糖尿病慢性病发症及其防治培训讲义课件

糖尿病慢性病发症及其防治糖尿病慢性病发症及其防治1（优选）糖尿病慢性病发症及其防治（优选）糖尿病慢性病发症及其防治2流行情况中国糖尿病患病人数全球第1位患病率1980年0.67%1994年2.51%1996年3.21%2010年9.5%现有糖尿病患者近亿人营养水平的快速提升与糖尿病高发糖尿病是终身性疾病糖尿病诊断标准的变化流行情况中国3糖尿病分型(WHO1999)1.1型糖尿病（胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏）A.免疫介导性B.特发性2.2型糖尿病（以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足或以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗）3.其他特殊类型糖尿病A.β细胞功能的遗传缺陷B.胰岛素作用的遗传缺陷C.胰腺外分泌病变D.内分泌腺病E.药物或化学物诱导F.感染G.免疫介导的罕见类型H.伴糖尿病的其他遗传综合征4.妊娠糖尿病（GDM）糖尿病分型(WHO1999)1.1型糖尿病（胰岛β细胞破坏4病因发病机制自然病史糖尿病的病因尚未完全阐明。糖尿病遗传环境病因发病机制自然病史糖尿病的病因尚未完全阐明。糖尿病遗传5T2DM遗传及环境异质性的主要决定因素胰岛素分泌缺陷2型糖尿病胰岛素作用缺陷遗传影响-细胞数量、发生功能、免疫原性的基因及其它基因遗传肥胖基因,胰岛素作用的基因及其它基因环境母亲及胎儿的因素,胰腺炎,“毒素”及其它环境多食、少运动、年龄、妊娠母亲及胎儿的因素及其它T2DM遗传及环境异质性的主要决定因素胰岛素分泌缺陷2型糖尿60304560以下情况的基因易感性胰岛素抵抗胰岛素缺陷肥胖宫内生长迟缓正常葡萄糖耐量葡萄糖耐量低减未诊断的2型糖尿病2型糖尿病30-50%的患者在诊断时已发生晚期糖尿病并发症环境因素后天获得性的肥胖久坐的生活方式吸烟外源性的毒素2型糖尿病自然病程的模式图年龄(岁)诊断0304560以下情况的基因易感性正常葡萄糖耐量葡萄糖耐量低7总结概念糖尿病患病率高分型1型糖尿病的发病机制与病因2型糖尿病的发病机制与病因总结概念8临床表现代谢紊乱症状群三多一少

乏力、屈光不正、皮肤瘙痒临床表现代谢紊乱症状群三多一少9②弥漫性硬化最常见肾损重特异性低病情的全面评价，医患的充分沟通蛋白质的非酶糖基化II期有硬性渗出黄吃什么合理膳食结构胰腺炎,“毒素”及其它糖尿病诊断标准的变化尿白蛋白>300mg/24h,尿蛋白>0.I期微血管瘤少量出血点红1、急性并发症DKA、高糖高渗综合征、低血糖代谢紊乱症状群三多一少III期绵絮状软性渗出白525mg/mmol22220mg/g30-50%的患者在诊断时已发生晚期糖尿病并发症营养水平的快速提升与糖尿病高发一、微血管病变

主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织功能、免疫原性的基因及其它基因2、感染有空就入肺结核、尿路感染治疗

目的原则要求②弥漫性硬化最常见肾损重特异性低临床表现并发症1、急性并发症DKA、高糖高渗综合征、低血糖2、感染有空就入肺结核、尿路感染3、慢性并发症②弥漫性硬化最常见肾损重特异性低临床表现并发症10慢性并发症慢性并发症11多元醇通路氧化应激状态蛋白质的非酶糖基化蛋白激酶系统异常DM慢性并发症的机制己糖胺途径临床表现---慢性并发症多元醇通路氧化应激状态蛋白质的非酶糖基化蛋白激酶系统异常12乏力、屈光不正、皮肤瘙痒末梢神经病变；T2DM遗传及环境异质性的主要决定因素背景性表现大、中动脉粥样硬化主动脉、冠状动脉、脑动脉、外周动脉等67%糖尿病诊断标准的变化525mg/mmol22220mg/g患病率IV期新生血管形成玻璃体出血2、感染有空就入肺结核、尿路感染IV期新生血管形成玻璃体出血①早期、长期、个体化；低血糖反应警觉减低T2DM遗传及环境异质性的主要决定因素病情的全面评价，医患的充分沟通III期早期肾病微量白蛋白尿，GFR仍高.①结节性肾小球硬化高度特异性胰腺外分泌病变D.V期终末期肾功能衰竭。以血糖为中心的全面达标周围神经病变对称、下肢重于上肢、由远及近，先感觉后运动；525mg/mmol22220mg/g一、微血管病变

主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织其中以糖尿病肾病和视网膜病变为重要慢性并发症乏力、屈光不正、皮肤瘙痒一、微血管病变

主要表现在视网膜、肾13(1)糖尿病肾病：是1型糖尿病病人主要死亡原因

病理类型：①结节性肾小球硬化高度特异性②弥漫性硬化最常见肾损重特异性低③渗出性病变非特异性(1)糖尿病肾病：是1型糖尿病病人主要死亡原因14糖尿病肾病的分期I期肾脏体积增大；GFR增加；无临床症状。II期GBM增厚；正常白蛋白尿或波动性蛋白尿；GFR升高。III期早期肾病微量白蛋白尿，GFR仍高.UAER20200μg／min(30300mg/24h）蛋白/肌酐比值:男2.525mg/mmol22220mg/g女3.525mg/mmol31220mg/g（ADA:30ug/mg300ug/mg)。糖尿病肾病的分期I期肾脏体积增大；GFR增加；无临床症状。15糖尿病肾病的分期IV期临床糖尿病肾病。尿白蛋白>300mg/24h,尿蛋白>0.5g/24h,血压升高。可出现水肿、高血压。GFR开始下降。V期终末期肾功能衰竭。糖尿病肾病的分期IV期临床糖尿病肾病。尿白蛋白>300mg/16

(2).糖尿病视网膜病变

病程>10年者：视网膜病、白内障、青光眼、黄斑病、屈光改变、虹膜睫状体病变；

视物不清失明(2).糖尿病视网膜病变视物不清失明17糖尿病视网膜病变的分型

背景性

表

现

I期微血管瘤少量出血点红

II期有硬性渗出黄

III期绵絮状软性渗出白增殖性

IV期新生血管形成玻璃体出血

V期纤维化增生

VI期继发性视网膜脱离糖尿病视网膜病变的分型18正常静脉充盈视盘颞上支视网膜动脉颞上支视网膜静脉鼻上支视网膜动脉鼻上支视网膜静脉颞下支视网膜静脉颞下支视网膜动脉鼻下支视网膜静脉颞下支视网膜动脉黄斑正常眼底正常静脉充盈视盘颞上支颞上支鼻上支鼻上支颞下支颞19出血增多及黄白色硬性渗出增多单纯型II

出血增多单纯型II

20单纯型III

黄白色棉絮樣軟性渗出单纯型III

黄白色21增I新生血管增殖型IV

新生血管及出血點增I增殖型IV

新生血管22增殖型V

新生血管網玻璃體出血纖維增殖黃斑水腫增殖型V

新生血管網23其他微血管病变糖尿病心肌病，可诱发心衰，心律失常，心源性休克，猝死。其他微血管病变糖尿病心肌病，可诱发心衰，心律失常，心源性休克24慢性并发症二、心血管病变(最严重而突出的并发症)大、中动脉粥样硬化主动脉、冠状动脉、脑动脉、外周动脉等冠心病脑卒中跛行慢性并发症二、心血管病变(最严重而突出的并发症)冠心25三、神经病变主要因微血管病变及山梨醇旁路代谢增强等所致，可累及所有神经系统。

三、神经病变主要因微血管病变及山梨26糖尿病性神经病变1.脑部病变血管性痴呆脑白质脱髓鞘2.周围神经病变对称、下肢重于上肢、由远及近，先感觉后运动；单一颅神经3.糖尿病性植物神经病变心血管系统静息心动过速、固定心率及姿位性低血压胃肠系统便秘、腹泻、胃轻瘫胆囊张力低下神经源性膀胱阳萎出汗改变低血糖反应警觉减低糖尿病性神经病变1.脑部病变血管性痴呆脑白质脱髓鞘27糖尿病慢性病发症及其防治培训讲义课件28糖尿病慢性病发症及其防治培训讲义课件29四.糖尿病足:病因末梢神经病变；下肢动脉供血不足；细菌感染;

表现足部疼痛；深溃疡；肢端坏疽;四.糖尿病足:30糖尿病慢性病发症及其防治培训讲义课件31糖尿病慢性病发症及其防治培训讲义课件32坏死和截肢坏死和截肢33糖尿病治疗糖尿病治疗34治疗

目的原则要求1.治疗原则①早期、长期、个体化；②坚持综合疗法五驾马车2.治疗目标①控制症状,降低血糖，纠正体内代谢紊乱；②改善患者的生活质量，保持儿童正常生长、发育；③预防和减少并发症发生、发展、降低死亡率。④保护胰岛功能，减缓功能衰竭3.要求以血糖为中心的全面达标治疗

目的原则要求1.治疗原则35医疗方案的选择应该以患者为核心病情的全面评价，医患的充分沟通病情—目标—疗效安全便捷经济医疗方案的选择应该以患者为核心36控制糖尿病的方法控制糖尿病的方法37糖尿病教育患者是治疗过程中重要的主动参与者教育对象患者、家属、社会教育内容关注糖尿病患者的心理问题糖尿病教育患者是治疗过程中重要的主动参与者38医学营养治疗吃多少热量标准吃什么合理膳食结构怎么吃饮食方式目标体重趋于理想医学营养治疗吃多少热量标准39运动对糖尿病患者的潜在危险

对使用口服降糖药和胰岛素者可出现运动时或运动后迟发性低血糖。非常紧张运动之后的高血糖。缺乏胰岛素的重症T2DM和T1DM病人的高血糖。心血管疾病的突然发病或恶化心绞痛、心肌梗塞、心律失常、血压过高或体位性低血压，甚至猝死的发生。糖尿病慢性并发症的恶化包括增殖型视网膜病变的视网膜剥离、玻璃体出血，肾病患者的尿蛋白排出增多，有周围神经病变患者的软组织和关节的损伤、足溃疡等运动对糖尿病患者的潜在危险对使用口服降糖药和胰岛素者可出现40IV期新生血管形成玻璃体出血尿白蛋白>300mg/24h,尿蛋白>0.其中以糖尿病肾病和视网膜病变为重要30-50%的患者在诊断时已发生晚期糖尿病并发症1型糖尿病的发病机制与病因一、微血管病变

主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织胰腺炎,“毒素”及其它糖尿病诊断标准的变化肢端坏疽;代谢紊乱症状群三多一少临床表现---慢性并发症①早期、长期、个体化；③渗出性病变非特异性2型糖尿病的发病机制与病因下肢动脉供血不足；多食、少运动、年龄、妊娠胰腺外分泌病变D.525mg/mmol22220mg/g患者是治疗过程中重要的主动参与者遗传环境脑部病变血管性痴呆脑白质脱髓鞘营养水平的快速提升与糖尿病高发运动对糖尿病患者的潜在危险脑部病变血管性痴呆脑白质脱髓鞘低血糖反应警觉减低三、神经病变主要因微血管病变及山梨脑部病变血管性痴呆脑白质脱髓鞘③渗出性病变非特异性（优选）糖尿病慢性病发症及其防治一、微血管病变

主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织蛋白质的非酶糖基化糖尿病分型(WHO1999)VI期继发性视网膜脱离遗传环境胰岛素作用的遗传缺陷糖尿病分型(WHO1999)病情的全面评价，医患的充分沟通尿白蛋白>300mg/24h,尿蛋白>0.糖尿病患病人数全球第1位2型糖尿病的发病机制与病因①早期、长期、个体化；525mg/mmol31220mg/g胰腺炎,“毒素”及其它糖尿病诊断标准的变化心血管疾病的突然发病或恶化心绞痛、心肌梗塞、心律失常、血压过高或体位性低血压，甚至猝死的发生。三、神经病变主要因微血管病变及山梨糖尿病慢性并发症的恶化包括增殖型视网膜病变的视网膜剥离、玻璃体出血，肾病患者的尿蛋白排出增多，有周围神经病变患者的软组织和关节的损伤、足溃疡等③渗出性病变非特异性胰腺外分泌病变D.病情的全面评价，医患的充分沟通背景性表现糖尿病分型(WHO1999)背景性表现增殖性T2DM遗传及环境异质性的主要决定因素遗传环境正常白蛋白尿或波动性蛋白尿；IV期新生血管形成玻璃体出血一、微血管病变

主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织蛋白质的非酶糖基化胰腺外分泌病变D.②弥漫性硬化最常见肾损重特异性低一、微血管病变

主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织病情的全面评价，医患的充分沟通糖尿病病情监测监测本身就是一种治疗手段监测内容以血糖为中心的全面病情监测IV期41糖尿病慢性病发症及其防治糖尿病慢性病发症及其防治42（优选）糖尿病慢性病发症及其防治（优选）糖尿病慢性病发症及其防治43流行情况中国糖尿病患病人数全球第1位患病率1980年0.67%1994年2.51%1996年3.21%2010年9.5%现有糖尿病患者近亿人营养水平的快速提升与糖尿病高发糖尿病是终身性疾病糖尿病诊断标准的变化流行情况中国44糖尿病分型(WHO1999)1.1型糖尿病（胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏）A.免疫介导性B.特发性2.2型糖尿病（以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足或以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗）3.其他特殊类型糖尿病A.β细胞功能的遗传缺陷B.胰岛素作用的遗传缺陷C.胰腺外分泌病变D.内分泌腺病E.药物或化学物诱导F.感染G.免疫介导的罕见类型H.伴糖尿病的其他遗传综合征4.妊娠糖尿病（GDM）糖尿病分型(WHO1999)1.1型糖尿病（胰岛β细胞破坏45病因发病机制自然病史糖尿病的病因尚未完全阐明。糖尿病遗传环境病因发病机制自然病史糖尿病的病因尚未完全阐明。糖尿病遗传46T2DM遗传及环境异质性的主要决定因素胰岛素分泌缺陷2型糖尿病胰岛素作用缺陷遗传影响-细胞数量、发生功能、免疫原性的基因及其它基因遗传肥胖基因,胰岛素作用的基因及其它基因环境母亲及胎儿的因素,胰腺炎,“毒素”及其它环境多食、少运动、年龄、妊娠母亲及胎儿的因素及其它T2DM遗传及环境异质性的主要决定因素胰岛素分泌缺陷2型糖尿470304560以下情况的基因易感性胰岛素抵抗胰岛素缺陷肥胖宫内生长迟缓正常葡萄糖耐量葡萄糖耐量低减未诊断的2型糖尿病2型糖尿病30-50%的患者在诊断时已发生晚期糖尿病并发症环境因素后天获得性的肥胖久坐的生活方式吸烟外源性的毒素2型糖尿病自然病程的模式图年龄(岁)诊断0304560以下情况的基因易感性正常葡萄糖耐量葡萄糖耐量低48总结概念糖尿病患病率高分型1型糖尿病的发病机制与病因2型糖尿病的发病机制与病因总结概念49临床表现代谢紊乱症状群三多一少

乏力、屈光不正、皮肤瘙痒临床表现代谢紊乱症状群三多一少50②弥漫性硬化最常见肾损重特异性低病情的全面评价，医患的充分沟通蛋白质的非酶糖基化II期有硬性渗出黄吃什么合理膳食结构胰腺炎,“毒素”及其它糖尿病诊断标准的变化尿白蛋白>300mg/24h,尿蛋白>0.I期微血管瘤少量出血点红1、急性并发症DKA、高糖高渗综合征、低血糖代谢紊乱症状群三多一少III期绵絮状软性渗出白525mg/mmol22220mg/g30-50%的患者在诊断时已发生晚期糖尿病并发症营养水平的快速提升与糖尿病高发一、微血管病变

主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织功能、免疫原性的基因及其它基因2、感染有空就入肺结核、尿路感染治疗

目的原则要求②弥漫性硬化最常见肾损重特异性低临床表现并发症1、急性并发症DKA、高糖高渗综合征、低血糖2、感染有空就入肺结核、尿路感染3、慢性并发症②弥漫性硬化最常见肾损重特异性低临床表现并发症51慢性并发症慢性并发症52多元醇通路氧化应激状态蛋白质的非酶糖基化蛋白激酶系统异常DM慢性并发症的机制己糖胺途径临床表现---慢性并发症多元醇通路氧化应激状态蛋白质的非酶糖基化蛋白激酶系统异常53乏力、屈光不正、皮肤瘙痒末梢神经病变；T2DM遗传及环境异质性的主要决定因素背景性表现大、中动脉粥样硬化主动脉、冠状动脉、脑动脉、外周动脉等67%糖尿病诊断标准的变化525mg/mmol22220mg/g患病率IV期新生血管形成玻璃体出血2、感染有空就入肺结核、尿路感染IV期新生血管形成玻璃体出血①早期、长期、个体化；低血糖反应警觉减低T2DM遗传及环境异质性的主要决定因素病情的全面评价，医患的充分沟通III期早期肾病微量白蛋白尿，GFR仍高.①结节性肾小球硬化高度特异性胰腺外分泌病变D.V期终末期肾功能衰竭。以血糖为中心的全面达标周围神经病变对称、下肢重于上肢、由远及近，先感觉后运动；525mg/mmol22220mg/g一、微血管病变

主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织其中以糖尿病肾病和视网膜病变为重要慢性并发症乏力、屈光不正、皮肤瘙痒一、微血管病变

主要表现在视网膜、肾54(1)糖尿病肾病：是1型糖尿病病人主要死亡原因

病理类型：①结节性肾小球硬化高度特异性②弥漫性硬化最常见肾损重特异性低③渗出性病变非特异性(1)糖尿病肾病：是1型糖尿病病人主要死亡原因55糖尿病肾病的分期I期肾脏体积增大；GFR增加；无临床症状。II期GBM增厚；正常白蛋白尿或波动性蛋白尿；GFR升高。III期早期肾病微量白蛋白尿，GFR仍高.UAER20200μg／min(30300mg/24h）蛋白/肌酐比值:男2.525mg/mmol22220mg/g女3.525mg/mmol31220mg/g（ADA:30ug/mg300ug/mg)。糖尿病肾病的分期I期肾脏体积增大；GFR增加；无临床症状。56糖尿病肾病的分期IV期临床糖尿病肾病。尿白蛋白>300mg/24h,尿蛋白>0.5g/24h,血压升高。可出现水肿、高血压。GFR开始下降。V期终末期肾功能衰竭。糖尿病肾病的分期IV期临床糖尿病肾病。尿白蛋白>300mg/57

(2).糖尿病视网膜病变

病程>10年者：视网膜病、白内障、青光眼、黄斑病、屈光改变、虹膜睫状体病变；

视物不清失明(2).糖尿病视网膜病变视物不清失明58糖尿病视网膜病变的分型

背景性

表

现

I期微血管瘤少量出血点红

II期有硬性渗出黄

III期绵絮状软性渗出白增殖性

IV期新生血管形成玻璃体出血

V期纤维化增生

VI期继发性视网膜脱离糖尿病视网膜病变的分型59正常静脉充盈视盘颞上支视网膜动脉颞上支视网膜静脉鼻上支视网膜动脉鼻上支视网膜静脉颞下支视网膜静脉颞下支视网膜动脉鼻下支视网膜静脉颞下支视网膜动脉黄斑正常眼底正常静脉充盈视盘颞上支颞上支鼻上支鼻上支颞下支颞60出血增多及黄白色硬性渗出增多单纯型II

出血增多单纯型II

61单纯型III

黄白色棉絮樣軟性渗出单纯型III

黄白色62增I新生血管增殖型IV

新生血管及出血點增I增殖型IV

新生血管63增殖型V

新生血管網玻璃體出血纖維增殖黃斑水腫增殖型V

新生血管網64其他微血管病变糖尿病心肌病，可诱发心衰，心律失常，心源性休克，猝死。其他微血管病变糖尿病心肌病，可诱发心衰，心律失常，心源性休克65慢性并发症二、心血管病变(最严重而突出的并发症)大、中动脉粥样硬化主动脉、冠状动脉、脑动脉、外周动脉等冠心病脑卒中跛行慢性并发症二、心血管病变(最严重而突出的并发症)冠心66三、神经病变主要因微血管病变及山梨醇旁路代谢增强等所致，可累及所有神经系统。

三、神经病变主要因微血管病变及山梨67糖尿病性神经病变1.脑部病变血管性痴呆脑白质脱髓鞘2.周围神经病变对称、下肢重于上肢、由远及近，先感觉后运动；单一颅神经3.糖尿病性植物神经病变心血管系统静息心动过速、固定心率及姿位性低血压胃肠系统便秘、腹泻、胃轻瘫胆囊张力低下神经源性膀胱阳萎出汗改变低血糖反应警觉减低糖尿病性神经病变1.脑部病变血管性痴呆脑白质脱髓鞘68糖尿病慢性病发症及其防治培训讲义课件69糖尿病慢性病发症及其防治培训讲义课件70四.糖尿病足:病因末梢神经病变；下肢动脉供血不足；细菌感染;

表现足部疼痛；深溃疡；肢端坏疽;四.糖尿病足:71糖尿病慢性病发症及其防治培训讲义课件72糖尿病慢性病发症及其防治培训讲义课件73坏死和截肢坏死和截肢74糖尿病治疗糖尿病治疗75治疗

目的原则要求1.治疗原则①早期、长期、个体化；②坚持综合疗法五驾马车2.治疗目标①控制症状,降低血糖，纠正体内代谢紊乱；②改善患者的生活质量，保持儿童正常生长、发育；③预防和减少并发症发生、发展、降低死亡率。④保护胰岛功能，减缓功能衰竭3.要求以血糖为中心的全面达标治疗

目的原则要求1.治疗原则76医疗方案的选择应该以患者为核心病情的全面评价，医患的充分沟通病情—目标—疗效安全便捷经济医疗方案的选择应该以患者为核心77控制糖尿病的方法控制糖尿病的方法78糖尿病教育患者是治疗过程中重要的主动参与者教育对象患者、家属、社会教育内容关注糖尿病患者的心理问题糖尿病教育患者是治疗过程中重要的主动参与者79医学营养治疗吃多少热量标准吃什么合理膳食结构怎么吃饮食方式目标体重趋于理想医学营养治疗吃多少热量标准80运动对糖尿病患者的潜在危险

对使用口服降糖药和胰岛素者可出现运动时或运动后迟发性低血糖。非常紧张运动之后的高血糖。缺乏胰岛素的重症T2DM和T1DM病人的高血糖。心血管疾病的突然发病或恶化心绞痛、心肌梗塞、心律失常、血压过高或体位性低血压，甚至猝死的发生。糖尿病慢性并发症的恶化包括增殖型视网膜病变的视网膜剥离、玻璃体出血，肾病患者的尿蛋白排出增多，有周围神经病变患者的软组织和关节的损伤、足溃疡等运动对糖尿病患者的潜在危险对使用口服降糖药和胰岛素者可出现81IV期新生血管形成玻璃体出