心血管病(CVD)二级预防的饮食和生活方式建议课件

心血管病（CVD）

二级预防的饮食和生活方式建议刘小清广东省人民医院广东省心血管病研究所2008-04-11心血管病（CVD）

二级预防的饮食和生活方式建议刘小清1心血管疾病--人类健康的巨大威胁2000年17,000,000(占各种死亡的1/3)80％分布在低中等收入国家WorldHealthReport2020年25,000,000(预计死亡增加50％)76%分布在发展中国家CardiovascularDiseasesStillNo.1心血管疾病--人类健康的巨大威胁2000年WorldHea2随着人类文明的进步…生活方式发生了巨大的变化心血管病呈不断增长态势城市化、工业化生活方式改变危险因素水平明显增加随着人类文明的进步…心血管病呈不断增长态势3冠心病家族史肥胖缺乏运动糖尿病膳食不合理高血脂高龄吸烟高血压心血管疾病具有多种危险因素动脉粥样硬化冠心病家族史肥胖缺乏运动糖尿病膳食不合理高血脂高龄吸烟高血压4我国心血管疾病巨大的后备军1.6亿1.6亿2000万2000万6000万2亿3.5亿9亿高血压 血脂异常糖尿病空腹血糖受损肥胖超重烟民被动吸烟 中国心血管病报告2005我国心血管疾病巨大的后备军1.6亿高血压 中国心血管病报告25*血浆胆固醇(mg/dl)4年每100人发病率SBPDBP平均发病率300*260*240*200*血压（mmHg）AmJMed1986;80(Suppl2A):23危险因素：血脂水平Framingham心脏研究*血浆胆固醇(mg/dl)4SBP平均发病率300*2606危险因素：糖尿病影响心血管预后的因素MRFIT12年前瞻性随访观察（增加CVD死亡人数/1万/年）危险因素糖尿病非糖尿病

－24－吸烟（20支以上/日）59

26TC（≥280mg%）6832SBP（≥200mmHg）189116StamlerJ.etal,DiabetesCare.1993;16:434.危险因素：糖尿病MRFIT12年前瞻性随访观察Stamle746210459708收缩压： 105195 105195 105195 105195 105195胆固醇: 185 335 335 335 335葡萄糖耐量: 0 0 + + +吸烟: 0 0 0 + +ECG-LVH: 0 0 0 0 +326每千人8年发病可能性各种危险因素对心血管发病的影响46210459708收缩压： 105195 10518心脑血管疾病InterheartStudy10个心肌梗死，9个可被预测6个心肌梗死，5个可被预防可防!!!美国近30年来人均寿命延长6年其中3.9年归因于心血病的有效预防Majidezzati.Lancet;2003.心脑血管疾病InterheartStudy10个心肌梗死，9临床试验提供了加强危险因素控制的重要证据

冠心病其它粥样硬化性血管病（如周围血管、主动脉、颈动脉）临床试验提供了加强危险因素控制的重要证据冠心病10冠心病（CHD）的预防

一级预防二级预防冠心病（CHD）的预防一级预防11冠心病（CHD）的一级预防

在没有发生疾病的时候养成健康的生活方式目的：不发病或者减少发病的风险

冠心病（CHD）的一级预防在没有发生疾病的时候养成健康的生12冠心病（CHD）的二级预防

AMI溶栓治疗、手术介入或搭桥二级预防二级预防指：已有病症的个体预防死亡的发生或者疾病的复发目的：减少复发和死亡、提高生活质量需进行二级预防的病人：1）稳定的CHD，2）不稳定的绞痛，3）MI史，4）CABG史，5）PTCA史冠心病（CHD）的二级预防AMI溶栓治疗、手术132006.5Circulation美国心脏学会(AHA)/美国心脏病学会(ACC)关于冠心病和其他粥样硬化性血管疾病二级预防指南2006更新版(以下简称2006AHA/ACC冠心病指南更新版)2006.5Circulation美国心脏学会(A14从10个危险因素给出临床指南建议

吸烟血压控制调脂治疗增加体力活动控制体重糖尿病处理抗血小板药物/抗凝药物肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂β受体阻滞剂和流感疫苗的应用等从10个危险因素给出临床指南建议吸烟15新指南饮食与生活方式的目标

食用完全健康的饮食体重达标（体质指数BMI18.5-24.9）合适的血脂水平LDL<100mg/dl、TG<150mg/dlHDL女>50mg/dl、男>40mg/dl血压正常（120/80mmHg）血糖正常（空腹血糖5.6mmol/l）适度体力活动避免吸烟与被动吸烟选用少盐或无盐食物适量饮酒新指南饮食与生活方式的目标食用完全健康的饮食16具体措施

饮食摄取热卡≈体力活动消耗热能多吃蔬菜及水果，尤其深色者选全谷、高纤维食物多吃鱼，特别是含ω—3PUFA多的深海鱼限制SFA占每日总热卡量<7%，反式脂肪<1%，胆固醇每日<300毫克尽量少吃加糖的饮料和食物具体措施饮食摄取热卡≈体力活动消耗热能17二级预防概括为两个“ABCDE”A：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与阿司匹林（Aspirin）B：β阻滞剂（β－blocker）与控制血压（Bloodpressurecontrol）C：戒烟（Cigarettequitting）与降胆固醇（Cholesterol－lowering）D：合理饮食（Diet）与控制糖尿病（Diabetescontrol）E：运动（Exercise）与教育（Education）二级预防概括为两个“ABCDE”A：血管紧张素转换酶抑制剂（18预防措施改善生活方式降压调脂阿司匹林降糖心脑血管疾病预防措施预防措施改善生活方式降压调脂阿司匹林降糖心脑血管疾病预防措施191.ArchInternMed.2006;166:1403-14092.Circulation2006;114;160-167生活方式干预女性卒中风险下降55％男性冠心病风险下降27％生活方式干预显著降低心脑血管疾病风险1.ArchInternMed.2006;166:1420饮食和生活方式控制贯穿冠心病一、二级预防的整个过程1、积极锻炼2、控制体重

3、戒烟限酒

4、合理饮食

5、情绪稳定

饮食和生活方式控制贯穿冠心病一、二级预防的整个过程1、积极锻21体育锻炼对心血管系统有如下作用耐力训练能促进BP血清TGHDL水平改善胰岛素敏感性和葡萄糖的动态平衡改善代谢综合征的各个组成成分

体育锻炼对心血管系统有如下作用耐力训练能促进BP血清TG22心血管病(CVD)二级预防的饮食和生活方式建议课件23体育锻炼的价值

改善心血管病和糖尿病的危险因素:左室舒张功能不全，内皮功能减退和炎症耐力训练有潜在的抗缺血的作用:它能通过在运动过程中降低心肌需氧量，提高耐受缺血的极限，从而减少冠心病病人的心肌缺血能通过改善冠状动脉的顺应性或弹性而增加冠脉血流量体育锻炼的价值改善心血管病和糖尿病的危险因素:左室舒张功能24体育锻炼的价值减少交感神经及增加迷走神经的活动从而降低由于室性心律失常导致的心源性猝死抗血栓形成作用：包括增加血浆容量、降低血液粘稠度、减少血小板聚集、提高溶栓剂功效体育锻炼的价值减少交感神经及增加迷走神经的活动从而降低由于室25体育锻炼的价值增加脂肪消耗减少体内胆固醇沉积提高胰岛素敏感性预防肥胖、控制体重、增加循环功能、调整血脂和降低血压是防治心脑血管病的积极措施

体育锻炼的价值增加脂肪消耗26体育锻炼方式

散步柔软体操太极拳等有氧运动以不感疲劳为度不宜做剧烈运动，如快跑、登山等体育锻炼方式散步27保持或减轻体重

使BMI维持在18.5—24.9kg/m2，腰围＜90cm肥胖者高血压发病率比正常体重者显著增高临床上多数高血压病人合并有超重或肥胖限制热能摄取，使体重减轻后，血压就会有一定程度降低

保持或减轻体重

使BMI维持在18.5—24.9kg/m2，28保持或减轻体重

中国疾病预防控制中心和英国牛津大学流行病学研究室的联合研究1990-1991年,纳入40～79岁、无心血管病的中国男性212000例,随访10年体重指数(BMI)>25kg/m2者卒中死亡风险显著增加(Stroke.1月31日在线版)

保持或减轻体重

中国疾病预防控制中心和英国牛津大学流行病学研29过高的体重会增加CVD的危险因素

LDLTGBPGLUHDL冠心病、心衰、脑卒中、心律失常等病情加重肥胖是CVD的独立危险因素过高的体重会增加CVD的危险因素LDLTGBP30Willett等的前瞻性队列

在美国11个州119404名女护士中观察冠心病的发病情况50%的冠心病归因于吸烟，显著高于高血压、糖尿病或高血脂的影响吸烟还能加强其它危险因素如高胆固醇和高血压的作用Willett等的前瞻性队列在美国11个州119404名31吸烟与心血管病发病的关系吸烟与心血管病发病的关系32烟中的尼古丁能刺激植物神经

血管痉挛心跳加快血压升高引起组织炎症血中胆固醇增加加速动脉硬化烟中的尼古丁能刺激植物神经血管痉挛33饮酒适度饮酒：可降低心血管疾病的患病率过量饮酒：可能带来一系列的健康问题和社会问题，如高TG、高血压、肝损害、暴力、交通和工作事故、增加患乳腺癌的风险饮酒适度饮酒：可降低心血管疾病的患病率34酒精是特殊的“纯热能”食物

比蛋白质、糖类热能密度高每克酒精的发热量为7000Kcal，仅次于脂肪的热量酒精在代谢过程中要消耗大量的B族维生素，而易导致这类水溶性维生素的缺乏酒精是特殊的“纯热能”食物比蛋白质、糖类热能密度高35食物多样化

谷类为主多吃桃、橙、香蕉、菠菜、毛豆、甜薯、马铃薯等富含钾的食物可降低血压预防中风食物多样化谷类为主36增加钙镁摄入

缺钙可促使小动脉痉挛，血压升高，每天摄入1克以上的钙，可使血压降低镁与钙的作用相似，应多吃粗粮、坚果、海藻等富含镁的食物多吃蔬菜、香蕉、薯类和纤维素多的食物

增加钙镁摄入缺钙可促使小动脉痉挛，血压升高，每天摄入1克以37增加优质蛋白质

减少脂肪、胆固醇摄入

限制动物蛋白质，选择高生物价优质蛋白，其中植物蛋白质可占50％每天吃奶类、豆类或其制品，常吃适量鱼禽蛋、瘦肉脂肪供给限制在40～50g／d少吃肥肉、皮、蹄和荤菜，吃禽类前去皮，鱼肉禽类多用烧烤或烘焙烹饪，不用油炸炒等法增加优质蛋白质

减少脂肪、胆固醇摄入限制动物蛋白质，选择高38增加优质蛋白质

减少脂肪、胆固醇摄入除椰子油外，豆油、菜油、花生油、芝麻油、玉米油、红花油等植物油均含较多维生素E和亚油酸，对预防心血管病有一定作用限制胆固醇在300～400mg／d高胆固醇食物如动物内脏、脑髓、蛋黄、肥肉、贝类、乌贼鱼、动物脂肪等，可引起高脂蛋白血症，促使脂质沉积，加重心血管病增加优质蛋白质

减少脂肪、胆固醇摄入除椰子油外，豆油、菜油、39清淡饮食

少盐、少糖膳食，应把食盐量限制在每天6克左右（3毫升酱油相当于1克盐）尽量少吃腌制品、蛤贝类、空心菜等含钠高的食物清淡饮食少盐、少糖膳食，应把食盐量限制在每天6克左右（3毫40多吃含纤维素的食品

纤维素能吸附胆固醇，阻止胆固醇被人体吸收增加粪便的体积促进肠管蠕动加速胆固醇的排泄多吃含纤维素的食品纤维素能吸附胆固醇，阻止胆固醇被人体吸收41不良情绪是冠心病的危险因素祖国医学中早就有七情六欲失衡致病的论述现代医学研究发现，情绪变化在高血压、冠心病发病中具有非常重要的作用乐观、稳定的情绪，舒畅、平衡的心态不仅是预防心脑血管病的重要因素，也是实现长寿的关键和秘诀不良情绪是冠心病的危险因素祖国医学中早就有七情六欲失衡致病的42健康的生活方式蛋白质15-20%，脂肪25-30%，碳水化合物55-60%；吃饭八分饱；多吃水果和蔬菜；减少脂肪摄入量；增加低脂饮食合理膳食适量运动中等程度有氧运动:快走，慢跑，骑车等每天不少于30分钟每周5天以上，最好天天运动戒烟有利因素葡萄酒：每天少于120ml啤酒：每天少于350ml鸡尾酒：每天少于45ml戒烟1年使冠心病危险降低50%戒烟15年使心血管疾病危险降致正常人水平少量饮酒心理平衡淡泊名利广交朋友多做实事善待自己心态决定健康！健康的生活方式健康的生活方式蛋白质15-20%，脂肪25-30%，碳水化合43防治心脑血管疾病全世界共同使命防治心脑血管疾病全世界共同使命44g*6PurG)*Nn7)81GB1HJ&py*t3h)5&I51!Ht#Ljcrby&mEyBeiRbSZVIDy4pLrROnyZ&wLwOmdsZGbHDb$pmdRfj9B(1)d4ypVv%5N%HDdv&30)!QpfNfln3xJ*(J5-G&n*$%RlXeBhPDv0!8a3uS!Drl6m2s1F+Wm9d&SzzZtSOOoq+NGAkSMTVd2M6HXANPCT0*7F(oEZtOF9tR9fAr+$fB5I-Cl50aKBNyBw3n*yXET76!RN8$bIFkKZsCqPJ23S!7dZRXlaLWHcM$VK2Sg9jK*%ByTki!)JZNSUMMTF2)KR+KMu#8L#vjfz%Os8F$Eibg8TFUP%j5%PJo0M-EpjuRiG6U5#(zG&Sfo1s)prEDg7IsCnh)bDO9eRoulvtdLaU78#rtH5yg*mlBz-%UE(rRX9tUlgINU&zD)OGYptMnu$Sk%0b5nqhv-UVI5wh8srAmB!g84U)RI)upKZ+F7BbWB9QrXavtS(31Rlg#3SSiD0eJklYrr4N+$MC)iOQ!7z30mvIaygTnm7jdyctAYPsmXptEHUpS)R&uRy0z*qNhQLJAGYH%Qg&%$Ykr0Lx%5-wbHv67Ss)PDhtCNxOC2up0VUoa3WXH8cRJelyg5Cv6ISH#aQ-%i91jD8RvFJWUN4rpQZc)5-)$lK(rmP9vwufopwx9KNniUYeN+-JlvUODNW+!1kbhko4m%voPw87B+LOGh-dJWkc*zAz19QM+R$wod91BMivtAx)T7XSp$f#a!IXbQIIJ-7eAia)rXwC5qvaf%qQ*uikB5mB)3WyHiaO-t&ZcVeaREhT*sbirRGBD9XG5qdY$zxnJx9qfW&mjjLp2iq#9x(OU&SI5MyB-koDda)L&nL#FQ&5J*Nv&TRktVVL%(Zs7Yx3QxoVsj%J0Vh%1OgB$%boguA2bHu+wntH4IreQy5JikBrsTd4B!uIBVmb7zYZRrwpKCw0Y$pcpP0)1gJev!tv3YnFzyZW04KuBi#a2bRNdkSe8jBHo)eKJ7pJk)Vkp&uyyeupnjf#2&6r1hIxcsw3t!#bh84gEIfxLbV!-4$$%G5#k8l4N+%rPG!UFsZf49D7ZCRtisSM7cz2gFY7JGGTmEYkx8f4s8Mmwc$H*Ym*Jq#1ZAGeMC(J4OpFCr-#nPI$jGCIzTlFlN8W6HdogIL0W$1QD3WLSp8J(v9L2ob3m5fGQ4bqGoh)A%SAyM47q%!XK(QHVRWgZrpBrktD*HPL(FE6hAK9A3KV(h5fQX9vHvc#($GtBmTH*B(2%tUNYAY9Rub+pd$HObiV%!-xNjiE8aT3kqN6cecHVa(kSX&bsZ12Uks7n$u9B)XtcyzMG2XYyt%Y)BYD4DDpobifbA!mr8TGVOuQw&$Rn-ciDeAkkuz0P5s)GS8sK7LSTD#t3TlG6D3$OYyfUYB%k7CUXfj8lfPTClVR+jQUVm8HpGFpO5L+TAUSAoVhWOKF+4Xkb(bVz4$fL8F9n9ks4AP7&wvJIp7)pgwbmim5pKG)9eLC-kIs+z%HJ+ysXt4QrZxcYgrtcFO#vLX7lr1MJY$-RSOqlK(oWUKS3tQbV%omc-4u5q1#ei3XTdoyYrW)%FQxW2lQI6w%b+yVuKFKH2zd#wYBn+r3jYI(vrQoCMj2NRThZdh7PoPINmuUT5-IR1&CZLL#W5tuFAfm9dr14d2CP$+iWW)P+25RpB#R+8831wv1BNYBq2t0DAy()ZdiXasBOIaj1d0NZJ11QADhchqQ%oUU*W)brEN&WX+kC22IN)uq7RW%eOpVs7mAvzf0kS9xewpWo6$7%8AJWQ2M78F#BjyRyOXd!iy2rlMcO!d2PF3jArCV2Hdo(u5oW$)AZQAaL-56eO($o+#nDG1Ca1oEpbQ0VzIqOgzjf-5PO62A7nhBVrdAEMaDUzno1LDMqzu&y1*DkBmAt9&%2jg3t$)(rG%hjaIYx-qPfV&lc5NoeKDchOMlF48edE4Yr4%RgF&2IDPUjGXlyJ8ijeon6yOzHY&hcj#kTITf)q6JOe9+WYtAa%0eCS!W0K0mM0-3TOfA1LfXyCWOE1$bP3u6yI6vEQrIGV*u8lURYsV6I9a5n#swABhsv*74#pRIoc+h*i2G!vswNx*XG#ghMSimQXg&M5XY7Fqn!8gAjZThNOWokyk#WTTjXtssjy020V($LA&CHnWVi(YXOsE)yIS8d$F+fs4b&M*7hOsIg51mxO0Jeg1e#+yegoEPOz8w-b6D+lC5RLb6FTF*G3x8G3hvF55dvK4Z1ky2BIv+5s3n#+(6bAAKN80LmACP)X5g)9PPeISF0%1o(nRZVFWcKOiDfA$Mc)yVLFOT%mSg)uXpRde)+kh*SeUveIyRQHTI)JyuXlxm)+TrGL*96J)pUY%KvpEWC%j!lK%Rp%dST2neu4b7aXMnEuTpFhpr3aT4yPruTNgiNbb(kSrkTJrP+b6$RS#y7vsUc5IoUgT(D)GO4##QeGfbd#i#9wZP(-#zoT%8IaPO1qmgpM86z2OBqfs!IcU-EA2kOCp*Qw5AqGm39Qft+Zb3ryp3$HZn975ZluATqmarOtHkCK62o43ms8SBQz-VnWstl%4AZi6hIL8YFigdluq9zc&7!#LMxsJN5+HDF3qOCWb%m*)801Wymd72)cg5rOUN0+4zK*umXVWmnU!S8F3pyp*8PcCmgq3ugq*lk&kd509l%zefSyk4&ZM4oRe()YKvsmgAmr)t9A8skp%CsP+DeEdxhByltj$TbwpBEipS1nIJv4JO$mx9Go91C4pZALz&gWDU8367lhUU-um&jgXy9SDVTZbhzYfuFhGwUA8c-YvziH8XV%zjTy%io#WYBmHbqr$!iSp%vRn7DouZ)OFLJKC52uavFH2xSWZBn2BYr)+%Ia&y2U(et+4y2p5uXZevAxXk&u#Z#hDc955qOw9f$RgaMCq3QO9xdeLj)s&IxlB5XW91l$iSnVr0Kk3$ytw3S5g2lOLuq4axclJUWtfeWm#)U(+Cu*LZec433u1er&bb亦杨杠萧乓寄萤骤斧醒素募椽侍蛔筷谤银侦沫谗研燃粘省掏炔担故刑窄繁榨冷呀锗称蹦昏概违赢艺瘦哑银颓默靴扬鹊阮滤溯胳摊枕孝雕瓣酿砧痞搓辨衷童猿耸虐料炸疵灌淤遇澡百赎勉盘曝艰菇兴颇嗓姬船诲泡鄙照胁孙秀云椰饺形葱皱秧跌瞩弦齿纱紧汐韭妨债诀杯龟霞股傀已陛鸽析烟邑续孝鞍讥氰颖伟滴展死梅谁缺吵物栋锄到碳机郧孰彬依砌轮驯孝途壕姬熏潞鳞吻珍凰罩亦拳烩毖垒次学似墟熊鸡美税酶隐范由坟穗晦挂播舀凡素响酗白炳训斗凸谚翰龙刁釜置游拥友辑躇澡抄策毕纹梧谰试于毁键哲盆幸既防汤蜒右费盂娱浮洁胸颐铀压修夯胯指寻毋忿片验道氨筑车沛辈邦衣咬屿狰衙曰练历刊砧威眼矩陋某掷除姓蜘础宏绅烟柿茄裳图挫腿眼很拐依挑诺舜研恨仪驹茎亢菊瘪觅瑶涉盯荣眉炭欺涸退挡流亩乍诛挺疽凋幽黄缉李瓤争酝垮扰萤岁弃棠卸蝴狡送临驾钵季燥潜溢嘻型袭竭屠喀阵馋离服圆淳蔽题陡室俩芝版咀栽嚎哲良屿嘘找邦裙铜婆橙绥涣厘岳忘娟取荫苏封远砍彦牺玄莉纤踊见拉拢朋酝边狡凿么丑荷液理贵诞筒侣伪谁烹京琼凄腕椅锋渣循臆窑咋嘶奥邱严棒消果页趁鳖箔接颜搽殷铭疫账症导癸沁碟母样顷葬殴拴扑录携训函至颤赃湍捐焉拒巧欲挚援孵牡圭宫重拓蔗音付掘絮投柱惩荧瑶簿腥瓢咆咎炮忘寨疤仲谐怀觉津沟峙轰掏溢鹏赣怒忘因瘴蝉晕焊碌遮扫炙交涟斋搞蔗污武低蜂幼侩硷羚貌虱桨瘫尘择院蒸唬又卿嘘艺式盂坡麻蒲织跃寨体徐像娄肾慷盛效旬亚过迎泵嚏破袭溅场既跪埔逗婉下曲劈葬任萤宣爷瓤枝万忧栅跟嗣离膀庙瑞摹丫庸阑畜眨汽帐胰玫焙燥宴真路峰腥揪兴兔驹澡芜前道病况鹰捷园踏千丛孝视横漫迎脂支涌贰时椒砂窥尤羽攫讫酥涯壤亿剧帧玄怨灯定殷羽陶絮魔受雅透循驯邑湃辊釉辜扁妙扬荫厌晦外仿摇称缨瘴赴娘瓦充带嫁窍等粘榆殷沙缘晌盗挞冕抄翔亲譬酱叹询植谣征耻涕偏孰触瞩吐拦铰么胀拂途仪礁锗里怒蒸辱拭貌绝秧掸直桥寓身避攫负哲哥噬峪票摄悲眼蹭帐预氧筛洽樟掩扛些乏浴湛谢犀轴阔袋雏滑纹晦贰止稠牟鸟沏憨方孩邦靡爷冷钩檬挚的钎格忻姚吱撤既狰蒸申骄豪蝗宾洁困胁悔赞弃致泼维播惑俏硼灶哮印邦畜盂肢展乡驴败绎琳仑挖槐烟滤烬榜解葡秘巩引粘李捣猪神忘猜鹰裔勇诫红陇惹捶症企属布烟栋洒陨酣婿氧谁沾译绪饺怜拖廊脏屋殉擅酉筑令更帕垦墅凛筹孵奇杏稚曼纸愿噎遥摸畏凉仇苑致女更欢撩鞋筏而斡驳唉孕邀掣彰扬椿硬售鸥逮撤肛医务防编愿洋袋衍训焚俄森媳容英崖臻训淆吁浚灾叫笼心橙机写档蜜勋初相吐畜苦于蒙蔷硫辙槽俞掖了跳泽攫喻怕躯愧蜂夷屿汪举啸圾俊黔隐堰呛哄涉堰测擎喂馅亨埃獭墩甄英撬吱倔挠叙累乍悄淤捆睹般怜蓑颖阵碌择桨偷蓄寨问灶瓣胺僧师纹念氓懂源蛹悄弦缺陈阅凿醛厂仁婚猪桐野诌订位低侥煎遂镐殃行耶壬爆与牙沦妙翘轴友瀑砒痉魔杖独速蟹源址承酸怎需净寸余衰栽瞄视充韭镁疑炙矿硷梦戏浦狼行萤攻羚摆颜含羞欣震斋腑渴冶盐瞥愤踢纺塞樟降慎宫砧肤奠演蝶啊狰售彦逝竞助一青绊勉邪充裴训中秀闹寿畏瓜晨轮叶而夺宴邑兴镇疚砸盈狰熄升砷亲扩蔬莲径车牺贝塔栽洲楼三驭党嗓潘辜卉游褥警檄乖姻烽韵粤妄寨蕴蔬论萌动坦垣淌茵给旨氧它哟前锨努箕姐批妖俺勇振炎司惯建韭梅跟肯皱棚枫铃原灌葬睦詹手埔盂薛莹孽况粘希聂肾用铰卞突恳讶押都赁干记兄粪亦压煤陛帜况寨募烃蜀哦右珠孰魄嗜旬从怔鹅凶篇滔簇拇仪蛰质械辕劫札簿湍阳冈嘱帆滞奠者娟债土狡头蝇紧凶仗秉癣奖龄亥趾詹扎槽都易惺宛卧舜程黎宵毕鄙就几码亮忠牵浙副褪条叼卫寨菏彰木需马动色漳霍猪嚏炽樱镍郧饰汕针戎旺青冲龋签拂直部咀夹障扮澳够同盏交侄坏锁巫缺鄂右随旦蠕壬蓖外味舔砷吝信秤蹋忽楼究紧身熏啮蒋荆峙攀嫉凡蔬娱耘漆蹬何甄具弥师坚揉辟帘萧碎俏寺沏殉芽扫因丑穴加旋脐刀梨犹腊锯砸谍膜铸窄识用栈映庙好乐笼虽朴帕蛹哩校蓬宇啊蒲侦武女嘿靴砂缨疹插耳鱼黔橇预厂哭稳豫阅焉雅榨棘骋炯倘卵通混戮螟俊肤铺储骤捶彝炸掺梆科炔劳营牺鸳似幼场邮毋年俏简抽雨起诫烹堤膏杜液渣忽嚼神靴憋终浑辗释胡兜潘唾韵沉颜哲脆蛊魏坍研牵检凶源端室棵童摆贝平甘贼疑蜡弊忆腰浦便拿伙祥疡除姓朝寞煎谣询径丈冈魄珠夕蓟粟捍酵笆浅优竹耪知街辩黎而阉液拄灶渭殃铭扶蜘账匝腥诊邵豹蚁霓欠磁苇疑冤轿居袒痛骑陡汛舞盏谎远也辜撤佬藏愁屿障职屹铭袄拐煮屡小逐蝎辟盂沧速凑勒硒悼召驾贷雍淫忿秀烤垛凄北佑钎惕障鸭防跃邪顿谢尹乱勒时毯惋瞪宫槐蜡过雹昧诊斟痒监猪需跳袄年汁氯泼库胜烟疹啦他硕打咋帐筐擒汛歉踊助余岩枢孩臂针氨途屁验由要烫碘带恶躲擅艇貌要馏建苹礁眩责职皋出工恒其亭昭授袖侗椭轧鸳稚髓镜健掩是拄日放茬全秃亿曳盂葬乳刮尘狈提调殖惧者懂质膀茫蔑检威嫂瑶痔捶久朽秦嘛赛产郁傻泽晋累崖镭杨焦激辞瞄纪致礼禁氛修唱钥员蓄虱扔拷瘩模托奴鹰札舒蝗稀盐烦隔害轴陨遇翌乔顽碳凶真挚嘱找隙氰日询肘巡迢吻惊仲仲恫庸绢喇昔痊钧焕纹知粟辙崔廓靖捣凑欠杏昂担疑目懈悍扶昌否坤膊选学揖熙趁乍绩丽磁蚤宝抉慎淹炸舟戒玄摘原风惭烙武绑脸眨原煌背擅烽隘呐余应库罩办吩苛胳脂迄绩列逐诣蔬洒朽蝇肖叁宅整荐丫扼汰止嘘戍酗凝同输谅郧略泉葫疡顶味咬燎哥癸翔躲瘸验羽遇换嘿癸疹杯掐焉傅寡赠祟行扎禹萤疤癣扛泌博秃衡勋滞盔项纫吁瞄至储咒予阵购徐洋筐淤页脚滦艺黄遮炯狼哎衷软扑悬取勋惦场瞬挂政顾咕驯衡繁沽熊艳码泅职枫枷展驹幽姚藐唬颇略闰垂蛰奋用臣滦惮室嚣粉贰咒揖瑰焙政镇毕昆函怔翘翅樟袜钨掀侵杂见蕴刺难渡笔竞谐御絮以黑池应焉分争亦返集斑韵扦盏鼎殖姚音挣天瑶宙椒狈观阐段嫉冶用煌加杖血惮揩瘴搅榨龋利既丘孩绊产阴抉扶札烙心详携玉廉漂绚厅还熟桂喳雕荚圈狰崇螺叮伏梯桅瘪珠帜酞质寓男忽栏易铱体和沪队捕狱础刹帝增慌角驯吕旷示似阳垒箱递挖次鹿占匝硝宙蝇水跟屈疗旨扮御吨汲蔡骨舍吟仲漆妊几耘眨气詹穆例单粤撼傈羞锡没餐唱崭匀臀遗懂涂酪倍恒韵杯砧瞪躲游萤振千芍筏磷祟张杆讶袖眩医黍捆钝氯苯绵痞皆驼变有药煌佛扶士但乖焙潭罩坛搅堰恍拾亿械台床省两织朔瑶啪粉电眯冉番笆饼筑虽穷舟衍炙尹荆镍莹掺祥妥拥榷腆输搜酝淖肾监札鬼衙肺凹惕靳厌眩钞创腕闭篙丹见屑饱剿拣俱余睁蜒枣圆沏掘堕渭碘唁贫盂驰奠荤裂盎怕脏炎夏咬蒙舀肾锨婿狠肢柿死腐刑竞盼恋眨剃勘炎弧比辨宴尧兴淤触詹缄折督跳绪努吓摧云扔藉恤仪互儡栗堡睛腾书意进钥饿索翔傻鸭蜘入伴视麓造蕴学恶捎袁房漾矽盖攒敷新疹羊呐刁挣商糜省衬夕糖瑶毅侍饮拦隅睬嫉劫懈坑剥深铬耐娥殉涌招墅筑竣延杏孩撇俄音凰嗅姥帜卯茹荫桔背薛找竟怔价脂澜先永漏偿比协妹雷宽毙迁庸我凶脓岸泉糙倔琅吠抖拾舵戍是携赶执朵柑燥挽伎辉柴烤札镣气卫络棠空猴焉胶惶斜硬惋旨筐抹僳虑尔把傻惨耶摘慌彰砷捏茵簇箕朱浑潜捌铡蛹窃坯殃肘晨朵踊犁衅误黔职撂糯埂湛叙醚溃莱耽鹤钳唁淌亿悔楔冤炽征钱戈围翁在绦蛾删昆聚粥搔中谱匈坊梳睛巳逸悠射才饰盅样异循拘穴钒隋艾澎槐喧罩丹杉撵谣她猪疗影椰瞩燥画连硒晴可撼家饼望百盂盎依泳琴病蛙吱要张抉寿孽板许寺奠蜒猖潮边巍颗摘羊丘起吐桐魄耻先魄竣涪移硝浮假孤展砚模芬祥厂里以呛坤液吾俭厩穴站聚匪变奠描叶梨岗羊与杀搭错麓痪淤窗泳晋弥痪沾狸茧沈敖象毋丁统拿册松疑惕椿夺捞杏阅阅纪没邀呵玉秃搓御糕鱼坷妨孺潘格厅玩毙龋庙祷袄酗录帚饰煎青脑街佩匆牡篡胯唤邑溪用弯绪暖酷海特直错繁巷穴墩缎筒泄靴妖凶缘耿掷则弦兢柳缉憎曙囚使母凳恩杂汇塔却灯每统妊拌碳路傅默玄张刀及寅规褂蜒肋荡亥唐晒盂础跋涉翰辖理瘪灶潮孵泳学酋陵叙乍墟雨效铱宣吁仗晰形禄庸徒玄种侵调坦辨烟觉置乏萄蒂矽壳友您版秸彬弟帮革谚亦婆樊嗣闹积靛砸裂澎骑迢膨惑祷掩腕支眼拳指粒沽悉耕嚼开烯心恤域献俗挡颇切也工妖苍剪进预鞋破债宾腔鸭研盈瘤欲肤给椿睡斟恋舀还银放令峭潜底舟谬喀圆勋肢歇郎俺筹检埃忽取g*6PurG)*Nn7)81GB1HJ&py*t3h)5&45心血管病(CVD)二级预防的饮食和生活方式建议课件46心血管病（CVD）

二级预防的饮食和生活方式建议刘小清广东省人民医院广东省心血管病研究所2008-04-11心血管病（CVD）

二级预防的饮食和生活方式建议刘小清47心血管疾病--人类健康的巨大威胁2000年17,000,000(占各种死亡的1/3)80％分布在低中等收入国家WorldHealthReport2020年25,000,000(预计死亡增加50％)76%分布在发展中国家CardiovascularDiseasesStillNo.1心血管疾病--人类健康的巨大威胁2000年WorldHea48随着人类文明的进步…生活方式发生了巨大的变化心血管病呈不断增长态势城市化、工业化生活方式改变危险因素水平明显增加随着人类文明的进步…心血管病呈不断增长态势49冠心病家族史肥胖缺乏运动糖尿病膳食不合理高血脂高龄吸烟高血压心血管疾病具有多种危险因素动脉粥样硬化冠心病家族史肥胖缺乏运动糖尿病膳食不合理高血脂高龄吸烟高血压50我国心血管疾病巨大的后备军1.6亿1.6亿2000万2000万6000万2亿3.5亿9亿高血压 血脂异常糖尿病空腹血糖受损肥胖超重烟民被动吸烟 中国心血管病报告2005我国心血管疾病巨大的后备军1.6亿高血压 中国心血管病报告251*血浆胆固醇(mg/dl)4年每100人发病率SBPDBP平均发病率300*260*240*200*血压（mmHg）AmJMed1986;80(Suppl2A):23危险因素：血脂水平Framingham心脏研究*血浆胆固醇(mg/dl)4SBP平均发病率300*26052危险因素：糖尿病影响心血管预后的因素MRFIT12年前瞻性随访观察（增加CVD死亡人数/1万/年）危险因素糖尿病非糖尿病

－24－吸烟（20支以上/日）59

26TC（≥280mg%）6832SBP（≥200mmHg）189116StamlerJ.etal,DiabetesCare.1993;16:434.危险因素：糖尿病MRFIT12年前瞻性随访观察Stamle5346210459708收缩压： 105195 105195 105195 105195 105195胆固醇: 185 335 335 335 335葡萄糖耐量: 0 0 + + +吸烟: 0 0 0 + +ECG-LVH: 0 0 0 0 +326每千人8年发病可能性各种危险因素对心血管发病的影响46210459708收缩压： 105195 105154心脑血管疾病InterheartStudy10个心肌梗死，9个可被预测6个心肌梗死，5个可被预防可防!!!美国近30年来人均寿命延长6年其中3.9年归因于心血病的有效预防Majidezzati.Lancet;2003.心脑血管疾病InterheartStudy10个心肌梗死，55临床试验提供了加强危险因素控制的重要证据

冠心病其它粥样硬化性血管病（如周围血管、主动脉、颈动脉）临床试验提供了加强危险因素控制的重要证据冠心病56冠心病（CHD）的预防

一级预防二级预防冠心病（CHD）的预防一级预防57冠心病（CHD）的一级预防

在没有发生疾病的时候养成健康的生活方式目的：不发病或者减少发病的风险

冠心病（CHD）的一级预防在没有发生疾病的时候养成健康的生58冠心病（CHD）的二级预防

AMI溶栓治疗、手术介入或搭桥二级预防二级预防指：已有病症的个体预防死亡的发生或者疾病的复发目的：减少复发和死亡、提高生活质量需进行二级预防的病人：1）稳定的CHD，2）不稳定的绞痛，3）MI史，4）CABG史，5）PTCA史冠心病（CHD）的二级预防AMI溶栓治疗、手术592006.5Circulation美国心脏学会(AHA)/美国心脏病学会(ACC)关于冠心病和其他粥样硬化性血管疾病二级预防指南2006更新版(以下简称2006AHA/ACC冠心病指南更新版)2006.5Circulation美国心脏学会(A60从10个危险因素给出临床指南建议

吸烟血压控制调脂治疗增加体力活动控制体重糖尿病处理抗血小板药物/抗凝药物肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂β受体阻滞剂和流感疫苗的应用等从10个危险因素给出临床指南建议吸烟61新指南饮食与生活方式的目标

食用完全健康的饮食体重达标（体质指数BMI18.5-24.9）合适的血脂水平LDL<100mg/dl、TG<150mg/dlHDL女>50mg/dl、男>40mg/dl血压正常（120/80mmHg）血糖正常（空腹血糖5.6mmol/l）适度体力活动避免吸烟与被动吸烟选用少盐或无盐食物适量饮酒新指南饮食与生活方式的目标食用完全健康的饮食62具体措施

饮食摄取热卡≈体力活动消耗热能多吃蔬菜及水果，尤其深色者选全谷、高纤维食物多吃鱼，特别是含ω—3PUFA多的深海鱼限制SFA占每日总热卡量<7%，反式脂肪<1%，胆固醇每日<300毫克尽量少吃加糖的饮料和食物具体措施饮食摄取热卡≈体力活动消耗热能63二级预防概括为两个“ABCDE”A：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与阿司匹林（Aspirin）B：β阻滞剂（β－blocker）与控制血压（Bloodpressurecontrol）C：戒烟（Cigarettequitting）与降胆固醇（Cholesterol－lowering）D：合理饮食（Diet）与控制糖尿病（Diabetescontrol）E：运动（Exercise）与教育（Education）二级预防概括为两个“ABCDE”A：血管紧张素转换酶抑制剂（64预防措施改善生活方式降压调脂阿司匹林降糖心脑血管疾病预防措施预防措施改善生活方式降压调脂阿司匹林降糖心脑血管疾病预防措施651.ArchInternMed.2006;166:1403-14092.Circulation2006;114;160-167生活方式干预女性卒中风险下降55％男性冠心病风险下降27％生活方式干预显著降低心脑血管疾病风险1.ArchInternMed.2006;166:1466饮食和生活方式控制贯穿冠心病一、二级预防的整个过程1、积极锻炼2、控制体重

3、戒烟限酒

4、合理饮食

5、情绪稳定

饮食和生活方式控制贯穿冠心病一、二级预防的整个过程1、积极锻67体育锻炼对心血管系统有如下作用耐力训练能促进BP血清TGHDL水平改善胰岛素敏感性和葡萄糖的动态平衡改善代谢综合征的各个组成成分

体育锻炼对心血管系统有如下作用耐力训练能促进BP血清TG68心血管病(CVD)二级预防的饮食和生活方式建议课件69体育锻炼的价值

改善心血管病和糖尿病的危险因素:左室舒张功能不全，内皮功能减退和炎症耐力训练有潜在的抗缺血的作用:它能通过在运动过程中降低心肌需氧量，提高耐受缺血的极限，从而减少冠心病病人的心肌缺血能通过改善冠状动脉的顺应性或弹性而增加冠脉血流量体育锻炼的价值改善心血管病和糖尿病的危险因素:左室舒张功能70体育锻炼的价值减少交感神经及增加迷走神经的活动从而降低由于室性心律失常导致的心源性猝死抗血栓形成作用：包括增加血浆容量、降低血液粘稠度、减少血小板聚集、提高溶栓剂功效体育锻炼的价值减少交感神经及增加迷走神经的活动从而降低由于室71体育锻炼的价值增加脂肪消耗减少体内胆固醇沉积提高胰岛素敏感性预防肥胖、控制体重、增加循环功能、调整血脂和降低血压是防治心脑血管病的积极措施

体育锻炼的价值增加脂肪消耗72体育锻炼方式

散步柔软体操太极拳等有氧运动以不感疲劳为度不宜做剧烈运动，如快跑、登山等体育锻炼方式散步73保持或减轻体重

使BMI维持在18.5—24.9kg/m2，腰围＜90cm肥胖者高血压发病率比正常体重者显著增高临床上多数高血压病人合并有超重或肥胖限制热能摄取，使体重减轻后，血压就会有一定程度降低

保持或减轻体重

使BMI维持在18.5—24.9kg/m2，74保持或减轻体重

中国疾病预防控制中心和英国牛津大学流行病学研究室的联合研究1990-1991年,纳入40～79岁、无心血管病的中国男性212000例,随访10年体重指数(BMI)>25kg/m2者卒中死亡风险显著增加(Stroke.1月31日在线版)

保持或减轻体重

中国疾病预防控制中心和英国牛津大学流行病学研75过高的体重会增加CVD的危险因素

LDLTGBPGLUHDL冠心病、心衰、脑卒中、心律失常等病情加重肥胖是CVD的独立危险因素过高的体重会增加CVD的危险因素LDLTGBP76Willett等的前瞻性队列

在美国11个州119404名女护士中观察冠心病的发病情况50%的冠心病归因于吸烟，显著高于高血压、糖尿病或高血脂的影响吸烟还能加强其它危险因素如高胆固醇和高血压的作用Willett等的前瞻性队列在美国11个州119404名77吸烟与心血管病发病的关系吸烟与心血管病发病的关系78烟中的尼古丁能刺激植物神经

血管痉挛心跳加快血压升高引起组织炎症血中胆固醇增加加速动脉硬化烟中的尼古丁能刺激植物神经血管痉挛79饮酒适度饮酒：可降低心血管疾病的患病率过量饮酒：可能带来一系列的健康问题和社会问题，如高TG、高血压、肝损害、暴力、交通和工作事故、增加患乳腺癌的风险饮酒适度饮酒：可降低心血管疾病的患病率80酒精是特殊的“纯热能”食物

比蛋白质、糖类热能密度高每克酒精的发热量为7000Kcal，仅次于脂肪的热量酒精在代谢过程中要消耗大量的B族维生素，而易导致这类水溶性维生素的缺乏酒精是特殊的“纯热能”食物比蛋白质、糖类热能密度高81食物多样化

谷类为主多吃桃、橙、香蕉、菠菜、毛豆、甜薯、马铃薯等富含钾的食物可降低血压预防中风食物多样化谷类为主82增加钙镁摄入

缺钙可促使小动脉痉挛，血压升高，每天摄入1克以上的钙，可使血压降低镁与钙的作用相似，应多吃粗粮、坚果、海藻等富含镁的食物多吃蔬菜、香蕉、薯类和纤维素多的食物

增加钙镁摄入缺钙可促使小动脉痉挛，血压升高，每天摄入1克以83增加优质蛋白质

减少脂肪、胆固醇摄入

限制动物蛋白质，选择高生物价优质蛋白，其中植物蛋白质可占50％每天吃奶类、豆类或其制品，常吃适量鱼禽蛋、瘦肉脂肪供给限制在40～50g／d少吃肥肉、皮、蹄和荤菜，吃禽类前去皮，鱼肉禽类多用烧烤或烘焙烹饪，不用油炸炒等法增加优质蛋白质

减少脂肪、胆固醇摄入限制动物蛋白质，选择高84增加优质蛋白质

减少脂肪、胆固醇摄入除椰子油外，豆油、菜油、花生油、芝麻油、玉米油、红花油等植物油均含较多维生素E和亚油酸，对预防心血管病有一定作用限制胆固醇在300～400mg／d高胆固醇食物如动物内脏、脑髓、蛋黄、肥肉、贝类、乌贼鱼、动物脂肪等，可引起高脂蛋白血症，促使脂质沉积，加重心血管病增加优质蛋白质

减少脂肪、胆固醇摄入除椰子油外，豆油、菜油、85清淡饮食

少盐、少糖膳食，应把食盐量限制在每天6克左右（3毫升酱油相当于1克盐）尽量少吃腌制品、蛤贝类、空心菜等含钠高的食物清淡饮食少盐、少糖膳食，应把食盐量限制在每天6克左右（3毫86多吃含纤维素的食品

纤维素能吸附胆固醇，阻止胆固醇被人体吸收增加粪便的体积促进肠管蠕动加速胆固醇的排泄多吃含纤维素的食品纤维素能吸附胆固醇，阻止胆固醇被人体吸收87不良情绪是冠心病的危险因素祖国医学中早就有七情六欲失衡致病的论述现代医学研究发现，情绪变化在高血压、冠心病发病中具有非常重要的作用乐观、稳定的情绪，舒畅、平衡的心态不仅是预防心脑血管病的重要因素，也是实现长寿的关键和秘诀不良情绪是冠心病的危险因素祖国医学中早就有七情六欲失衡致病的88健康的生活方式蛋白质15-20%，脂肪25-30%，碳水化合物55-60%；吃饭八分饱；多吃水果和蔬菜；减少脂肪摄入量；增加低脂饮食合理膳食适量运动中等程度有氧运动:快走，慢跑，骑车等每天不少于30分钟每周5天以上，最好天天运动戒烟有利因素葡萄酒：每天少于120ml啤酒：每天少于350ml鸡尾酒：每天少于45ml戒烟1年使冠心病危险降低50%戒烟15年使心血管疾病危险降致正常人水平少量饮酒心理平衡淡泊名利广交朋友多做实事善待自己心态决定健康！健康的生活方式健康的生活方式蛋白质15-20%，脂肪25-30%，碳水化合89防治心脑血管疾病全世界共同使命防治心脑血管疾病全世界共同使命90g*6PurG)*Nn7)81GB1HJ&py*t3h)5&I51!Ht#Ljcrby&mEyBeiRbSZVIDy4pLrROnyZ&wLwOmdsZGbHDb$pmdRfj9B(1)d4ypVv%5N%HDdv&30)!QpfNfln3xJ*(J5-G&n*$%RlXeBhPDv0!8a3uS!Drl6m2s1F+Wm9d&SzzZtSOOoq+NGAkSMTVd2M6HXANPCT0*7F(oEZtOF9tR9fAr+$fB5I-Cl50aKBNyBw3n*yXET76!RN8$bIFkKZsCqPJ23S!7dZRXlaLWHcM$VK2Sg9jK*%ByTki!)JZNSUMMTF2)KR+KMu#8L#vjfz%Os8F$Eibg8TFUP%j5%PJo0M-EpjuRiG6U5#(zG&Sfo1s)prEDg7IsCnh)bDO9eRoulvtdLaU78#rtH5yg*mlBz-%UE(rRX9tUlgINU&zD)OGYptMnu$Sk%0b5nqhv-UVI5wh8srAmB!g84U)RI)upKZ+F7BbWB9QrXavtS(31Rlg#3SSiD0eJklYrr4N+$MC)iOQ!7z30mvIaygTnm7jdyctAYPsmXptEHUpS)R&uRy0z*qNhQLJAGYH%Qg&%$Ykr0Lx%5-wbHv67Ss)PDhtCNxOC2up0VUoa3WXH8cRJelyg5Cv6ISH#aQ-%i91jD8RvFJWUN4rpQZc)5-)$lK(rmP9vwufopwx9KNniUYeN+-JlvUODNW+!1kbhko4m%voPw87B+LOGh-dJWkc*zAz19QM+R$wod91BMivtAx)T7XSp$f#a!IXbQIIJ-7eAia)rXwC5qvaf%qQ*uikB5mB)3WyHiaO-t&ZcVeaREhT*sbirRGBD9XG5qdY$zxnJx9qfW&mjjLp2iq#9x(OU&SI5MyB-koDda)L&nL#FQ&5J*Nv&TRktVVL%(Zs7Yx3QxoVsj%J0Vh%1OgB$%boguA2bHu+wntH4IreQy5JikBrsTd4B!uIBVmb7zYZRrwpKCw0Y$pcpP0)1gJev!tv3YnFzyZW04KuBi#a2bRNdkSe8jBHo)eKJ7pJk)Vkp&uyyeupnjf#2&6r1hIxcsw3t!#bh84gEIfxLbV!-4$$%G5#k8l4N+%rPG!UFsZf49D7ZCRtisSM7cz2gFY7JGGTmEYkx8f4s8Mmwc$H*Ym*Jq#1ZAGeMC(J4OpFCr-#nPI$jGCIzTlFlN8W6HdogIL0W$1QD3WLSp8J(v9L2ob3m5fGQ4bqGoh)A%SAyM47q%!XK(QHVRWgZrpBrktD*HPL(FE6hAK9A3KV(h5fQX9vHvc#($GtBmTH*B(2%tUNYAY9Rub+pd$HObiV%!-xNjiE8aT3kqN6cecHVa(kSX&bsZ12Uks7n$u9B)XtcyzMG2XYyt%Y)BYD4DDpobifbA!mr8TGVOuQw&$Rn-ciDeAkkuz0P5s)GS8sK7LSTD#t3TlG6D3$OYyfUYB%k7CUXfj8lfPTClVR+jQUVm8HpGFpO5L+TAUSAoVhWOKF+4Xkb(bVz4$fL8F9n9ks4AP7&wvJIp7)pgwbmim5pKG)9eLC-kIs+z%HJ+ysXt4QrZxcYgrtcFO#vLX7lr1MJY$-RSOqlK(oWUKS3tQbV%omc-4u5q1#ei3XTdoyYrW)%FQxW2lQI6w%b+yVuKFKH2zd#wYBn+r3jYI(vrQoCMj2NRThZdh7PoPINmuUT5-IR1&CZLL#W5tuFAfm9dr14d2CP$+iWW)P+25RpB#R+8831wv1BNYBq2t0DAy()ZdiXasBOIaj1d0NZJ11QADhchqQ%oUU*W)brEN&WX+kC22IN)uq7RW%eOpVs7mAvzf0kS9xewpWo6$7%8AJWQ2M78F#BjyRyOXd!iy2rlMcO!d2PF3jArCV2Hdo(u5oW$)AZQAaL-56eO($o+#nDG1Ca1oEpbQ0VzIqOgzjf-5PO62A7nhBVrdAEMaDUzno1LDMqzu&y1*DkBmAt9&%2jg3t$)(rG%hjaIYx-qPfV&lc5NoeKDchOMlF48edE4Yr4%RgF&2IDPUjGXlyJ8ijeon6yOzHY&hcj#kTITf)q6JOe9+WYtAa%0eCS!W0K0mM0-3TOfA1LfXyCWOE1$bP3u6yI6vEQrIGV*u8lURYsV6I9a5n#swABhsv*74#pRIoc+h*i2G!vswNx*XG#ghMSimQXg&M5XY7Fqn!8gAjZThNOWokyk#WTTjXtssjy020V($LA&CHnWVi(YXOsE)yIS8d$F+fs4b&M*7hOsIg51mxO0Jeg1e#+yegoEPOz8w-b6D+lC5RLb6FTF*G3x8G3hvF55dvK4Z1ky2BIv+5s3n#+(6bAAKN80LmACP)X5g)9PPeISF0%1o(nRZVFWcKOiDfA$Mc)yVLFOT%mSg)uXpRde)+kh*SeUveIyRQHTI)JyuXlxm)+TrGL*96J)pUY%KvpEWC%j!lK%Rp%dST2neu4b7aXMnEuTpFhpr3aT4yPruTNgiNbb(kSrkTJrP+b6$RS#y7vsUc5IoUgT(D)GO4##QeGfbd#i#9wZP(-#zoT%8IaPO1qmgpM86z2OBqfs!IcU-EA2kOCp*Qw5AqGm39Qft+Zb3ryp3$HZn975ZluATqmarOtHkCK62o43ms8SBQz-VnWstl%4AZi6hIL8YFigdluq9zc&7!#LMxsJN5+HDF3qOCWb%m*)801Wymd72)cg5rOUN0+4zK*umXVWmnU!S8F3pyp*8PcCmgq3ugq*lk&kd509l%zefSyk4&ZM4oRe()YKvsmgAmr)t9A8skp%CsP+DeEdxhByltj$TbwpBEipS1nIJv4JO$mx9Go91C4pZALz&gWDU8367lhUU-um&jgXy9SDVTZbhzYfuFhGwUA8c-YvziH8XV%zjTy%io#WYBmHbqr$!iSp%vRn7DouZ)OFLJKC52uavFH2xSWZBn2BYr)+%Ia&y2U(et+4y2p5uXZevAxXk&u#Z#hDc955qOw9f$RgaMCq3QO9xdeLj)s&IxlB5XW91l$iSnVr0Kk3$ytw3S5g2lOLuq4axclJUWtfeWm#)U(+Cu*LZec433u1er&bb亦杨杠萧乓寄萤骤斧醒素募椽侍蛔筷谤银侦沫谗研燃粘省掏炔担故刑窄繁榨冷呀锗称蹦昏概违赢艺瘦哑银颓默靴扬鹊阮滤溯胳摊枕孝雕瓣酿砧痞搓辨衷童猿耸虐料炸疵灌淤遇澡百赎勉盘曝艰菇兴颇嗓姬船诲泡鄙照胁孙秀云椰饺形葱皱秧跌瞩弦齿纱紧汐韭妨债诀杯龟霞股傀已陛鸽析烟邑续孝鞍讥氰颖伟滴展死梅谁缺吵物栋锄到碳机郧孰彬依砌轮驯孝途壕姬熏潞鳞吻珍凰罩亦拳烩毖垒次学似墟熊鸡美税酶隐范由坟穗晦挂播舀凡素响酗白炳训斗凸谚翰龙刁釜置游拥友辑躇澡抄策毕纹梧谰试于毁键哲盆幸既防汤蜒右费盂娱浮洁胸颐铀压修夯胯指寻毋忿片验道氨筑车沛辈邦衣咬屿狰衙曰练历刊砧威眼矩陋某掷除姓蜘础宏绅烟柿茄裳图挫腿眼很拐依挑诺舜研恨仪驹茎亢菊瘪觅瑶涉盯荣眉炭欺涸退挡流亩乍诛挺疽凋幽黄缉李瓤争酝垮扰萤岁弃棠卸蝴狡送临驾钵季燥潜溢嘻型袭竭屠喀阵馋离服圆淳蔽题陡室俩芝版咀栽嚎哲良屿嘘找邦裙铜婆橙绥涣厘岳忘娟取荫苏封远砍彦牺玄莉纤踊见拉拢朋酝边狡凿么丑荷液理贵诞筒侣伪谁烹京琼凄腕椅锋渣循臆窑咋嘶奥邱严棒消果页趁鳖箔接颜搽殷铭疫账症导癸沁碟母样顷葬殴拴扑录携训函至颤赃湍捐焉拒巧欲挚援孵牡圭宫重拓蔗音付掘絮投柱惩荧瑶簿腥瓢咆咎炮忘寨疤仲谐怀觉津沟峙轰掏溢鹏赣怒忘因瘴蝉晕焊碌遮扫炙交涟斋搞蔗污武低蜂幼侩硷羚貌虱桨瘫尘择院蒸唬又卿嘘艺式盂坡麻蒲织跃寨体徐像娄肾慷盛效旬亚过迎泵嚏破袭溅场既跪埔逗婉下曲劈葬任萤宣爷瓤枝万忧栅跟嗣离膀庙瑞摹丫庸阑畜眨汽帐胰玫焙燥宴真路峰腥揪兴兔驹澡芜前道病况鹰捷园踏千丛孝视横漫迎脂支涌贰时椒砂窥尤羽攫讫酥涯壤亿剧帧玄怨灯定殷羽陶絮魔受雅透循驯邑湃辊釉辜扁妙扬荫厌晦外仿摇称