中药安全性评价课件

第十七章

中药安全性评价

第十七章

中药安全性评价

1１对中药安全性的基本认识(1)凡是药品都有毒，中药亦不例外，“中药安全无毒”的提法是不科学的。(2)中药与西药相比，相对安全，低毒。对某些中药用之不当而产生的毒副反应，大惊小怪，借题发挥，禁用中药，也是不对的。１对中药安全性的基本认识(1)凡是药品都有毒，中药亦不例外22中药毒副作用及不良反应有上升趋势（1）中药使用范围扩大，人群增加，发生机率增大。（2）中药制剂增多，经提取精制后，有效成分及有毒成分均浓集，疗效提高，毒性亦增强。（3）认识提高，诊断水平提高，检出率提高。（4）假冒伪劣产品，不合理用药，盲目用药，长期、大量用药增多。2中药毒副作用及不良反应有上升趋势（1）中药使用范围扩大，3（5）误导宣传：“安全无毒”，忽视不良反应，缺乏警惕。（6）中药安全性的研究、监测，管理不够。中药毒理学尚未引起应有的重视，未形成一门科学，亦未达到GLP要求。（7）商业行为的干扰，药品说明书上回避毒副反应，禁忌症及警示性内容。以上原因导致中药不良反应有上升趋势。（5）误导宣传：“安全无毒”，忽视不良反应，缺乏警惕。43中药毒副作用及不良反应的特殊性中药、西药都是治病救人的武器，在很多方面是相同的。但中药又有一些特殊性，与西药不完全相同。（1）西药多为化学纯品，作用强，毒性亦强，中药多为复方粗制剂，作用缓和，毒性较弱。（2）西药成分单一，中毒作用及靶器官亦专一，中药常为多味药，多成分，中毒作用复杂，靶器官不专一，常为多器官受损。3中药毒副作用及不良反应的特殊性中药、西药都是治病5（3）中药复方：不合理药物配伍可产生增毒作用，可产生新的有害物质，甚至数种无毒药物配伍不当，也可产生有害物质出现不良反应。（4）中西药并用：配伍不当，也可产生有害物质及增毒作用。（5）中药成分复杂，有些成分的潜在毒性，尚无充分了解，缺乏警惕，可出现意想不到的不良反应。（3）中药复方：不合理药物配伍可产生增毒作用，可产生新的有害6（6）中药材同名异物，同物异名，不同品种产地，不同采收季节及储存条件，不同加工炮制，不同配伍，不同提取制剂工艺，不同溶媒、防腐剂、增溶剂及辅料等均可产生不同的不良反应。（7）中药的农药残留、重金属、霉菌毒素等含量过高，亦可造成中毒和产生不良反应。（8）中药的应用强调在中医理论的指导下，合理选方用药。但近年来中药应用广泛，特别是一些西医以及在国外，很难在中医理论指导下正确使用中药，因使用不当而产生不良反应者，亦时有耳闻。（6）中药材同名异物，同物异名，不同品种产地，不同采收季节及7（9）中药质量不合要求，中药材、中成药，特别是中药注射剂，由于质量不合要求而产生不良反应者，占有重要比例。由于中药（特别是复方制剂）的质量标准很难达到西药（化学纯品）的要求，因而，因质量问题而发生不良反应者，尤应重视。（10）近年某些商业行为，严重违反科学原则，盲目扩大适应症，长期大剂量不合理用药，或多种中西药不合理搭配用药，有意夸大疗效，隐瞒毒性及不良反应，片面强调中药“安全无毒”等，也加剧了中药不良反应的发生。（9）中药质量不合要求，中药材、中成药，特别是中药注射剂，由8有毒中药一、有毒中药的概念1广义：是指一切中药或中药的偏性。2狭义：是指进入机体后，对组织器官在形态学上有损伤作用，对机体正常生理功能有某些扰乱和破坏作用中药，实际上这是一个中西医结合的概念。有毒中药一、有毒中药的概念9

二、有毒中药的分级

1、古代中医对中药毒性的分级法

《神农本草经》：有毒、无毒《内经》：大毒、常毒、小毒《本草纲目》：大毒、有毒、小毒、微毒

二、有毒中药的分级10

2、近代中医对中药毒性的分级表11977年WHO颁布的化学物质的急性毒性分级标准毒性分级大鼠、小鼠LD50(mg/kg)人口服的可能致死量(g)剧毒<10.06高毒1~504中等毒51~50030低毒501~5000250微毒5001~150001200实际无毒>15000>12002、近代中医对中药毒性的分级毒性分级大鼠、小鼠LD5011

表2中药的毒性分级指标大毒中毒小毒中毒症状十分严重严重一般副反应脏器损害重要脏器重要脏器少见脏器损害用量较大死亡死亡不易死亡LD50(小鼠灌胃)<5g/kg5~15g/kg16~50g/kg有效量与中毒量差值十分接近较远很远潜伏期<10min10~30min>30min或蓄积表2中药的毒性分级指标大毒中毒小毒中毒症状十分严12

(1)、根据中药有效量与中毒量差值的大小分级：大毒：两者之间非常接近，如砒霜中毒：两者之间相对接近，如巴豆小毒：两者之间相对较远，如川楝子无毒：两者差别很大。(1)、根据中药有效量与中毒量差值的大小分级：13

(2)、根据药物中毒剂量及中毒的时间分级

大毒：剂量很小、中毒明显、症状快。有毒：剂量较大、症状慢。小毒：剂量超大、蓄积后才致中毒

(2)、根据药物中毒剂量及中毒的时间分级14

(3)、根据中毒后临床表现的程度进行分级

大毒：症状很严重，主要脏器损伤明显，甚至死亡，如斑蝥、生草乌等。有毒：症状较重，主要脏器损伤，量过大会致死亡者，如附子、蜈蚣等。小毒：症状较轻，组织器官无损伤，不致死，如吴茱萸、细辛等。

(3)、根据中毒后临床表现的程度进行分级15

3、现代中医对中药毒性的分级法

《有毒中药大辞典》：极毒、大毒、有毒、小毒《毒药草本》：大毒、有毒、小毒《中药新药与临床药理》：大毒、中毒、小毒2000年《中国药典》：大毒、有毒、小毒、无毒3、现代中医对中药毒性的分级法16

表3按LD50（mg/kg）分级毒性LD50（mg/kg）极毒<5剧毒5~50高毒50~500中等毒500~5000低毒5000~15000实际无毒>15000表3按LD50（mg/kg）分级毒性LD5017

三、常见有毒中药

1、常见植物类有毒中药

(1)、含乌头碱类的有毒中药：如川乌、草乌、附子、关白附、雪上一枝蒿等。乌头碱0.2mg可致人中毒，2~6mg即可致人死亡。毒理学机制：兴奋迷走神经，中枢神经先兴奋后麻痹，心律失常和呼吸麻痹是致死的可能机制。三、常见有毒中药18乌头(乌头碱类)

乌头(乌头碱类)19

20乌头治大汗亡阳、四肢厥逆、霍乱转筋、肾阳衰弱的腰膝冷痛、形寒爱冷、精神不振以及风寒湿痛。东汉末年，关羽中毒箭，华佗为关羽刮骨疗毒，其毒即为乌头毒。传说：古希腊、赫拉克勒斯、三头狗乌头治大汗亡阳、四肢厥逆、霍乱转筋、肾阳衰弱的腰膝冷痛、形寒21

(2)、含莨菪碱类的有毒中药

如曼陀罗、天仙子、闹羊花、颠茄、洋金花、雪莲花(山莨菪)、华山参等。过量使用会导致中毒，最小致死量以阿托品计为2~10mg。毒理学机制：抑制副交感神经，兴奋中枢神经。

(2)、含莨菪碱类的有毒中药22莨菪碱类

莨菪碱类23

华佗麻沸散有效成分就是东莨菪碱华佗麻沸散有效成分就是东莨菪碱24

(3)、含秋水碱类的有毒中药

如山慈姑、光慈姑、金针姑、苎（zhu)花(俗称黄花菜或萱草)、野百合等均含有秋水仙碱。秋水仙碱的毒性剧烈，最小致死量为6mg。毒性机制：损伤中枢神经、循环系统、造血系统、胃肠道及肾脏，长期服用可引起粒细胞减少或再生障碍性贫血，服用量再大时可能会因呼吸麻痹而死亡。

(3)、含秋水碱类的有毒中药25秋水碱类秋水碱类26

27

(4)、含氰苷类的有毒中药

如苦杏仁、白果、桃仁、亚麻仁、大枫子、枇杷仁、李子仁、樱桃核等中药均可水解产生氰离子和氢氰酸，其中氢氰酸有剧毒。氢氰酸致死量为50mg。毒理机制：进入机体经自身酶作用水解为糖及氢氰酸，氰离子与线粒体中细胞色素氧化酶的铁结合，切断细胞的氧化呼吸链。(4)、含氰苷类的有毒中药28氰苷类

氰苷类29

30

(5)、含强心苷类的有毒中药

如夹竹桃、万年青、福寿草、铃兰毒箭木、羊角拗、北五加皮、洋地黄叶、罗布麻等中药中均含有强心苷类。强心苷小剂量时有强心作用，大剂量可致中毒。内服洋地黄叶2~3g可致死。

毒理机制：直接刺激胃肠道，损害心肌及神经系统。(5)、含强心苷类的有毒中药31强心苷类

强心苷类32

33

(6)、含毒蛋白类的有毒中药

如蓖麻子、苍耳子、巴豆、相思豆、苦楝子、苦楝皮等的毒性成份除蓖麻碱、苍耳碱、巴豆油外，均含有毒性极大的有毒蛋白。毒理学机制：损伤心、肝、肾等实质性器官，并导致溶血作用和局部组织坏死。

(6)、含毒蛋白类的有毒中药34毒蛋白类

毒蛋白类35

(7)、含其它毒性成分的有毒中药

雷公藤：雷公藤碱。对人、犬、猪的毒性很强，但对羊、兔、猫、鱼却无毒性，故可用羊血解毒。雷公藤中毒可致胃肠道、心、肝、肾、血液系统、中枢神经多脏器系统受损。月经紊乱，甚至闭经；精子生成受阻，影响精子发育。祛风除湿，活血通络，消肿止痛，杀虫解毒

(7)、含其它毒性成分的有毒中药36钩吻：钩吻碱，强毒。对神经系统具有强烈的毒性作用。消化道易吸收，对胃肠有直接刺激作用。吃下后肠子会变黑粘连，人会腹痛不止而死。

又名：断肠草（由来自神农）钩吻：钩吻碱，强毒。对神经系统具有强烈的毒性作用。消化道易吸37马钱子：番木鳖碱(士的宁)和马钱子碱。中毒机制是兴奋中枢神经系统；

主治风湿顽痹，肌肤麻木，肢体瘫痪，喉痹癫痫，跌扑损伤骨折，痈疽肿痛；小儿麻痹后遗症，类风湿性关节痛。（宋太宗赵光义用马钱子毒杀南唐后主李煜）罂粟：吗啡、可待因，罂粟碱。抑制呼吸中枢，成瘾，松弛平滑肌，肝毒性。马钱子：番木鳖碱(士的宁)和马钱子碱。38其它

其它39

40

41

42

2、常见矿物类有毒中药

(1)、含汞化物毒性成分的有毒中药如朱砂、轻粉、三仙丹、红升丹、白降丹(即水火丹，降药)等均含有汞化物毒性成份。中毒机制：汞离子与酶蛋白的巯基结合，使酶失去活性，从而阻碍细胞的呼吸和正常代谢。2、常见矿物类有毒中药43

(2)、含砷化物毒性成分的有毒中药如砒霜、毒砂(砷黄铁矿)、雄黄和雌黄及其人工制品，人用中成药如牛黄解毒丸、太乙神精丹、枯痔散、三品一条枪等的毒性成份为砷化物。毒性成分有三氧化二砷为剧毒品，中毒剂量为10mg，致死量为0.06~0.2g；砷化氢的致死量为0.1~0.15g。中毒机制：破坏巯基酶，阻碍细胞氧化、呼吸及正常代谢。(2)、含砷化物毒性成分的有毒中药44中药中毒原因剖析一、有毒中药的毒性作用这是导致中药中毒的直接原因，如夹竹桃，苦楝，木贼科植物木贼、萱草属植物萱草、乌头属植物乌头、藜芦属植物藜芦等，动物误食后均易引起中毒。中药中毒原因剖析一、有毒中药的毒性作用45

二、中药中农药残留导致的毒性1、中药材种(饲)养现状

1957年以前：靠自然资源。1957年以后：开始人工种(饲)养试验。

现在：主要靠人工种植，品种达400多种，约占中药材使用品种的30%，种植面积约1800~2000万亩，所提供的中药材商品量约占全国供应量的70%。年产量约40万吨，国内销售约38万吨，出口约2万吨。二、中药中农药残留导致的毒性46

2、中药农药残留及种类

农药残留是指农药使用后残存于生物体、农副产品和环境中的微量农药原体、有毒代谢物、降解物和杂质的总称。有机磷农药、有机氯农药、氨基甲酸酯类、杀虫脒、溴氰菊酯、百草枯等。2、中药农药残留及种类47

3、中药中农药残留的危害(1)、影响健康、危及生命(2)、影响中药材品质(3)、影响进出口贸易3、中药中农药残留的危害48

4、造成我国中药材农药污染的因素(1)、制定与中药材生产质量相关的规范、标准起步晚、步伐慢、使得中草药生产行业无法可依。(2)、种植户未重视农药残留的问题。(3)、农药对环境污染。(4)、加工、贮存、运输过程中造成的农药污染。4、造成我国中药材农药污染的因素49

三、中草药重金属盐污染导致的毒性1、中草药中常见的重金属盐种类：铅(Pb)汞(Hg)镉(Cd)砷(As)

三、中草药重金属盐污染导致的毒性50

2、这些重金属盐的危害性

铅(Pb):鸡一次内服铅160~600mg/kg后，会因急性中毒而死；铅在人体内蓄积到120mg/dl以上会出现中毒症状。症状：抑制血红素合成酶、损伤红细胞膜，导致贫血；中枢神经系统损伤；铅还会导致细胞线粒体基质受损、氧化磷酸化作用下降、膜通透性增加，影响细胞的呼吸功能和能量代谢。

2、这些重金属盐的危害性51

汞(Hg):用含甲基汞7.8mg/kg的饲料喂鸡后，21天内全部会出现中毒现象。汞的靶器官为神经组织，也会对其它组织造成损伤。人的血液中汞含量达200µg/L时，会出现肾障碍、中枢神经系统障碍、震颤甚至麻痹。

汞进入机体后被氧化成汞离子，与血浆蛋白结合，尤其是疏基化合物。易引起胃肠炎，神经症状。

汞(Hg):52

砷(As):As2O3对鸡平均致死量为0.05~0.3g；亚砷酸钠为0.01~0.1g；亚砷酸为0.26~0.36g。微量砷对机体造血功能和细胞生长有利，机体内砷过量会抑制许多酶活性，干扰氧化磷酸化，阻碍细胞呼吸作用，导致丙酮酸在体内蓄积，线粒体受损，影响氧的运输而致全身缺氧。砷(As):53

镉(Cd):

毒性最强的蓄积物。镉可影响钙/磷代谢，导致骨骼脱钙；影响蛋白质代谢，致代谢酶活性异常。急性中毒后有呕吐、腹泻等胃肠炎症状；慢性中毒则有贫血、黄疸、门齿失去正常光泽而呈枯槁的白色；也会导致生殖功能异常，出现睾丸萎缩、母畜不育、流产、死胎等。镉(Cd):54

四、对中药的不当使用1、超量用药

2、用药时间过长3、品名混用4、药品质量5、个体差异6、配伍禁忌7、煎煮不当8、炮制加工不当四、对中药的不当使用55中药中毒的临床评价

一、肝毒性1、中药中毒引起的肝损伤

两种可能：药物本身肝毒性作用(如黄药子)；炮制等加工不当，给药途径、剂型、剂量不合理引起药源性肝病。病变:如川楝子、黄药子、蓖麻子、苍耳子等会导致肝细胞发生各种坏死症状；中药五色梅中因含有马缨丹，服用不当会破坏肝代谢，引起肝内胆汁瘀积，从而形成中毒性黄疸症；药物砷制剂、喹啉类生物碱、菊三七等会导致肝小静脉狭窄、甚至闭塞等血管损伤性肝病；某些中药及其提取成份如果使用不当会导致肿瘤。中药中毒的临床评价一、肝毒性56

2、能引起肝中毒的中药毒效成分

生物碱：如吡咯双烷类生物碱，款冬花花蕾、野百合、菊三七、八角枫、北豆根等含有这类生物碱。

毒蛋白：如苍耳子、蓖麻子、巴豆、相思子等会导致肝细胞发生肿胀、坏死等病变。

鞣质：柯子、酸橙和茶的鞣质会诱发动物肿瘤，五倍子、石榴皮、四季青、艾叶等中的鞣质会直接损伤肝。

其它：黄酮类、挥发油类的部分中药也会导致肝损伤。2、能引起肝中毒的中药毒效成分57

二、肾毒性1、中药中毒引起的肾损伤急性肾衰竭、肾病综合征、肾小管综合征、慢性间质性肾炎等。如马兜铃酸引起的肾损伤，它是马兜铃属植物的主要成份，存在于汉防己、关木通、广防己等植物中。雷公藤中毒后，肾小管、间质中可见明显的炎症细胞浸润，严重病例可见肾小管变性坏死。

二、肾毒性58

2、能引起肾中毒的中药毒效成分

马兜铃酸：马兜属植物是最常见的肾毒性中药，其主要毒性成份为马兜铃酸，马兜铃酸主要包括马兜铃酸I、马兜铃酸II，其体内代谢物马兜铃内酰胺I、马兜铃内酰胺II。

秋水仙碱：光慈姑中的秋水仙碱、秋水仙胺会导致急性肾小球肾炎；苍耳苷、醇、酯、毒蛋白也会导致肾等器官的细胞发生水肿、坏死。2、能引起肾中毒的中药毒效成分59

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三、对其它器官的毒性作用1、神经毒性

神经毒性中药：如麻黄、黎芦、龙胆草、鱼星草、商陆、白附子、樟脑、苦参、曼陀罗、马钱子等。毒性症状：中药致神经损伤后，病畜一般会表现为异常兴奋或抑制，神志不清、烦燥不安，头晕，惊厥，中枢麻痹，并伴有心律失常和血压下降等症状。毒性成分：乌头碱、士的宁碱、秋水仙碱、莨菪碱、长春新碱。三、对其它器官的毒性作用61

2、免疫毒性

免疫毒性中药：雷公藤、大黄、牡丹皮、青蒿、茯苓、红花、青藤碱、昆明山海棠、蝉蜕和白芍等；何首乌、蜈蚣粉、金不换等。

毒性症状：免疫功能抑制或产生免疫缺限，改变机体的防御机能，产生变态反应等。

毒性成分：小檗碱、绿原酸、茶碱、鞣质、青藤碱、组胺样物质。2、免疫毒性62

3、生殖毒性

生殖毒性中药：雷公藤、川楝子、天药粉、乌梅、蛇床子、冬虫夏草、苦参、大蒜、蚯蚓、南蛇藤、苦豆子、白花丹、百合、雄黄、昆明山海棠。毒性症状：生殖器官的损伤，生殖内分泌损伤，妊娠后果的影响(致畸、死胎、流产等)。毒性成分：雷公藤多苷、雷公藤生物碱、雷公藤甲素，挥发油，有毒蛋白。3、生殖毒性63

4、造血系统毒性毒性表现：粒细胞减少症、粒细胞缺乏症、再生障碍性贫血、纯红细胞性再生障碍性贫血、缺铁性贫血、溶血性贫血、血小板减少症、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、弥散性血管内凝血等。根据药物作用靶点可以分为以下三类：(1)粒系细胞的毒性：雷公藤内酯、雷公藤多苷、青风藤碱、八角莲中的鬼臼毒素、光慈姑中的秋水仙碱。(2)红系细胞的毒性：雄黄中的硫化砷、大黄中的鞣质、蜈蚣中的组胺样物质。(3)巨核系细胞的毒性：麝香、蟾酥均为动物蛋白，会通过免疫机制破坏血小板、引起血小板减少性紫癜。4、造血系统毒性64

5、心血管毒性毒性表现：急性心源性脑缺血综合征、血管舒张、心率异常、血压升高或下降等。毒性中药：蟾酥、藜芦、夹竹桃、川乌等。毒性成分：藜芦碱、强心苷类、乌头碱。5、心血管毒性65

6、呼吸系统毒性

毒性表现：呼吸抑制、间质性肺炎、过敏性肺炎、肺水肿、过敏性哮喘和急性喉水肿等。毒性中药：银杏、闹洋花、乌头类(附子、川乌和草乌)、细辛、八角枫、毒芹、全蝎、百部、瓜蒂、马钱子、钩吻、藜芦、曼陀罗、石榴树皮、防已等。6、呼吸系统毒性 66中药毒性安全性评价一、整体动物试验

1、实验动物

常选大鼠、小鼠、家兔、豚鼠、犬、鸡、猪、羊等，但不同的药物、不同的作用对象、不同的试验所选实验动物也不同。中药毒性安全性评价一、整体动物试验67

2、大体解剖与病理学检查

(1)、活体观测指标：体重变化、形态学、生理学、生长发育过程。这是反应毒性程度最可靠数据。(2)、捕杀或死亡后观测指标：一般检查实质性器官的变化，包括色泽、光滑度、外形、质地、弹性和脏器系数；组织病理学变化应是评价药物毒性所不可或缺的因素，一般无整体变化的毒性作用可能具有微观形态学的病理损伤如变性、坏死、结节等病变。2、大体解剖与病理学检查68

3、血液生化指标血细胞溶血敏感性网织红细胞敏感性酶活性变化药物浓度或代谢物浓度等3、血液生化指标69

4、组织特异性反应某些药导致某一器官或组织中毒后，可能出现某种特征性反应。4、组织特异性反应70

二、体外试验1、中药对体外培养细胞的毒性作用亚细胞水平病变分子水平病变对深入研究药物的毒理学机制有意义。2、推测药物体内过程如何进入细胞、靶器官、特异性代谢。对指导临床用药有意义。二、体外试验71中药严重不良反应的评估与监管（1）评估：不良反应报告的可靠性评估

不良反应因果关系的评估

主要原因辅助原因可疑原因不相关原因中药严重不良反应的评估与监管（1）评估：主要原因72（2）医院的措施分析病例及相关资料封存该药（同厂、同批号药物）并送检。同类中药暂停使用，封存，听候处理。（2）医院的措施73（3）药厂措施提供该药的全部资料，由主管部门进行审查。提供该批产品的生产记录及样品，由主管部门进行审查。封存该批号全部产品，听候处理。对受害者的善后处理。（3）药厂措施74（4）科研部门的措施①调阅、检索、分析相关资料②检测该批号药品（医院、药厂及市场抽取的该批号药品）。产品质量、有害成分、重金属、农药残留等化学分析③安全性评估（急性、长期及特殊毒性研究）④提出该药评估结论及相关研究报告中毒靶器官及机制最大安全量、最小中毒量、致死量合理用量及注意事项（4）科研部门的措施75⑤提出诊断标准、治疗方案、急救及解毒措施。⑥提出处理建议禁用、限用、可用。分级处理原则合理用药原则药品的要求：质量、剂量、疗程、给药途径、合用药物等适应症、不适应症、禁忌症合理治疗方案、注意事项说明书的修改、增加不良反应的警示性条文及处理方案⑤提出诊断标准、治疗方案、急救及解毒措施。76

（5）行政主管部门的措施①对严重毒副作用不良反应事件，组织专人负责，紧急处理，并上报有关领导部门。②对发生严重毒副作用或不良反应事件的医院，药厂及销售部门进行监控，封存有关资料及药品。（5）行政主管部门的措施77

③及时组织检测、评估及科研工作，提出结论及相关研究报告。④公布事件真相及对策（包括医院、药厂、市场、监管部门等方面的措施）。

对事件的处理

对未来的预防③及时组织检测、评估及科研工作，提出结论及相关研究报告78延伸阅读中药、天然药物急性毒性研究技术指导原则（2005.03）中药注射剂安全性检查法应用指导原则延伸阅读中药、天然药物急性毒性研究技术指导原则（2005.79《注射剂安全性再评价生产工艺评价技术原则（试行）》《中药注射剂安全性再评价质量控制评价技术原则（试行）》《中药注射剂安全性再评价非临床研究评价技术原则（试行）》《中药注射剂安全性再评价临床研究评价技术原则（试行）》《企业对中药注射剂风险控制能力评价技术原则（试行）》《中药注射剂安全性再评价风险效益评价技术原则（试行）》《中药风险管理计划指导原则（试行）》等7个技术原则。《注射剂安全性再评价生产工艺评价技术原则（试行）》《中药注射80

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第十七章

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第十七章

中药安全性评价

82１对中药安全性的基本认识(1)凡是药品都有毒，中药亦不例外，“中药安全无毒”的提法是不科学的。(2)中药与西药相比，相对安全，低毒。对某些中药用之不当而产生的毒副反应，大惊小怪，借题发挥，禁用中药，也是不对的。１对中药安全性的基本认识(1)凡是药品都有毒，中药亦不例外832中药毒副作用及不良反应有上升趋势（1）中药使用范围扩大，人群增加，发生机率增大。（2）中药制剂增多，经提取精制后，有效成分及有毒成分均浓集，疗效提高，毒性亦增强。（3）认识提高，诊断水平提高，检出率提高。（4）假冒伪劣产品，不合理用药，盲目用药，长期、大量用药增多。2中药毒副作用及不良反应有上升趋势（1）中药使用范围扩大，84（5）误导宣传：“安全无毒”，忽视不良反应，缺乏警惕。（6）中药安全性的研究、监测，管理不够。中药毒理学尚未引起应有的重视，未形成一门科学，亦未达到GLP要求。（7）商业行为的干扰，药品说明书上回避毒副反应，禁忌症及警示性内容。以上原因导致中药不良反应有上升趋势。（5）误导宣传：“安全无毒”，忽视不良反应，缺乏警惕。853中药毒副作用及不良反应的特殊性中药、西药都是治病救人的武器，在很多方面是相同的。但中药又有一些特殊性，与西药不完全相同。（1）西药多为化学纯品，作用强，毒性亦强，中药多为复方粗制剂，作用缓和，毒性较弱。（2）西药成分单一，中毒作用及靶器官亦专一，中药常为多味药，多成分，中毒作用复杂，靶器官不专一，常为多器官受损。3中药毒副作用及不良反应的特殊性中药、西药都是治病86（3）中药复方：不合理药物配伍可产生增毒作用，可产生新的有害物质，甚至数种无毒药物配伍不当，也可产生有害物质出现不良反应。（4）中西药并用：配伍不当，也可产生有害物质及增毒作用。（5）中药成分复杂，有些成分的潜在毒性，尚无充分了解，缺乏警惕，可出现意想不到的不良反应。（3）中药复方：不合理药物配伍可产生增毒作用，可产生新的有害87（6）中药材同名异物，同物异名，不同品种产地，不同采收季节及储存条件，不同加工炮制，不同配伍，不同提取制剂工艺，不同溶媒、防腐剂、增溶剂及辅料等均可产生不同的不良反应。（7）中药的农药残留、重金属、霉菌毒素等含量过高，亦可造成中毒和产生不良反应。（8）中药的应用强调在中医理论的指导下，合理选方用药。但近年来中药应用广泛，特别是一些西医以及在国外，很难在中医理论指导下正确使用中药，因使用不当而产生不良反应者，亦时有耳闻。（6）中药材同名异物，同物异名，不同品种产地，不同采收季节及88（9）中药质量不合要求，中药材、中成药，特别是中药注射剂，由于质量不合要求而产生不良反应者，占有重要比例。由于中药（特别是复方制剂）的质量标准很难达到西药（化学纯品）的要求，因而，因质量问题而发生不良反应者，尤应重视。（10）近年某些商业行为，严重违反科学原则，盲目扩大适应症，长期大剂量不合理用药，或多种中西药不合理搭配用药，有意夸大疗效，隐瞒毒性及不良反应，片面强调中药“安全无毒”等，也加剧了中药不良反应的发生。（9）中药质量不合要求，中药材、中成药，特别是中药注射剂，由89有毒中药一、有毒中药的概念1广义：是指一切中药或中药的偏性。2狭义：是指进入机体后，对组织器官在形态学上有损伤作用，对机体正常生理功能有某些扰乱和破坏作用中药，实际上这是一个中西医结合的概念。有毒中药一、有毒中药的概念90

二、有毒中药的分级

1、古代中医对中药毒性的分级法

《神农本草经》：有毒、无毒《内经》：大毒、常毒、小毒《本草纲目》：大毒、有毒、小毒、微毒

二、有毒中药的分级91

2、近代中医对中药毒性的分级表11977年WHO颁布的化学物质的急性毒性分级标准毒性分级大鼠、小鼠LD50(mg/kg)人口服的可能致死量(g)剧毒<10.06高毒1~504中等毒51~50030低毒501~5000250微毒5001~150001200实际无毒>15000>12002、近代中医对中药毒性的分级毒性分级大鼠、小鼠LD5092

表2中药的毒性分级指标大毒中毒小毒中毒症状十分严重严重一般副反应脏器损害重要脏器重要脏器少见脏器损害用量较大死亡死亡不易死亡LD50(小鼠灌胃)<5g/kg5~15g/kg16~50g/kg有效量与中毒量差值十分接近较远很远潜伏期<10min10~30min>30min或蓄积表2中药的毒性分级指标大毒中毒小毒中毒症状十分严93

(1)、根据中药有效量与中毒量差值的大小分级：大毒：两者之间非常接近，如砒霜中毒：两者之间相对接近，如巴豆小毒：两者之间相对较远，如川楝子无毒：两者差别很大。(1)、根据中药有效量与中毒量差值的大小分级：94

(2)、根据药物中毒剂量及中毒的时间分级

大毒：剂量很小、中毒明显、症状快。有毒：剂量较大、症状慢。小毒：剂量超大、蓄积后才致中毒

(2)、根据药物中毒剂量及中毒的时间分级95

(3)、根据中毒后临床表现的程度进行分级

大毒：症状很严重，主要脏器损伤明显，甚至死亡，如斑蝥、生草乌等。有毒：症状较重，主要脏器损伤，量过大会致死亡者，如附子、蜈蚣等。小毒：症状较轻，组织器官无损伤，不致死，如吴茱萸、细辛等。

(3)、根据中毒后临床表现的程度进行分级96

3、现代中医对中药毒性的分级法

《有毒中药大辞典》：极毒、大毒、有毒、小毒《毒药草本》：大毒、有毒、小毒《中药新药与临床药理》：大毒、中毒、小毒2000年《中国药典》：大毒、有毒、小毒、无毒3、现代中医对中药毒性的分级法97

表3按LD50（mg/kg）分级毒性LD50（mg/kg）极毒<5剧毒5~50高毒50~500中等毒500~5000低毒5000~15000实际无毒>15000表3按LD50（mg/kg）分级毒性LD5098

三、常见有毒中药

1、常见植物类有毒中药

(1)、含乌头碱类的有毒中药：如川乌、草乌、附子、关白附、雪上一枝蒿等。乌头碱0.2mg可致人中毒，2~6mg即可致人死亡。毒理学机制：兴奋迷走神经，中枢神经先兴奋后麻痹，心律失常和呼吸麻痹是致死的可能机制。三、常见有毒中药99乌头(乌头碱类)

乌头(乌头碱类)100

101乌头治大汗亡阳、四肢厥逆、霍乱转筋、肾阳衰弱的腰膝冷痛、形寒爱冷、精神不振以及风寒湿痛。东汉末年，关羽中毒箭，华佗为关羽刮骨疗毒，其毒即为乌头毒。传说：古希腊、赫拉克勒斯、三头狗乌头治大汗亡阳、四肢厥逆、霍乱转筋、肾阳衰弱的腰膝冷痛、形寒102

(2)、含莨菪碱类的有毒中药

如曼陀罗、天仙子、闹羊花、颠茄、洋金花、雪莲花(山莨菪)、华山参等。过量使用会导致中毒，最小致死量以阿托品计为2~10mg。毒理学机制：抑制副交感神经，兴奋中枢神经。

(2)、含莨菪碱类的有毒中药103莨菪碱类

莨菪碱类104

华佗麻沸散有效成分就是东莨菪碱华佗麻沸散有效成分就是东莨菪碱105

(3)、含秋水碱类的有毒中药

如山慈姑、光慈姑、金针姑、苎（zhu)花(俗称黄花菜或萱草)、野百合等均含有秋水仙碱。秋水仙碱的毒性剧烈，最小致死量为6mg。毒性机制：损伤中枢神经、循环系统、造血系统、胃肠道及肾脏，长期服用可引起粒细胞减少或再生障碍性贫血，服用量再大时可能会因呼吸麻痹而死亡。

(3)、含秋水碱类的有毒中药106秋水碱类秋水碱类107

108

(4)、含氰苷类的有毒中药

如苦杏仁、白果、桃仁、亚麻仁、大枫子、枇杷仁、李子仁、樱桃核等中药均可水解产生氰离子和氢氰酸，其中氢氰酸有剧毒。氢氰酸致死量为50mg。毒理机制：进入机体经自身酶作用水解为糖及氢氰酸，氰离子与线粒体中细胞色素氧化酶的铁结合，切断细胞的氧化呼吸链。(4)、含氰苷类的有毒中药109氰苷类

氰苷类110

111

(5)、含强心苷类的有毒中药

如夹竹桃、万年青、福寿草、铃兰毒箭木、羊角拗、北五加皮、洋地黄叶、罗布麻等中药中均含有强心苷类。强心苷小剂量时有强心作用，大剂量可致中毒。内服洋地黄叶2~3g可致死。

毒理机制：直接刺激胃肠道，损害心肌及神经系统。(5)、含强心苷类的有毒中药112强心苷类

强心苷类113

114

(6)、含毒蛋白类的有毒中药

如蓖麻子、苍耳子、巴豆、相思豆、苦楝子、苦楝皮等的毒性成份除蓖麻碱、苍耳碱、巴豆油外，均含有毒性极大的有毒蛋白。毒理学机制：损伤心、肝、肾等实质性器官，并导致溶血作用和局部组织坏死。

(6)、含毒蛋白类的有毒中药115毒蛋白类

毒蛋白类116

(7)、含其它毒性成分的有毒中药

雷公藤：雷公藤碱。对人、犬、猪的毒性很强，但对羊、兔、猫、鱼却无毒性，故可用羊血解毒。雷公藤中毒可致胃肠道、心、肝、肾、血液系统、中枢神经多脏器系统受损。月经紊乱，甚至闭经；精子生成受阻，影响精子发育。祛风除湿，活血通络，消肿止痛，杀虫解毒

(7)、含其它毒性成分的有毒中药117钩吻：钩吻碱，强毒。对神经系统具有强烈的毒性作用。消化道易吸收，对胃肠有直接刺激作用。吃下后肠子会变黑粘连，人会腹痛不止而死。

又名：断肠草（由来自神农）钩吻：钩吻碱，强毒。对神经系统具有强烈的毒性作用。消化道易吸118马钱子：番木鳖碱(士的宁)和马钱子碱。中毒机制是兴奋中枢神经系统；

主治风湿顽痹，肌肤麻木，肢体瘫痪，喉痹癫痫，跌扑损伤骨折，痈疽肿痛；小儿麻痹后遗症，类风湿性关节痛。（宋太宗赵光义用马钱子毒杀南唐后主李煜）罂粟：吗啡、可待因，罂粟碱。抑制呼吸中枢，成瘾，松弛平滑肌，肝毒性。马钱子：番木鳖碱(士的宁)和马钱子碱。119其它

其它120

121

122

123

2、常见矿物类有毒中药

(1)、含汞化物毒性成分的有毒中药如朱砂、轻粉、三仙丹、红升丹、白降丹(即水火丹，降药)等均含有汞化物毒性成份。中毒机制：汞离子与酶蛋白的巯基结合，使酶失去活性，从而阻碍细胞的呼吸和正常代谢。2、常见矿物类有毒中药124

(2)、含砷化物毒性成分的有毒中药如砒霜、毒砂(砷黄铁矿)、雄黄和雌黄及其人工制品，人用中成药如牛黄解毒丸、太乙神精丹、枯痔散、三品一条枪等的毒性成份为砷化物。毒性成分有三氧化二砷为剧毒品，中毒剂量为10mg，致死量为0.06~0.2g；砷化氢的致死量为0.1~0.15g。中毒机制：破坏巯基酶，阻碍细胞氧化、呼吸及正常代谢。(2)、含砷化物毒性成分的有毒中药125中药中毒原因剖析一、有毒中药的毒性作用这是导致中药中毒的直接原因，如夹竹桃，苦楝，木贼科植物木贼、萱草属植物萱草、乌头属植物乌头、藜芦属植物藜芦等，动物误食后均易引起中毒。中药中毒原因剖析一、有毒中药的毒性作用126

二、中药中农药残留导致的毒性1、中药材种(饲)养现状

1957年以前：靠自然资源。1957年以后：开始人工种(饲)养试验。

现在：主要靠人工种植，品种达400多种，约占中药材使用品种的30%，种植面积约1800~2000万亩，所提供的中药材商品量约占全国供应量的70%。年产量约40万吨，国内销售约38万吨，出口约2万吨。二、中药中农药残留导致的毒性127

2、中药农药残留及种类

农药残留是指农药使用后残存于生物体、农副产品和环境中的微量农药原体、有毒代谢物、降解物和杂质的总称。有机磷农药、有机氯农药、氨基甲酸酯类、杀虫脒、溴氰菊酯、百草枯等。2、中药农药残留及种类128

3、中药中农药残留的危害(1)、影响健康、危及生命(2)、影响中药材品质(3)、影响进出口贸易3、中药中农药残留的危害129

4、造成我国中药材农药污染的因素(1)、制定与中药材生产质量相关的规范、标准起步晚、步伐慢、使得中草药生产行业无法可依。(2)、种植户未重视农药残留的问题。(3)、农药对环境污染。(4)、加工、贮存、运输过程中造成的农药污染。4、造成我国中药材农药污染的因素130

三、中草药重金属盐污染导致的毒性1、中草药中常见的重金属盐种类：铅(Pb)汞(Hg)镉(Cd)砷(As)

三、中草药重金属盐污染导致的毒性131

2、这些重金属盐的危害性

铅(Pb):鸡一次内服铅160~600mg/kg后，会因急性中毒而死；铅在人体内蓄积到120mg/dl以上会出现中毒症状。症状：抑制血红素合成酶、损伤红细胞膜，导致贫血；中枢神经系统损伤；铅还会导致细胞线粒体基质受损、氧化磷酸化作用下降、膜通透性增加，影响细胞的呼吸功能和能量代谢。

2、这些重金属盐的危害性132

汞(Hg):用含甲基汞7.8mg/kg的饲料喂鸡后，21天内全部会出现中毒现象。汞的靶器官为神经组织，也会对其它组织造成损伤。人的血液中汞含量达200µg/L时，会出现肾障碍、中枢神经系统障碍、震颤甚至麻痹。

汞进入机体后被氧化成汞离子，与血浆蛋白结合，尤其是疏基化合物。易引起胃肠炎，神经症状。

汞(Hg):133

砷(As):As2O3对鸡平均致死量为0.05~0.3g；亚砷酸钠为0.01~0.1g；亚砷酸为0.26~0.36g。微量砷对机体造血功能和细胞生长有利，机体内砷过量会抑制许多酶活性，干扰氧化磷酸化，阻碍细胞呼吸作用，导致丙酮酸在体内蓄积，线粒体受损，影响氧的运输而致全身缺氧。砷(As):134

镉(Cd):

毒性最强的蓄积物。镉可影响钙/磷代谢，导致骨骼脱钙；影响蛋白质代谢，致代谢酶活性异常。急性中毒后有呕吐、腹泻等胃肠炎症状；慢性中毒则有贫血、黄疸、门齿失去正常光泽而呈枯槁的白色；也会导致生殖功能异常，出现睾丸萎缩、母畜不育、流产、死胎等。镉(Cd):135

四、对中药的不当使用1、超量用药

2、用药时间过长3、品名混用4、药品质量5、个体差异6、配伍禁忌7、煎煮不当8、炮制加工不当四、对中药的不当使用136中药中毒的临床评价

一、肝毒性1、中药中毒引起的肝损伤

两种可能：药物本身肝毒性作用(如黄药子)；炮制等加工不当，给药途径、剂型、剂量不合理引起药源性肝病。病变:如川楝子、黄药子、蓖麻子、苍耳子等会导致肝细胞发生各种坏死症状；中药五色梅中因含有马缨丹，服用不当会破坏肝代谢，引起肝内胆汁瘀积，从而形成中毒性黄疸症；药物砷制剂、喹啉类生物碱、菊三七等会导致肝小静脉狭窄、甚至闭塞等血管损伤性肝病；某些中药及其提取成份如果使用不当会导致肿瘤。中药中毒的临床评价一、肝毒性137

2、能引起肝中毒的中药毒效成分

生物碱：如吡咯双烷类生物碱，款冬花花蕾、野百合、菊三七、八角枫、北豆根等含有这类生物碱。

毒蛋白：如苍耳子、蓖麻子、巴豆、相思子等会导致肝细胞发生肿胀、坏死等病变。

鞣质：柯子、酸橙和茶的鞣质会诱发动物肿瘤，五倍子、石榴皮、四季青、艾叶等中的鞣质会直接损伤肝。

其它：黄酮类、挥发油类的部分中药也会导致肝损伤。2、能引起肝中毒的中药毒效成分138

二、肾毒性1、中药中毒引起的肾损伤急性肾衰竭、肾病综合征、肾小管综合征、慢性间质性肾炎等。如马兜铃酸引起的肾损伤，它是马兜铃属植物的主要成份，存在于汉防己、关木通、广防己等植物中。雷公藤中毒后，肾小管、间质中可见明显的炎症细胞浸润，严重病例可见肾小管变性坏死。

二、肾毒性139

2、能引起肾中毒的中药毒效成分

马兜铃酸：马兜属植物是最常见的肾毒性中药，其主要毒性成份为马兜铃酸，马兜铃酸主要包括马兜铃酸I、马兜铃酸II，其体内代谢物马兜铃内酰胺I、马兜铃内酰胺II。

秋水仙碱：光慈姑中的秋水仙碱、秋水仙胺会导致急性肾小球肾炎；苍耳苷、醇、酯、毒蛋白也会导致肾等器官的细胞发生水肿、坏死。2、能引起肾中毒的中药毒效成分140

141

三、对其它器官的毒性作用1、神经毒性

神经毒性中药：如麻黄、黎芦、龙胆草、鱼星草、商陆、白附子、樟脑、苦参、曼陀罗、马钱子等。毒性症状：中药致神经损伤后，病畜一般会表现为异常兴奋或抑制，神志不清、烦燥不安，头晕，惊厥，中枢麻痹，并伴有心律失常和血压下降等症状。毒性成分：乌头碱、士的宁碱、秋水仙碱、莨菪碱、长春新碱。三、对其它器官的毒性作用142

2、免疫毒性

免疫毒性中药：雷公藤、大黄、牡丹皮、青蒿、茯苓、红花、青藤碱、昆明山海棠、蝉蜕和白芍等；何首乌、蜈蚣粉、金不换等。

毒性症状：免疫功能抑制或产生免疫缺限，改变机体的防御机能，产生变态反应等。

毒性成分：小檗碱、绿原酸、茶碱、鞣质、青藤碱、组胺样物质。2、免疫毒性143

3、生殖毒性

生殖毒性中药：雷公藤、川楝子、天药粉、乌梅、蛇床子、冬虫夏草、苦参、大蒜、蚯蚓、南蛇藤、苦豆子、白花丹、百合、雄黄、昆明山海棠。毒性症状：生殖器官的损伤，生殖内分泌损伤，妊娠后果的影响(致畸、死胎、流产等)。毒性成分：雷公藤多苷、雷公藤生物碱、雷公藤甲素，挥发油，有毒蛋白。3、生殖毒性144

4、造血系统毒性毒性表现：粒细胞减少症、粒细胞缺乏症、再生障碍性贫血、纯红细胞性再生障碍性贫血、缺铁性贫血、溶血性贫血、血小板减少症、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、弥散性血管内凝血等。根据药物作用靶点可以分为以下三类：(1)粒系细胞的毒性：雷公藤内酯、雷公藤多苷、青风藤碱、八角莲中的鬼臼毒素、光慈姑中的秋水仙碱。(2)红系细胞的毒性：雄黄中的硫化砷、大黄中的鞣质、蜈蚣中的组胺样物质。(3)巨核系细胞的毒性：麝香、蟾酥均为动物蛋白，会通过免疫机制破坏血小板、引起血小板减少性紫癜。4、造血系统毒性145

5、心血管毒性毒性表现：急性心源性脑缺血综合征、血管舒张、心率异常、血压升高或下降等。毒性中药：蟾酥、藜芦、夹竹桃、川乌等。毒性成分：藜芦碱、强心苷类、乌头碱。5、心血管毒性146

6、呼吸系统毒性

毒性表现：呼吸抑制、间质性肺炎、过敏性肺炎、肺水肿、过敏性哮喘和急性喉水肿等。毒性中药：银杏、闹洋花、乌头类(附子、川乌和草乌)、细辛、八角枫、毒芹、全蝎、百部、瓜蒂、马钱子、钩吻、藜芦、曼陀罗、石榴树皮、防已等。6、呼吸系统毒性 147中药毒性安全性评价