2020年儿科住院病历(心脏科)(课件)

2020年儿科住院病历(心脏科)（课件）住院病历姓名:吴少劼 入院日期:201３0１月０809:4１性别:男 记录日期：２01310８日11:30年龄：3岁１月 家庭住址:江省盱眙县河桥镇后港村出生地：江苏省盱眙县 家长姓名：吴敏民族:汉族 家长工作单位未提供联系电话： 供史者：吴敏（母亲主诉:发现心脏杂音三年.现病史：患儿生后不久体检即发现有心脏杂音,当地医院心气促、呼吸困难,无哭闹后口唇发青、面色苍白，无蹲踞、脏科复查彩超示“室间隔缺损,室水平左向右分流（膜周围8mm）,PG5．9mmＨg”，为求介入治疗收住入院。近期患儿无发热，无咳嗽、流涕,无恶心、呕吐，无腹1/1......感谢聆听......泻、便秘.目前患儿神志清，精神、食欲佳，睡眠良好，小便正常 感谢聆听既往史:平素体质一般，易患“上呼吸道感染”，每年２-４次。7月龄时曾因“支气管肺炎”住院治疗,8天后痊愈出院。否认心力衰竭史。否认“肝炎、结核、麻疹"等传染病接触史,否认重大手术、外伤史，否认药物、食物过敏史,否认血制品使用及输血史。个人史出生史:G1P1,3。1kg,Apgａr喂养史:母乳喂养至6个月，按时添加各类辅食，现饮食结构同成人。生长发育史:3713,19应。262近亲结婚，身体健康。家族中无类似病史，家族成员中无遗传代谢性疾病史及传染病史。体格检查1/1......感谢聆听......T36.５℃P1１0次/分R30次/分BP90/59ｍmＨgSPO98％Ｗ＋１5ｋg２全身中毒症状，呼吸规则，自主体位,抱入病房,查体合作。末端厥冷，无皮疹、皮下结节,无瘀点、瘀斑，无瘢痕。浅表淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。颅缝已闭。眼：眼睑无水肿,眼窝无凹陷，结膜无充血，巩膜无黄染,角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm敏，无眼球斜视，无震颤。痛，乳突区无红肿及压痛.曲，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物。口腔:口腔无异味，唇色正常，口唇无疱疹,无口角皲裂，牙齿萌出２0枚,牙龈无红肿,口腔黏膜光滑,无koplｉk’s斑及溃疡，无假膜及乳酪状物附着，腭无畸形，咽部无充血，扁桃体I。肿大,无脓性分泌物，咽反射正常.1/1......感谢聆听......颈部：颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无异常搏回流征阴性。胸部：胸廓对称，无鸡胸及漏斗胸，胸壁无肿块,无皮下积气.肺脏:,30凹征。触诊:双侧呼吸动度对称,触觉语音震颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊：呈清音,两肺对称。听诊：双肺呼吸音清，未闻及胸膜摩擦音。心脏：51ｃm。触诊：胸骨左缘第3-４肋间可触及震颤，无抬举性搏动,无心包摩擦感,心尖搏动位置位于第51cm2cm.4.5cm5cｍ。心脏相对浊音界如下图:右侧(cm）右侧(cm）肋间1/1......感谢聆听......左侧（ｃm）2．03。05。０6。5

1．0 ＩI１。0 IIＩ1．5 IＶV左锁骨中线距前正中线约５．5cm听诊：心率110P23—44／61０８次/脉搏短绌，无交替脉、水冲脉.Duｒozｉｅｚ双重杂音，未及异常动脉搏动。腹部：曲张,无皮疹、条纹及色素沉着,无瘢痕。触诊：腹部柔软，无腹肌紧张,无压痛、反跳痛，未触1/1......感谢聆听......及包块,肝脏右肋下1。0ｃm,质软，无触痛，脾脏肋下未触及。叩诊：移动性浊音阴性，无波动感，肝区无叩击痛,肾区无叩击痛。5/肛门及外生殖器:正常男童式。脊柱及四肢：脊柱呈正常生理弯曲，活动正常,棘突无叩击痛，四肢无畸形，关节无局部红肿,无杵状指趾。神经系统：四肢肌力、肌张力正常。腹壁反射、提睾反射存在、膝腱反射、跟腱反射存在。Ｋｅrnig征阴性,Ｂａｂiｎski征阴性,Oｐpｅnheiｍ征阴性，Brｕdzｉｎski征阴性。专科情况:面色正常，唇色红润，无四肢末端厥冷，无紫绀,无颈静脉怒张，肝静脉回流征阴性，呼吸规则，30次/分,无吸气三凹征，双肺呼吸音清，心前区无隆起，心界大小3-4110/齐,第一心音强有力，Ｐ2-44／6级响亮粗糙全收缩期杂音,向周围传导,未闻及心包摩擦音，周围血管征阴性，无杵状指趾。。感谢聆听实验室及器械检查心脏B超（2012-12—28本院门诊)：先天性心脏病:室间隔缺损(膜周围8mm回声中断）,室水平左向右分流PG 1/1......感谢聆听......5。9mmHｇ.2。血常规（２0１３—01-07,盱眙县第二人民医院)：ＷBC14．3*10９／LGR78．3％ LＹ16。3％Ｈb1３2g/ＬPLＴ24１*1０9/L,CRＰ17mg/L.摘要患儿吴少劼，男，3岁１月,因“发现心脏杂音三年”入院.患儿生后不久体检即发现心脏杂音,心脏Ｂ超示“室间隔缺损"，生后无喂养困难、多汗，无气促、呼吸困难无哭闹后口唇发青、面色苍白，无蹲踞、缺氧发作，无生长发育落后。未予干预，今为求介入治疗入院。体检 36．5℃Ｐ１１0次／分 R30次／分 ＢＰｍmHgSＰO98％W+１５kｇ神志清楚,面色正常,唇色２3-41１0/分，律齐，第一心音强有力,P23-44/6状指趾。心脏B超示:室间隔缺损（膜周围8ｍｍ回声