进展性脑梗死课件

进展性脑卒中宁津县人民医院神经内科1进展性脑卒中1进展性脑卒中（SIP）定义

—缺血性卒中发病6h-1周内

—经过积极干预

—神经功能缺损逐渐进展2进展性脑卒中（SIP）定义—缺血性卒中发病6h33欧洲进展性卒中研究组2004年诊断标准：采用斯堪的那维亚评分（SSS）对于意识水平、上下肢活动或眼球运动降低≥2分，和（或）语言评分降低≥3分，或者在发病72h内死亡患者认为是进展性卒中3d内进展的称谓早发进展性卒中3-7d进展的称谓迟发进展性卒中4欧洲进展性卒中研究组2004年诊断标准：4病例1

王**，女性，50岁。突发意识不清、右侧肢体活动减少，就诊我院，头颅CT未见明显异常。症状逐渐好转，意识恢复清楚，运动性失语，双眼右视不能，伸舌右偏，右上肢肌力2级，右下肢肌力3+级。入科血压213/100mmHg（既往血压未测）。

入院后予乌拉地尔降压，收缩压降至170mmHg，在发病2小时50分钟时，给rtPA65mg静脉溶栓，在溶栓后1小时，患者症状减轻，言语流利，双眼球活动可，右侧肢体肌力5-级，溶栓后2小时，患者症状加重，嗜睡，右侧肢体肌力0级，重度失语，无头痛、呕吐，复查CT未见出血，提示片状低密度影。SSS评分降低12分5病例15入院时CT6入院时CT6溶栓2h后7溶栓2h后7颅脑MRI8颅脑MRI8颅脑MRA左侧大脑中动脉闭塞机制：开通血管再闭塞9颅脑MRA左侧大脑中动脉闭塞机制：开通血管再闭塞9病例2刘**，女，72岁。右侧肢体活动不灵加重2小时。既往高血压病20年；2型糖尿病10余年；6个月前患脑梗死，混合性失语；5个月前再患脑梗死，右侧肢体活动不灵，可独立行走。查体：混合性失语，口角左歪，右上肢肌力0级，右下肢肌力2级，肌张力可，右侧巴氏征阳性，右侧浅感觉较对侧减退。3天后，病情进展，右下肢肌力0级。SSS评分降低2分10病例2刘**，女，72岁。102017-03-15颅脑CT：未见明显异常2017-09-12颅脑CT：左侧额颞叶、基底节区脑梗死112017-03-15颅脑CT：未见明显异常2017-09-12017-09-15颅脑MRI：左侧额颞顶岛叶及左侧基底节—放射冠区急性脑梗死。机制：大血管病变血栓延伸122017-09-15颅脑MRI：左侧额颞顶岛叶及左侧基底节—2017-03-22颅脑MRA2017年3月颅脑MRA左侧大脑中动脉重度狭窄132017-03-22颅脑MRA2017年3月颅脑MRA左侧大2017-04-09头部CTA2017-04-09头部CTA142017-04-09头部CTA2017-04-09头部CTA治疗抗血小板：拜阿司匹林降脂：瑞舒伐他汀20mg甘露醇125mlq8h丁苯肽改善侧枝循环营养脑细胞15治疗抗血小板：拜阿司匹林15病例3陈**，男，57岁反复发作右侧肢体无力3天，持续不缓解6小时入院.每次发作10余分钟，能独立行走，共发作5次。既往：高脂血症3年，未规律服药。否认吸烟史。查体：右侧中枢性面舌瘫，右上、下肢肌力3级，右侧病理征阳性。病情进展16病例3陈**，男，57岁161717脉络膜前动脉闭塞机制：穿支低灌注18脉络膜前动脉闭塞机制：穿支低灌注18治疗抗血小板：拜阿司匹林降脂：立普妥40mgqn羟乙基淀粉（针对低灌注）尤瑞克林（侧枝循环建立）改善微循环、清除自由基19治疗抗血小板：拜阿司匹林19病例4师**，女，67岁突发右侧肢体无力4天既往：高血压1年，未规律服药。查体：右侧中枢性面舌瘫，右上、下肢肌力3级，右侧病理症阳性。病情进展20病例4师**，女，67岁20桥脑弥散成像高信号桥脑ADC图成像低信号21桥脑弥散成像高信号桥脑ADC图成像低信号21左桥脑旁正中动脉闭塞机制：穿支低灌注22左桥脑旁正中动脉闭塞机制：穿支低灌注22治疗抗血小板：拜阿司匹林降脂：立普妥40mg/qn羟乙基淀粉40氯化钠（针对低灌注）尤瑞克林（建立侧枝循环）改善微循环、清除自由基23治疗抗血小板：拜阿司匹林23内囊预警综合征Donna教授提出短时间内，一组阵发的、刻板的，运动和（或）感觉障碍，没有皮层表现与内囊功能有关穿支动脉病TIA---------CI进展性卒中24内囊预警综合征Donna教授提出24穿支动脉病常见进展性卒中累及的动脉

–脑桥旁正中支

–MCA的穿支动脉

–脉络膜动脉

–丘脑膝状体动脉

–丘脑穿通动脉

病变类型

–AT穿支

•载体动脉闭塞穿支动脉

–穿支动脉口

•动脉粥样硬化

–穿支动脉远端25穿支动脉病常见进展性卒中累及的动脉2526262727病例5葛**，男，65岁，2017-08-18入院。头晕1天，持物不准、走路不稳10小时。既往2型糖尿病3年。查体：右侧肢体肌力5-级，肌张力正常。右侧指鼻试验欠稳准。2017-09-04，脑梗死进展，右侧肢体肌力3级，右侧巴氏征阳性。2017-09-05，右上肢肌力1级，右下肢肌力3级。2017-09-07，右上肢肌力1级，右下肢肌力2-级。SSS评分降低4分28病例5葛**，男，65岁，2017-08-18入院。282017-08-20颅脑MRI：双侧额枕顶叶急性或亚急性脑梗死292017-08-20颅脑MRI：双侧额枕顶叶急性或亚急性脑梗2017-08-25颅脑MRA：右侧大脑后动脉P2、P3段、左侧大脑后动脉P3段多发狭窄302017-08-25颅脑MRA：右侧大脑后动脉P2、P3段、2017-09-05颅脑CT2017-09-07颅脑CT两者未见明显变化机制：出血转化312017-09-05颅脑CT2017-09-07颅脑CT两者治疗抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷双抗降脂：瑞舒伐他汀20mg羟乙基淀粉40氯化钠扩容疏血通、前列地尔、胞磷胆碱钠32治疗抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷双抗32进展性脑卒中病因大血管闭塞：颅内外血管狭窄率明显高于对照组。主要为大脑中动脉水平段或颈内动脉末端狭窄。低灌注：为进展性卒中的又一发病原因。33进展性脑卒中病因大血管闭塞：低灌注：33发病机制进展性脑梗死发病机制复杂，可能涉及如下环节：1、80%为脑部的原因（侧枝循环衰竭、栓子移位、再发脑梗死、开通血管再闭塞、脑水肿、痫性发作、出血转化、穿支低灌）。2、20%为医源性及全身的病因（低血压、代谢紊乱、感染、充血性心力衰竭或心肌梗死）。3、缺血性脑损伤后的兴奋性氨基酸、氧自由基在后期神经功能缺损加重方面均起一定的作用。

其中全身及神经系统的各种并发症是进展性脑卒中的一种重要原因。34发病机制进展性脑梗死发病机制复杂，可能涉及如下环节：34预测指标1.住院期间神经功能恶化预测因素

肺炎、分水岭区梗死、大脑中动脉狭窄、基底动脉狭窄为独立预测因素。2.早期神经功能恶化预测因素（临床）

高龄、入院时神经功能重度缺损、血压异常、最初24小时内体温增高，血糖升高、有糖尿病史，代谢综合征、冠状动脉疾病、脑梗死开始时的播散性头痛、病前未用抗栓药物、病前TIA。

35预测指标1.住院期间神经功能恶化预测因素35预测指标3.早期神经功能恶化预测因素（影像学）（1）早期12小时内CT改变：皮质或皮质—皮质下低密度影、大脑中动脉高密度影；（2）皮质梗死较深部梗死的神经功能恶化更常见；（3）椎基底动脉系统梗死较颈动脉系统梗死更常见；（4）CT平扫存在占位效应；（5）血管造影示颅内或颅外大动脉闭塞；（6）TCD在发病6小时内大脑中动脉血流消失；（7）缺血半暗带存在（PWI/DWI不匹配）；（8）分水岭梗死进展性卒中也较为常见。36预测指标3.早期神经功能恶化预测因素（影像学）36预测指标4.早期神经功能恶化预测因素（生化）（1）入院时血糖、血纤维蛋白原、D-二聚体、高同型半胱氨酸、谷氨酸、尿素氮/肌酐比；（2）血小板膜糖蛋白、血清一氧化碳、血浆内皮素；（3）血浆铁蛋白、超敏反应蛋白；（4）脑脊液：胶质纤维酸性蛋白、S100B蛋白含量、5-羟色氨酸水平；（5）谷氨酸运载体基因（EAAT2）突变。37预测指标4.早期神经功能恶化预测因素（生化）37治疗1.持续血管闭塞对存在缺血半暗带而血管仍阻塞者可以考虑晚期再灌注治疗。各种原因不能开展再灌注治疗者，需要考虑增加侧枝循环治疗。对于大动脉闭塞的END患者（6-8小时），机械取栓以实现血管再通可能是合理的方法。对于静脉溶栓反应欠佳的大动脉闭塞患者，补救性动脉内溶栓或机械取栓以实现血管再通可能是合理的。38治疗1.持续血管闭塞对存在缺血半暗带而血管仍阻塞者可以考虑2.血压管理中国急性缺血性卒中诊治指南2014中，关于血压管理，提出的是：（1）准备溶栓或血管再通者，血压应控制在收缩压<180mmHg、舒张压<100mmHg；（2）血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。研究发现：收缩压140-150mmHg/舒张压90-100mmHg为最佳血压；收缩压<100mmHg/舒张压>120mmHg与预后不良有关。392.血压管理中国急性缺血性卒中诊治指南2014中，关于血压管3.加强侧枝循环治疗

4.再灌注治疗后血管再闭塞

（1）尤瑞克林或丁苯肽促进侧枝循环建立；（2）使用去甲肾上腺素或肾上腺素升高平均动脉血压；（3）降低头位，减少重力作用，增加脑血流量；（4）病情恶化时的血压要密切观察；（5）通过多巴胺提高心搏出量；静脉溶栓后补救性动脉溶栓或桥接机械取栓对早期血管再闭塞患者可能有利。5.低灌注羟乙基淀粉40氯化钠扩容403.加强侧枝循环治疗4.再灌注治疗后血管再闭塞6.再栓塞7.脑水肿与颅内压增高再发栓塞引起了新发症状，可以考虑血管内机械性栓子切除术。另外，强化抗栓治疗不能确定是否有收益，但可以考虑（如双重抗血小板治疗、抗凝治疗）。1.卧床（抬高床头20-30度），避免和处理引起颅内压增高的因素。可使用甘露醇，必要时可选用甘油果糖或速尿。2.对于严重的脑水肿、中线偏移、脑疝形成的患者，根据病情可采取去骨瓣减压手术，可降低死亡率。416.再栓塞8.出血转化9.痫性发作80%出现在梗死区域，而20%远离梗死区域。立即停用溶栓药、抗凝药、抗栓药、扩血管药和扩容药，消除脑水肿，控制颅内压。管理血压，控制血糖，行神经细胞保护治疗，必要时手术治疗。痫性发作常见于影响到大脑皮质的大面积脑梗死。抗癫痫药物对于神经重塑及康复有潜在的不良影响，不主张预防性用药，但诊断明确者应抗癫痫治疗。428.出血转化总结1.脑梗死入院后病情加重常见，入院时与患者及家属说明很重要；2.超过一半患者在发病后1天内出现，大于80%的患者出现在病后3天内；3.病情恶化的原因脑部占4/5，医源性及全身占1/5；4.详细询问病史，仔细行神经系统及全身检查，辅以血液、头颈部血管检查可以明确大部分病情恶化原因；5.缺血半暗带评估对临床有效治疗有重要作用；6.早期重建病变部位血液循环，改善侧枝循环、积极防治并发症可降低死亡率，改善远期预后。43总结1.脑梗死入院后病情加重常见，入院时与患者及家属说明很重庆祝19大圆满闭幕健康与你我同行44庆祝19大圆满闭幕44

谢谢聆听，请多指导。谢谢聆听，请多指导45谢谢聆听，请多指导45进展性脑卒中宁津县人民医院神经内科46进展性脑卒中1进展性脑卒中（SIP）定义

—缺血性卒中发病6h-1周内

—经过积极干预

—神经功能缺损逐渐进展47进展性脑卒中（SIP）定义—缺血性卒中发病6h483欧洲进展性卒中研究组2004年诊断标准：采用斯堪的那维亚评分（SSS）对于意识水平、上下肢活动或眼球运动降低≥2分，和（或）语言评分降低≥3分，或者在发病72h内死亡患者认为是进展性卒中3d内进展的称谓早发进展性卒中3-7d进展的称谓迟发进展性卒中49欧洲进展性卒中研究组2004年诊断标准：4病例1

王**，女性，50岁。突发意识不清、右侧肢体活动减少，就诊我院，头颅CT未见明显异常。症状逐渐好转，意识恢复清楚，运动性失语，双眼右视不能，伸舌右偏，右上肢肌力2级，右下肢肌力3+级。入科血压213/100mmHg（既往血压未测）。

入院后予乌拉地尔降压，收缩压降至170mmHg，在发病2小时50分钟时，给rtPA65mg静脉溶栓，在溶栓后1小时，患者症状减轻，言语流利，双眼球活动可，右侧肢体肌力5-级，溶栓后2小时，患者症状加重，嗜睡，右侧肢体肌力0级，重度失语，无头痛、呕吐，复查CT未见出血，提示片状低密度影。SSS评分降低12分50病例15入院时CT51入院时CT6溶栓2h后52溶栓2h后7颅脑MRI53颅脑MRI8颅脑MRA左侧大脑中动脉闭塞机制：开通血管再闭塞54颅脑MRA左侧大脑中动脉闭塞机制：开通血管再闭塞9病例2刘**，女，72岁。右侧肢体活动不灵加重2小时。既往高血压病20年；2型糖尿病10余年；6个月前患脑梗死，混合性失语；5个月前再患脑梗死，右侧肢体活动不灵，可独立行走。查体：混合性失语，口角左歪，右上肢肌力0级，右下肢肌力2级，肌张力可，右侧巴氏征阳性，右侧浅感觉较对侧减退。3天后，病情进展，右下肢肌力0级。SSS评分降低2分55病例2刘**，女，72岁。102017-03-15颅脑CT：未见明显异常2017-09-12颅脑CT：左侧额颞叶、基底节区脑梗死562017-03-15颅脑CT：未见明显异常2017-09-12017-09-15颅脑MRI：左侧额颞顶岛叶及左侧基底节—放射冠区急性脑梗死。机制：大血管病变血栓延伸572017-09-15颅脑MRI：左侧额颞顶岛叶及左侧基底节—2017-03-22颅脑MRA2017年3月颅脑MRA左侧大脑中动脉重度狭窄582017-03-22颅脑MRA2017年3月颅脑MRA左侧大2017-04-09头部CTA2017-04-09头部CTA592017-04-09头部CTA2017-04-09头部CTA治疗抗血小板：拜阿司匹林降脂：瑞舒伐他汀20mg甘露醇125mlq8h丁苯肽改善侧枝循环营养脑细胞60治疗抗血小板：拜阿司匹林15病例3陈**，男，57岁反复发作右侧肢体无力3天，持续不缓解6小时入院.每次发作10余分钟，能独立行走，共发作5次。既往：高脂血症3年，未规律服药。否认吸烟史。查体：右侧中枢性面舌瘫，右上、下肢肌力3级，右侧病理征阳性。病情进展61病例3陈**，男，57岁166217脉络膜前动脉闭塞机制：穿支低灌注63脉络膜前动脉闭塞机制：穿支低灌注18治疗抗血小板：拜阿司匹林降脂：立普妥40mgqn羟乙基淀粉（针对低灌注）尤瑞克林（侧枝循环建立）改善微循环、清除自由基64治疗抗血小板：拜阿司匹林19病例4师**，女，67岁突发右侧肢体无力4天既往：高血压1年，未规律服药。查体：右侧中枢性面舌瘫，右上、下肢肌力3级，右侧病理症阳性。病情进展65病例4师**，女，67岁20桥脑弥散成像高信号桥脑ADC图成像低信号66桥脑弥散成像高信号桥脑ADC图成像低信号21左桥脑旁正中动脉闭塞机制：穿支低灌注67左桥脑旁正中动脉闭塞机制：穿支低灌注22治疗抗血小板：拜阿司匹林降脂：立普妥40mg/qn羟乙基淀粉40氯化钠（针对低灌注）尤瑞克林（建立侧枝循环）改善微循环、清除自由基68治疗抗血小板：拜阿司匹林23内囊预警综合征Donna教授提出短时间内，一组阵发的、刻板的，运动和（或）感觉障碍，没有皮层表现与内囊功能有关穿支动脉病TIA---------CI进展性卒中69内囊预警综合征Donna教授提出24穿支动脉病常见进展性卒中累及的动脉

–脑桥旁正中支

–MCA的穿支动脉

–脉络膜动脉

–丘脑膝状体动脉

–丘脑穿通动脉

病变类型

–AT穿支

•载体动脉闭塞穿支动脉

–穿支动脉口

•动脉粥样硬化

–穿支动脉远端70穿支动脉病常见进展性卒中累及的动脉2571267227病例5葛**，男，65岁，2017-08-18入院。头晕1天，持物不准、走路不稳10小时。既往2型糖尿病3年。查体：右侧肢体肌力5-级，肌张力正常。右侧指鼻试验欠稳准。2017-09-04，脑梗死进展，右侧肢体肌力3级，右侧巴氏征阳性。2017-09-05，右上肢肌力1级，右下肢肌力3级。2017-09-07，右上肢肌力1级，右下肢肌力2-级。SSS评分降低4分73病例5葛**，男，65岁，2017-08-18入院。282017-08-20颅脑MRI：双侧额枕顶叶急性或亚急性脑梗死742017-08-20颅脑MRI：双侧额枕顶叶急性或亚急性脑梗2017-08-25颅脑MRA：右侧大脑后动脉P2、P3段、左侧大脑后动脉P3段多发狭窄752017-08-25颅脑MRA：右侧大脑后动脉P2、P3段、2017-09-05颅脑CT2017-09-07颅脑CT两者未见明显变化机制：出血转化762017-09-05颅脑CT2017-09-07颅脑CT两者治疗抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷双抗降脂：瑞舒伐他汀20mg羟乙基淀粉40氯化钠扩容疏血通、前列地尔、胞磷胆碱钠77治疗抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷双抗32进展性脑卒中病因大血管闭塞：颅内外血管狭窄率明显高于对照组。主要为大脑中动脉水平段或颈内动脉末端狭窄。低灌注：为进展性卒中的又一发病原因。78进展性脑卒中病因大血管闭塞：低灌注：33发病机制进展性脑梗死发病机制复杂，可能涉及如下环节：1、80%为脑部的原因（侧枝循环衰竭、栓子移位、再发脑梗死、开通血管再闭塞、脑水肿、痫性发作、出血转化、穿支低灌）。2、20%为医源性及全身的病因（低血压、代谢紊乱、感染、充血性心力衰竭或心肌梗死）。3、缺血性脑损伤后的兴奋性氨基酸、氧自由基在后期神经功能缺损加重方面均起一定的作用。

其中全身及神经系统的各种并发症是进展性脑卒中的一种重要原因。79发病机制进展性脑梗死发病机制复杂，可能涉及如下环节：34预测指标1.住院期间神经功能恶化预测因素

肺炎、分水岭区梗死、大脑中动脉狭窄、基底动脉狭窄为独立预测因素。2.早期神经功能恶化预测因素（临床）

高龄、入院时神经功能重度缺损、血压异常、最初24小时内体温增高，血糖升高、有糖尿病史，代谢综合征、冠状动脉疾病、脑梗死开始时的播散性头痛、病前未用抗栓药物、病前TIA。

80预测指标1.住院期间神经功能恶化预测因素35预测指标3.早期神经功能恶化预测因素（影像学）（1）早期12小时内CT改变：皮质或皮质—皮质下低密度影、大脑中动脉高密度影；（2）皮质梗死较深部梗死的神经功能恶化更常见；（3）椎基底动脉系统梗死较颈动脉系统梗死更常见；（4）CT平扫存在占位效应；（5）血管造影示颅内或颅外大动脉闭塞；（6）TCD在发病6小时内大脑中动脉血流消失；（7）缺血半暗带存在（PWI/DWI不匹配）；（8）分水岭梗死进展性卒中也较为常见。81预测指标3.早期神经功能恶化预测因素（影像学）36预测指标4.早期神经功能恶化预测因素（生化）（1）入院时血糖、血纤维蛋白原、D-二聚体、高同型半胱氨酸、谷氨酸、尿素氮/肌酐比；（2）血小板膜糖蛋白、血清一氧化碳、血浆内皮素；（3）血浆铁蛋白、超敏反应蛋白；（4）脑脊液：胶质纤维酸性蛋白、S100B蛋白含量、5-羟色氨酸水平；（5）谷氨酸运载体基因（EAAT2）突变。82预测指标4.早期神经功能恶化预测因素（生化）37治疗1.持续血管闭塞对存在缺血半暗带而血管仍阻塞者可以考虑晚期再灌注治疗。各种原因不能开展再灌注治疗者，需要考虑增加侧枝循环治疗。对于大动脉闭塞的END患者（6-8小时），机械取栓以实现血管再通可能是合理的方法。对于静脉溶栓反应欠佳的大动脉闭塞患者，补救性动脉内溶栓或机械取栓以实现血管再通可能是合理的。83治疗1.持续血管闭塞对存在缺血半暗带而血管仍阻塞者可以考虑2.血压管理中国急性缺血性卒中诊治指南2014中，关于血压管理，提出的是：（1）准备溶栓或血管再通者，血压应控制在收缩压<180mmHg、舒张压<100mmHg；（2）血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。研究发现：收缩压140-150mmHg/舒张压90-100mmHg为最佳血压；收缩压<100mmHg/舒张压>120mmHg与预后不良有关。842.血压管理中国急性缺血性卒中诊治指南20