《临床医学胃癌》课件

第三节胃肿瘤胃癌胃肉瘤胃的良性肿瘤第三节胃肿瘤胃癌1

胃癌

(GastricCancer)温州医学院附属第一医院胃肠外科朱冠保胃癌

(GastricCancer)温2流行病学特征

GC是我国最常见的恶性肿瘤据1996年资料，GC的死亡率为25.21/10万人口，占同期各种恶性肿瘤死亡总人数的23.26%全国50%的病例集中分布在江苏、山东、河南、浙江、四川、河北、安徽七个省区流行病学特征3

发病年龄40—60岁多见但40岁以下占15--20%性别男：女大约为3：1近年胃癌发病率有下降趋势上端胃癌和青年人胃癌却呈上升趋势发病年龄40—60岁多见4一.病因

尚未明确，但与多种内在因素和外在因素有关

胃的良性慢性疾病胃黏膜上皮异型增生胃幽门螺杆菌环境饮食因素其他一.病因尚未明确，但与多种内在因素和外在因5病因（一）胃的良性慢性疾病常称为癌前病变

(pre-malignantlesion)1溃疡

可恶变，恶变率不高部分诊断为溃疡的其实是癌性溃疡2息肉炎性息肉、增生性息肉一般不恶变，腺瘤性息肉恶变率为10%，D>2cm3萎缩性胃炎常有肠上皮化生和不典型增生，可发生癌变4胃切除术后的残胃术后5—20年有残胃癌发生可能(20---25年发生多见)术式以胃空肠吻合后多见。病因（一）胃的良性慢性疾病常称为癌前病变6、（二）胃黏膜上皮异型增生

异型增生

轻度中度重度重度异型增生者75—80%的病人有可能发展成为胃癌病因、病因7（三）胃幽门螺杆菌（1）尿素酶氨含量升高促进细菌生长（2）清除氧自由基能力下降（3）毒性产物可能具有直接的致癌和促癌作用（4）感染引起的白细胞、巨噬细胞合成大量一氧化氮及氧自由基引起NDA损失、基因突变而致癌（5）癌基因产物致癌（6）诱导细胞凋亡，并刺激上皮细胞增殖与畸变（三）胃幽门螺杆菌（1）尿素酶氨含量升高8

（四）环境饮食因素

烟熏、盐腌食品在胃内转化为硝酸盐真菌污染食品等

（五）其他

如种族、遗传、血型、职业等可能与胃癌有一定关系

9二.病理二.病理10

（一）大体类型1、早期胃癌2、进展期胃癌(二)组织类型(三）肿瘤部位（四）胃癌的浸润和转移（五）胃癌的分期

病理（一）大体类型病理11

1、早期胃癌

凡病变仅侵及黏膜或黏膜下层，不论病灶大小，有无淋巴结转移早期胃癌

小胃癌——癌灶直径0.6—1.0cm

微小胃癌—癌灶直径小于0.5cm

《临床医学胃癌》课件12

早期胃癌分为三型

Ⅰ型：隆起型癌灶突出>5mmⅡ型：浅表型癌灶微隆与凹陷<5mm有三个亚型ⅡaⅡbⅡcⅢ型:凹陷型深度>5mm此外还有混合型

早期胃癌分为三型13《临床医学胃癌》课件14

国内习惯（1）块状型（2）溃疡型（3）弥漫型2.进展期胃癌国内习惯2.进展期胃癌15《临床医学胃癌》课件16《临床医学胃癌》课件17

Borrmann分型法

BorrmannⅠ型：（结节型）

BorrmannⅡ型：（溃疡限局型）BorrmannⅢ型：（溃疡浸润型）BorrmannⅣ型:（弥漫浸润型）

Borrmann分18《临床医学胃癌》课件19《临床医学胃癌》课件20胃癌大多数为腺癌WHO胃癌分类：（1）乳头状腺癌（2）管状腺癌（3）低分化腺癌（4）粘液腺癌

（5）印戒细胞癌（6）未分化癌（7）特殊型癌（腺鳞癌类癌、磷状细胞癌、小细胞癌）(二)组织学类型(二)组织学类型21（三）肿瘤部位

可发生在胃的任何部位以胃窦最为常见（占50％）其次是贲门部，胃体较少见（三）肿瘤部位22

胃癌的转移途径：（1）直接蔓延（2）淋巴转移（3）血行转移（4）腹腔种植（四）浸润与转移胃癌的转移途径：（四）浸润与转移23１、

直接浸润

①最初局限于黏膜层，逐渐向纵浸润发展，穿破浆膜后，直接侵犯相邻组织脏器②胃癌一旦突破黏膜肌层，侵入黏膜下层后，可沿淋巴网和组织间隙蔓延，扩散距离可达6cm，向十二指肠浸润多不超过幽门下3cm１、

直接浸润242、

淋巴转移

胃癌的主要转移途径早期胃癌(EGC)的淋巴转移率可达4－5.7%一般报道胃癌手术时发现淋巴转移率达60％左右癌肿浸润淋巴管形成癌栓，随淋巴液转移到局部淋巴结，一般先到幽门上、幽门下、胃小弯、胃大弯、胰脾淋巴结等，最后汇集到腹腔淋巴结。2、

淋巴转移25《临床医学胃癌》课件26胃癌的淋巴结转移是以淋巴引流方向、动脉分支次序为分站的原则，并在此基础上又根据原发肿瘤的不同部位，从胃壁开始由近及远，将胃的区域淋巴结分为

3站16组胃癌的淋巴结转移是以淋巴引流方向、动脉分支次序为分站的原则，27《临床医学胃癌》课件28《临床医学胃癌》课件29

胃癌由原发部位，经淋巴管网向紧贴胃壁的局部第一站淋巴结转移，进一步可伴随支配胃的血管，沿血管周围淋巴结向心性转移，为第二站淋巴结，再向更远的第三站淋巴结转移。但也有跳跃性转移的胃癌由原发部位，经淋巴管网30《临床医学胃癌》课件31

3、

血行转移

癌组织浸润破坏局部血管，癌细胞进入血流向远处转移。以肝、肺最多见，其次为胰、肾上腺和骨等3、

血行转移32

4、

腹膜转移癌细胞穿破浆膜后种植于腹膜和其他脏器的浆膜面可形成血性腹水直肠前窝(Douglasfovea)可触及转移性肿块癌细胞种植或血行转移至卵巢称为Krukenberg瘤。4、

腹膜转移33（五）胃癌的分期

（五）胃癌的分期34

1987年UICC公布PTNM分期

T强调胃癌浸润深度T1浸润到黏膜或黏膜下层T2浸润到肌层或浆膜下层T3肿瘤穿透浆膜层T4肿瘤侵及邻近结构或腔内扩散至食管、十二指肠

1987年UICC公布PTNM分期35N强调转移淋巴结至原发癌边缘的距离

N0无淋巴结转移N1距原发灶边缘3cm以内的淋巴结转移N2距原发灶边缘3cm以外的淋巴结转移N强调转移淋巴结至原发癌边缘的距离36M表示远处转移(No12、13、14、16淋巴结转移作为M1)

M0无远处转移M1有远处转移M表示远处转移(No12、13、14、37

根据以上定义，胃癌的PTNM分期分为Ⅰ－Ⅳ期

根据以上定义，胃癌的PTNM分期分为Ⅰ－Ⅳ期38

TNMIaT+N=1TNMIbT+N=2TNMIIT+N=3TNMIIIaT+N=4TNMIIIbT+N=5TNMIVT+N=6

ORM1TxNxTNMIaT+N=139三临床表现三临床表现40早期

无明显症状，非特异性上消化道症状，似慢性胃炎或消化性溃疡的表现

病情发展

上腹疼痛，食欲不振，消瘦，呕吐，进食梗阻感，或上消化道大出血晚期

腹部肿块，转移引起的表现：肝肿大、腹水、脐周肿块、左锁骨上淋巴结(VirchowLN)肿大,严重贫血消瘦、恶液质体征

早期无特殊，晚期出现上腹肿块等原病灶的体征和转移的体征

早期无明显症状，非特异性上消化道症41四、诊断

早期诊断较困难住院病人中属Ⅰ－Ⅱ期仅占15％左右晚期诊断虽不难，但疗效很差

早发现、早诊断、早治疗是提高胃癌疗效的关键。四、诊断42

对40岁以上病人出现上腹不适、隐痛、消瘦、食欲不振等消化道症状或伴有黑便等表现时，应进一步作相应检查

对有胃癌癌前期病变者要定期系统随诊检查。

生存率3年5年10年早期胃癌97.8%90.9%61.9%癌肿侵犯浆膜层23.4%8.0%2.4%对40岁以上病人出现上腹不适、隐痛、消瘦、食欲不振等消化道43（一）X线钡餐检查

钡餐双重对比造影检查能作出定性和定量诊断胃癌早期诊断的主要诊断手段之一其确诊率可达86.2％。（一）X线钡餐检查44《临床医学胃癌》课件45《临床医学胃癌》课件46（二）纤维胃镜检查

诊断早期胃癌的有效方法与细胞学和病理检查结合可大大提高诊断阳性率刚果红及美兰活体染色技术有助于提高微小胃癌和小胃癌的诊断率（二）纤维胃镜检查47《临床医学胃癌》课件48《临床医学胃癌》课件49《临床医学胃癌》课件50（三）超声检查和其他影像学检查１、腹部B-US:胃壁增厚、5层胃壁结构、癌肿浸润深度和广度２、

超声胃镜观察内镜图像并同时观察到胃黏膜以下各层次和胃周围邻近脏器的超声图像直视下穿刺淋巴结有无转移，术前临床分期（CTNM）其他：如CT,MRI等，对胃癌的诊断也有一定帮助（三）超声检查和其他影像学检查51《临床医学胃癌》课件52《临床医学胃癌》课件53鉴别诊断主要是溃疡型胃癌与溃疡病的鉴别

鉴别诊断主要是溃疡型胃癌与溃疡病的鉴别54治疗治疗55治疗原则1手术是目前唯一有可能治愈胃癌的方法。应按照胃癌的严格分期及个体化原则制订治疗方案，争取及早手术治疗

2

对中晚期胃癌因有较高的复发及转移率，必须积极地辅以术前术后的化疗、放疗及免疫治疗等综合治疗以提高疗效3不能根治性切除者，应视具体情况争取作原发病灶地姑息性切除，以利综合治疗4对无法切除地晚期胃癌，应积极采用综合治疗。以改善症状，延长生命

治疗原则56

（一）胃癌的手术治疗

包括胃切除和胃周淋巴结的清除1、胃周淋巴结清除范围2、胃癌手术的根治程度3、胃切除手术方式4、胃癌根治性手术的原则

（一）胃癌的手术治疗571、胃周淋巴结清除范围D(dissection)

D0——未完全清除N1D1——完全清除N1D2——完全清除N2

D3——完全清除N31、胃周淋巴结清除范围D(dissection)582、胃癌手术的根治程度（curability）

A级

必须符合以下2个条件（1）D>N，即清除的淋巴结站别超过已有转移的淋巴结的站别；（2）胃切除标本的切缘1cm内无癌细胞浸润

B级D=N或切缘1cm内有癌细胞浸润

C级

D<N或其他有肿瘤残留的情况

A级为绝对根治；B级为相对根治；C级为非根治性手术原发病灶未切除，针对梗阻、出血、穿孔等情况而采取的手术为姑息性手术

2、胃癌手术的根治程度（curability）59

3、胃切除手术方式

（1）胃部分切除术（仅行胃癌原发病灶的局部姑息性切除）常用于年高体弱病人或胃癌大出血、穿孔等病情严重不能耐受根治性手术者

（2）胃大部切除术（近端大部或远端大部）和全胃切除术

（3）胃癌扩大根治术

包括胰体、胰尾及脾在内的根治性胃大部切除术或全胃切除术

（4）联合脏器切除

联合肝或横结肠等其他脏器的联合手术

（5）胃癌的微创手术

指胃镜下的胃黏膜切除术和腹腔镜下胃锲形切除、部分甚至全胃切除术3、胃切除手术方式604、胃癌根治性手术的原则

按癌灶的部位整块切除胃的大部或全部、以及大网膜、小网膜、横结肠系膜前叶、胰腺被膜和区域淋巴结并重建消化道。胃的切断线要求距肿瘤肉眼边缘6－8cm，近端胃大部切除、和全胃切除应切除食道下端3—4cm；远端胃大部切除和全胃切除应切除十二指肠第一段3---4cm。4、胃癌根治性手术的原则61《临床医学胃癌》课件62（二）胃癌的其他治疗

(1)全身疗法

辅助化疗、生物疗法（生物反应调节剂、免疫治疗、基因治疗）、中医药治疗等（2）局部疗法

放疗、腹腔灌注疗法、动脉介入治疗等。

（二）胃癌的其他治疗(1)全身疗法63

辅助性化疗

较常用可在术前、术中和术后进行。根治手术后尤其是对Ⅲ期胃癌病人术后化疗，可望提高5年生存率；晚期病人采用以化疗为主的综合治疗，可望取得较好的近期疗效。常用的化疗方法1.单药化疗替加氟（FT—207）,优氟定，氟铁龙，希罗达等2.

联合化疗FAM方案F—5-FU,A---ADM,M---MMCEPA方案ADM+VP-16+CDDPELF方案CF(叶酸钙)+VP-16+5-FU等

64胃癌的预后胃癌的预后65

１、

预后与PTNM分期、组织类型、分化程度和有无淋巴结转移及血管和神经周围浸润等有关。5年生存率：Ⅰ期83.3%,Ⅱ期59.3%,Ⅲ期2.1%,Ⅳ期1.8%（北京资料）

预后与胃壁受侵深度和转移淋巴结的数目关系尤为密切。肿瘤侵犯深达浆膜，转移淋巴结>7个者预后差。

１、

预后与PTNM分期、组织类型、分化程度和66

2.疗措施与预后

肿瘤>10cm并侵及浆膜行D1手术，预后差肿瘤<5cm无浆膜侵及行D2手术预后好辅助化疗可预防复发腹腔冲洗液有游离癌细胞预后不佳加用温热腹腔化疗可减少腹腔播散

67谢谢谢谢68第三节胃肿瘤胃癌胃肉瘤胃的良性肿瘤第三节胃肿瘤胃癌69

胃癌

(GastricCancer)温州医学院附属第一医院胃肠外科朱冠保胃癌

(GastricCancer)温70流行病学特征

GC是我国最常见的恶性肿瘤据1996年资料，GC的死亡率为25.21/10万人口，占同期各种恶性肿瘤死亡总人数的23.26%全国50%的病例集中分布在江苏、山东、河南、浙江、四川、河北、安徽七个省区流行病学特征71

发病年龄40—60岁多见但40岁以下占15--20%性别男：女大约为3：1近年胃癌发病率有下降趋势上端胃癌和青年人胃癌却呈上升趋势发病年龄40—60岁多见72一.病因

尚未明确，但与多种内在因素和外在因素有关

胃的良性慢性疾病胃黏膜上皮异型增生胃幽门螺杆菌环境饮食因素其他一.病因尚未明确，但与多种内在因素和外在因73病因（一）胃的良性慢性疾病常称为癌前病变

(pre-malignantlesion)1溃疡

可恶变，恶变率不高部分诊断为溃疡的其实是癌性溃疡2息肉炎性息肉、增生性息肉一般不恶变，腺瘤性息肉恶变率为10%，D>2cm3萎缩性胃炎常有肠上皮化生和不典型增生，可发生癌变4胃切除术后的残胃术后5—20年有残胃癌发生可能(20---25年发生多见)术式以胃空肠吻合后多见。病因（一）胃的良性慢性疾病常称为癌前病变74、（二）胃黏膜上皮异型增生

异型增生

轻度中度重度重度异型增生者75—80%的病人有可能发展成为胃癌病因、病因75（三）胃幽门螺杆菌（1）尿素酶氨含量升高促进细菌生长（2）清除氧自由基能力下降（3）毒性产物可能具有直接的致癌和促癌作用（4）感染引起的白细胞、巨噬细胞合成大量一氧化氮及氧自由基引起NDA损失、基因突变而致癌（5）癌基因产物致癌（6）诱导细胞凋亡，并刺激上皮细胞增殖与畸变（三）胃幽门螺杆菌（1）尿素酶氨含量升高76

（四）环境饮食因素

烟熏、盐腌食品在胃内转化为硝酸盐真菌污染食品等

（五）其他

如种族、遗传、血型、职业等可能与胃癌有一定关系

77二.病理二.病理78

（一）大体类型1、早期胃癌2、进展期胃癌(二)组织类型(三）肿瘤部位（四）胃癌的浸润和转移（五）胃癌的分期

病理（一）大体类型病理79

1、早期胃癌

凡病变仅侵及黏膜或黏膜下层，不论病灶大小，有无淋巴结转移早期胃癌

小胃癌——癌灶直径0.6—1.0cm

微小胃癌—癌灶直径小于0.5cm

《临床医学胃癌》课件80

早期胃癌分为三型

Ⅰ型：隆起型癌灶突出>5mmⅡ型：浅表型癌灶微隆与凹陷<5mm有三个亚型ⅡaⅡbⅡcⅢ型:凹陷型深度>5mm此外还有混合型

早期胃癌分为三型81《临床医学胃癌》课件82

国内习惯（1）块状型（2）溃疡型（3）弥漫型2.进展期胃癌国内习惯2.进展期胃癌83《临床医学胃癌》课件84《临床医学胃癌》课件85

Borrmann分型法

BorrmannⅠ型：（结节型）

BorrmannⅡ型：（溃疡限局型）BorrmannⅢ型：（溃疡浸润型）BorrmannⅣ型:（弥漫浸润型）

Borrmann分86《临床医学胃癌》课件87《临床医学胃癌》课件88胃癌大多数为腺癌WHO胃癌分类：（1）乳头状腺癌（2）管状腺癌（3）低分化腺癌（4）粘液腺癌

（5）印戒细胞癌（6）未分化癌（7）特殊型癌（腺鳞癌类癌、磷状细胞癌、小细胞癌）(二)组织学类型(二)组织学类型89（三）肿瘤部位

可发生在胃的任何部位以胃窦最为常见（占50％）其次是贲门部，胃体较少见（三）肿瘤部位90

胃癌的转移途径：（1）直接蔓延（2）淋巴转移（3）血行转移（4）腹腔种植（四）浸润与转移胃癌的转移途径：（四）浸润与转移91１、

直接浸润

①最初局限于黏膜层，逐渐向纵浸润发展，穿破浆膜后，直接侵犯相邻组织脏器②胃癌一旦突破黏膜肌层，侵入黏膜下层后，可沿淋巴网和组织间隙蔓延，扩散距离可达6cm，向十二指肠浸润多不超过幽门下3cm１、

直接浸润922、

淋巴转移

胃癌的主要转移途径早期胃癌(EGC)的淋巴转移率可达4－5.7%一般报道胃癌手术时发现淋巴转移率达60％左右癌肿浸润淋巴管形成癌栓，随淋巴液转移到局部淋巴结，一般先到幽门上、幽门下、胃小弯、胃大弯、胰脾淋巴结等，最后汇集到腹腔淋巴结。2、

淋巴转移93《临床医学胃癌》课件94胃癌的淋巴结转移是以淋巴引流方向、动脉分支次序为分站的原则，并在此基础上又根据原发肿瘤的不同部位，从胃壁开始由近及远，将胃的区域淋巴结分为

3站16组胃癌的淋巴结转移是以淋巴引流方向、动脉分支次序为分站的原则，95《临床医学胃癌》课件96《临床医学胃癌》课件97

胃癌由原发部位，经淋巴管网向紧贴胃壁的局部第一站淋巴结转移，进一步可伴随支配胃的血管，沿血管周围淋巴结向心性转移，为第二站淋巴结，再向更远的第三站淋巴结转移。但也有跳跃性转移的胃癌由原发部位，经淋巴管网98《临床医学胃癌》课件99

3、

血行转移

癌组织浸润破坏局部血管，癌细胞进入血流向远处转移。以肝、肺最多见，其次为胰、肾上腺和骨等3、

血行转移100

4、

腹膜转移癌细胞穿破浆膜后种植于腹膜和其他脏器的浆膜面可形成血性腹水直肠前窝(Douglasfovea)可触及转移性肿块癌细胞种植或血行转移至卵巢称为Krukenberg瘤。4、

腹膜转移101（五）胃癌的分期

（五）胃癌的分期102

1987年UICC公布PTNM分期

T强调胃癌浸润深度T1浸润到黏膜或黏膜下层T2浸润到肌层或浆膜下层T3肿瘤穿透浆膜层T4肿瘤侵及邻近结构或腔内扩散至食管、十二指肠

1987年UICC公布PTNM分期103N强调转移淋巴结至原发癌边缘的距离

N0无淋巴结转移N1距原发灶边缘3cm以内的淋巴结转移N2距原发灶边缘3cm以外的淋巴结转移N强调转移淋巴结至原发癌边缘的距离104M表示远处转移(No12、13、14、16淋巴结转移作为M1)

M0无远处转移M1有远处转移M表示远处转移(No12、13、14、105

根据以上定义，胃癌的PTNM分期分为Ⅰ－Ⅳ期

根据以上定义，胃癌的PTNM分期分为Ⅰ－Ⅳ期106

TNMIaT+N=1TNMIbT+N=2TNMIIT+N=3TNMIIIaT+N=4TNMIIIbT+N=5TNMIVT+N=6

ORM1TxNxTNMIaT+N=1107三临床表现三临床表现108早期

无明显症状，非特异性上消化道症状，似慢性胃炎或消化性溃疡的表现

病情发展

上腹疼痛，食欲不振，消瘦，呕吐，进食梗阻感，或上消化道大出血晚期

腹部肿块，转移引起的表现：肝肿大、腹水、脐周肿块、左锁骨上淋巴结(VirchowLN)肿大,严重贫血消瘦、恶液质体征

早期无特殊，晚期出现上腹肿块等原病灶的体征和转移的体征

早期无明显症状，非特异性上消化道症109四、诊断

早期诊断较困难住院病人中属Ⅰ－Ⅱ期仅占15％左右晚期诊断虽不难，但疗效很差

早发现、早诊断、早治疗是提高胃癌疗效的关键。四、诊断110

对40岁以上病人出现上腹不适、隐痛、消瘦、食欲不振等消化道症状或伴有黑便等表现时，应进一步作相应检查

对有胃癌癌前期病变者要定期系统随诊检查。

生存率3年5年10年早期胃癌97.8%90.9%61.9%癌肿侵犯浆膜层23.4%8.0%2.4%对40岁以上病人出现上腹不适、隐痛、消瘦、食欲不振等消化道111（一）X线钡餐检查

钡餐双重对比造影检查能作出定性和定量诊断胃癌早期诊断的主要诊断手段之一其确诊率可达86.2％。（一）X线钡餐检查112《临床医学胃癌》课件113《临床医学胃癌》课件114（二）纤维胃镜检查

诊断早期胃癌的有效方法与细胞学和病理检查结合可大大提高诊断阳性率刚果红及美兰活体染色技术有助于提高微小胃癌和小胃癌的诊断率（二）纤维胃镜检查115《临床医学胃癌》课件116《临床医学胃癌》课件117《临床医学胃癌》课件118（三）超声检查和其他影像学检查１、腹部B-US:胃壁增厚、5层胃壁结构、癌肿浸润深度和广度２、

超声胃镜观察内镜图像并同时观察到胃黏膜以下各层次和胃周围邻近脏器的超声图像直视下穿刺淋巴结有无转移，术前临床分期（CTNM）其他：如CT,MRI等，对胃癌的诊断也有一定帮助（三）超声检查和其他影像学检查119《临床医学胃癌》课件120《临床医学胃癌》课件121鉴别诊断主要是溃疡型胃癌与溃疡病的鉴别

鉴别诊断主要是溃疡型胃癌与溃疡病的鉴别122治疗治疗123治疗原则1手术是目前唯一有可能治愈胃癌的方法。应按照胃癌的严格分期及个体化原则制订治疗方案，争取及早手术治疗

2

对中晚期胃癌因有较高的复发及转移率，必须积极地辅以术前术后的化疗、放疗及免疫治疗等综合治疗以提高疗效3不能根治性切除者，应视具体情况争取作原发病灶地姑息性切除，以利综合治疗4对无法切除地晚期胃癌，应积极采用综合治疗。以改善症状，延长生命

治疗原则124

（一）胃癌的手术治疗

包括胃切除和胃周淋巴结的清除1、胃周淋巴结清除范围2、胃癌手术的根治程度3、胃切除手术方式4、胃癌根治性手术的原则

（一）胃癌的手术治疗1251、胃周淋巴结清除范围D(dissection)

D0——未完全清除N1D1——完全清除N1D2——完全清除N2

D3——完全清除N31、胃周淋巴结清除范围D(dissection)1262、胃癌手术的根治程度（curability）

A级

必须符合以下2个条件（1）D>N，即清除的淋巴结站别超过已有转移的淋巴结的站别；（2）胃切除标本的切缘1cm内无癌细胞浸润

B级