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文档简介

申请定点医疗机构资料单位名称:申报日期:医疗机构申请定点资格需提交扫描资料清单1、定点医疗机构申请书；2、《邢台市城镇基本医疗保险市级统筹定点医疗机构申请表》；—3、《医疗机构执业许可证》正、副本原件；4、法定代表人身份证;5、《诊疗科目核定表》；6、《大型医疗仪器设备清单》;7、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、次均门诊费用，住院人数、次均住院费用、人均住院费用、平均住院日、床位使用率）;—8、社会保险登记证原件或申报上月社会保险缴费单原件;9、职工花名册、分管医疗保险负责人及从事医疗保险工作专（兼）职人员名单;―10、卫生技术人员技术职称资格证书和执业证书原件;11、财务人员技术职称及资格证原件;12、符合医疗机构评审标准的证明材料;13、卫生、物价、食品药品监督管理部门近1年监督检查合格的证明材料;―14混疗机构内部医疗保险各项管理制度；15、《收费许可证》原件注：扫描件直接附到表格中，可依次插入多个图片，图片可适当调整。

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