精神病第一讲医学

五年制第一讲精神医学

精神医学概论吉林大学第一医院精神医学科张丽副教授人类起源

精神医学起源第二章精神医学概论精神疾病(Psychiatry)精神疾病来源希腊语psyche一次词即精神、iatria一词即为治疗之意。希腊医学家希波克拉底认为，脑是思维的器官。因此被认为是科学的医学奠基人，也有人称他为精神医学之父。

祖国精神疾病最早记载在内经一书，也就是在春秋战国时代就有记载。而西欧的精神病学到了18世纪，随着工业革命和科学的进步，才摆脱神学的束缚。随后Pinel被任命为疯人院院长，他去掉了病人身上的铁链和枷锁，把疯人院变成医院，进行了具有历史意义的改革。从那时起精神病人才真正成为社会的一员。近年来、随着科学的发展，精神病学在疾病的发生、发展、治疗和预防方面都取得了巨大的成绩。主要概念精神疾病是临床医学的一个分支。它是研究各种精神疾病的病因、发病机制、临床特点、疾病的发展规律，以及治疗和预防的一门科学。由于精神疾病本身的特点和复杂性。精神疾病涉及很多方面的问题。如心理学、社会学、司法学等各方面的问题。精神障碍的致病因素遗传因素素质因素性别因素年龄因素理化生物因素心理社会因素机体机能状态精神障碍症状学精神障碍是人脑部受到不良影响，发生病理生理变化和功能损坏，出现认知、情感、意志和行为等精神活动异常称之为精神障碍。精神症状上述障碍是通过人的外显行为如言谈、表情、动作而发现的异常，称之为精神症状。

精神障碍的症状学观察和记录症状、研究症状的表现、起因、症状相互之间的关系、症状对诊断的意义即精神障碍的症状学，或叫做精神病理学。

精神症状的检查是靠交谈和观察来确定的。通过面谈，病人描述其病态的内心体验称症候，在精神症状学中统称为症状，而将躯体、神经系统以及实验室的阳性体征称为征候精神症状的特点

精神症状的特点：精神症状除有明确定义外均具有以下特点；

1症状的出现不受病人的意识控制。

2症状一旦出现，难以通过转移令其消失。

3症状的内容与外在环境不相称。

4症状出现多伴有痛苦体验。

5症状均会给病人带来或轻或重社会功能损坏。

在精神病学中，应该说症状学是精神科比较重视的内容，因为目前还没有明确的生物学指标作为判断精神疾病的标准。常见的精神症状常见的精神症状人的正常精神活动按心理学概念分为认知、情感和意志行为三个方面，它们之间既有联系又有配合，这种联系和配合构成人的正常认知、情感和意志行为。一、认知和认知障碍

认知过程是由感知觉、思维、注意和记忆活动所主成，是精神活动中最复杂的过程。人的精神出现障碍时，认知活动就出现异常。认知障碍包括感觉障碍、知觉障碍。 （一）感知觉及其障碍（一）感知觉及其障碍感觉(sensation)是指人的感觉器官对客观事物的个别属性的反映。如大小、重量、颜色、等。知觉(perception)是大脑对客观事物的综合反映。如一块绿色的长窗纱。由此可见感觉是初级的，知觉是高级的。感觉障碍感觉过敏（hyperesthesia）感觉减退（hypoesthesia）感觉到错(Paraestopathia)内感性不适（体感异常senestopathia）1）感觉过敏（hyperesthesia）外界一般强度的刺激感受性增高。如感到阳光特别耀眼，声音别刺耳等。多见于神经症、更年期综合症、感染中毒后脑衰脑衰弱状态以及疼痛障碍等。

2）感觉减退

对外界一般强度的刺激感受性降低。如强烈的疼痛几乎感知不到，自觉外界环境变得暗淡。模糊不清、声音发钝。严重时，对外界刺激不产生任何感觉，称感觉消失（anesthesia）。见于抑郁症、木僵状态和意识障碍。

3）内感性不适（体感异常）是躯体内部产生的各种不舒适和或难以忍受的异样感觉，如牵拉、挤压、游走、蚁爬感等。病人不能明确指出具体不适的部位，此有别于内脏性幻觉。所谓内脏性幻觉是指可以明确指出具体不适的位置。内感性不适可继发于疑病观念之后。多见于神经症，精神分裂症、抑郁状态和脑外伤后精神障碍。2知觉障碍（disorderofperception）（1）错觉(illusion)（2）非幻觉性知觉障碍(perceptualdisordersotherthanhallucinations)(3)幻觉(hallucination)错觉

为对客观事物歪曲的知觉。正常人在光线暗淡、恐惧、紧张、暗示、和期待的心理状态下可产生错觉，经验证后可以纠正。临床多见症状性精神病。以错视和错听为多见。

（2）非幻觉性知觉障碍(perceptualdisordersotherthanhallucinations)；指病人感觉的是客观事物的本身，但对于个别属性的感知发生障碍。临床常见，但无诊断意义。常见的表现有

1）视物变形症(metamorphopsia)2）空间知觉障碍

3）非真实感（derealization）

4）人格解体（depersonalization）)

视物变形病人感到外界事物的形状、大小、体积等发生变化。如看见某人眼睛变大、鼻子变小等。如感觉外界事物变大称视物变大,如感觉变小称视物变小症。空间知觉障碍病人感觉周围事物和距离发生改变。非真实感病人感觉周围事物和环境发生变化，变得不真实，像一个大舞台布景。人格解体病人感觉自己的整个躯体或个别部分，如四肢的长短、粗细、躯体的轻重、形态，面部的器官发生变化。时间感知觉障碍病人感到时间过的特别缓慢或特别迅速，或感到事物的发展变化不受时间的限制，如旧事如新感和似曾相识感。3

幻觉（hallucination）幻觉是一种虚幻知觉体验。即没有相应刺激作用于感觉器官时，发生的知觉体验。幻觉的分类按感官分为：幻听、幻视、幻味、幻嗅、幻触、内脏性幻觉。按体验分为：真性幻觉、假性幻觉。按条件分为：功能性幻觉、反射性幻觉、暗示性幻觉。

幻听（auditoryhallucination）幻听指病人所体验的声音并非外界和体内真实的起源，是临床最常见而具有诊断意义的幻觉。有几种表现形式：非言语性幻听属原始性幻听，如音乐、鸟鸣等。多见于脑器质性精神病。

言语性幻听较多见。声音可为一个人、也可为多人。内容包括斥责、漫骂、赞扬、命令等。如果是命令病人的幻听，称为命令性幻听。命令性幻听可以使病人产生拒食、冲动、伤人、自伤、自杀等行为，故应特别引起注意。多见于精神分裂症。除命令性幻听外，还有评论性幻听、议论性幻听，这些都是诊断精神分裂症的重要症状标准。

幻视(visualhallucination)

幻视内容多种多样，有单调的光、色以及形象的人物、景色、场面等。在意识清晰状态下出现的幻视常见于精神分裂症，而意识障碍情况下出现的幻视，多见于症状性精神病的谵妄状态。幻嗅(olfactory)病人闻到一些难闻的气味，如腐烂的食物、焦糊的死尸味等。幻嗅多伴有其它妄想存在，单一的幻嗅可见于颞叶癫痫。幻味（gustatory）幻味病人尝到食物中有一种并不存在的，某种特殊的或奇怪的味道。幻触（tactilehallucination）病人感到体表有一种奇怪的麻木感、刀刺感、电击感、虫爬感。幻触有时难以和感觉障碍区别。内脏性幻觉(visceralhallucination)病人感到固定于某个内脏或躯体内部有一种异样的感觉。如感到某一内脏在扭曲、断裂、穿孔或觉得有昆虫在器官内爬行。真性幻觉（genuinehallucination）知觉来源于外界，具有明确的定位，是通过感觉器官而感觉到的。假性幻觉（pseudohallucination）知觉体验来源于脑内或体内。功能性幻觉（functionalhallucination）是一种伴随刺激而出现的幻觉，如在钟表的滴答声中听到“打你、打你”的声音。反射性幻觉（reflexhallucination）当某一感官处于功能活动状态时，出现涉及另一感官的幻觉。如听到播音员的声音同时看到播音员的形象。暗示性幻觉在受到暗示时出现幻觉。如酒精中毒性精神病的谵妄状态，可以产生暗示性幻觉。幻觉的临床意义幻觉在临床上的意义幻觉是一种常见的精神症状，可以出现在任何精神疾病中。可以引起病人的各种病态行为及思维障碍。（二）

思维及其障碍(thinkinganddisordersofthought)

思维是人类认识活动的最高形式，它以感知觉所获信息为基础。人脑的思维活动包括分析、比较、综合、抽象和概括，形成概念以及推理的过程。思维具有如下特征

具体性指具有与客观事物相符合的具体内容。目的性指围绕一定目的有意识地进行。实际性具有一定的效用性。实践性指能通过实践予以验证。逻辑性符合逻辑规律。

例如：一个学生称他什么都能做，问他可否做国家领导人？他说只要努力。问能否成为亿万富翁时，他还是说只要努力！此思维既无实际性又无实践性。

人的思维在具体性、目的性、实际性、实践性、逻辑性、出现紊乱，思维就发生障碍。

思维形式障碍（disordersofthethinkingform）包括思维的量、速度、联想过程以及逻辑形式方面的障碍。1）思维迟缓（inhibitionorretardationofthought）即思维的量和速度发生变化。以思维内容减少，速度缓慢为主。病人感到脑子不灵、反应变慢了。表现为话少声低。常见于抑郁症。

2）思维奔逸（flightofideas）思维内容增多速度加快。表现为语量增多语速加快，新的概念不断涌现，内容十分丰富。思维常随环境而转变话题，形成随境转移或音联意联。病人表现讲话滔滔不绝、口若悬河、下笔千言、一挥而就。但是思维逻辑联系非常表浅，内容杂乱无章。3）病理性赘述（cirumstantiality）指思路方面的障碍，思维活动停滞不前迂回曲折，做不必要的过分详尽的累赘的描述，以一些无意义的繁文细节，掩盖了主要的内容。但最后能达到目的。多见于脑器质性精神病、癫痫、及老年性精神病。4）思维松弛（looseningofassociation）又称思维散漫。病人思维活动表现为联想松弛，内容散漫，对问题回答不够中肯，切题，缺乏逻辑。5）思维破裂或破裂性思维（splittingofthought）病人在意识清楚的情况下，思维联想过程破裂，缺乏内在意义上的连贯和应有的逻辑。主要表现为言语支离破碎，词句之间缺乏联系，难以使人读懂。多见与精神分裂症。如果是在意识障碍情况下出现，则称为思维不连贯。多见于症状性精神病。6）思维贫乏（povertyofthought）思维贫乏为联想数量减少，概念与词汇贫乏。表现为沉默寡言，谈话语言单调而贫乏。多见于精神分裂症的衰退型及脑器质性精神病。7）思维中断（thoughtblock）思维中断为意识清晰情况下思维突然中断。思维被夺（thoughtwithdrawal）认为自己的思维被某种外力夺走。8）思维化声（thoughthearing）和思维鸣想（thoughtecho）8）思维化声和思维鸣想病人思考问题时体验到自己的思想同时变成了语言声，自己和他人均能听到。病人体验此种声音是来源自身或脑内，为思维话声；如来源体外则称为思维鸣想。

9）思维扩散（diffusionofthought）思维扩散和思维被广播（thoughtbroadcasting）病人体验到自己的思想一出现，几乎尽人皆知，感到自己的思维与人共享或被扩散，称思维扩散。如果是通过广播扩散出去，称为思维被广播。10）病理性象征思维（symbolicthought）10）病理性象征思维为概念的转换，以无关的具体概念来代表某一抽象概念，不经病人自己解释，别人无法理解。如：一病人将自己的红毛衣拆下一根线连到暖气片上，解释为知识分子和工人相结合。语词新作（neologism）为将不同含义的概念或词融合、浓缩在一起，或作无关拼凑，或自创文字、符号、图形，并赋予特殊的含义。如男女放在一起称之为“结婚”。逻辑倒错性思维（paralogism）逻辑倒错性思维主要特点为推理缺乏逻辑性，既无前提也无根据，或因果倒置，推理古怪离奇，不可理解。

思维内容障碍包括妄想、超价观念和强迫观念。妄想（delusion）

是一种在病理基础上产生的歪曲的信念。发生在意识清晰的情况下，是病态的推理和判断的结果。具有如下特征：所产生的信念无事实根据但病人坚信不疑，不能以亲身经历所纠正，亦不能为事实所说服。妄想内容与切身利益个人需要和安全密切相关。妄想具有个人特征，不同于集体所共有的信念。妄想内容受个人经历和时代背景影响。

临床上常见的几种妄想）1）被害妄想（delusionofpersecution2）关系妄想（delusionofobservation）3)物理影响妄想（delusionofphysicalinfluence4)罪恶妄想(delusionofsin)5)嫉妒妄想(delusionofjealousy)6)疑病妄想(hypochondriacaldelusion)7)钟情妄想(delusionoflove)

8)思维被洞悉妄想(delusionthatthoughtsarebeingread)或称内心被批露感9)强迫观念（obsessiveidea）10)夸大妄想（delusionofgrandeur）11)被控制妄想（delusionofcontrol）（2）超价观念（overvaluedidea,hyperquantivalentidea）

是在意识中占主导地位的错误观念，其发生一般均有事实的根据。此种观念片面而偏激。但是在逻辑道理上并无荒谬。如艺术家对自己天才的过高评价。（三）

注意及其注意障碍

注意是指心理活动对一定对象的指向性的集中。注意分主动注意和被动注意，主动注意指既定目标的注意。常见的注意障碍有：

1注意增强为主动注意增强。如嫉妒妄想的病人对配偶的言行、举止、行为密切关注。

2注意涣散主动注意不集中。见与神经衰弱。

3注意减退主动及被动注意均减弱。

4注意转移主动注意减弱被动注意增强。

5注意衰退主动注意及被动注意均减弱。

（四）记忆及其记忆障碍

记忆(memoryanddisordersofmemory)为既往事物经验的重现。记忆包括识记、保持、再识及回忆四个基本过程.。识记是事物或经验在脑子里留下痕迹的过程；保持是使这些痕迹免于消失的过程；再识是现实刺激与以往痕迹的联系过程；回忆是痕迹的重现。记忆的四个环节中，如果任何一个环节出现问题都可能出现记忆障碍。记忆障碍分为量和质两方面的障碍。1表现在量方面的障碍有

1）记忆减退（hypomnesia）记忆的四个基本过程普遍减退。2）遗忘症（amnesia）为回忆的丧失。包括逆行性遗忘、顺行性遗忘、界限性遗忘。3）记忆增强（hypermnesia）病态的增强，对过去的不重要的是回忆增强。2表现在质的方面的障碍有1）错构症（paramnesia）对过去的事件，在发生的时间、地点、情节上发生错误。2）虚构（confabulation）以虚构的事件来填补空白的记忆。3）心因性遗忘（psychogenicamnesia）在心因或应激状态下，对某种特定的情景的遗忘。（四）自知力（insight）又称领悟力或内省力，是指病人对自己精神疾病认识和判断能力。临床意义是：判断疾病的轻重；区别是神经症症还是重性精神病；治疗是否好转的指标。如：重性精神病人一般无自知力，治疗好转自知力恢复。二情感及情感障碍

情感是指个体对客观事物的态度体验，与人的高级社会性相联系，包括对人、对事和对物的感情。常见的情感障碍有；1情感高涨（elation）

表现为不同程度的病态喜悦，过分的愉快欢乐、话语高昂、表情丰富、眉飞色舞、喜笑颜开。因有与环境较相符的配合，故具有一定的感染力。多见于躁狂症。2欣快症（euphoria）因属于器质性痴呆的表现，所以是一种呆傻愚笨的喜悦面容。3情感低落（depression）

表现为唉声叹气、愁眉不展、忧郁寡欢，严重者表现为悲观厌世、生不如死。多见于抑郁症。

4焦虑（anxiety）属于一种莫名其妙的恐惧心境。表现为搓手顿足、惶恐不安、有如大祸临头之感。见于焦虑症。5情感脆弱（emotionalfragility）在无外界因素影响下表现无故伤心落泪、或强哭强笑，见于器质性精神病。6情感倒错（parathymia）情感体验与外界刺激及思想内容不相符合。如以一种愉快的心境述说痛苦的经历。7病理性激情（pathologicalaffect）

是一种突然发作、异常强烈且短暂的冲动行为。表现为自伤或他伤，难以自我控制。

8情感淡漠（apathy）

表现为情感活动减退。即对能引起正常人悲伤或愉快的事情无动于衷。三意志行为及其意志行为障碍

意志是指人们自觉地确立目标，并克服困难用自己的行动去实现目标的心理过程，为人类独有的心理现象。意志活动有以下特点：

1）指向性及目的性即一定的动机和目的。

2）自觉性及坚强性有自觉的认识，努力克服困难以达到目的。

3）果断性及自制性果断做出决定，控制自己的惰性，向目的努力。

临床上常见的意志及行为障碍

1意志增强（hyperbulia）受其他精神障碍的影响或支配，意志活动明