心衰完整课件

循环系统疾病概述心力衰竭循环系统疾病概述1内科黄金珠教学目标掌握心力衰竭的临床表现、诊断要点、鉴别诊断、治疗原则及治疗方案的选择。熟悉该病的分类、分级、病因和发病机制。了解循环系统疾病的分类、病因、常见表现，心衰的辅助检查及其临床意义等相关知识。内科黄金珠教学目标掌握心力衰竭的临床表现、诊断要点、鉴别2内科黄金珠循环系统疾病概述2009年6月25日流行天王迈克尔杰克逊因药物过量导致心跳骤停而亡！内科黄金珠循环系统疾病概述2009年6月25日流行天王迈3内科黄金珠内科黄金珠4内科黄金珠内科黄金珠5内科黄金珠概述循环系统疾病包括心脏和血管疾病，合称心血管病。是危害人民健康和影响社会劳动力的重要疾病。内科黄金珠概述循环系统疾病包括心脏和血管疾病，合称心血管6内科黄金珠21世纪初期心血管病死亡率占发达国家总死亡率的50%，占发展中国家的25%。我国心血管病发病率逐年增高，发病率和死亡率均占全部疾病的第一位。每年约有300万人死于心血管病。内科黄金珠21世纪初期心血管病死亡率占发达国家总死亡率的7内科黄金珠分类1、病因分类先天性心血管病：发育畸形后天性心血管病：动脉粥样硬化风湿性心脏病原发性高血压肺源性心脏病感染性心脏病内分泌病性心脏病血液病性心脏病营养代谢性心脏病心脏神经症其他（药物、中毒、结缔组织病、神经肌肉疾病、放射线、高原病等）内科黄金珠分类1、病因分类8内科黄金珠2、病理解剖分类心内膜病心肌病和（或）心律失常心包疾病大血管疾病各结构先天畸形分类内科黄金珠2、病理解剖分类分类9内科黄金珠3、病理生理分类心力衰竭休克冠状循环功能不全乳头肌功能不全心律失常高动力循环状态心脏压塞其他（动静脉分流）分类内科黄金珠3、病理生理分类分类10内科黄金珠五大常见心脏病冠心病高心病风心病先心病肺心病内科黄金珠五大常见心脏病冠心病11内科黄金珠常见表现呼吸困难以左心衰竭为著特点：动重静轻卧重坐轻劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸内科黄金珠常见表现呼吸困难12内科黄金珠心悸胸痛心绞痛急性心肌梗死心包疾病急性心肌炎夹层动脉瘤心脏神经症常见表现内科黄金珠心悸常见表现13内科黄金珠咯血

二狭水肿

以右心衰竭为著特点：首发于下垂部位动重静轻对称、指凹伴颈静脉怒张、肝脾肿大、胸腹水常见表现内科黄金珠咯血二狭常见表现14内科黄金珠发绀

中心性发绀（急性左心衰竭）周围性发绀（右心衰竭、休克）晕厥阿斯综合征常见表现内科黄金珠发绀中心性发绀（急性左心衰竭）常见表现15内科黄金珠心功能分级NYHA1928年分法Ⅰ级：有心脏病，但活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅱ级：心脏病患者体力活动轻度受限，休息时无症状，一般活动可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述症状。Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息下也出现症状。内科黄金珠心功能分级NYHA1928年分法16内科黄金珠AHA1994年分法：A级：客观检查示无心血管疾病的客观依据B级：客观检查示有轻度心血管疾病的客观依据C级：客观检查示有中度心血管疾病的客观依据D级：客观检查示有严重心血管疾病的表现心功能分级修订内科黄金珠AHA1994年分法：心功能分级修订17内科黄金珠AHA2019年分法：A期：心力衰竭高危期，尚无器质性心脏病或心力衰竭症状B期：已有器质性心脏病病变，但无心力衰竭症状C期：器质性心脏病，既往或目前有心力衰竭症状D期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭心功能分期内科黄金珠AHA2019年分法：心功能分期18内科黄金珠检查心电图（ECG）24小时动态心电图（Holter）运动负荷试验超声心动图放射性核素检查冠脉造影食管心房调搏术内科黄金珠检查心电图（ECG）19内科黄金珠检查24小时动态血压监测X线MRI血、尿常规微生物和免疫检查血糖、血脂检查肌钙蛋白、肌红蛋白、心肌酶内科黄金珠检查24小时动态血压监测20内科黄金珠诊断包括：病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断、心功能诊断风湿性心脏病，二尖瓣狭窄和关闭不全，心力衰竭，心房颤动，心功能Ⅳ级C级C期内科黄金珠诊断包括：病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断21内科黄金珠内科黄金珠22内科黄金珠心力衰竭heartfailure内科黄金珠心力衰竭heartfailure23内科黄金珠什么是心力衰竭？

各种心脏疾病导致心脏舒缩功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降时心排血量不能满足机体代谢的需要，器官组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。心衰恶性程度比恶性肿瘤更高内科黄金珠什么是心力衰竭？各种心脏疾病导致24内科黄金珠临床特点体循环、肺循环静脉系统淤血心排量减少、动脉系统供血不足内科黄金珠临床特点体循环、肺循环静脉系统淤血25内科黄金珠细节区别心功能不全心力衰竭充血性心力衰竭经器械检查（超声心动图等）提示心脏收缩或舒张功能已不正常，但尚未出现临床症状的状态。心衰时通常有肺循环和（或）体循环的被动性充血，故又称之。伴有临床症状的心功能不全。好比水涝内科黄金珠细节区别心功能不全经器械检查（超声心动图等）提26内科黄金珠基本病因原发性心肌损害缺血性心肌病心肌炎和心肌病心肌代谢障碍性疾病心脏负荷过重

压力负荷过重容量负荷过重冠心病病毒性心肌炎糖尿病心肌病高血压主动脉瓣狭窄瓣膜关闭不全分流性先心病血量增多心室肌肥厚心室腔扩大心衰内科黄金珠基本病因原发性心肌损害冠心病病毒性心肌炎糖尿病27内科黄金珠感染呼吸道感染最常见心律失常心房颤动常见，严重的缓慢性心律失常也可诱发血容量增加摄钠盐过多或输液过多过快过度的体力劳累或情绪激动治疗不当不适当的停药原有心脏病变加重或并发其他疾病诱因内科黄金珠感染呼吸道感染最常见诱因28内科黄金珠病理生理心衰时，即便没有新的心肌损害，心功能也将不断恶化。心功能开始损害时，机体先进行代偿，这可在一定时间内维持机体相对正常，但这些代偿往往也有负面效应，当进入失代偿后机体变化将更加复杂。心肌损害代偿失代偿衰竭内科黄金珠病理生理心衰时，即便没有新的心肌损害，心功能也29内科黄金珠病理生理一、代偿机制（一）Frank-Starling机制回心血流量增多，心室舒张末期容积增加，从而增加心排血量。但当左室舒张末压>18mmHg时，出现肺淤血。内科黄金珠病理生理一、代偿机制30内科黄金珠病理生理一、代偿机制（二）心肌肥厚心肌纤维增多，细胞数并不增多收缩力增强，克服后负荷阻力，使心排量维持正常，可无症状，但不意味着心功能正常。肥厚者心肌顺应性差，舒张功能低，继续发展致心肌细胞衰弱、死亡。内科黄金珠病理生理一、代偿机制31内科黄金珠病理生理一、代偿机制（三）神经体液的代偿机制交感神经兴奋性增强肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活下一个内容内科黄金珠病理生理一、代偿机制下一个内容32内科黄金珠去甲肾上腺素升高心肌收缩力增强交感神经兴奋周围血管收缩心律加快心排量增加心肌耗氧增加射血阻力增加心肌毒性作用心肌细胞凋亡心律失常内科黄金珠去甲肾上腺素升高心肌收缩力增强交感神经兴奋周围33内科黄金珠心排量减少肾血流减少RAAS激活周围血管收缩维持血压血液再分配保证心脑血供水钠潴留增加回心血量心排量增加AⅡ、醛固酮心肌、血管平滑肌、内皮细胞变化心功能恶化恶性循环内科黄金珠心排量减少肾血流减少RAAS激活周围血管收缩维34内科黄金珠病理生理二、体液因子的改变心钠肽ANP和脑钠肽BNP扩张血管，增加排钠，对抗肾上腺素和肾素-血管紧张素等的水钠潴留与心衰的程度呈正相关，可评定心衰的进程和判断预后。可以用于心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难的鉴别。最新研究的重组人BNP临床应用，有排钠、利尿、扩管的作用。心房细胞合成心室细胞合成内科黄金珠病理生理二、体液因子的改变心房细胞合成心室细35内科黄金珠病理生理二、体液因子的改变精氨酸加压素AVP

抗利尿和周围血管收缩内皮素ET

很强的收缩血管的作用，导致细胞肥大增生最新研究临床应用内皮素受体拮抗剂初步显示可改善心衰患者血流动力学效应、减轻心肌肥厚。垂体分泌血管内皮细胞分泌波生坦、替唑生坦、恩拉生坦内科黄金珠病理生理二、体液因子的改变垂体分泌血管内皮细36内科黄金珠病理生理三、舒张功能不全主动舒张功能障碍

Ca2+不能及时地被肌浆网回摄及泵出胞外

eg.冠心病明显心肌缺血时心室肌的顺应性减退及充盈障碍心室肥厚

eg.高血压、肥厚性心肌病内科黄金珠病理生理三、舒张功能不全37内科黄金珠病理生理四、心肌损害和心室重塑各种原因致心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网变性、坏死心腔扩大、心室肥厚心室重塑。是心衰出现的基本机制。心室扩大与肥厚的程度与心功能不平行。心肌细胞减少心肌收缩力下降心肌细胞纤维化心室顺应性下降内科黄金珠病理生理四、心肌损害和心室重塑38内科黄金珠心力衰竭的类型左心衰、右心衰和全心衰急性和慢性心衰收缩性和舒张性心衰心脏增大，收缩功能下降，收缩末期心室容积增大、射血分数下降，常见类型。心脏大小正常，但心肌显著肥厚，舒张功能受限，舒张末期压力升高、心搏出量减少。内科黄金珠心力衰竭的类型左心衰、右心衰和全心衰心脏增大，39内科黄金珠慢性心力衰竭CHF(chronicheartfailure)内科黄金珠慢性心力衰竭CHF40内科黄金珠CHF流行病学CHF是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死因。我国2019年抽样统计成人患病率为0.9%。排名：冠心病高血压病风心病（2000年统计）内科黄金珠CHF流行病学CHF是大多数心血管疾病的最终归41内科黄金珠CHF临床表现一、左心衰竭（一）症状1.程度不同的呼吸困难（1）劳力性呼吸困难（2）端坐呼吸（3）夜间阵发性呼吸困难（4）急性肺水肿2.咳嗽、咳痰、咯血3.乏力、疲倦、头晕、心慌4.少尿及肾功能损害症状（二）体征1.肺部湿性啰音2.心脏体征原心脏固有体征，P2亢进、舒张期奔马律最常见心源性哮喘最严重最早肺淤血心排量少内科黄金珠CHF临床表现一、左心衰竭（二）体征最常见心42内科黄金珠二、右心衰竭（一）症状1.消化道症状2.劳力性呼吸困难（二）体征1.水肿胸腔积液2.颈静脉征3.肝脏肿大4.心脏体征基础疾病体征，右室扩大三尖瓣关闭不全杂音CHF临床表现最常见搏动增强、充盈、怒张、肝颈静脉返流征体循环淤血内科黄金珠二、右心衰竭CHF临床表现最常见搏动增强、充43内科黄金珠三、全心衰竭呼吸困难有所减轻。CHF临床表现内科黄金珠三、全心衰竭CHF临床表现44内科黄金珠CHF检查1、X线看心影、肺淤血、肺动脉高压内科黄金珠CHF检查1、X线45内科黄金珠2、超声心动图看各心腔大小变化、心瓣膜结构、功能情况CHF检查二尖瓣开放面积缩小二尖瓣曲线回声增粗，反光增强；

EF斜率减慢，A峰逐渐消失，为城垛样曲线

舒张期二尖瓣后叶运动与前叶同向内科黄金珠2、超声心动图CHF检查二尖瓣开放面积缩小二尖46内科黄金珠超声检查结果中：收缩功能不全：LVEF≤40%（正常应>50%）舒张功能不全：E/A<1.2（正常应≥1.2）CHF检查左室射血分数舒张早期心室充盈速度最大值与舒张晚期心室充盈速度最大值比内科黄金珠超声检查结果中：CHF检查左室射血分数舒张早期47内科黄金珠3、放射性核素检查看心腔大小、收缩和舒张功能状态4、心-肺吸氧运动试验在运动状态下测定对运动的耐受量。适用于慢性稳定性心衰。最大耗氧量VO2max:16-20轻中度损害10-15中重度损害<10极重度损害CHF检查运动量虽继续增加，耗氧量已达峰值不再增加时的值，表明此时心排量已不能按需要继续增加。内科黄金珠3、放射性核素检查CHF检查运动量虽继续增加，48内科黄金珠5、有创性血流动力学检查漂浮导管检查（测各部位的压力及血液含氧量）心室造影检查（测容积）CHF检查内科黄金珠5、有创性血流动力学检查CHF检查49内科黄金珠CHF诊断与鉴别诊断一、诊断：综合病因、病史、症状、体征及客观检查。应有明确的器质性心脏病诊断。二、鉴别诊断：1.支气管哮喘2.肝硬化伴下肢浮肿3.心包积液、缩窄性心包炎见下页肝颈静脉返流征超声内科黄金珠CHF诊断与鉴别诊断一、诊断：综合病因、病史50内科黄金珠鉴别点支气管哮喘心源性哮喘年龄青少年中老年病史过敏史、呼吸道感染史冠心病、高心病，劳累激动时易发呼吸困难呼气性混合性痰白色粘液痰粉红色泡沫痰与体位关系坐起不缓解坐起可缓解听诊弥漫哮鸣音两肺底湿啰音、舒张期奔马律心界正常靴形心X线肺野清或肺气肿征，心影正常肺淤血征，心影扩大用药β受体激动剂、氨茶碱吗啡、氨茶碱内科黄金珠鉴别点支气管哮喘心源性哮喘年龄青少年中老年病史51内科黄金珠CHF治疗一、治疗原则和目的必须采取综合治疗措施，包括病因治疗，调节心力衰竭的代偿机制，减少神经体液因子的过度激活。提高运动耐量，改善生活质量；阻止或延缓心室重塑；降低死亡率。内科黄金珠CHF治疗一、治疗原则和目的52内科黄金珠二、治疗方法（一）病因治疗：治疗基本病因，消除诱因。（二）一般治疗：休息，控制钠盐的摄入（三）药物治疗：利尿剂噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂RAAS抑制剂ACEI、ARB、醛固酮受体拮抗剂β受体阻滞剂正性肌力药洋地黄类、非洋地黄类扩管药物硝酸异山梨酯（四）舒张性心衰的治疗（五）顽固性心衰的治疗CHF治疗内科黄金珠二、治疗方法CHF治疗53内科黄金珠利尿剂最常用缓解淤血、消除水肿效果显著原则上长期使用，水肿消失后，以最小剂量无限期使用但是不能单一使用CHF药物治疗内科黄金珠利尿剂CHF药物治疗54内科黄金珠利尿剂噻嗪类袢利尿剂保钾利尿剂CHF药物治疗氢氯噻嗪抑制远曲小管重吸收钠中效轻度心衰首选低血钾、高尿酸血症、干扰糖及胆固醇代谢呋塞米排钠排钾强效低血钾螺内酯（安体舒通）：利尿效果不强氨苯蝶啶：利尿作用不强阿米洛利：利尿强而保钾弱高血钾内科黄金珠利尿剂CHF药物治疗氢氯噻嗪抑制远曲小管重吸收55内科黄金珠2.RAAS抑制剂ACEIARB醛固酮受体拮抗剂CHF药物治疗扩管、降低代偿性神经-体液的不利影响、限制重塑、降低远期死亡率卡托普利、贝那普利、培哚普利长期使用低血压、肾功能一过性恶化、高血钾、干咳无尿性肾衰、妊娠哺乳期妇女、过敏者禁用效应、不良反应、用药注意均类似ACEI无干咳，故可做ACEI的替代扩管、降低代偿性神经-体液的不利影响、限制重塑、降低远期死亡率坎地沙坦、氯沙坦、缬沙坦抑制重塑、改善CHF远期预后螺内酯监测血钾肾功能不全、高血钾、正用胰岛素者不宜使用内科黄金珠2.RAAS抑制剂CHF药物治疗扩管、降低代偿56内科黄金珠3.β受体阻滞剂可对抗交感神经激活的各种有害影响。目前认为所有有心功能不全且病情稳定者均应使用。长期应用可延缓病变进展、减少复发、降低猝死率。待心衰稳定已无体液潴留后，先从小剂量开始，渐加，适量长期维持，疗效常在2-3个月后才出现。禁忌：支气管痉挛性疾病、心动过缓、中重度房室传导阻滞。CHF药物治疗美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛内科黄金珠3.β受体阻滞剂CHF药物治疗美托洛尔、比索洛57内科黄金珠3.β受体阻滞剂所有病情稳定的Ⅱ～Ⅲ级心功能不全患者如无禁忌症均应给予β-阻滞剂，推荐与利尿剂、ACEI合用。应使病人了解：①开始服用时可有副作用，但大部分病人（约90%）可耐受长期用药；②治疗2～3个月才可出现临床好转；③即使症状改善不明显，仍可延缓病情发展CHF药物治疗内科黄金珠3.β受体阻滞剂CHF药物治疗58内科黄金珠4.正性肌力药洋地黄类作用：正性肌力、负性频率制剂：地高辛、毛花苷K、毒毛花苷K适应证：中重度心衰、心脏扩大或伴房颤者注意：肺心病伴右心衰慎用、肥厚型心肌病禁用。CHF药物治疗内科黄金珠4.正性肌力药CHF药物治疗59内科黄金珠4.正性肌力药洋地黄类影响其中毒的因素：心肌缺血缺氧；低血钾；胺碘酮、维拉帕米、奎尼丁等药物中毒表现：各类心律失常（最多见为室早二联律，最具特征性为快速房性心律失常伴传导阻滞）、ST-T改变、胃肠道反应、中枢神经症状（视力模糊、黄视、倦怠已少见）CHF药物治疗内科黄金珠4.正性肌力药CHF药物治疗60内科黄金珠4.正性肌力药洋地黄类中毒处理：立即停药。单发室早、一度房室传导阻滞停药后自消。快速型心律失常，血钾低者静脉补钾，血钾不低者用利多卡因。传导阻滞及缓慢型心律失常，用阿托品皮下或静脉注射。禁用电复律。CHF药物治疗内科黄金珠4.正性肌力药CHF药物治疗61内科黄金珠4.正性肌力药非洋地黄类①肾上腺素能受体兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺小剂量缓解心衰大剂量加重心衰只能短期静脉应用，可帮助患者度过难关CHF药物治疗内科黄金珠4.正性肌力药CHF药物治疗62内科黄金珠4.正性肌力药非洋地黄类②磷酸二酯酶峰抑制剂：米力农短期应用可改善心衰症状仅限于重症心衰，完善心衰的各项治疗措施后症状仍不能控制时使用CHF药物治疗内科黄金珠4.正性肌力药CHF药物治疗63内科黄金珠4.正性肌力药长期或过度使用此类药物，会使心肌损害更为严重，导致死亡。在心衰治疗中不能以此类药代替其他药物。CHF药物治疗内科黄金珠4.正性肌力药CHF药物治疗64内科黄金珠5.扩管药物ACEI已取代扩管药的地位。不主张常规应用肼苯达嗪和硝酸异山梨酯，更不能替代ACEI。仅对于不能耐受ACEI者考虑使用。但也会很快出现耐药。尤对依赖升高左室充盈压来维持心排量的瓣膜病（二狭、主狭）不宜用强效扩管药。CHF药物治疗内科黄金珠5.扩管药物CHF药物治疗65内科黄金珠小结按心功能分级：Ⅰ级—控制危险因素；ACEIⅡ级—ACEI；利尿剂；β受体阻滞剂；用或不用地高辛Ⅲ级—ACEI；利尿剂；β受体阻滞剂；地高辛Ⅳ级—ACEI；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定后谨慎应用β受体阻滞剂；内科黄金珠小结按心功能分级：66内科黄金珠舒张性心力衰竭治疗β-受体阻滞剂钙通道阻滞剂ACEI维持窦性心律肺淤血明显的可用静脉扩张剂或利尿剂无收缩功能障碍的情况下禁用正性肌力药LVEDP（左室舒张末压）增高，而左室不大，LVEF（左室射血分数）正常内科黄金珠舒张性心力衰竭治疗β-受体阻滞剂LVEDP（左67内科黄金珠急性心力衰竭AHF（acuteheartfailure）内科黄金珠急性心力衰竭AHF68内科黄金珠AHF概念：急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。内科黄金珠AHF概念：急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引69内科黄金珠AHF病因：与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致瓣膜性急性返流。高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病的基础上快速心律失常或严重缓慢性心律失常，输液过多过快等。内科黄金珠AHF病因：70内科黄金珠病理生理

心肌收缩力突然减弱，或左室瓣膜急性返流心排血量急剧减少左室舒张末压迅速升高肺静脉压快速升高肺毛细血管压升高急性肺水肿。AHF内科黄金珠病理生理心肌收缩力突然减弱，或左室瓣膜急71内科黄金珠临床表现

症状：突发严重的呼吸困难，呼吸急促，强迫坐位、面色灰白、发绀、烦躁大汗，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫样痰。重者脑缺氧而神志模糊。体征：双肺满布湿性啰音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，频率快，同时有舒张早期第3心音构成奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。AHF内科黄金珠临床表现症状：突发严重的呼吸困难，呼吸急72内科黄金珠治疗坐位，双腿下垂，减少静脉回流吸氧，可加入抗泡沫剂（50%酒精）吗啡，5~10mg镇静，舒张小血管呋塞米，20~40mg利尿，静脉扩张血管扩张剂，硝普钠，硝酸甘油，酚妥拉明。AHF内科黄金珠治疗坐位，双腿下垂，减少静脉回流AHF73内科黄金珠治疗洋地黄类药物，西地兰0.4~0.8mg，最适用于有心房颤动伴有快速心室率并已知有心室扩大伴左室收缩功能不全者。急性心肌梗死24小时内不宜应用，单纯二尖瓣狭窄所致的肺水肿也无效。后两种如伴有心房颤动快速心室率则应用洋地黄类药物减慢心室率。氨茶碱平喘，强心扩血管利尿AHF内科黄金珠治疗洋地黄类药物，西地兰0.4~0.8mg，最74内科黄金珠总结作业1、请描述慢性心衰的临床特点。2、如何诊断慢性心衰？3、急性心衰的原因有哪些？4、心衰的治疗原则是什么？慢性心衰和急性心衰在治疗上有什么不同？5、请课下访问一例慢性心衰的病人，并试着写下病人的现病史。内科黄金珠总结作业1、请描述慢性心衰的临床特点。75内科黄金珠谢谢!内科黄金珠谢谢!76循环系统疾病概述心力衰竭循环系统疾病概述77内科黄金珠教学目标掌握心力衰竭的临床表现、诊断要点、鉴别诊断、治疗原则及治疗方案的选择。熟悉该病的分类、分级、病因和发病机制。了解循环系统疾病的分类、病因、常见表现，心衰的辅助检查及其临床意义等相关知识。内科黄金珠教学目标掌握心力衰竭的临床表现、诊断要点、鉴别78内科黄金珠循环系统疾病概述2009年6月25日流行天王迈克尔杰克逊因药物过量导致心跳骤停而亡！内科黄金珠循环系统疾病概述2009年6月25日流行天王迈79内科黄金珠内科黄金珠80内科黄金珠内科黄金珠81内科黄金珠概述循环系统疾病包括心脏和血管疾病，合称心血管病。是危害人民健康和影响社会劳动力的重要疾病。内科黄金珠概述循环系统疾病包括心脏和血管疾病，合称心血管82内科黄金珠21世纪初期心血管病死亡率占发达国家总死亡率的50%，占发展中国家的25%。我国心血管病发病率逐年增高，发病率和死亡率均占全部疾病的第一位。每年约有300万人死于心血管病。内科黄金珠21世纪初期心血管病死亡率占发达国家总死亡率的83内科黄金珠分类1、病因分类先天性心血管病：发育畸形后天性心血管病：动脉粥样硬化风湿性心脏病原发性高血压肺源性心脏病感染性心脏病内分泌病性心脏病血液病性心脏病营养代谢性心脏病心脏神经症其他（药物、中毒、结缔组织病、神经肌肉疾病、放射线、高原病等）内科黄金珠分类1、病因分类84内科黄金珠2、病理解剖分类心内膜病心肌病和（或）心律失常心包疾病大血管疾病各结构先天畸形分类内科黄金珠2、病理解剖分类分类85内科黄金珠3、病理生理分类心力衰竭休克冠状循环功能不全乳头肌功能不全心律失常高动力循环状态心脏压塞其他（动静脉分流）分类内科黄金珠3、病理生理分类分类86内科黄金珠五大常见心脏病冠心病高心病风心病先心病肺心病内科黄金珠五大常见心脏病冠心病87内科黄金珠常见表现呼吸困难以左心衰竭为著特点：动重静轻卧重坐轻劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸内科黄金珠常见表现呼吸困难88内科黄金珠心悸胸痛心绞痛急性心肌梗死心包疾病急性心肌炎夹层动脉瘤心脏神经症常见表现内科黄金珠心悸常见表现89内科黄金珠咯血

二狭水肿

以右心衰竭为著特点：首发于下垂部位动重静轻对称、指凹伴颈静脉怒张、肝脾肿大、胸腹水常见表现内科黄金珠咯血二狭常见表现90内科黄金珠发绀

中心性发绀（急性左心衰竭）周围性发绀（右心衰竭、休克）晕厥阿斯综合征常见表现内科黄金珠发绀中心性发绀（急性左心衰竭）常见表现91内科黄金珠心功能分级NYHA1928年分法Ⅰ级：有心脏病，但活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅱ级：心脏病患者体力活动轻度受限，休息时无症状，一般活动可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述症状。Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息下也出现症状。内科黄金珠心功能分级NYHA1928年分法92内科黄金珠AHA1994年分法：A级：客观检查示无心血管疾病的客观依据B级：客观检查示有轻度心血管疾病的客观依据C级：客观检查示有中度心血管疾病的客观依据D级：客观检查示有严重心血管疾病的表现心功能分级修订内科黄金珠AHA1994年分法：心功能分级修订93内科黄金珠AHA2019年分法：A期：心力衰竭高危期，尚无器质性心脏病或心力衰竭症状B期：已有器质性心脏病病变，但无心力衰竭症状C期：器质性心脏病，既往或目前有心力衰竭症状D期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭心功能分期内科黄金珠AHA2019年分法：心功能分期94内科黄金珠检查心电图（ECG）24小时动态心电图（Holter）运动负荷试验超声心动图放射性核素检查冠脉造影食管心房调搏术内科黄金珠检查心电图（ECG）95内科黄金珠检查24小时动态血压监测X线MRI血、尿常规微生物和免疫检查血糖、血脂检查肌钙蛋白、肌红蛋白、心肌酶内科黄金珠检查24小时动态血压监测96内科黄金珠诊断包括：病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断、心功能诊断风湿性心脏病，二尖瓣狭窄和关闭不全，心力衰竭，心房颤动，心功能Ⅳ级C级C期内科黄金珠诊断包括：病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断97内科黄金珠内科黄金珠98内科黄金珠心力衰竭heartfailure内科黄金珠心力衰竭heartfailure99内科黄金珠什么是心力衰竭？

各种心脏疾病导致心脏舒缩功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降时心排血量不能满足机体代谢的需要，器官组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。心衰恶性程度比恶性肿瘤更高内科黄金珠什么是心力衰竭？各种心脏疾病导致100内科黄金珠临床特点体循环、肺循环静脉系统淤血心排量减少、动脉系统供血不足内科黄金珠临床特点体循环、肺循环静脉系统淤血101内科黄金珠细节区别心功能不全心力衰竭充血性心力衰竭经器械检查（超声心动图等）提示心脏收缩或舒张功能已不正常，但尚未出现临床症状的状态。心衰时通常有肺循环和（或）体循环的被动性充血，故又称之。伴有临床症状的心功能不全。好比水涝内科黄金珠细节区别心功能不全经器械检查（超声心动图等）提102内科黄金珠基本病因原发性心肌损害缺血性心肌病心肌炎和心肌病心肌代谢障碍性疾病心脏负荷过重

压力负荷过重容量负荷过重冠心病病毒性心肌炎糖尿病心肌病高血压主动脉瓣狭窄瓣膜关闭不全分流性先心病血量增多心室肌肥厚心室腔扩大心衰内科黄金珠基本病因原发性心肌损害冠心病病毒性心肌炎糖尿病103内科黄金珠感染呼吸道感染最常见心律失常心房颤动常见，严重的缓慢性心律失常也可诱发血容量增加摄钠盐过多或输液过多过快过度的体力劳累或情绪激动治疗不当不适当的停药原有心脏病变加重或并发其他疾病诱因内科黄金珠感染呼吸道感染最常见诱因104内科黄金珠病理生理心衰时，即便没有新的心肌损害，心功能也将不断恶化。心功能开始损害时，机体先进行代偿，这可在一定时间内维持机体相对正常，但这些代偿往往也有负面效应，当进入失代偿后机体变化将更加复杂。心肌损害代偿失代偿衰竭内科黄金珠病理生理心衰时，即便没有新的心肌损害，心功能也105内科黄金珠病理生理一、代偿机制（一）Frank-Starling机制回心血流量增多，心室舒张末期容积增加，从而增加心排血量。但当左室舒张末压>18mmHg时，出现肺淤血。内科黄金珠病理生理一、代偿机制106内科黄金珠病理生理一、代偿机制（二）心肌肥厚心肌纤维增多，细胞数并不增多收缩力增强，克服后负荷阻力，使心排量维持正常，可无症状，但不意味着心功能正常。肥厚者心肌顺应性差，舒张功能低，继续发展致心肌细胞衰弱、死亡。内科黄金珠病理生理一、代偿机制107内科黄金珠病理生理一、代偿机制（三）神经体液的代偿机制交感神经兴奋性增强肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活下一个内容内科黄金珠病理生理一、代偿机制下一个内容108内科黄金珠去甲肾上腺素升高心肌收缩力增强交感神经兴奋周围血管收缩心律加快心排量增加心肌耗氧增加射血阻力增加心肌毒性作用心肌细胞凋亡心律失常内科黄金珠去甲肾上腺素升高心肌收缩力增强交感神经兴奋周围109内科黄金珠心排量减少肾血流减少RAAS激活周围血管收缩维持血压血液再分配保证心脑血供水钠潴留增加回心血量心排量增加AⅡ、醛固酮心肌、血管平滑肌、内皮细胞变化心功能恶化恶性循环内科黄金珠心排量减少肾血流减少RAAS激活周围血管收缩维110内科黄金珠病理生理二、体液因子的改变心钠肽ANP和脑钠肽BNP扩张血管，增加排钠，对抗肾上腺素和肾素-血管紧张素等的水钠潴留与心衰的程度呈正相关，可评定心衰的进程和判断预后。可以用于心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难的鉴别。最新研究的重组人BNP临床应用，有排钠、利尿、扩管的作用。心房细胞合成心室细胞合成内科黄金珠病理生理二、体液因子的改变心房细胞合成心室细111内科黄金珠病理生理二、体液因子的改变精氨酸加压素AVP

抗利尿和周围血管收缩内皮素ET

很强的收缩血管的作用，导致细胞肥大增生最新研究临床应用内皮素受体拮抗剂初步显示可改善心衰患者血流动力学效应、减轻心肌肥厚。垂体分泌血管内皮细胞分泌波生坦、替唑生坦、恩拉生坦内科黄金珠病理生理二、体液因子的改变垂体分泌血管内皮细112内科黄金珠病理生理三、舒张功能不全主动舒张功能障碍

Ca2+不能及时地被肌浆网回摄及泵出胞外

eg.冠心病明显心肌缺血时心室肌的顺应性减退及充盈障碍心室肥厚

eg.高血压、肥厚性心肌病内科黄金珠病理生理三、舒张功能不全113内科黄金珠病理生理四、心肌损害和心室重塑各种原因致心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网变性、坏死心腔扩大、心室肥厚心室重塑。是心衰出现的基本机制。心室扩大与肥厚的程度与心功能不平行。心肌细胞减少心肌收缩力下降心肌细胞纤维化心室顺应性下降内科黄金珠病理生理四、心肌损害和心室重塑114内科黄金珠心力衰竭的类型左心衰、右心衰和全心衰急性和慢性心衰收缩性和舒张性心衰心脏增大，收缩功能下降，收缩末期心室容积增大、射血分数下降，常见类型。心脏大小正常，但心肌显著肥厚，舒张功能受限，舒张末期压力升高、心搏出量减少。内科黄金珠心力衰竭的类型左心衰、右心衰和全心衰心脏增大，115内科黄金珠慢性心力衰竭CHF(chronicheartfailure)内科黄金珠慢性心力衰竭CHF116内科黄金珠CHF流行病学CHF是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死因。我国2019年抽样统计成人患病率为0.9%。排名：冠心病高血压病风心病（2000年统计）内科黄金珠CHF流行病学CHF是大多数心血管疾病的最终归117内科黄金珠CHF临床表现一、左心衰竭（一）症状1.程度不同的呼吸困难（1）劳力性呼吸困难（2）端坐呼吸（3）夜间阵发性呼吸困难（4）急性肺水肿2.咳嗽、咳痰、咯血3.乏力、疲倦、头晕、心慌4.少尿及肾功能损害症状（二）体征1.肺部湿性啰音2.心脏体征原心脏固有体征，P2亢进、舒张期奔马律最常见心源性哮喘最严重最早肺淤血心排量少内科黄金珠CHF临床表现一、左心衰竭（二）体征最常见心118内科黄金珠二、右心衰竭（一）症状1.消化道症状2.劳力性呼吸困难（二）体征1.水肿胸腔积液2.颈静脉征3.肝脏肿大4.心脏体征基础疾病体征，右室扩大三尖瓣关闭不全杂音CHF临床表现最常见搏动增强、充盈、怒张、肝颈静脉返流征体循环淤血内科黄金珠二、右心衰竭CHF临床表现最常见搏动增强、充119内科黄金珠三、全心衰竭呼吸困难有所减轻。CHF临床表现内科黄金珠三、全心衰竭CHF临床表现120内科黄金珠CHF检查1、X线看心影、肺淤血、肺动脉高压内科黄金珠CHF检查1、X线121内科黄金珠2、超声心动图看各心腔大小变化、心瓣膜结构、功能情况CHF检查二尖瓣开放面积缩小二尖瓣曲线回声增粗，反光增强；

EF斜率减慢，A峰逐渐消失，为城垛样曲线

舒张期二尖瓣后叶运动与前叶同向内科黄金珠2、超声心动图CHF检查二尖瓣开放面积缩小二尖122内科黄金珠超声检查结果中：收缩功能不全：LVEF≤40%（正常应>50%）舒张功能不全：E/A<1.2（正常应≥1.2）CHF检查左室射血分数舒张早期心室充盈速度最大值与舒张晚期心室充盈速度最大值比内科黄金珠超声检查结果中：CHF检查左室射血分数舒张早期123内科黄金珠3、放射性核素检查看心腔大小、收缩和舒张功能状态4、心-肺吸氧运动试验在运动状态下测定对运动的耐受量。适用于慢性稳定性心衰。最大耗氧量VO2max:16-20轻中度损害10-15中重度损害<10极重度损害CHF检查运动量虽继续增加，耗氧量已达峰值不再增加时的值，表明此时心排量已不能按需要继续增加。内科黄金珠3、放射性核素检查CHF检查运动量虽继续增加，124内科黄金珠5、有创性血流动力学检查漂浮导管检查（测各部位的压力及血液含氧量）心室造影检查（测容积）CHF检查内科黄金珠5、有创性血流动力学检查CHF检查125内科黄金珠CHF诊断与鉴别诊断一、诊断：综合病因、病史、症状、体征及客观检查。应有明确的器质性心脏病诊断。二、鉴别诊断：1.支气管哮喘2.肝硬化伴下肢浮肿3.心包积液、缩窄性心包炎见下页肝颈静脉返流征超声内科黄金珠CHF诊断与鉴别诊断一、诊断：综合病因、病史126内科黄金珠鉴别点支气管哮喘心源性哮喘年龄青少年中老年病史过敏史、呼吸道感染史冠心病、高心病，劳累激动时易发呼吸困难呼气性混合性痰白色粘液痰粉红色泡沫痰与体位关系坐起不缓解坐起可缓解听诊弥漫哮鸣音两肺底湿啰音、舒张期奔马律心界正常靴形心X线肺野清或肺气肿征，心影正常肺淤血征，心影扩大用药β受体激动剂、氨茶碱吗啡、氨茶碱内科黄金珠鉴别点支气管哮喘心源性哮喘年龄青少年中老年病史127内科黄金珠CHF治疗一、治疗原则和目的必须采取综合治疗措施，包括病因治疗，调节心力衰竭的代偿机制，减少神经体液因子的过度激活。提高运动耐量，改善生活质量；阻止或延缓心室重塑；降低死亡率。内科黄金珠CHF治疗一、治疗原则和目的128内科黄金珠二、治疗方法（一）病因治疗：治疗基本病因，消除诱因。（二）一般治疗：休息，控制钠盐的摄入（三）药物治疗：利尿剂噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂RAAS抑制剂ACEI、ARB、醛固酮受体拮抗剂β受体阻滞剂正性肌力药洋地黄类、非洋地黄类扩管药物硝酸异山梨酯（四）舒张性心衰的治疗（五）顽固性心衰的治疗CHF治疗内科黄金珠二、治疗方法CHF治疗129内科黄金珠利尿剂最常用缓解淤血、消除水肿效果显著原则上长期使用，水肿消失后，以最小剂量无限期使用但是不能单一使用CHF药物治疗内科黄金珠利尿剂CHF药物治疗130内科黄金珠利尿剂噻嗪类袢利尿剂保钾利尿剂CHF药物治疗氢氯噻嗪抑制远曲小管重吸收钠中效轻度心衰首选低血钾、高尿酸血症、干扰糖及胆固醇代谢呋塞米排钠排钾强效低血钾螺内酯（安体舒通）：利尿效果不强氨苯蝶啶：利尿作用不强阿米洛利：利尿强而保钾弱高血钾内科黄金珠利尿剂CHF药物治疗氢氯噻嗪抑制远曲小管重吸收131内科黄金珠2.RAAS抑制剂ACEIARB醛固酮受体拮抗剂CHF药物治疗扩管、降低代偿性神经-体液的不利影响、限制重塑、降低远期死亡率卡托普利、贝那普利、培哚普利长期使用低血压、肾功能一过性恶化、高血钾、干咳无尿性肾衰、妊娠哺乳期妇女、过敏者禁用效应、不良反应、用药注意均类似ACEI无干咳，故可做ACEI的替代扩管、降低代偿性神经-体液的不利影响、限制重塑、降低远期死亡率坎地沙坦、氯沙坦、缬沙坦抑制重塑、改善CHF远期预后螺内酯监测血钾肾功能不全、高血钾、正用胰岛素者不宜使用内科黄金珠2.RAAS抑制剂CHF药物治疗扩管、降低代偿132内科黄金珠3.β受体阻滞剂可对抗交感神经激活的各种有害影响。目前认为所有有心功能不全且病情稳定者均应使用。长期应用可延缓病变进展、减少复发、降低猝死率。待心衰稳定已无体液潴留后，先从小剂量开始，渐加，适量长期维持，疗效常在2-3个月后才出现。禁忌：支气管痉挛性疾病、心动过缓、中重度房室传导阻滞。CHF药物治疗美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛内科黄金珠3.β受体阻滞剂CHF药物治疗美托洛尔、比索洛133内科黄金珠3.β受体阻滞剂所有病情稳定的Ⅱ～Ⅲ级心功能不全患者如无禁忌症均应给予β-阻滞剂，推荐与利尿剂、ACEI合用。应使病人了解：①开始服用时可有副作用，但大部分病人（约90%）可耐受长期用药；②治疗2～3个月才可出现临床好转；③即使症状改善不明显，仍可延缓病情发展CHF药物治疗内科黄金珠3.β受体阻滞剂CHF药物治疗134内科黄金珠4.正性肌力药洋地黄类作用：正性肌力、负性频率制剂：地高辛、毛花苷K、毒毛花苷K适应证：中重度心衰、心脏扩大或伴房颤者注意：肺心病伴右心衰慎用、肥厚型心肌病禁用。CHF药物治疗内科黄金珠4.正性肌力药CHF药物治疗135内科黄金珠4.正性肌力药洋地黄类影响其中毒的因素：心肌缺血缺氧；低血钾；胺碘酮、维拉帕米、奎尼丁等药物中毒表现：各类心律失常（最多见为室早二联律，最具特征性为快速房性心律失常伴传导阻滞）、ST-T改变、胃肠道反应、中枢神经症状（视力模糊、黄视、倦怠已少见）CHF药物治疗内科黄金珠4.正性肌力药CHF药物治疗136内科黄金珠4.正性肌力药洋地黄类中毒处理：立即停药。单发室早、一度房室传导阻滞停药后自消。快速型心律失常，血钾低者静脉补钾，血