有机磷杀虫药中毒3

有机磷杀虫药中毒广州中医药大学第二临床医学院急诊教研室周红教授2011.4WHO1972年报告，每年约有50万人发生急性农药中毒，5000人死亡南京医学院第一附属医院统计，1979-1987年中毒病人533人：其中农药中毒267例，占50.09%；安眠药和抗精神失常药中毒者137例，占25.73%有机磷农药种类有机磷农药是使用最多的杀虫剂它的种类较多，包括甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、对硫磷（1605）、特普、敌百虫、乐果、马拉松（4049）、甲基对硫磷（甲基1605）、二甲硫吸磷、敌敌畏、甲基内吸磷（甲基1059）、氧化乐果、久效磷等[病因]一.职业性中毒主要原因是生产设备不够完善或生产管道发生故障，以及制造、包装、运输、保管时防护不严格，杀虫剂可通过皮肤、呼吸道吸收所致。二.使用性中毒常见的原因是配药或施药是，药液污染皮肤或湿透衣服由皮肤吸收，以及吸入空气中杀虫药所致。三.生活性中毒主要由于误服、自服，或摄入被杀虫药污染的水源和事物；也有误用有机磷农药灭蚤、治癣等原因引起中毒者。中毒机制（一）抑制胆碱酯酶

失去分解乙酰胆碱能力，造成乙酰胆碱体内大量积聚——产生中枢神经系统和胆碱能神经兴奋，再由过度兴奋转入抑制胆碱能神经分4种乙酰胆碱为中枢神经细胞突触间及胆碱能神经的递质胆碱能神经分4种交感与副交感神经节前纤维副交感神经节后纤维部分交感神经接后纤维，如支配汗腺分泌及横纹肌血管舒张的神经运动神经有机磷杀虫药中毒时，上述神经功能紊乱，故出现一系列的症状和体征机理——毒蕈碱样作用M受体即毒蕈碱样受体兴奋副交感神经抑制心血管，收缩平滑肌，增加腺体分泌，收缩虹膜扩约肌及睫状肌瞳孔缩小，心率变慢，大汗、流涎等结合乙酰胆碱（Ach）阿托品可阻断临床常用胃肠解痉和扩瞳药N受体即烟碱样受体分N1、N2两种兴奋运动神经肌肉震颤甚至痉挛重度中毒可致瘫痪、呼吸肌麻痹兴奋自主神经节、节前纤维、肾上腺髓质释放肾上腺素、去甲肾上腺素HR↑、BP↑、心律失常中毒晚期可因血管运动神经麻痹而发生循环衰竭N1受体N2受体结合Ach机理——烟碱样作用机理——中枢神经系统作用

有机磷农药中毒抑制脑内ChE脑内Ach升高中枢神经系统细胞突触间冲动异常加快先兴奋不安后抑制(意识模糊)中毒晚期可表现为呼吸中枢麻痹[临床表现]急性中毒发病时间与毒物种类、剂量和侵入途径密切相关经皮肤吸收中毒，一般在接触2～6小时发病口服中毒症状常在5～30min内发生一旦中毒症状出现后，病情可迅速发展一.毒毒蕈蕈碱碱样样症症状状二.烟烟碱碱样样症症状状三.中中枢枢神神经经系系统统症症状状一.毒毒蕈蕈碱碱样样症症状状这组组症症状状出出现现最最早早主要要由由于于副交交感感神神经经末末梢梢兴兴奋奋所致致与毒蕈蕈碱碱中中毒毒引起起的的症症状状相相似似表现现为为脏器器平平滑滑肌肌兴兴奋奋及腺体体、、汗汗腺腺分分泌泌增增加加临床床上上可可出出现现多多汗汗、、流流泪泪、、流流涎涎、、恶恶心心、、呕呕吐吐、、腹腹泻泻、、腹腹痛痛、、尿尿频频、、心心跳跳减减慢慢和和瞳瞳孔孔缩缩小小严重重时时有有呼呼吸吸困困难难、、紫紫绀绀、、肺肺水水肿肿二.烟烟碱碱样样症症状状主要要由由于于横纹纹肌肌和和交交感感神神经经节节功功能能异异常常所致致，，与与烟碱碱样样中中毒毒引起起的的症症状状相相似似骨骼骼肌肌兴兴奋奋，出出现现肌肌纤纤维维震震颤颤，，常常开开始始于于眼眼睑睑、、颜颜面面、、舌舌、、四四肢肢的的小小肌肌群群，，逐逐渐渐发发展展为为肌肌肉肉跳跳动动、、牙牙关关紧紧闭闭，，甚甚至至全全身身肌肌肉肉强强直直性性痉痉挛挛严重重者者可可转转为为抑制制，出出现现肌肌肉肉无无力力、、瘫瘫痪痪，，最最后后可可因因呼吸吸肌肌麻麻痹痹而而死死亡亡交感感神神经经节节兴兴奋奋，其其节节后后交交感感神神经经末末梢梢释释放放儿儿茶茶酚酚胺胺，，使使血血管管收收缩缩，，引引起起血血压压增增高高、、心心跳跳加加快快和和心心律律失失常常三.中中枢枢神神经经系系统统症症状状中枢枢神神经经系系统统受受乙乙酰酰胆胆碱碱刺刺激激后后有有头头痛痛、、头头昏昏、、言言语语不不清清、、烦烦躁躁不不安安、、谵谵妄妄、、抽抽搐搐和和昏昏迷迷也可可出出现现中中枢枢性性呼呼吸吸衰衰竭竭急性性中中毒毒可可分分为为三三级级轻度度中中毒毒有头头痛痛、、头头昏昏、、恶恶心心、、呕呕吐吐、、多多汗汗、、视视力力模模糊糊、、瞳瞳孔孔缩缩小小中度度中中毒毒除上上述述症症状状外外，，还还有有流流涎涎、、大大汗汗淋淋漓漓、、胸胸部部压压迫迫感感、、腹腹痛痛、、腹腹泻泻、、肌肌束束震震颤颤、、供供济济失失调调、、瞳瞳孔孔明明显显缩缩小小重度度中中毒毒昏迷迷、、肺肺水水肿肿、、呼呼吸吸麻麻痹痹、、脑脑水水肿肿最有有助助于于诊诊断断的的有有机机磷磷中中毒毒体体征征是是瞳孔缩小肌肉震颤或痉痉挛暂时性血压升升高流涎、多汗、、口吐白沫急性肺水肿[实验室诊断断]血液中胆碱酯酶活性性受抑制血液中胆碱酯酶活性性正常可排除有机磷磷中毒轻度中毒胆碱酯酶活性性下降至正常常值的50～～70％中度中毒胆碱酯酶活性性下降至正常常值的30～～50％重度中毒胆碱酯酶活性性下降至常值值的30％以以下全血、血浆、、红细胞胆碱碱酯酶活性在在急性有机机磷农药中毒毒病程中的变变化及意义<<中华急诊医学学杂志>>2001年第10卷第4期期53例治愈者者各组各时刻刻全血、血浆浆、红细胞ChE较对照照组显著降低低(P＜0.01)轻度和中中、重度度中毒组全血、血血浆、红红细胞ChE分别在中中毒后12、24h降降至最低，在中毒毒后24、48h已回升轻度中毒毒组中毒后12h和和中、重度组中中毒后24h全血、、红细胞胞ChE与中毒毒后6h比较差异非常常显著(P＜0.01)但与入院后即即刻比较差异无显显著性(P＞0.05)三组血浆浆ChE在此三三个时刻刻比较差差异无显显著性(P＞0.05)3例死亡亡者全血血、血浆浆、红细细胞ChE在入入院后即即刻已明明显降低低在治疗过过程中大大都继续续降低或或偶有一一过性回回升后又又再次持持续降低低急救原则则紧急心肺肺复苏：：维持病人呼呼吸、循循环清除毒物：：防止毒毒物继续续吸收应用解毒药：早早期、足足量、联联合、重重复支持对症症治疗:吸痰、护肝、激素素、脱水水剂必要时血血液灌流流和透析析[治疗]体表受污污染者立立即脱离离现场、、脱去污污染衣物物，用清清水或肥肥皂水清清洗全身身眼部受污污染者，，迅速用用2％碳碳酸氢钠钠溶液或或生理盐盐水冲洗洗十分钟钟，并用用1％阿阿托品滴滴眼催吐（适适用于神神志清醒醒者）机械性：：饮300—500ml清水，，刺激咽咽部致呕呕吐；药物性：：藜芦6防防风风10瓜瓜蒂蒂（或明明矾）6水水煎服洗胃胃口服中毒毒者立即即用清水水或生理理盐水，，2％NaHC03(敌百虫虫中毒忌忌用)，，l／5000高锰酸酸钾（硫硫代磷酸酸酯类忌忌用）反反复洗胃胃直至洗出出液清晰晰无农药药气味为为止洗胃术导泻泻洗胃后将将硫酸钠钠或硫酸酸镁30克冲水水200毫升灌灌胃或20%甘露醇醇100ml导导泻不用油类类泻剂中药灌胃胃或灌肠肠：大承承气汤加加+绿豆豆甘草汤汤解毒剂的的应用在清除毒毒物同时时立即给给予足量量特效解毒毒剂轻度中毒毒可单独使使用阿托托品或胆胆碱酯酶酶复能剂剂中、重度度中毒时两者并并用、阿阿托品用用量适当当减少对胆碱酯酯酶复能能剂效果果不佳者者仍以阿阿托品为为主阿托品能拮抗乙酰胆碱碱对副交交感神经经和中枢枢神经系系统作用用消除和减减轻毒蕈碱样样症状和和中枢神神经系统统症状兴奋呼吸中枢枢阿托品不能拮抗抗有机磷中中毒所致致的烟碱样作作用，不能消消除神经经，肌肉肉传导阻阻滞(特特别是呼呼吸肌麻麻痹等)，也不能恢复复胆碱酯酯酶活性性应用阿托托品注意意事项（1）及及时、足足量给药药在急性有有机磷中中毒时要要早期应应用阿托托品，且且用量要要足，但但要防止止过量原则上剂剂量先大后小小，间隔时时间先短后长长，用药要要及早，，撤药要要缓慢，，随症加加减托品化后后即改为为维持量量24～48小时时后停药药观察（2）反反复给药药应在抢救救的最初初1～2小时内内反复给给药，至至症状和和体征消消失或基基本消失失后(阿阿托品化化)改为为维持量量给药维持持时间一一般轻度中毒毒12～～24小小时中度中毒毒24～～48小小时重度中毒毒48小小时以上上个别病例例用药时时间维持持数日甚甚至一周周以上(3)中中度以上上中毒病病人，须须与胆碱碱酯酶复复能剂合合用(4)有有机磷中中毒所致致的心动动过速和和肺水种种仍然是是应用阿阿托品的的指征，，但宜同同时配合合氧疗(5)阿阿托品应应用过程程中应密密切观察察病情，，防止过过量中毒毒主要毒性性作用抑制乙酰酰胆碱酯酯酶，使使其失去去水解乙乙酰胆碱碱的作用用导致乙酰酰胆碱积积聚，引引起中毒毒表现毒蕈碱样样症状、、烟碱样样症状和和神经系系统症状状和体征征治疗阿阿托托品解解磷定定缓解烟碱碱症状√√缓解毒蕈蕈碱症状状√√缓解神经经系统症症状√√恢复胆碱碱酯酶活活力√√阿托品化化的表现口干、皮皮肤干燥燥、肺部部罗音消消失、双双瞳孔散散大、心心率100-120次次/分阿托品中中毒的表现阿托品化化表现的的基础上上加上高高热阿托品主主要经肾肾排泄血浆半衰衰期2-5小时时5个半衰衰期后基基本排泄泄完胆碱酯酶酶复能剂剂主要通过过化学竞竞争作用用，夺取取磷酰化化胆碱酯酯酶分子子中的磷磷酰基使被有机机磷抑制制的胆碱碱酯酶重重新恢复复活性(1)氯氯磷定用法轻度中毒毒0．25～0．．5克，，肌注必要时每每2小时时一次。。中度中毒毒0．5～～0．75克，，肌注或或稀释后后缓慢静静脉注射射，或静静脉滴注注根据病情情减量停停药。重度中毒毒0．75～1．．0克稀稀释后缓缓慢静脉脉注射，，必要时时一小时时后再给给一剂病情好转转后延长长给药时时间或逐逐步停药药(2)解解磷定用法15～30毫克克／公斤斤体重，，或0．．8～1．2克克／次，，用注射射用水稀稀释至20～40毫升升，每l／2～～l小时时缓慢静静脉注射射，或配配成0．．25％％溶液静静脉滴注注与阿托品品合用可可减少阿阿托品的的用量使用胆碱碱酯酶复复能剂注注意事项项(1)复复能剂对对急性中中毒应早早期、足足量使用用，对已已老化的的酶则复复能作用用很差一般应在在中毒后后24小小时内用用足量，，用药应应维持72小时时左右(2)不不同复能能剂对不不同品种种的有机机磷农药药中毒疗疗效也不不同(3)复复能剂剂剂量过大大会抑制制胆碱酯酯酶的活活性以氯磷定定计，一一日内不不超过8克为宜宜(0．．4克解解磷定相相当于0．25克氯磷磷定)必须稀释释后缓慢慢注射，，一般以以静滴为为宜(4)复复能剂遇遇碱不稳稳定，易易水解成成剧毒的的氰化物物，故忌忌与碱性性药物配配伍(5)复复能剂宜宜选用一一种，不不宜两种种或三种种同时使使用，以以免引起起中毒(6)复复能剂与与阿托品品合用时时疗效增增强，二二者应注注意酌减减剂量中医病因因病机毒邪侵犯犯人体使使气血阴阴阳失和和，脏腑腑功能受受损辩证要点点：实证证虚虚症症中医辨证证论治1、湿毒毒壅结肠肠胃：峻峻下湿毒毒，清解解除肠——承气绿绿豆汤2、火热热内扰阳阳明：清清热通腹腹，养阴阴生津——白虎汤汤3、湿浊浊阻滞胸胸脘：理理气建中中，驱毒毒泄浊——二陈汤汤合甘草草绿豆汤汤4、湿浊浊内淫脾脾胃：芳芳香化浊浊，和胃胃止呕——藿香正正气散典型病案案患者女性性，32岁。因因口服农农药“敌敌敌畏””50毫毫升后神神志不清清半小时时入院入院症见见口中蒜臭臭，反复复涌吐白白沫及清清涎，肢肢端青灰灰，体冷冷汗出，，面色灰灰白，手手指震颤颤，神志志不清体格检查查T:36.5℃℃,P:110次/min，R：：36次次/min，BP：100/80mmHg昏睡，瞳瞳孔针尖尖样缩小小，多汗汗流涎，，肌纤维维颤动，，颈软，，面色青青灰，张张口呼吸吸，口角角见多量量清涎夹夹有泡沫沫状白痰痰胸廓对称称，胸腹腹式呼吸吸，叩诊诊清音，，双肺可可闻及大大量中小小水泡音音及痰鸣鸣音，心心率110次/min，肠鸣鸣音活跃跃，四肢肢肌张力力对称、、稍低，，舌质淡淡红，苔苔白腻，，脉细数数欲绝实验室和和其他检检查血常规WBC1.2×109/L,NE0.88,嗜酸粒粒细胞：：0.05，LY0.06,RBC4.56×1012/L,Hb138g/L,PLT193×109/LChE900U/L(<30%正正常值)诊断思路路西医诊断断：急性性有机磷磷农药中中毒（重重度）明确有机机磷中毒毒诊断：：患者有有毒物接接触史，，入院症症见患者者口中有有大蒜样样臭味，，多汗流流涎，并并有瞳孔孔针尖样样缩小，，肌纤维维颤动，，ChE活性降降低患者昏睡睡，张口口呼吸，，双肺可可闻及大大量中小小水泡音音及痰鸣鸣音提示肺水水肿合并并脑水肿肿，结合合实验室室检查ChE活活性<30％正正常值中医诊断断：卒受受药毒（（湿毒壅壅结肠胃胃）患者因““口服农农药“敌敌敌畏””5