原发性胆汁性肝硬化讲座课件

原发性胆汁性肝硬化PBC12021原发性胆汁性肝硬化PBC12021PBC（Primarybiliarycirrhosis）慢性进展性疾病，女性多见，患病率2~24/10万，有家族聚集倾向，一级亲属患病率4282/10万肝内小胆管进行性破坏伴门脉炎症性改变，最终导致纤维化及肝硬变PBC与丙酮酸脱氢酶复合物抗体-抗线粒体抗体（AMA，antimitochondrialantibodies），M2亚型密切相关22021PBC（Primarybiliarycirrhosis）发病机制机制尚不清楚浸润淋巴细胞以CD4细胞为主AMA可能参与靶器官的损伤大肠杆菌及某些分支杆菌也可能与PBC发病有关易感宿主某些感染可促发PBC均无肯定证据32021发病机制机制尚不清楚32021临床表现半数以上有皮肤瘙痒，可伴右上腹痛及嗜睡20%患者出现肝失代偿症状（黄疸、腹水、静脉曲张）皮肤色素沉着、黄色瘤，蜘蛛痣少见早期肝脾肿大多见42021临床表现半数以上有皮肤瘙痒，可伴右上腹痛及嗜睡42021临床分期肝功能正常无症状期AMA（+），病理符合PBC（27例符合/29例）肝功能异常期60%患者有肝硬变表现，80%患者5年内出现症状或体征，诊断到死亡8~12年症状期皮肤瘙痒及嗜睡，诊断到死亡5~10年失代偿期肝失代偿表现，腹水、静脉曲张、出血、黄疸；诊断到死亡3~5年52021临床分期肝功能正常无症状期52021伴发疾病其他自身免疫病80%并发干燥综合征25%并发自身免疫性甲状腺炎关节痛、雷诺现象、指端硬化、纤维性肺泡炎等系统性红斑狼疮、血小板减少性紫癜肿瘤发生率比正常对照组高肝细胞癌，高达20倍62021伴发疾病其他自身免疫病62021肝功能检测胆汁淤积为主碱性磷酸酶、r谷氨酰转肽酶升高；转氨酶轻度升高（很少超过正常5倍）血清胆红素早期正常，随病程进展升高血清胆固醇水平升高维生素K吸收不良，凝血酶原时间延长72021肝功能检测胆汁淤积为主72021免疫学异常免疫球蛋白，IgM升高ANA、抗SSA、抗SSB、抗着丝点抗体抗血小板抗体、抗甲状腺抗体、淋巴细胞毒抗体25%患者：特异性抗体-抗核壳蛋白抗体1%患者：特异性抗体-抗核孔蛋白复合物抗体82021免疫学异常免疫球蛋白，IgM升高82021抗线粒体抗体AMA抗原，是存在于线粒体中的多种酶复合物，有多种亚型见于药物损害、心肌病、SLE、感染（结核、丙型肝炎、梅毒）E2亚型为PBC的特异抗体E2亚型抗原为丙酮酸脱氢酶的E2组分（二氢脂胺酰乙酰转移酶），只存在于PBC患者胆管上皮细胞表面92021抗线粒体抗体AMA抗原，是存在于线粒体中的多种酶复合物，有多自身免疫性胆管炎部分PBC患者中有典型的PBC病理特点，但血清中AMA阴性—自身免疫性胆管炎转氨酶及IgG水平更高临床表现及治疗反应类似AMA阳性的PBC自身免疫性胆管炎视为PBC的一种亚型采用特异性的检测方法（免疫印记，特异抗原克隆），也可AMA阳性102021自身免疫性胆管炎部分PBC患者中有典型的PBC病理特点，但血病理学特点非化脓性胆管炎，肉芽肿样变排除结节病、丙型肝炎、原发性硬化性胆管炎分期胆管炎症损伤及坏死炎症播散，胆汁性碎片样坏死出现纤维化及斑痕肝硬变112021病理学特点非化脓性胆管炎，肉芽肿样变112021肝组织活检的意义活检对诊断PBC或判断预后并非必要AMAE2阳性患者往往具有典型的组织病理特点AMAE2阳性+相应临床表现即可诊断血清学表现不典型考虑活检判断预后：出现肝硬变对判断预后病无太大意义122021肝组织活检的意义活检对诊断PBC或判断预后并非必要12202诊断中年女性出现胆汁淤积性肝损害IgM水平升高AMA滴度大于1：80，且E2亚型阳性不典型病例尤其是AMA阴性患者，需行肝活检132021诊断中年女性出现胆汁淤积性肝损害132021鉴别诊断自身免疫性肝炎伴肝外其他自身免疫病（甲状腺炎常见）组织病理以肝细胞损害为主、胆管损害较轻血清AMA阴性ANA及抗平滑肌抗体阳性对激素反应良好142021鉴别诊断自身免疫性肝炎142021鉴别诊断肝结节病临床及组织学表现有时与PBC难以鉴别（PBC有时可以出现SACE的升高）AMA阴性组织病理肉芽肿病变更突出，胆管损伤较轻肝外表现尤其肺损害常见152021鉴别诊断肝结节病152021鉴别诊断药物反应性淤胆性损害服用相应药物史起病急骤，出现在服药4~6周162021鉴别诊断药物反应性淤胆性损害162021鉴别诊断原发性硬化性胆管炎肝组织病理与PBC类似男性多见腹泻多见内镜下胆管造影-胆道串珠样改变原发性胆管炎整个胆道系统的炎症、损害172021鉴别诊断原发性硬化性胆管炎172021治疗中等量激素熊去氧胆酸免疫抑制剂对症182021治疗中等量激素182021谢谢192021谢谢192021原发性胆汁性肝硬化PBC202021原发性胆汁性肝硬化PBC12021PBC（Primarybiliarycirrhosis）慢性进展性疾病，女性多见，患病率2~24/10万，有家族聚集倾向，一级亲属患病率4282/10万肝内小胆管进行性破坏伴门脉炎症性改变，最终导致纤维化及肝硬变PBC与丙酮酸脱氢酶复合物抗体-抗线粒体抗体（AMA，antimitochondrialantibodies），M2亚型密切相关212021PBC（Primarybiliarycirrhosis）发病机制机制尚不清楚浸润淋巴细胞以CD4细胞为主AMA可能参与靶器官的损伤大肠杆菌及某些分支杆菌也可能与PBC发病有关易感宿主某些感染可促发PBC均无肯定证据222021发病机制机制尚不清楚32021临床表现半数以上有皮肤瘙痒，可伴右上腹痛及嗜睡20%患者出现肝失代偿症状（黄疸、腹水、静脉曲张）皮肤色素沉着、黄色瘤，蜘蛛痣少见早期肝脾肿大多见232021临床表现半数以上有皮肤瘙痒，可伴右上腹痛及嗜睡42021临床分期肝功能正常无症状期AMA（+），病理符合PBC（27例符合/29例）肝功能异常期60%患者有肝硬变表现，80%患者5年内出现症状或体征，诊断到死亡8~12年症状期皮肤瘙痒及嗜睡，诊断到死亡5~10年失代偿期肝失代偿表现，腹水、静脉曲张、出血、黄疸；诊断到死亡3~5年242021临床分期肝功能正常无症状期52021伴发疾病其他自身免疫病80%并发干燥综合征25%并发自身免疫性甲状腺炎关节痛、雷诺现象、指端硬化、纤维性肺泡炎等系统性红斑狼疮、血小板减少性紫癜肿瘤发生率比正常对照组高肝细胞癌，高达20倍252021伴发疾病其他自身免疫病62021肝功能检测胆汁淤积为主碱性磷酸酶、r谷氨酰转肽酶升高；转氨酶轻度升高（很少超过正常5倍）血清胆红素早期正常，随病程进展升高血清胆固醇水平升高维生素K吸收不良，凝血酶原时间延长262021肝功能检测胆汁淤积为主72021免疫学异常免疫球蛋白，IgM升高ANA、抗SSA、抗SSB、抗着丝点抗体抗血小板抗体、抗甲状腺抗体、淋巴细胞毒抗体25%患者：特异性抗体-抗核壳蛋白抗体1%患者：特异性抗体-抗核孔蛋白复合物抗体272021免疫学异常免疫球蛋白，IgM升高82021抗线粒体抗体AMA抗原，是存在于线粒体中的多种酶复合物，有多种亚型见于药物损害、心肌病、SLE、感染（结核、丙型肝炎、梅毒）E2亚型为PBC的特异抗体E2亚型抗原为丙酮酸脱氢酶的E2组分（二氢脂胺酰乙酰转移酶），只存在于PBC患者胆管上皮细胞表面282021抗线粒体抗体AMA抗原，是存在于线粒体中的多种酶复合物，有多自身免疫性胆管炎部分PBC患者中有典型的PBC病理特点，但血清中AMA阴性—自身免疫性胆管炎转氨酶及IgG水平更高临床表现及治疗反应类似AMA阳性的PBC自身免疫性胆管炎视为PBC的一种亚型采用特异性的检测方法（免疫印记，特异抗原克隆），也可AMA阳性292021自身免疫性胆管炎部分PBC患者中有典型的PBC病理特点，但血病理学特点非化脓性胆管炎，肉芽肿样变排除结节病、丙型肝炎、原发性硬化性胆管炎分期胆管炎症损伤及坏死炎症播散，胆汁性碎片样坏死出现纤维化及斑痕肝硬变302021病理学特点非化脓性胆管炎，肉芽肿样变112021肝组织活检的意义活检对诊断PBC或判断预后并非必要AMAE2阳性患者往往具有典型的组织病理特点AMAE2阳性+相应临床表现即可诊断血清学表现不典型考虑活检判断预后：出现肝硬变对判断预后病无太大意义312021肝组织活检的意义活检对诊断PBC或判断预后并非必要12202诊断中年女性出现胆汁淤积性肝损害IgM水平升高AMA滴度大于1：80，且E2亚型阳性不典型病例尤其是AMA阴性患者，需行肝活检322021诊断中年女性出现胆汁淤积性肝损害132021鉴别诊断自身免疫性肝炎伴肝外其他自身免疫病（甲状腺炎常见）组织病理以肝细胞损害为主、胆管损害较轻血清AMA阴性ANA及抗平滑肌抗体阳性对激素反应良好332021鉴别诊断自身免疫性肝炎142021鉴别诊断肝结节病临床及组织学表现有时与PBC难以鉴别（PBC有时可以出现SACE的升高）AMA阴性组织病理肉芽肿病变更突出，胆管损伤较轻肝外表现尤其肺损害常见342021鉴别诊断肝结节病152021鉴别诊断药物反应性淤胆