6周）－－检查后观察腹部体征、生命体征及相应症状，如有无发热、恶心、呕吐、腹泻和胆道出血等纤维胆道镜检查术后胆道镜胆道系统其它检查方法

放射性核素显像选择性肝动脉造影电子计算机体层扫描（CT）磁共振成像（MRI）磁共振胰胆管造影（MRCP)

胆道系统其它检查方法放射性核素显像

胆石病

(cholelithiasis）

胆石病

(cholelith胆石病

发生在胆囊和胆管的结石胆道系统的常见病、多发病。生活水平饮食结构变化胆石病分类比较－－女性发病率＞男性发病率－－胆囊结石发病率＞胆管结石发病率－－胆固醇结石＞胆色素结石胆石病发生在胆囊和胆管的结石胆道疾病病人的护理(同名416)课件胆石的成因

胆道感染胆管异物胆道梗阻代谢因素胆囊功能异常致石基因及其他因素多因素综合作用结果胆石的成因胆道感染多因素综合作用结果胆石的分类

胆固醇结石胆色素结石混合性结石胆石的分类胆固醇结石胆固醇结石80%发生于胆囊呈黄色、白黄或淡灰黄色质硬多面体，圆形或椭圆形剖面呈放射性条纹状胆固醇结石胆色素结石75%发生于胆管呈棕黑色、棕褐色质松软表面光滑粒状或长条状剖面呈层状，可有或无核心胆色素结石混合性结石胆红素、胆固醇、钙盐等混合组成呈现不同的形状和颜色剖面呈层状或中心呈放射状而外周呈层状混合性结石胆囊结石

发生在胆囊内的结石主要为胆固醇结石和以胆固醇为主的混合性结石常与急性胆囊炎并存主要见于成年人，以女性多见胆囊结石发生在胆囊内的结石胆囊结石病因脂类代谢异常胆囊的细菌感染胆囊收缩排空功能减退胆汁成分和理化性质发生变化胆固醇呈过饱和状态

结石形成胆囊结石病因脂类代谢异常胆汁成分和理化性质发生变化胆固醇呈过胆囊结石临床表现30％胆囊结石者终身无临床症状静止性结石：仅体检或手术时发现的结石影响临床症状相关因素－－结石大小、部位、是否感染、梗阻及胆囊功能胆囊结石临床表现30％胆囊结石者终身无临床症状胆囊嵌顿时临床表现

症状－－突发的右上腹阵发性剧烈绞痛－－疼痛向右肩部、肩胛部或背部放射－－诱因：饱餐、进食油腻食物、睡眠－－消化道症状：恶心、呕吐、腹胀等胆囊嵌顿时临床表现症状胆囊嵌顿时临床表现

体征－－右上腹有压痛－－右上腹触及肿大胆囊－－Murphy征阳性胆囊嵌顿时临床表现体征治疗原则

手术治疗－－腹腔镜胆囊切除术－－胆囊切除术－－胆囊切除术＋胆总管探查术非手术治疗－－合并严重心血管疾病不能耐受手术的老年人，可采用溶石或排石疗法

治疗原则手术治疗护理诊断

疼痛知识缺乏潜在并发症:术后胆瘘

护理诊断疼痛胆管结石

(choledocholithiasis)

胆管结石

(choledocholithiasis)

胆管结石分类

根据结石发病的原因－－原发性结石（胆色素结石或混合型结石）－－继发性结石（胆固醇结石）根据结石所在部位－－肝外胆管结石（肝管分叉部以下）－－肝内胆管结石（肝管分叉部以上）胆管结石分类根据结石发病的原因胆管结石病因共性因素肝外胆管结石共性因素胆道内异物胆囊内结石或肝内胆管结石进入肝外胆管

胆汁淤滞细菌感染脂类代谢异常胆管结石病因共性因素肝外胆管结石胆汁淤滞胆管结石临床表现

取决于胆道有无梗阻、感染及其程度结石阻塞胆道并继发感染－－典型的Charcot三联症

寒战和高热、腹痛、黄疸胆管结石临床表现取决于胆道有无梗阻、感染及其程度寒战和高热肝外胆管结石

腹痛：剑突下或右上腹部阵发性绞痛寒战、高热：发生于腹痛后黄疸：取决于梗阻的程度及是否继发感染消化道症状：恶心、腹胀、嗳气、厌食油腻饮食

肝外胆管结石腹痛：剑突下或右上腹部阵发性绞痛肝内胆管结石

与肝外胆管结石并存,临床表现与肝外胆管结石相似发生在部分肝叶和肝段胆管的梗阻和感染－－患者无症状或轻微的肝区/胸背部胀痛一侧肝内胆管结石合并感染未及时治疗－－患者消瘦、体弱和长时间发热肝内胆管结石与肝外胆管结石并存,临床表现与肝外胆管治疗原则

以手术治疗为主肝外胆管结石：胆总管切开取石＋T管引流胆肠吻合术

oddi括约肌成形术经内镜oddi括约肌切开取石术肝内胆管结石：高位胆管切开取石胆肠内引流去除肝内病灶治疗原则以手术治疗为主治疗原则

非手术治疗－－中西医结合治疗－－经胆道镜取除残余结石治疗原则非手术治疗护理诊断

疼痛体温过高营养失调：低于机体需要量有皮肤完整性受损的危险潜在并发症：出血、胆管及感染

护理诊断疼痛胆道感染

胆囊壁/胆管壁受到细菌的侵袭而发生的炎症反应胆道感染与胆石症互为因果关系胆石症胆道梗阻胆汁淤滞细菌繁殖胆道感染

胆石形成的致病因素和促发因素胆道感染胆囊壁/胆管壁受到细菌的侵袭而发生的胆石形成的急性胆囊炎

AcuteCholecystitis急性胆囊炎

AcuteCholecystitis

梗阻：结石/先天性解剖畸形感染多因素相互作用病因梗阻：结石/先天性解剖畸形病因急性胆囊炎临床表现

症状－－腹痛、消化道症状、发热或中度症状－－合并Mirizzi综合征者可伴黄疸体征－－腹部压痛、反跳痛和肌紧张急性胆囊炎临床表现症状慢性胆囊炎临床表现

症状不典型主要表现为上腹部饱胀不适、厌食油腻和嗳气等消化不良症状多数病人曾有典型的胆绞痛史慢性胆囊炎临床表现症状不典型治疗原则

主要为手术治疗－－手术时机和手术方式取决于病人的病情

急诊手术时机发病48～72h以内；经非手术治疗无效且病情持续加重者；合并严重并发症者手术方式胆囊切除术＋胆囊造口术治疗原则主要为手术治疗护理诊断

疼痛有体液不足的危险潜在并发症：胆囊穿孔

护理诊断疼痛健康教育

合理安排作息时间劳逸结合、避免过度劳累及精神过度紧张低脂饮食、忌油腻饮食遵医嘱服药定期随访健康教育合理安排作息时间