角膜病诊治课件

角膜病沈阳何氏眼科医院1角膜病沈阳何氏眼科医院122角膜组织解剖及其特点横径：约11-12mm,>13mm为大角膜，<10mm为小角膜中央厚度为0.50-0.57mm,周边厚度为1mm五层结构及其特征：上皮层epithelium可再生35µm前弹力层Bowman’smembrane不可再生12µm基质层stroma 瘢痕修复500µm后弹力层descemet’smembrane可再生10-12µm

（Na﹢-K﹢ATP酶泵，角膜“脱水状态”）

内皮层endothelium 不可再生5µm3角膜组织解剖及其特点横径：约11-12mm,>1344

角膜内皮损伤后---

临近细胞扩张、移行,覆盖受损区域.当内皮密度小于一定临界值时,

内皮的代偿难以维持角膜内皮单层的完整性,就会造成功能失代偿。主要表现为：角膜上皮层和前弹力层之间出现水泡、角膜基质层水肿、后弹力层皱者折,

严重时将出现角膜溃疡，角膜穿孔。角膜内皮的病理损伤过程5角膜内皮损伤后---角膜内皮的病理损伤过程56677正常角膜光学切面8正常角膜光学切面8角膜病概述炎症外伤先天异常变性和营养障碍肿瘤9角膜病概述炎症9角膜炎keratitis病因外源性（外伤、感染）

表皮葡萄球菌、绿脓杆菌镰刀菌、曲霉菌单疱病毒棘阿米巴内源性VitA缺乏（角膜干燥及软化）自身免疫病（干燥综合征）局部蔓延（邻近组织炎症）10角膜炎keratitis病因10

治疗损伤感染浸润灶吸收

坏死

溃疡愈合（角膜瘢痕）（云翳、斑翳、白斑）穿孔眼内炎失明继发青光眼愈合（粘连性角膜白斑）角膜瘘高眼压角膜葡萄肿角膜炎的病情发展与归转11角膜炎的病情发展与归转11角膜炎－－诊断病史症状刺激症状：眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛、视力下降体征睫状充血、角膜浸润、角膜溃疡、前房积脓、角膜染色（上皮缺损）等实验室检查涂片、培养、药敏12角膜炎－－诊断病史12角膜炎－－治疗治疗原则去除病因，积极控制感染增强全身及局部抵抗力促进愈合，减少瘢痕形成13角膜炎－－治疗治疗原则13抗炎抗生素皮质类固醇-严格掌握糖皮质激素的适应症细菌性急性期一般不用慢性期酌情使用真菌性禁用单疱酌情非甾体消炎药对症散瞳、局部热敷手术角膜移植14抗炎14细菌性角膜炎

Bacterialkeratitis15细菌性角膜炎

Bacterialkeratiti细菌性角膜炎诱因外伤异物取出术后慢性泪囊炎角膜接触镜病因绿脓杆菌、金葡菌、肺炎球菌等16细菌性角膜炎诱因16细菌性角膜炎特点：起病急24-48h

症状及体征明显刺激症状：眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛体征：眼睑水肿、睫状充血、角膜浸润、角膜溃疡、前房积脓等17细菌性角膜炎特点：17匍匐性角膜溃疡(前房积脓性)

18匍匐性角膜溃疡(前房积脓性)18细菌性角膜炎－－药物治疗抗菌药物广谱抗生素：泰利必妥、头孢菌素、庆大霉素绿脓杆菌感染：0.2%多粘菌素B、妥布霉素、庆大霉素理想状况：使用敏感药物辅助治疗：1%阿托品眼膏散瞳大量VitC、B19细菌性角膜炎－－药物治疗抗菌药物19手术治疗适应症穿孔或近于穿孔者20手术治疗适应症2021212222单纯疱疹病毒性角膜炎

herpessimplexkeratitis23单纯疱疹病毒性角膜炎

herpessimplexkera初发感染单纯疱疹病毒感染I型病毒（口腔、唇部、眼部）II型病毒（生殖器）易感因素应激状态外伤、焦虑、疲劳、发热、月经等免疫抑制：免疫抑制药物的使用等临床表现发热、耳前淋巴结肿大唇部或皮肤疱疹急性滤泡性结膜炎假膜性结膜炎眼睑皮肤疱疹点状或树枝状角膜炎24初发感染单纯疱疹病毒感染24复发感染诱因应激状态:外伤、焦虑、疲劳、发热、月经等免疫抑制状态：免疫抑制药物的使用等25复发感染诱因25临床特征症状：眼红、眼痛、视力下降体征：角膜知觉减退树枝或地图样改变等26临床特征症状：26单疱病毒角膜炎树枝状27单疱病毒角膜炎树枝状27单疱病毒角膜炎地图样28单疱病毒角膜炎地图样28单疱病毒角膜基质炎29单疱病毒角膜基质炎29诊断要点典型体征：典型树枝状或地图状改变、角膜基质盘状水肿反复发作史实验室诊断：血清学、涂片、病毒分离等30诊断要点典型体征：典型树枝状或地图状改变、角膜基质盘状水肿鉴别诊断细菌性角膜炎真菌性角膜炎角膜内皮炎等31鉴别诊断细菌性角膜炎31药物治疗（一）抗病毒药物局部：无环鸟苷眼水、眼膏等全身：无环鸟苷甾体激素（盘状角膜炎）散瞳药32药物治疗（一）抗病毒药物32药物治疗（二）免疫调节剂聚肌胞、干扰素等抗生素眼水眼膏支持疗法：维生素等33药物治疗（二）免疫调节剂33甾体激素使用的注意事项上皮型禁用！禁止长期使用！34甾体激素使用的注意事项34手术治疗手术能降低复发率5年复发率：非手术50％穿透2－6％角膜移植术适应症：穿孔或近穿孔者斑翳或血管翳引起视力明显下降者尽可能避免炎症活动期手术35手术治疗手术能降低复发率35真菌性角膜炎

fungalkeratitis36真菌性角膜炎

fungalkeratitis36病因真菌感染易感因素植物擦伤或异物局部长期使用甾体激素全身使用免疫抑制身体衰弱37病因真菌感染37常见真菌：镰刀菌曲霉菌白色念珠菌（条件致病菌）诱因：植物、泥土伤长期使用抗生素、激素38常见真菌：38临床特征起病缓慢症状轻于体征羽毛状边缘卫星灶前房积脓内皮斑39临床特征起病缓慢39真菌性角膜炎临床特征40真菌性角膜炎临床特征40免疫环、卫星灶41免疫环、卫星灶41伪足、菌丝苔被42伪足、菌丝苔被42药物治疗抗真菌药物5%那他霉素0.25%两性霉素B0.2%氟康唑禁止使用甾体激素

43药物治疗抗真菌药物43手术治疗穿孔或近于穿孔者44手术治疗穿孔或近于穿孔者444545棘阿米巴角膜炎

Acanthamoebakeratitis46棘阿米巴角膜炎

Acanthamoebakeratit病因广泛存在于生存环境中污染水源角膜接触镜清洗镜片的药物47病因广泛存在于生存环境中47临床症状单眼发病异物感、畏光、流泪、视力减退放射状角膜神经炎炎症浸润环白色卫星灶48临床症状单眼发病48诊断及治疗诊断图片+培养角膜活检共聚焦显微镜：棘阿米巴滋养体+包囊治疗二咪或联咪类药物穿透性角膜移植49诊断及治疗诊断49蚕食性角膜溃疡自发性、慢性、边缘性、进行性、疼痛性角膜溃疡病因：不清，可能与外伤、感染、免疫相关临床表现：症状：成年人，剧烈眼痛、畏光、流泪、视力下降50蚕食性角膜溃疡自发性、慢性、边缘性、进行性、疼痛性角膜溃疡5体征：溃疡沿角膜缘环形发展，浸润缘潜掘状治疗免疫抑制剂糖皮质激素或胶原酶抑制剂羊膜移植角膜移植51体征：溃疡沿角膜缘环形发展，浸润缘潜掘状51角膜变性及角膜营养不良角膜老年环带状角膜病变边缘行角膜变性角膜营养不良52角膜变性及角膜营养不良角膜老年环52角膜老年环老年人退行性改变可能与高脂蛋白血症有关无需特殊治疗53角膜老年环老年人53带状角膜病变

累计前弹力层的表浅角膜钙化变性继发于各种眼部或系统性疾病EDTA螯合剂、PTK等治疗54带状角膜病变

累计前弹力层的表浅角膜钙化变性54角膜营养不良遗传性、双眼性、原发性的具有病理组织学特征的改变，与原来的角膜组织炎症或系统性疾病无关上皮基底膜营养不良颗粒状营养不良Fuchs角膜内皮营养不良55角膜营养不良遗传性、双眼性、原发性的具有病理组织学特征的改变角膜肿瘤角结膜皮样瘤原位癌56角膜肿瘤角结膜皮样瘤56角膜先天异常圆锥角膜大角膜小角膜57角膜先天异常圆锥角膜57圆锥角膜多青春期缓慢发病早期配镜矫正不能矫正的试戴RGP晚期需角膜移植58圆锥角膜多青春期缓慢发病58角膜移植术目的利用异体正常角膜，取代置换混浊、病变角膜，达到复明和控制角膜病变。移植片透明成功率75~95%决定因素客观因素：受眼情况供眼角膜质量人为因素：手术者技术水平和经验、学术水平59角膜移植术目的59角膜移植术手术方法穿透性角移、板层角移禁忌证干眼病、严重化学烧伤进行性新生血管形成急性炎症期免疫性移植排斥60角膜移植术手术方法穿透性角移、板层角移606161现代角膜屈光手术手术方式：准分子激光屈光性角膜切削术(photorefractivekeratectomy，PRK)准分子激光原位角膜磨镶术(laserinsitukeratomileusis，LASIK)准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术(laser-assistedsubepitheliakeratectomy,LASEK)62现代角膜屈光手术手术方式：62准分子激光屈光性角膜切削术（PRK）手术方法：去除角膜上皮后，用准分子激光切削角膜前弹力层和浅层基质，改变角膜曲率，以矫正屈光不正。63准分子激光屈光性角膜切削术（PRK）手术方法：去除角膜上皮后准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）手术方法:首先用自动板层角膜刀切一个包括角膜上皮层、前弹力层和浅基质层的带蒂角膜瓣,再用准分子激光在角膜基质内切削，切削后复位角膜瓣。64准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）手术方法:首先用自动板优缺点比较

PRK

疼痛著视力恢复慢

Haze发生率高LASIK疼痛轻视力恢复快伤口愈合反应轻65优缺点比较

PRK

LASIK65存在的问题如何减少屈光回退仍是LASIK手术面临的主要问题66存在的问题如何减少屈光回退仍是LASIK手术面临的主要问题小结角膜的解剖及生理特点角膜炎、角膜溃疡对视力的危害性掌握角膜炎的病因、症状、发展规律掌握角膜炎的治疗原则了解角膜移植手术和角膜屈光手术67小结角膜的解剖及生理特点67谢谢！68谢谢！68角膜病沈阳何氏眼科医院69角膜病沈阳何氏眼科医院1702角膜组织解剖及其特点横径：约11-12mm,>13mm为大角膜，<10mm为小角膜中央厚度为0.50-0.57mm,周边厚度为1mm五层结构及其特征：上皮层epithelium可再生35µm前弹力层Bowman’smembrane不可再生12µm基质层stroma 瘢痕修复500µm后弹力层descemet’smembrane可再生10-12µm

（Na﹢-K﹢ATP酶泵，角膜“脱水状态”）

内皮层endothelium 不可再生5µm71角膜组织解剖及其特点横径：约11-12mm,>13724

角膜内皮损伤后---

临近细胞扩张、移行,覆盖受损区域.当内皮密度小于一定临界值时,

内皮的代偿难以维持角膜内皮单层的完整性,就会造成功能失代偿。主要表现为：角膜上皮层和前弹力层之间出现水泡、角膜基质层水肿、后弹力层皱者折,

严重时将出现角膜溃疡，角膜穿孔。角膜内皮的病理损伤过程73角膜内皮损伤后---角膜内皮的病理损伤过程5746757正常角膜光学切面76正常角膜光学切面8角膜病概述炎症外伤先天异常变性和营养障碍肿瘤77角膜病概述炎症9角膜炎keratitis病因外源性（外伤、感染）

表皮葡萄球菌、绿脓杆菌镰刀菌、曲霉菌单疱病毒棘阿米巴内源性VitA缺乏（角膜干燥及软化）自身免疫病（干燥综合征）局部蔓延（邻近组织炎症）78角膜炎keratitis病因10

治疗损伤感染浸润灶吸收

坏死

溃疡愈合（角膜瘢痕）（云翳、斑翳、白斑）穿孔眼内炎失明继发青光眼愈合（粘连性角膜白斑）角膜瘘高眼压角膜葡萄肿角膜炎的病情发展与归转79角膜炎的病情发展与归转11角膜炎－－诊断病史症状刺激症状：眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛、视力下降体征睫状充血、角膜浸润、角膜溃疡、前房积脓、角膜染色（上皮缺损）等实验室检查涂片、培养、药敏80角膜炎－－诊断病史12角膜炎－－治疗治疗原则去除病因，积极控制感染增强全身及局部抵抗力促进愈合，减少瘢痕形成81角膜炎－－治疗治疗原则13抗炎抗生素皮质类固醇-严格掌握糖皮质激素的适应症细菌性急性期一般不用慢性期酌情使用真菌性禁用单疱酌情非甾体消炎药对症散瞳、局部热敷手术角膜移植82抗炎14细菌性角膜炎

Bacterialkeratitis83细菌性角膜炎

Bacterialkeratiti细菌性角膜炎诱因外伤异物取出术后慢性泪囊炎角膜接触镜病因绿脓杆菌、金葡菌、肺炎球菌等84细菌性角膜炎诱因16细菌性角膜炎特点：起病急24-48h

症状及体征明显刺激症状：眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛体征：眼睑水肿、睫状充血、角膜浸润、角膜溃疡、前房积脓等85细菌性角膜炎特点：17匍匐性角膜溃疡(前房积脓性)

86匍匐性角膜溃疡(前房积脓性)18细菌性角膜炎－－药物治疗抗菌药物广谱抗生素：泰利必妥、头孢菌素、庆大霉素绿脓杆菌感染：0.2%多粘菌素B、妥布霉素、庆大霉素理想状况：使用敏感药物辅助治疗：1%阿托品眼膏散瞳大量VitC、B87细菌性角膜炎－－药物治疗抗菌药物19手术治疗适应症穿孔或近于穿孔者88手术治疗适应症2089219022单纯疱疹病毒性角膜炎

herpessimplexkeratitis91单纯疱疹病毒性角膜炎

herpessimplexkera初发感染单纯疱疹病毒感染I型病毒（口腔、唇部、眼部）II型病毒（生殖器）易感因素应激状态外伤、焦虑、疲劳、发热、月经等免疫抑制：免疫抑制药物的使用等临床表现发热、耳前淋巴结肿大唇部或皮肤疱疹急性滤泡性结膜炎假膜性结膜炎眼睑皮肤疱疹点状或树枝状角膜炎92初发感染单纯疱疹病毒感染24复发感染诱因应激状态:外伤、焦虑、疲劳、发热、月经等免疫抑制状态：免疫抑制药物的使用等93复发感染诱因25临床特征症状：眼红、眼痛、视力下降体征：角膜知觉减退树枝或地图样改变等94临床特征症状：26单疱病毒角膜炎树枝状95单疱病毒角膜炎树枝状27单疱病毒角膜炎地图样96单疱病毒角膜炎地图样28单疱病毒角膜基质炎97单疱病毒角膜基质炎29诊断要点典型体征：典型树枝状或地图状改变、角膜基质盘状水肿反复发作史实验室诊断：血清学、涂片、病毒分离等98诊断要点典型体征：典型树枝状或地图状改变、角膜基质盘状水肿鉴别诊断细菌性角膜炎真菌性角膜炎角膜内皮炎等99鉴别诊断细菌性角膜炎31药物治疗（一）抗病毒药物局部：无环鸟苷眼水、眼膏等全身：无环鸟苷甾体激素（盘状角膜炎）散瞳药100药物治疗（一）抗病毒药物32药物治疗（二）免疫调节剂聚肌胞、干扰素等抗生素眼水眼膏支持疗法：维生素等101药物治疗（二）免疫调节剂33甾体激素使用的注意事项上皮型禁用！禁止长期使用！102甾体激素使用的注意事项34手术治疗手术能降低复发率5年复发率：非手术50％穿透2－6％角膜移植术适应症：穿孔或近穿孔者斑翳或血管翳引起视力明显下降者尽可能避免炎症活动期手术103手术治疗手术能降低复发率35真菌性角膜炎

fungalkeratitis104真菌性角膜炎

fungalkeratitis36病因真菌感染易感因素植物擦伤或异物局部长期使用甾体激素全身使用免疫抑制身体衰弱105病因真菌感染37常见真菌：镰刀菌曲霉菌白色念珠菌（条件致病菌）诱因：植物、泥土伤长期使用抗生素、激素106常见真菌：38临床特征起病缓慢症状轻于体征羽毛状边缘卫星灶前房积脓内皮斑107临床特征起病缓慢39真菌性角膜炎临床特征108真菌性角膜炎临床特征40免疫环、卫星灶109免疫环、卫星灶41伪足、菌丝苔被110伪足、菌丝苔被42药物治疗抗真菌药物5%那他霉素0.25%两性霉素B0.2%氟康唑禁止使用甾体激素

111药物治疗抗真菌药物43手术治疗穿孔或近于穿孔者112手术治疗穿孔或近于穿孔者4411345棘阿米巴角膜炎

Acanthamoebakeratitis114棘阿米巴角膜炎

Acanthamoebakeratit病因广泛存在于生存环境中污染水源角膜接触镜清洗镜片的药物115病因广泛存在于生存环境中47临床症状单眼发病异物感、畏光、流泪、视力减退放射状角膜神经炎炎症浸润环白色卫星灶116临床症状单眼发病48诊断及治疗诊断图片+培养角膜活检共聚焦显微镜：棘阿米巴滋养体+包囊治疗二咪或联咪类药物穿透性角膜移植117诊断及治疗诊断49蚕食性角膜溃疡自发性、慢性、边缘性、进行性、疼痛性角膜溃疡病因：不清，可能与外伤、感染、免疫相关临床表现：症状：成年人，剧烈眼痛、畏光、流泪、视力下降118蚕食性角膜溃疡自发性、慢性、边缘性、进行性、疼痛性角膜溃疡5体征：溃疡沿角膜缘环形发展，浸润缘潜掘状治疗免疫抑制剂糖皮质激素或胶原酶抑制剂羊膜移植角膜移植119体征：溃疡沿角膜缘环形发展，浸润缘潜掘状51角膜变性及角膜营养不良角膜老年环带状角膜病变边缘行角膜变性角膜营养不良120角膜变性及角膜营养不良角膜老年环52角膜老年环老年人退行性改变可能与高脂蛋白血症有关无需特殊治疗121角膜老年环老年人53带状角膜病变

累计前弹力层的表浅角膜钙化变性继发于各种眼部或系统性疾病EDTA螯合剂、PTK等治疗122带状角膜病变

累计前弹力层的表浅角膜钙化变性54角膜营养不良遗传性、双眼性、原发性的具有病理组织学特征的改变，与原来的角膜组织炎症或系统性疾病无关上皮基底膜营养不良颗粒状营养不良Fuchs角膜内皮营养不良123角膜营养不良遗传性、双眼性、原发性的具有病理组织学特征的改变角膜肿瘤角结膜皮样瘤原位癌124角膜肿瘤角结膜皮样瘤56角膜先天异常圆锥角膜大角膜小角膜125角膜先天异常圆锥角膜