骨质疏松低骨量患者课件

中国人口老龄化的三个阶段1999年进入老龄社会.2004年60岁老人1.43亿（10.97%）.

全国老龄办公室2006年发布时间段发展阶段老年人口最高峰值80岁以上的人口数2001-2020快速老龄化2.48亿3067万2021-2050加速老龄化超过4亿9448万2051-2100重度老龄化峰值4.37亿7500万至1.2亿中国人口老龄化的三个阶段1999年进入老龄社会.时间段发展1妇女中的骨质疏松性骨折:与其他疾病的比较1500000*0500100015002000骨质疏松性骨折所有年龄的年发病率

†29岁以上妇女的估计年发病率

‡30岁以上妇女的估计年发病率

§1996例新增病例,所有年龄513000†228000‡184300§750000

椎体250000

其他部位250000

前臂250000

髋部心脏病突发中风乳腺癌年发病率（千人）RiggsBL,MeltonLJ.Bone1995HeartandStrokeFacts,1996,AmericanHeartAssociationCancerFacts&Figures,1996,AmericanCancerSociety妇女中的骨质疏松性骨折:1500000*050010002全世界

髋部骨折的预计人数

假设骨折率每年升高1％Gullberg,OsteoporosisInt.1997;7:407-413.髋部骨折的社会经济学影响将明显增加，特别是在亚洲。0100020003000400050006000#每年的髋部骨折人数(千人)199020252050男性女性到2050年，全世界髋部骨折人数将超过6百万全世界

髋部骨折的预计人数

假设骨折率每年升高1％Gull3

到2050年，全世界600万例髋部骨折中将有一半以上发生于亚洲CooperCetal.HipfracturesintheelderlyOsteoporosisInt’l1992;2;285-289到2050年，全世界600万例髋部骨折中将有一半以上发生4Cooper,1997髋部骨折发生一年后：30%40%80%不能独立行走永久残疾20%死亡不能完成至少一项日常活动患者(%)20%对侧髋部骨折骨松性髋部骨折的严重危害性Cooper,1997髋部骨折发生一年后：30%40%805骨质疏松导致骨折，

明显增加社会医疗费用支出（中国）1。JBMR2000;15:2019-20252。中华流行病学杂志1996年2月17卷第一期3。Datafrom2005MOH4。Datafrom2000中国统计局北京地区2005年实际医疗费用支出为131亿3北京每年仅50岁以上新发骨松性骨折病人数超过1.7万1、2、4北京每年因骨质疏松骨折增加医疗费用超过5.1亿

骨质疏松导致骨折，

明显增加社会医疗费用支出（中国）1。JB6骨质疏松症：

每年费用$140亿

每天费用约$3800万充血性心力衰竭：

每年费用$80亿哮喘：

每年费用$98亿骨松和其它疾病医疗费用比较（全球）骨质疏松症：

每年费用$140亿

每天费用约$3800万骨7骨松和其它疾病医疗费用比较（中国）疾病名称骨质疏松高血压

北京地区77,277,308731,793,839骨质疏松导致死亡高于乳腺癌，和高血压同样增加老年人的死亡率和致残率，但年药品花费仅是抗高血压药物的十分之一Datafrom2006BeijingIMS年费用：ＲＭＢ骨松和其它疾病医疗费用比较（中国）疾病名称骨质疏松高血压北8导致中国骨折发病率升高的因素人口老化报告体系更加完善脆性骨折的意识增强监测更加细致生活方式改变“西方化”因素导致中国骨折发病率升高的因素人口老化9骨质疏松症是一个世界范围的、越来越引起人们重视的健康问题目前医学上还没有安全有效的帮助已疏松的骨骼恢复原状的方法骨质疏松在发病早期没有任何临床表现，然而一旦出现骨折现象时，已是严重阶段，正确认识、早期预防尤为重要骨质疏松症是一个世界范围的、越来越引起人们重视的健康问题10关注

治疗高血脂预防心肌梗塞防治骨质疏松症预防骨折治疗高血压预防中风医学界已将这三种疾病放在同样重要位置关注治疗高血脂防治治疗高血压医学界已将11我国“血压”正常高值的变化理想血压正常血压正常高值高血压1999年<=120/80120--135/80--85135--140/85--90>140/902004年<=120/80无120--139/80--89>=140/90这些新规定的目的在于提前开始高血压预防措施，使医疗干预力度加强，对糖尿病等慢性疾病患者控制血压有非常重大的意义。我国“血压”正常高值的变化理想血压正常血压正常高值高血压1912-4.0-3.5-3.0-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50+0.5+1.0解释T评分(WHO)T评分骨质疏松症正常骨量低骨量(骨量减少)与绝经后白人妇女的终生骨折风险相关-4.0-3.5-3.0-13骨量系指除去骨髓腔后骨组织的量。包括矿物质和有机物。骨密度指单位面积或体积骨骼内矿物质的含量临床上通常用骨密度（BMD）测量来代替骨量检测。骨量与骨密度◆◆◆骨量系指除去骨髓腔后骨组织的量。包括矿物质和有机物。骨量与骨14一生中骨量变化规律

绝经骨峰值BoneMass01020304050607080Age(years)ByynyandSperoff1996一生中骨量变化规律绝经骨峰值BoneMass015骨量随年龄变化规律骨量随年龄变化规律16摘自BlackDMetalLancet1996;348:1535-1541;CummingsSRetalJAMA1998;280(24):2077-2082.骨矿物质密度是骨折风险的主要决定因素，但并非唯一的决定因素。（6）巨噬细胞集落剌激因子（M－CSF）KanisJA,etal.日后发生骨折的相对风险摘自BlackDMetalOsteoporosInt1993;Suppl3:S29-S39;BlackDMetalJClinEndocrinolMetab

2000;85(11):4118-4124.骨质疏松症：

每年费用$140亿

每天费用约$3800万全国老龄办公室2006年发布骨松和其它疾病医疗费用比较（中国）日后发生骨折的相对风险,JClinInvest,1988CancerFacts&Figures,1996,AmericanCancerSociety导致中国骨折发病率升高的因素JBoneMinerRes1999;14:821-8.NOF指南：何时进行治疗酗酒、吸烟、长期饮咖啡、浓茶等骨密度(单位：SD)骨松和其它疾病医疗费用比较（全球）2004;164:1108-1112.1999年进入老龄社会.决定骨量的两个因素峰值骨量骨丢失率骨量骨量年龄年龄任何个体BMD是峰值骨量和骨丢失量的综合摘自BlackDMetalLancet1996;317+骨强度

骨强度的决定因素=骨密度骨质量诊断金标准1骨微结构2骨转换3损害累积4骨矿强度5矿化作用

反映70%±骨强度+骨强度骨强度的决定因素=骨密度骨质量诊断金标准118BMD预测骨松性骨折的危险性骨折危险性骨密度(单位：SD)-1SD2x骨密度下降是脆性骨折的关键危险因素骨密度反映70%的骨强度骨折危险性骨密度(单位：SD)-1SD2x骨密度下降是脆性骨折的关键危险因素骨密度反映70%的骨强度BMD预测骨松性骨折的危险性骨折危险性骨密度(单位：SD)19骨密度可准确、特异的预测骨折的发生在一项荟萃分析中，低BMD和骨折危险的关系与下列关系相似或更强舒张压与中风胆固醇与冠心病摘自MillerPDetalCalcifTissueInt1996;58(4):207–214;WasnichRDetalJNuclMed1989;30(7):1166–1171;MarshallDetalBMJ1996;312(7041):1254–1259.0103060骨折发生率

(骨折数每1000患者-年)5040202SD1SD平均值–2SD–1SD骨量脊柱桡骨远端跟骨在699名绝经后妇女中对4个部位的骨密度与6年椎骨骨折发生率的关系进行评估对1985年至1994年包含基线BMD和骨折随访数据的前瞻性群组研究进行荟萃分析以明确BMD是否能够预测骨折骨密度可准确、特异的预测骨折的发生在一项荟萃分析中，低BMD20诊断标准制定的历史(1)1985年～1994年（WHO）峰值骨量丢失2个SD(2)1994年(英国johnA.Kanis)

峰值骨量丢失2.5个SD(3)2000年（日本）峰值骨量丢失30％(4)1999年中国峰值骨量丢失2SD/峰值骨量丢失25％诊断标准制定的历史(1)1985年～1994年（WHO）21中国老年学会骨质疏松委员会

推荐诊断标准（1999）>M—12％正常M—13％～24％骨量减少<M—25％骨质疏松症<M—25％伴有一处或多处骨折，为严重骨质疏松症<M—37％无骨折，也可诊断为严重骨质疏松症M：峰值骨量，定为100中国老年学会骨质疏松委员会

推荐诊断标准（1999）22定量风险评估

需要考虑的问题问题:在全球的很多地方，如中国，不一定具备通过DXA检测骨矿物质密度的条件。即使检测了骨矿物质密度，没有骨质疏松症T评分的人群与T评分<-2.5的人群相比，发生骨折的人数更多骨矿物质密度是骨折风险的主要决定因素，但并非唯一的决定因素。定量风险评估

需要考虑的问题问题:在全球的很多地方，如中23AdaptedfromSirisES,etal.ArchInternMed.2004;164:1108-1112.人群BMD分布，骨折率，骨折妇女人数骨折率6050403020100每1000人年的骨折人数

BMD分布BMDT评分(外周）>1.01.0to0.50.5to0.00.0to–0.5–0.5to–1.0–1.0to–1.5–1.5to–2.0–2.0to–2.5–2.5to–3.0–3.0to–3.5<–3.5骨折妇女的人数450350300250200100015050400骨折的妇女人数AdaptedfromSirisES,etal.24定量风险评估

需要考虑的问题问题:在全球的很多地方，如中国，不一定具备通过DXA检测骨矿物质密度的条件。即使检测了骨矿物质密度，没有骨质疏松症T评分的人群与T评分<-2.5的人群相比，发生骨折的人数更多。骨矿物质密度是骨折风险的主要决定因素，但并非唯一的决定因素。解决方案：考虑可与骨量检测同时使用或不加骨量检测的其他重要危险因素定量风险评估

需要考虑的问题问题:在全球的很多地方，如中25T评分治疗决定

≤-2.5高风险治疗-1.5到-2.5>-1.5低风险一般性预防措施如何处理骨密度在骨量减少范围内的患者(AACE指南)

骨折髋部骨折的家族史年龄(>70)类固醇激素体重<127吸烟继发性因素中等风险如果存在其他危险因素，则需要治疗T评分治疗决定≤-2.5高风险-1.5到-226JBoneMinerRes1999;14:821-8.ALN

n=1,022KanisJA,etal.定量风险评估

需要考虑的问题骨矿物质密度是骨折风险的主要决定因素，但并非唯一的决定因素。NOF指南：何时进行治疗骨矿物质密度是骨折风险的主要决定因素，但并非唯一的决定因素。BlackDMetal.为严重骨质疏松症OsteoporInt.KanisJA,etal.有危险因素的较年轻绝经后妇女和50~70岁男子。摘自SantoraAetal.DataavailableonrequestfromMerck&Co.1、年龄3年时多发性椎骨骨折危险性降低90%(p<0.摘自MillerPDetalCalcifTissueInt1996;58(4):207–214;WasnichRDetalJNuclMed1989;30(7):1166–1171;MarshallDetalBMJ1996;312(7041):1254–1259.10年重要骨质疏松相关骨折的可能性≥20%ByynyandSperoff1996NOF指南：何时进行治疗T评分治疗决定

≤-2.5高风险治疗-1.5到-2.5>-1.5低风险一般性预防措施

年龄(>70)骨折中等风险如果存在其他危险因素，则需要治疗如何处理骨密度在骨量减少范围内的患者(AACE指南)JBoneMinerRes1999;14:821-827160806040200140120100>1.0

0.90

-0.99

0.80

-0.89

0.70

-0.79

0.60

-0.69<0.60骨量(g/cm)年龄(岁）80+75-7970-7465-6960-6455-5950-5445-49<45Huietal.,JClinInvest,1988每1000人年的骨折风险160806040200140120100>1.00.9028T评分治疗决定

≤-2.5高风险治疗-1.5到-2.5>-1.5低风险一般性预防措施如何处理骨密度在骨量减少范围内的患者(AACE指南)

年龄(>70)骨折类固醇激素中等风险如果存在其他危险因素，则需要治疗KP-9-10T评分治疗决定≤-2.5高风险-1.5到-229何谓“基础”？--不可缺少，但不是全部骨质疏松的原因并不是因为缺钙，假如您只服用钙或维生素D，再多的钙也会流失！！！Ca++骨量骨量骨量何谓“基础”？--不可缺少，但不是全部骨质疏松的原因并不是因30骨折干预试验(FIT):

骨质疏松症的一项重要研究是对股骨颈骨量低下（T<-1.6）的6459名绝经后妇女（无论其有无椎骨骨折）进行的最全面的骨折干预研究年龄为55-80岁，至少绝经2年（平均约20年）其中2027人已经有椎骨骨折4432人无椎骨骨折摘自BlackDMetalOsteoporosInt1993;Suppl3:S29-S39;

BlackDMetalJClinEndocrinolMetab

2000;85(11):4118-4124.骨折干预试验(FIT):

骨质疏松症的一项重要研究是对股骨31福善美对髋部骨折发病率的影响:FIT*NHANES调整后

1.BlackDMetal.Lancet.1996;348:1535–1541. 2.DataavailableonrequestfromMerck&Co.,Inc,ProfessionalServices-DAP;WP1-27, WestPoint,PA19486-0004.PleasespecifyinformationpackageDA-FOS73(4).有椎体骨折病史的患者无椎体骨折病史的患者2.2%1.0%012345骨折患者的百分比第4年下降56%P=0.044PBO

n=812ALN

n=8198名骨折患者FITCFA2T评分≤–2.5*2.2%1.1%012345骨折患者的百分比第3年下降51%

P=0.047PBO

n=1,005ALN

n=1,02211名骨折患者FITVFA1T评分<–1.6*ARR1.1%ARR1.2%福善美对髋部骨折发病率的影响:FIT*NHANES调整32各项研究中福善美对髋部的疗效一致对6项福善美随机对照研究的荟萃分析探讨了福善美对于降低绝经后妇女髋部骨折风险的疗效的一致性和总体疗效。图中所示数据针对T评分≤-2.5或有椎体骨折的妇女。FIT=骨折干预试验;FOSIT=福善美国际试验;INPACT=绝经后骨质疏松症调查:阿仑膦酸钠与钙比较的试验;LTCFS=长期照护机构研究AdaptedfromPapapoulosSE,etal.OsteoporosInt.2005;16:468–474.FOSAMAX™(alendronate)isatrademarkofMerck&Co.,Inc.,WhitehouseStation,NJ,USA.综合各项研究的结果，风险下降了55%

(P=0.0008)3年FIT4年FIT1年FOSIT2到3年3期研究2年INPACT2年LTCFS全部福善美™研究的荟萃分析倾向福善美0.10.30.51相对风险倾向对照组250各项研究中福善美对髋部的疗效一致对6项福善美随机对照研究的荟33低BMD无骨折再发骨折初发骨折福善美降低椎骨骨折危险44%摘自BlackDMetalLancet1996;348:1535-1541;CummingsSRetalJAMA1998;280(24):2077-2082.福善美降低椎骨骨折危险47%FIT

(骨折干预试验)低BMD再发骨折初发骨折福善美摘自BlackDMeta34阿仑膦酸盐的综合性分析：

一致性降低髋关节骨折的风险性相对风险性±95%可信区间0.10.30.50.81支持阿仑膦酸钠组支持安慰剂组骨折干预试验(FIT)脊椎骨折组骨折干预试验临床骨折组(骨密度T-值–2.5)第II/III期集中国际临床研究(FOSIT)骨折干预试验临床骨折组(骨密度T-值–1.6)长期护理设施总体降低(骨密度T-值

–2.5)

52%(P=0.001)总体降低(骨密度T-值

–1.6)

42%(P=0.009)DataavailableonrequestfromMerck&Co.,Inc.PleasespecifyDA-FOS71(1).阿仑膦酸盐的综合性分析：

一致性降低髋关节骨折的风险性相对35阿仑膦酸钠－减少骨折的效果非常卓越与基线时的妇女比较（无论有无骨折）18个月时髋部骨折危险性降低63%

(p=0.014vs.安慰剂)12个月时临床椎骨骨折危险性降低59%

(p=0.03vs.安慰剂)与基线时的妇女比较（已有骨折）3年时多发性椎骨骨折危险性降低90%

(p<0.001vs.安慰剂)对FIT试验中3658名55-80岁的用阿仑膦酸钠10mg/天或安慰剂进行治疗的绝经妇女进行抗骨折疗效评估(汇总数据)摘自BlackDMetalJClinEndocrinolMetab2000;85(11):4118–4124;YatesAJ,RodanGADDT1998;3(2):69–78.骨折干预试验(FIT)阿仑膦酸钠－减少骨折的效果非常卓越与基线时的妇女比较（无论有361997;7:407-413.骨折干预试验(FIT)脊椎骨折组钙至少1200mg/d，包括必要的营养制剂有危险因素的较年轻绝经后妇女和50~70岁男子。骨矿物质密度是骨折风险的主要决定因素，但并非唯一的决定因素。Datafrom2006BeijingIMS导致中国骨折发病率升高的因素PBO

n=1,005绝经期妇女和50岁以上男性，股骨颈、全髋或脊柱T值-1.定量风险评估

需要考虑的问题中华流行病学杂志1996年2月17卷第一期AdaptedfromSirisES,etal.年龄为55-80岁，至少绝经2年（平均约20年）骨折干预试验临床骨折组(骨密度T-值–1.每1000人年的骨折风险导致中国骨折发病率升高的因素KanisJA,etal.（2）γ－干挠素。BMDT评分(外周）OsteoporosisInt’l1992;2;285-289对骨转换最低的10%患者

阿仑膦酸钠能够减少骨折危险在FIT试验中对骨转化水平最低的阿仑膦酸钠治疗患者与全部其它患者的骨折发生率进行比较摘自SantoraAetal.Posterpresentedatthe2004InternationalSocietyofClinicalDensitometrymeeting,Miami,Florida,

January28–31,2004.051015阿仑膦酸钠

5mg/10mg安慰剂%骨折发生率较低的10%(BSAP)较高的90%(BSAP)所有的非椎骨骨折椎骨（有症状的）骨折5.89.211.411.20510阿仑膦酸钠

5mg/10mg安慰剂%骨折发生率1.11.02.21.8FIT研究的亚组分析1997;7:407-413.对骨转换最低的10%患者

阿仑37低骨量患者骨折危险性开始增高骨强度下降骨成分的量下降无机盐--BMD有机成分—胶原骨的构筑骨的损伤保护能力下降感觉器官功能减退—视觉、听觉神经系统反应速度和协调能力的降低骨骼肌的功能下降低骨量患者骨折危险性开始增高骨强度下降骨成分的量下降无机盐-骨质疏松危险因素体型瘦小(<57kg)种族年龄>=65绝经母有脆性骨折史40岁后脆性骨折史疾病日照不足运动过剧/过少低钙饮食不良生活习性药物骨质疏松危险因素体型瘦小(<57kg)种族年龄>=65绝年龄：年龄≥65岁的妇女和≥70岁男子,不论其有无临床危险因素。

50岁以后骨折的成年人

有危险因素的较年轻绝经后妇女和50~70岁男子。

年龄：KanisJAetal.OsteoporosisInt.2001;12:989-995.症状性骨折的10年概率(%)年龄是骨折的危险因素

年龄50T评分-2.512%骨折风险年龄70T-评分-2.524%骨折风险051015202530354045501.00.50.0-0.5-1.0-1.5-2.0-2.5-3.0-3.5-4.0年龄80年龄70年龄60年龄50KanisJAetal.OsteoporosisI遗传因素种族：白种人较黄种人和黑人更易患骨质疏松症；家族史：骨质疏松的机率高，有专家认为，对骨峰值的建立，遗传因素占70%—80%，多基因的疾病。现在发现的并认为可能的基因有以下几种：

1).维生素D受体基因；

2）.骨钙素的维生素D启动区基因；

3）.Ⅰ型胶原基因；

4）.雌激素受体基因。遗传因素种族：白种人较黄种人和黑人更易患骨质疏松症；营养因素钙：

1、长期低钙饮食：当钙摄入不足时，机体为了维持血清钙的水平，就要将骨中的钙释放到血中，由此骨中钙量逐渐减少，易引起骨质疏松。2、维生素D缺乏：老年人日晒减少、消化道功能减退等原因，容易导致体内活性维生素D的量不足。体内维生素D量不足时，则保护骨的作用不足，可发生佝偻病和软骨病和骨矿化障碍，易发生骨质疏松

营养因素钙：营养因素维生素C：1、维生素C缺乏：影响骨基质形成和使胶原的成熟发生障碍，易产生骨质疏松。2、维生素K摄入不足：长期低下者，其股骨颈骨折的危险性增高。营养因素维生素C：生活方式酗酒、吸烟、长期饮咖啡、浓茶等

1、酗酒的人患骨质疏松的机率会增加，骨丢失的速度更快。这种骨丢失可能就是酒精对骨作用的直接后果。

2、吸烟使骨质减少的原因很多，体重微轻、钙的吸收减少、吸烟的妇女绝经期会提前而、烟会降低雌激素水平。生活方式生活方式运动过少活动不足，肌肉缺乏锻炼，骨骼内血循环减少等原因，容易发生骨质疏松。

制动：长期静坐，而缺少必要的活动，长期躺卧（脑梗塞、手术后等）生活方式运动过少雌激素直接作用于骨组织的功能减弱（因巳证实成骨细胞上有雌激素的受体）。1999年进入老龄社会.NOF指南：何时进行治疗绝经期妇女和50岁以上男性，BMDT值-2.摘自BlackDMetalJClinEndocrinolMetab2000;85(11):4118–4124;YatesAJ,RodanGADDT1998;3(2):69–78.JAMA2001;285:320-3.AdaptedfromSirisES,etal.,JClinInvest,1988骨量系指除去骨髓腔后骨组织的量。D激素：促进钙结合蛋白生成，增加肠钙吸收较低的10%(BSAP)6、从椅子上站立你需要用手扶着吗？阿仑膦酸钠－减少骨折的效果非常卓越维生素D以D3形式摄入，800-1000IU/d，因个体易发生维生素D缺乏4LindsayR,etal.国际临床研究(FOSIT)种族：白种人较黄种人和黑人更易患骨质疏松症；到2050年，全世界600万例髋部骨折中将有一半以上发生于亚洲OsteoporInt.Datafrom2006BeijingIMS激素水平甲状旁腺素（PTH）一般作用于成骨细胞，促进破骨细胞的活性，使骨吸收增加;降钙素（CT）：破骨细胞上有其受体，抑制破骨细胞分化、成熟和活性，抑制骨吸收；D激素：促进钙结合蛋白生成，增加肠钙吸收雌激素直接作用于骨组织的功能减弱（因巳证实成骨细胞上有雌激素糖皮质激素性骨质疏松症(GIOP)

美国风湿病学会推荐:

强的松应用>5mg/d且使用时间>3月者;

强的松应用>5mg/d且T值<-1.0者;英国皇家医师学会推荐:

T值<-1.5的长期口服糖皮质激素患者;

老年人和有骨折史的患者一旦应用糖皮质激素;

糖皮质激素性骨质疏松症(GIOP)糖皮质激素性骨质疏松症(GIOP)

二膦酸盐是目前预防GIOP患者椎骨BMD降低最有效的一类药物;阿仑膦酸钠和利塞膦酸钠已被FDA批准;口服阿仑膦酸钠与仅使用钙+维生素D基础治疗相比,

可显著增加GIOP患者髋部及非髋部BMD,降低骨折风险;

阿仑膦酸钠或利塞膦酸钠应用及早开始;6-12个月检测BMD.糖皮质激素性骨质疏松症(GIOP)性激素缺乏雌激素缺乏（女性）：过早闭经、卵巢切除、绝经后等

1.骨对甲状旁腺素的敏感性增强，导致骨吸收增加；

2.雌激素直接作用于骨组织的功能减弱（因巳证实成骨细胞上有雌激素的受体）。性激素缺乏雌激素缺乏（女性）：过早闭经、卵巢切除、绝经后等性激素缺乏雄激素缺乏（男性）：衰老、继发性雄激素下降

1.雄激素可以直接通过雄激素受体对骨产生作用

2.雄激素可通过芳香化作用通过雌激素受体来影响骨代谢男性骨质疏松与雌激素关系根密切性激素缺乏雄激素缺乏（男性）：衰老、继发性雄激素下降主要有三大类：

1）.主要作用为促进骨吸收的细胞因子：（1）白细胞介素－Iα（IL－Iα）；（2）白细胞介素－Iβ（IL－Iβ）；（3）肿瘤环死因子（TNF）；（4）淋巴毒素（5）白细胞介素－6（IL－6）；（6）巨噬细胞集落剌激因子（M－CSF）细胞因子主要有三大类：细胞因子

细胞因子2）.抑制破骨细胞吸收的细胞因子：

（1）白细胞介素－4（IL－4）；（2）γ－干挠素。3）.剌激骨形成的细胞因子：

（1）转移生长因子β（TGF－β）；（2）成纤维细胞生长因子（FGF）；（3）血小板衍化生长因子（PDGF）；（4）胰岛素样生长因子（IGFD）。

环境因素身体消瘦者：体重指数低者，骨质疏松症发生率高，体重对骨密度的影响与骨所承受的机械负荷增加，减少骨吸收，刺激骨形成。另外与肥胖有关的因子如胰岛素、胰岛素样生长因子-1和瘦素等都对成骨有促进作用。

失重时:在失重的情况下，骨的机械支撑功能减退，如宇航员飞行时由于处于失重状态，亦可出现骨组织丢失，失重状态下84天后其骨质疏松情况极似废用性骨质疏松。

环境因素身体消瘦者：体重指数低者，骨质疏松症发生率高，体重对疾病内分泌疾病：

甲旁亢，性功能低下，（包括卵巢切除后），柯兴氏病，甲亢，糖尿病，肢端肥大症，高泌乳素血症妊娠及哺乳的妇女消化系疾病：

吸收不良，胃肠切除，肝病，胰腺功能不全肾脏疾病：

慢性肾功衰，血液透析疾病内分泌疾病：营养性疾病：低钙饮食，维生素D不足，蛋白质供应不足，酒精中毒，维生素C缺乏

废用性：中风或截瘫后长期卧床，局部骨折后

恶性肿瘤：骨髓瘤，单核粒细胞性白血病（M5）

遗传性：遗传性胶原代谢紊乱，成骨不全等

其他：免疫性疾病类风湿性关节炎、COPD等

慢性肝病：慢性淤胆性肝病包括原发胆汁性肝硬化、原发硬化性胆管炎等发生代谢性骨病最为常见。疾病营养性疾病：疾病降钙素（CT）：破骨细胞上有其受体，抑制破骨细胞分化、成熟和活性，抑制骨吸收；2001:12;989D激素：促进钙结合蛋白生成，增加肠钙吸收有危险因素的较年轻绝经后妇女和50~70岁男子。骨钙素的维生素D启动区基因；针对美国人群调整后的WHO模型中采用的独立危险因素M—13％～24％骨量减少骨矿物质密度是骨折风险的主要决定因素，但并非唯一的决定因素。对1985年至1994年包含基线BMD和骨折随访数据的前瞻性群组研究进行荟萃分析以明确BMD是否能够预测骨折维生素D以D3形式摄入，800-1000IU/d，因个体易发生维生素D缺乏KanisJA,etal.FIT(骨折干预试验)5的长期口服糖皮质激素患者;ALN

n=1,0222、50岁以后发生过骨折吗？摘自SantoraAetal.JAMA2001;285:320-3.2005;16:468–474.如果存在其他危险因素，则需要治疗酗酒、吸烟、长期饮咖啡、浓茶等02468101214Lindsay4SOF3Mayo2Hawaii1一次椎体骨折作为再次骨折的危险因素的重要性日后发生骨折的相对风险

椎体

髋部1RossPD,etal.AnnInternMed1991;114:919-23. 2KotowiczMA,etal.JBoneMinerRes1994;9:599-605.3BlackDM,etal.JBoneMinerRes1999;14:821-8.4LindsayR,etal.JAMA2001;285:320-3.降钙素（CT）：破骨细胞上有其受体，抑制破骨细胞分化、成熟和60KanisJA,etal.OsteoporInt.2001:12;989既往骨折使风险增加:10年骨折概率(%)年龄60T评分-1.8既往无骨折骨折绝对风险=12%年龄60T评分-1.8既往骨折骨折绝对风险=22%50708060+骨折010203040-3-2.5-2-1.5-1-0.500.51BMDT评分60KanisJA,etal.OsteoporIn药物糖皮质激素：是引起药物性骨质疏松的最常见原因，服用糖皮质激素6个月以上的病人，几乎50%%都发生骨质疏松。抗癫痫药物：可导致低钙血症、高碱性磷酸酶血症、骨质软化、骨矿含量降低，部分病人合并骨质疏松症。此类药物可直接影响肠道和骨组织对钙的吸收巴比妥：此类药物可直接影响肠道和骨组织对钙的吸收肝素等药物，也会影响骨钙代谢，发生骨质疏松症。药物糖皮质激素：是引起药物性骨质疏松的最常见原因，服用糖皮质针对美国人群调整后的WHO模型中采用的独立危险因素

*可采用BMI或BMD(如果BMD<21)—但不能两者皆用.年龄BMD(股骨颈)BMI*既往骨折目前使用皮质类固醇激素骨折的家族史目前吸烟每天饮酒量>2U继发性原因，如RA（类风湿性关节炎）针对美国人群调整后的WHO模型中采用的独立危险因素*可采用BNationalOsteoporosisFoundation(NOF)推荐：对于50岁或以上绝经后妇女或男性，具有如下一项就需要药物治疗：1、髋部或脊柱骨折（包括临床或形态学）2、骨质疏松：DXA检测股骨颈或腰椎T值≤-2.53、低骨量：DXA检测股骨颈T值-1~-2.5

需要FRAX评估：10年髋部骨折风险≥3%

或主要骨折风险≥20%

NationalOsteoporosisFoundatiNOFGuidelines:WhentoTreatNOF指南：何时进行治疗钙/维生素D对于绝经期妇女和50岁以上男性钙至少1200mg/d，包括必要的营养制剂维生素D以D3形式摄入，800-1000IU/d，因个体易发生维生素D缺乏药物治疗对象绝经期妇女和50岁以上男性，具有髋部和脊柱骨折史。绝经期妇女和50岁以上男性，BMDT值-2.5或髋/脊柱骨折史绝经期妇女和50岁以上男性，股骨颈、全髋或脊柱T值-1.0至-2.5之间，若：10年髋部骨折（使用福善美测定）可能性≥3%10年重要骨质疏松相关骨折的可能性≥20%NOFGuidelines:WhentoTreat骨质疏松低骨量患者课件OsteoporosisSelf-assessmentToolforAsia(OSTA)OsteoporosisSelf-assessmentT幻灯64OsteoporosisRiskAssessmentInstrument(ORAI)绝经后妇女骨质疏松风险评估表1、年龄分值55-64岁565-74岁10≥75岁152、体重60-70kg3＜60kg93、现在仍未使用雌激素2

总分≥9分有发生骨质疏松风险≥13分应做骨折发生率预测OsteoporosisRiskAssessmentI65MaleOsteoporosisRiskEstimationScore(MORES)男性骨质疏松风险性评估表1、年龄分值＜55岁056-74岁3≥75岁42、体重＜70kg670-80kg4＞80kg03、既往有慢支﹑肺气肿病史有3无01、总分≥6分有发生骨质疏松风险2、OST计分=（体重-年龄）/5若＜-1，应做骨折发生率预测MaleOsteoporosisRiskEstimat66BlackFractureIndexQuestionandScoring骨折发生率预测1、年龄分值＜65岁065-69岁170-74岁275-79岁380-84岁4≥85岁52、50岁以后发生过骨折吗？有1无/不清楚03、你母亲50岁以后发生过髋部骨折吗？有1无/不清楚04、体重＜56.5kg吗？是1否05、你现在还抽烟吗？是1否06、从椅子上站立你需要用手扶着吗？是2否0总分≥4分5年后可能会发生髋关节骨折宁波市李惠利医院骨松中心制BlackFractureIndexQuestion67

到2050年，全世界600万例髋部骨折中将有一半以上发生于亚洲CooperCetal.HipfracturesintheelderlyOsteoporosisInt’l1992;2;285-289到2050年，全世界600万例髋部骨折中将有一半以上发生导致中国骨折发病率升高的因素人口老化报告体系更加完善脆性骨折的意识增强监测更加细致生活方式改变“西方化”因素导致中国骨折发病率升高的因素人口老化T评分治疗决定

≤-2.5高风险治疗-1.5到-2.5>-1.5低风险一般性预防措施如何处理骨密度在骨量减少范围内的患者(AACE指南)

骨折髋部骨折的家族史年龄(>70)类固醇激素体重<127吸烟继发性因素中等风险如果存在其他危险因素，则需要治疗T评分治疗决定≤-2.5高风险-1.5到-2福善美对髋部骨折发病率的影响:FIT*NHANES调整后

1.BlackDMetal.Lancet.1996;348:1535–1541. 2.DataavailableonrequestfromMerck&Co.,Inc,ProfessionalServices-DAP;WP1-27, WestPoint,PA19486-0004.PleasespecifyinformationpackageDA-FOS73(4).有椎体骨折病史的患者无椎体骨折病史的患者2.2%1.0%012345骨折患者的百分比第4年下降56%P=0.044PBO

n=812ALN

n=8198名骨折患者FITCFA2T评分≤–2.5*2.2%1.1%012345骨折患者的百分比第3年下降51%

P=0.047PBO

n=1,005ALN

n=1,02211名骨折患者FITVFA1T评分<–1.6*ARR1.1%ARR1.2%福善美对髋部骨折发病率的影响:FIT*NHANES调整阿仑膦酸盐的综合性分析：

一致性降低髋关节骨折的风险性相对风险性±95%可信区间0.10.30.50.81支持阿仑膦酸钠组支持安慰剂组骨折干预试验(FIT)脊椎骨折组骨折干预试验临床骨折组(骨密度T-值–2.5)第II/III期集中国际临床研究(FOSIT)骨折干预试验临床骨折组(骨密度T-值–1.6)长期护理设施总体降低(骨密度T-值

–2.5)

52%(P=0.001)总体降低(骨密度T-值

–1.6)

42%(P=0.009)DataavailableonrequestfromMerck&Co.,Inc.PleasespecifyDA-FOS71(1).阿仑膦酸盐的综合性分析：

一致性降低髋关节骨折的风险性相对糖皮质激素性骨质疏松症(GIOP)

美国风湿病学会推荐:

强的松应用>5mg/d且使用时间>3月者;

强的松应用>5mg/d且T值<-1.0者;英国皇家医师学会推荐:

T值<-1.5的长期口服糖皮质激素患者;

老年人和有骨折史的患者一旦应用糖皮质激素;

糖皮质激素性骨质疏松症(GIOP)02468101214Lindsay4SOF3Mayo2Hawaii1一次椎体骨折作为再次骨折的危险因素的重要性日后发生骨折的相对风险

椎体

髋部1RossPD,etal.AnnInternMed1991;114:919-23. 2KotowiczMA,etal.JBoneMinerRes1994;9:599-605.3BlackDM,etal.JBoneMinerRes1999;14:821-8.4LindsayR,etal.JAMA2001;285:320-3.02468101214Lindsay4SOF3Mayo2Ha6、从椅子上站立你需要用手扶着吗？骨折干预试验(FIT)脊椎骨折组250000

其他部位Datafrom2005MOH摘自BlackDMetalLancet1996;348:1535-1541;CummingsSRetalJAMA1998;280(24):2077-2082.骨折绝对风险=12%T值<-1.5的长期口服糖皮质激素患者;酗酒、吸烟、长期饮咖啡、浓茶等雌激素直接作用于骨组织的功能减弱（因巳证实成骨细胞上有雌激素的受体）。阿仑膦酸钠或利塞膦酸钠应用及早开始;JBoneMinerRes1994;9:599-605.6、从椅子上站立你需要用手扶着吗？CancerFacts&Figures,1996,AmericanCancerSociety年龄为55-80岁，至少绝经2年（平均约20年）骨松和其它疾病医疗费用比较（中国）1、年龄ALN

n=819阿仑膦酸钠－减少骨折的效果非常卓越Datafrom2000中国统计局药物糖皮质激素：是引起药物性骨质疏松的最常见原因，服用糖皮质激素6个月以上的病人，几乎50%%都发生骨质疏松。抗癫痫药物：可导致低钙血症、高碱性磷酸酶血症、骨质软化、骨矿含量降低，部分病人合并骨质疏松症。此类药物可直接影响肠道和骨组织对钙的吸收巴比妥：此类药物可直接影响肠道和骨组织对钙的吸收肝素等药物，也会影响骨钙代谢，发生骨质疏松症。6、从椅子上站立你需要用手扶着吗？药物糖皮质激素：是引起药物中国人口老龄化的三个阶段1999年进入老龄社会.2004年60岁老人1.43亿（10.97%）.

全国老龄办公室2006年发布时间段发展阶段老年人口最高峰值80岁以上的人口数2001-2020快速老龄化2.48亿3067万2021-2050加速老龄化超过4亿9448万2051-2100重度老龄化峰值4.37亿7500万至1.2亿中国人口老龄化的三个阶段1999年进入老龄社会.时间段发展76妇女中的骨质疏松性骨折:与其他疾病的比较1500000*0500100015002000骨质疏松性骨折所有年龄的年发病率

†29岁以上妇女的估计年发病率

‡30岁以上妇女的估计年发病率

§1996例新增病例,所有年龄513000†228000‡184300§750000

椎体250000

其他部位250000

前臂250000

髋部心脏病突发中风乳腺癌年发病率（千人）RiggsBL,MeltonLJ.Bone1995HeartandStrokeFacts,1996,AmericanHeartAssociationCancerFacts&Figures,1996,AmericanCancerSociety妇女中的骨质疏松性骨折:1500000*0500100077全世界

髋部骨折的预计人数

假设骨折率每年升高1％Gullberg,OsteoporosisInt.1997;7:407-413.髋部骨折的社会经济学影响将明显增加，特别是在亚洲。0100020003000400050006000#每年的髋部骨折人数(千人)199020252050男性女性到2050年，全世界髋部骨折人数将超过6百万全世界

髋部骨折的预计人数

假设骨折率每年升高1％Gull78

到2050年，全世界600万例髋部骨折中将有一半以上发生于亚洲CooperCetal.HipfracturesintheelderlyOsteoporosisInt’l1992;2;285-289到2050年，全世界600万例髋部骨折中将有一半以上发生79Cooper,1997髋部骨折发生一年后：30%40%80%不能独立行走永久残疾20%死亡不能完成至少一项日常活动患者(%)20%对侧髋部骨折骨松性髋部骨折的严重危害性Cooper,1997髋部骨折发生一年后：30%40%8080骨质疏松导致骨折，

明显增加社会医疗费用支出（中国）1。JBMR2000;15:2019-20252。中华流行病学杂志1996年2月17卷第一期3。Datafrom2005MOH4。Datafrom2000中国统计局北京地区2005年实际医疗费用支出为131亿3北京每年仅50岁以上新发骨松性骨折病人数超过1.7万1、2、4北京每年因骨质疏松骨折增加医疗费用超过5.1亿

骨质疏松导致骨折，

明显增加社会医疗费用支出（中国）1。JB81骨质疏松症：

每年费用$140亿

每天费用约$3800万充血性心力衰竭：

每年费用$80亿哮喘：

每年费用$98亿骨松和其它疾病医疗费用比较（全球）骨质疏松症：

每年费用$140亿

每天费用约$3800万骨82骨松和其它疾病医疗费用比较（中国）疾病名称骨质疏松高血压

北京地区77,277,308731,793,839骨质疏松导致死亡高于乳腺癌，和高血压同样增加老年人的死亡率和致残率，但年药品花费仅是抗高血压药物的十分之一Datafrom2006BeijingIMS年费用：ＲＭＢ骨松和其它疾病医疗费用比较（中国）疾病名称骨质疏松高血压北83导致中国骨折发病率升高的因素人口老化报告体系更加完善脆性骨折的意识增强监测更加细致生活方式改变“西方化”因素导致中国骨折发病率升高的因素人口老化84骨质疏松症是一个世界范围的、越来越引起人们重视的健康问题目前医学上还没有安全有效的帮助已疏松的骨骼恢复原状的方法骨质疏松在发病早期没有任何临床表现，然而一旦出现骨折现象时，已是严重阶段，正确认识、早期预防尤为重要骨质疏松症是一个世界范围的、越来越引起人们重视的健康问题85关注

治疗高血脂预防心肌梗塞防治骨质疏松症预防骨折治疗高血压预防中风医学界已将这三种疾病放在同样重要位置关注治疗高血脂防治治疗高血压医学界已将86我国“血压”正常高值的变化理想血压正常血压正常高值高血压1999年<=120/80120--135/80--85135--140/85--90>140/902004年<=120/80无120--139/80--89>=140/90这些新规定的目的在于提前开始高血压预防措施，使医疗干预力度加强，对糖尿病等慢性疾病患者控制血压有非常重大的意义。我国“血压”正常高值的变化理想血压正常血压正常高值高血压1987-4.0-3.5-3.0-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50+0.5+1.0解释T评分(WHO)T评分骨质疏松症正常骨量低骨量(骨量减少)与绝经后白人妇女的终生骨折风险相关-4.0-3.5-3.0-88骨量系指除去骨髓腔后骨组织的量。包括矿物质和有机物。骨密度指单位面积或体积骨骼内矿物质的含量临床上通常用骨密度（BMD）测量来代替骨量检测。骨量与骨密度◆◆◆骨量系指除去骨髓腔后骨组织的量。包括矿物质和有机物。骨量与骨89一生中骨量变化规律

绝经骨峰值BoneMass01020304050607080Age(years)ByynyandSperoff1996一生中骨量变化规律绝经骨峰值BoneMass090骨量随年龄变化规律骨量随年龄变化规律91摘自BlackDMetalLancet1996;348:1535-1541;CummingsSRetalJAMA1998;280(24):2077-2082.骨矿物质密度是骨折风险的主要决定因素，但并非唯一的决定因素。（6）巨噬细胞集落剌激因子（M－CSF）KanisJA,etal.日后发生骨折的相对风险摘自BlackDMetalOsteoporosInt1993;Suppl3:S29-S39;BlackDMetalJClinEndocrinolMetab

2000;85(11):4118-4124.骨质疏松症：

每年费用$140亿

每天费用约$3800万全国老龄办公室2006年发布骨松和其它疾病医疗费用比较（中国）日后发生骨折的相对风险,JClinInvest,1988CancerFacts&Figures,1996,AmericanCancerSociety导致中国骨折发病率升高的因素JBoneMinerRes1999;14:821-8.NOF指南：何时进行治疗酗酒、吸烟、长期饮咖啡、浓茶等骨密度(单位：SD)骨松和其它疾病医疗费用比较（全球）2004;164:1108-1112.1999年进入老龄社会.决定骨量的两个因素峰值骨量骨丢失率骨量骨量年龄年龄任何个体BMD是峰值骨量和骨丢失量的综合摘自BlackDMetalLancet1996;392+骨强度

骨强度的决定因素=骨密度骨质量诊断金标准1骨微结构2骨转换3损害累积4骨矿强度5矿化作用

反映70%±骨强度+骨强度骨强度的决定因素=骨密度骨质量诊断金标准193BMD预测骨松性骨折的危险性骨折危险性骨密度(单位：SD)-1SD2x骨密度下降是脆性骨折的关键危险因素骨密度反映70%的骨强度骨折危险性骨密度(单位：SD)-1SD2x骨密度下降是脆性骨折的关键危险因素骨密度反映70%的骨强度BMD预测骨松性骨折的危险性骨折危险性骨密度(单位：SD)94骨密度可准确、特异的预测骨折的发生在一项荟萃分析中，低BMD和骨折危险的关系与下列关系相似或更强舒张压与中风胆固醇与冠心病摘自MillerPDetalCalcifTissueInt1996;58(4):207–214;WasnichRDetalJNuclMed1989;30(7):1166–1171;MarshallDetalBMJ1996;312(7041):1254–1259.0103060骨折发生率

(骨折数每1000患者-年)5040202SD1SD平均值–2SD–1SD骨量脊柱桡骨远端跟骨在699名绝经后妇女中对4个部位的骨密度与6年椎骨骨折发生率的关系进行评估对1985年至1994年包含基线BMD和骨折随访数据的前瞻性群组研究进行荟萃分析以明确BMD是否能够预测骨折骨密度可准确、特异的预测骨折的发生在一项荟萃分析中，低BMD95诊断标准制定的历史(1)1985年～1994年（WHO）峰值骨量丢失2个SD(2)1994年(英国johnA.Kanis)

峰值骨量丢失2.5个SD(3)2000年（日本）峰值骨量丢失30％(4)1999年中国峰值骨量丢失2SD/峰值骨量丢失25％诊断标准制定的历史(1)1985年～1994年（WHO）96中国老年学会骨质疏松委员会

推荐诊断标准（1999）>M—12％正常M—13％～24％骨量减少<M—25％骨质疏松症<M—25％伴有一处或多处骨折，为严重骨质疏松症<M—37％无骨折，也可诊断为严重骨质疏松症M：峰值骨量，定为100中国老年学会骨质疏松委员会

推荐诊断标准（1999）97定量风险评估

需要考虑的问题问题:在全球的很多地方，如中国，不一定具备通过DXA检测骨矿物质密度的条件。即使检测了骨矿物质密度，没有骨质疏松症T评分的人群与T评分<-2.5的人群相比，发生骨折的人数更多骨矿物质密度是骨折风险的主要决定因素，但并非唯一的决定因素。定量风险评估

需要考虑的问题问题:在全球的很多地方，如中98AdaptedfromSirisES,etal.ArchInternMed.2004;164:1108-1112.人群BMD分布，骨折率，骨折妇女人数骨折率6050403020100每1000人年的骨折人数

BMD分布BMDT评分(外周）>1.01.0to0.50.5to0.00.0to–0.5–0.5to–1.0–1.0to–1.5–1.5to–2.0–2.0to–2.5–2.5to–3.0–3.0to–3.5<–3.5骨折妇女的人数450350300250200100015050400骨折的妇女人数AdaptedfromSirisES,etal.99定量风险评估

需要考虑的问题问题:在全球的很多地方，如中国，不一定具备通过DXA检测骨矿物质密度的条件。即使检测了骨矿物质密度，没有骨质疏松症T评分的人群与T评分<-2.5的人群相比，发生骨折的人数更多。骨矿物质密度是骨折风险的主要决定因素，但并非唯一的决定因素。解决方案：考虑可与骨量检测同时使用或不加骨量检测的其他重要危险因素定量风险评估

需要考虑的问题问题:在全球的很多地方，如中100T评分治疗决定

≤-2.5高风险治疗-1.5到-2.5>-1.5低风险一般性预防措施如何处理骨密度在骨量减少范围内的患者(AACE指南)

骨折髋部骨折的家族史年龄(>70)类固醇激素体重<127吸烟继发性因素中等风险如果存在其他危险因素，则需要治疗T评分治疗决定≤-2.5高风险-1.5到-2101JBoneMinerRes1999;14:821-8.ALN

n=1,022KanisJA,etal.定量风险评估

需要考虑的问题骨矿物质密度是骨折风险的主要决定因素，但并非唯一的决定因素。NOF指南：何时进行治疗骨矿物质密度是骨折风险的主要决定因素，但并非唯一的决定因素。BlackDMetal.为严重骨质疏松症OsteoporInt.KanisJA,etal.有危险因素的较年轻绝经后妇女和50~70岁男子。摘自SantoraAetal.DataavailableonrequestfromMerck&Co.1、年龄3年时多发性椎骨骨折危险性降低90%(p<0.摘自MillerPDetalCalcifTissueInt1996;58(4):207–214;WasnichRDetalJNuclMed1989;30(7):1166–1171;MarshallDetalBMJ1996;312(7041):1254–1259.10年重要骨质疏松相关骨折的可能性≥20%ByynyandSperoff1996NOF指南：何时进行治疗T评分治疗决定

≤-2.5高风险治疗-1.5到-2.5>-1.5低风险一般性预防措施

年龄(>70)骨折中等风险如果存在其他危险因素，则需要治疗如何处理骨密度在骨量减少范围内的患者(AACE指南)JBoneMinerRes1999;14:821-8102160806040200140120100>1.0

0.90

-0.99

0.80

-0.89

0.70

-0.79

0.60

-0.69<0.60骨量(g/cm)年龄(岁）80+75-7970-7465-6960-6455-5950-5445-49<45Huietal.,JClinInvest,1988每1000人年的骨折风险16080