胺碘酮在心脏术后复律及心室率控制中的应用课件

病例一病例一1一般资料吴××，男，50岁反复畏寒、发热8月，伴阵发性心悸、胸闷2月心内科确诊为风心瓣膜病、感染性心内膜炎血细菌培养结果为草绿色链球菌，青霉素敏感心电图提示：阵发性房扑，最快可达160bpm一般资料吴××，男，50岁2阳性体征心界向左下扩大心尖部DM\SM主动脉瓣听诊区DMP2亢进双下肢水肿阳性体征心界向左下扩大3心脏彩超主动脉瓣重度关闭不全(返流量30ml)伴赘生物二尖瓣狭窄、关闭不全伴赘生物三尖瓣关闭不全左心增大（LA160ml、LV270ml）左室收缩功能假性正常（FS26％、EF53％）心脏彩超主动脉瓣重度关闭不全(返流量30ml)伴赘生物4治疗经过青霉素抗感染治疗有效，但停药后病情反复早期房扑对胺碘酮较敏感，可转复为窦律150mgVD.后期房扑发作频繁且对胺碘酮逐渐不敏感300mgVD，qd.治疗经过青霉素抗感染治疗有效，但停药后病情反复5治疗经过胺碘酮治疗一周后转为房颤，加华法林抗凝继续强心、利尿、扩血管治疗1月复查心脏彩超左室收缩功能明显降低（FS23％、EF45％）转心外科手术术前3天停用华法林并肌注VitK1治疗经过胺碘酮治疗一周后转为房颤，加华法林抗凝6治疗经过体外循环下DVR＋TVP术后转入ICU监护，呼吸机支持呼吸术后胸液较多至术后第一天上午8：00累计960ml术后窦性心律，90～100bpm治疗经过体外循环下DVR＋TVP7问题一该患者此时是否需要药物来预防术后房颤的发生？A不需要药物预防，但需严密监控水电解质及酸碱平衡B不需要药物预防，但需补足有效循环血容量C需要药物预防，可选用β受体阻滞剂D需要药物预防，可选用胺碘酮问题一该患者此时是否需要药物来预防术后房颤的发生？8抢救经过术后第1天上午9：30突发房扑，160～170bpm抢救经过术后第1天上午9：30突发房扑，160～170bp9抢救经过急查动脉血气示K＋4.0mmol/L、BE-1.3mmol/L胺碘酮150mg(10min内微泵静注)，效果欠佳再次胺碘酮150mg(10min内微泵静注)，效果欠佳血压下降明显（SBP75～85mmHg）床边心脏彩超示左室收缩功能下降（EF43％）抢救经过急查动脉血气示K＋4.0mmol/L、BE-1.10问题二造成患者血压迅速下降的主要原因是什么？A术后胸液较多，没有补足有效循环血容量B快速房扑对血液动力学的影响较大C体外循环和手术打击导致术后早期心功能继续下降D血容量不足时，胺碘酮快速静推的副作用为低血压问题二造成患者血压迅速下降的主要原因是什么？11问题三目前患者主要的抢救方案是什么？A加大多巴胺、肾上腺素剂量B中止胺碘酮的使用C补足有效血容量，胺碘酮继续维持（1mg/min）D迅速补足有效循环血容量，同步电复律问题三目前患者主要的抢救方案是什么？12抢救经过迅速补足有效循环血容量，血压回升电复律（100J）仅维持数秒后转回房扑再次电复律（150J）仍仅能维持数秒再次胺碘酮150mg（30min），心率降至140bpm再次电复律（150J）仍仅能维持几分钟抢救经过迅速补足有效循环血容量，血压回升13问题四患者电复律后不能维持窦律，下一步该如何治疗？A停用胺碘酮，换用艾司洛尔或异搏定B继续使用胺碘酮(1mg/min)，联合艾司洛尔或异搏定C继续使用胺碘酮(1mg/min)，控制心室率D继续使用胺碘酮(1mg/min)结合电复律，力争控制心律问题四患者电复律后不能维持窦律，下一步该如何治疗？14抢救经过胺碘酮持续微泵维持10h（1mg/min）当晚20：00左右，心律在药物作用下转复为窦律胺碘酮微泵维持至术后第二天（0.5mg/min）心率逐渐下降至80bpm左右，停用胺碘酮《胺碘酮抗心律失常治疗应用指南》建议，当窦性心律≤50次/分时，胺碘酮宜减量或暂停用药内科？外科？抢救经过胺碘酮持续微泵维持10h（1mg/min）15

累计剂量首次剂量：150mg追加剂量：300mg

维持剂量：960mg第1个24h内用药总量：1410mg累计剂量首次剂量：150mg16后续治疗术后第二天14：00左右，再次出现房扑再次给予胺碘酮150mg（10min内微泵静注）同步电复律（100J）转复窦律胺碘酮微泵维持（0.5mg/min）心率逐渐下降至80bpm左右后续治疗术后第二天14：00左右，再次出现房扑17问题五该患者心率降再至80bpm后，是否需再停用胺碘酮？A停用胺碘酮B停用静脉胺碘酮，改口服胺碘酮（200mg/d）C不停用静脉胺碘酮，但需减量（0.25mg/min）D心脏临时起搏，静脉胺碘酮减量并逐渐过渡到口服问题五该患者心率降再至80bpm后，是否需再停用胺碘酮？18后续治疗心率逐渐下降至80bpm后心脏起搏起搏心率设定为100bpm逐渐过渡到口服胺碘酮（200mg/d）术后14天康复出院，仍为窦律后续治疗心率逐渐下降至80bpm后心脏起搏19病例二病例二20一般资料余××，男，48岁心慌、胸闷伴下肢水肿30年，确诊为风心瓣膜病不能平卧1年，口服强心、利尿药后可好转症状加重1周并出现肾功能下降(肌酐180μmol/L)一般资料余××，男，48岁21阳性体征房颤心律，90～110bpm心界明显向左扩大心尖部双期杂音，主动脉瓣听诊区舒张期杂音两下肺可闻及细湿啰音腹部膨隆，移动性浊音（＋），肝肋下四指阳性体征房颤心律，90～110bpm22心脏彩超二尖瓣中度狭窄伴重度关闭不全（返流量21ml）主动脉瓣重度关闭不全（返流量19ml）三尖瓣重度关闭不全（瞬时返流量49ml）肺动脉中度高压全心增大(LA223ml,LV310ml,RA186ml,RV97ml)左室收缩功能下降（FS21％、EF42％）心包大量积液心脏彩超二尖瓣中度狭窄伴重度关闭不全（返流量21ml）23治疗经过强心（多巴胺）、利尿（速尿）、扩血管治疗症状明显改善，睡觉可平卧，水肿明显减轻复查心脏彩超，心包积液减少，但心功能未改善经全科大讨论后决定实施手术，但需术后实施IABP放置术（辅助左室做功）腹透管放置术（防治术后肾功能衰竭）治疗经过强心（多巴胺）、利尿（速尿）、扩血管治疗24治疗经过体外循环下DVR＋TVP术后入ICU监护，呼吸机支持呼吸术后房颤心律，130～150bpmIABP(1:1)反搏效果差，改1:2反搏，效果仍欠佳血液动力学波动较大，末梢欠温，尿量少治疗经过体外循环下DVR＋TVP25抢救经过及时补钾、镁，西地兰静推，心室率控制不理想给予胺碘酮150mg(10min内微泵静注)，心率较快追加胺碘酮150mg(10min内)，心率开始缓慢下降胺碘酮持续微泵维持（1mg/min）心率控制在100～110bpm，仍为房颤心律IABP改为1：1反搏，但反搏效果仍欠满意抢救经过及时补钾、镁，西地兰静推，心室率控制不理想26抢救经过为保证IABP反搏效果，追加胺碘酮150mg心率逐渐下降至90bpm后心脏起搏起搏心率设定为100bpmIABP反搏效果明显改善血液动力学逐渐改善，血压逐步回升胺碘酮微泵维持（0.5mg/min）抢救经过为保证IABP反搏效果，追加胺碘酮150mg27后续治疗术后7天复查心脏彩超，心功能明显改善(EF50％)当天顺利拔除气管插管逐渐减少血管活性药物剂量逐渐过渡到口服胺碘酮（200mg/d）后续治疗术后7天复查心脏彩超，心功能明显改善(EF50％)28后续治疗术后8天将IABP反搏比率从1：1降为1：2术后9天撤除IABP适当增加血管活性药物剂量术后第21天顺利转出ICU后续治疗术后8天将IABP反搏比率从1：1降为1：229衷心感谢衷心感谢30胺碘酮在心脏术后复律及心室率控制中的应用课件31胺碘酮在心脏术后复律及心室率控制中的应用课件32病例一病例一33一般资料吴××，男，50岁反复畏寒、发热8月，伴阵发性心悸、胸闷2月心内科确诊为风心瓣膜病、感染性心内膜炎血细菌培养结果为草绿色链球菌，青霉素敏感心电图提示：阵发性房扑，最快可达160bpm一般资料吴××，男，50岁34阳性体征心界向左下扩大心尖部DM\SM主动脉瓣听诊区DMP2亢进双下肢水肿阳性体征心界向左下扩大35心脏彩超主动脉瓣重度关闭不全(返流量30ml)伴赘生物二尖瓣狭窄、关闭不全伴赘生物三尖瓣关闭不全左心增大（LA160ml、LV270ml）左室收缩功能假性正常（FS26％、EF53％）心脏彩超主动脉瓣重度关闭不全(返流量30ml)伴赘生物36治疗经过青霉素抗感染治疗有效，但停药后病情反复早期房扑对胺碘酮较敏感，可转复为窦律150mgVD.后期房扑发作频繁且对胺碘酮逐渐不敏感300mgVD，qd.治疗经过青霉素抗感染治疗有效，但停药后病情反复37治疗经过胺碘酮治疗一周后转为房颤，加华法林抗凝继续强心、利尿、扩血管治疗1月复查心脏彩超左室收缩功能明显降低（FS23％、EF45％）转心外科手术术前3天停用华法林并肌注VitK1治疗经过胺碘酮治疗一周后转为房颤，加华法林抗凝38治疗经过体外循环下DVR＋TVP术后转入ICU监护，呼吸机支持呼吸术后胸液较多至术后第一天上午8：00累计960ml术后窦性心律，90～100bpm治疗经过体外循环下DVR＋TVP39问题一该患者此时是否需要药物来预防术后房颤的发生？A不需要药物预防，但需严密监控水电解质及酸碱平衡B不需要药物预防，但需补足有效循环血容量C需要药物预防，可选用β受体阻滞剂D需要药物预防，可选用胺碘酮问题一该患者此时是否需要药物来预防术后房颤的发生？40抢救经过术后第1天上午9：30突发房扑，160～170bpm抢救经过术后第1天上午9：30突发房扑，160～170bp41抢救经过急查动脉血气示K＋4.0mmol/L、BE-1.3mmol/L胺碘酮150mg(10min内微泵静注)，效果欠佳再次胺碘酮150mg(10min内微泵静注)，效果欠佳血压下降明显（SBP75～85mmHg）床边心脏彩超示左室收缩功能下降（EF43％）抢救经过急查动脉血气示K＋4.0mmol/L、BE-1.42问题二造成患者血压迅速下降的主要原因是什么？A术后胸液较多，没有补足有效循环血容量B快速房扑对血液动力学的影响较大C体外循环和手术打击导致术后早期心功能继续下降D血容量不足时，胺碘酮快速静推的副作用为低血压问题二造成患者血压迅速下降的主要原因是什么？43问题三目前患者主要的抢救方案是什么？A加大多巴胺、肾上腺素剂量B中止胺碘酮的使用C补足有效血容量，胺碘酮继续维持（1mg/min）D迅速补足有效循环血容量，同步电复律问题三目前患者主要的抢救方案是什么？44抢救经过迅速补足有效循环血容量，血压回升电复律（100J）仅维持数秒后转回房扑再次电复律（150J）仍仅能维持数秒再次胺碘酮150mg（30min），心率降至140bpm再次电复律（150J）仍仅能维持几分钟抢救经过迅速补足有效循环血容量，血压回升45问题四患者电复律后不能维持窦律，下一步该如何治疗？A停用胺碘酮，换用艾司洛尔或异搏定B继续使用胺碘酮(1mg/min)，联合艾司洛尔或异搏定C继续使用胺碘酮(1mg/min)，控制心室率D继续使用胺碘酮(1mg/min)结合电复律，力争控制心律问题四患者电复律后不能维持窦律，下一步该如何治疗？46抢救经过胺碘酮持续微泵维持10h（1mg/min）当晚20：00左右，心律在药物作用下转复为窦律胺碘酮微泵维持至术后第二天（0.5mg/min）心率逐渐下降至80bpm左右，停用胺碘酮《胺碘酮抗心律失常治疗应用指南》建议，当窦性心律≤50次/分时，胺碘酮宜减量或暂停用药内科？外科？抢救经过胺碘酮持续微泵维持10h（1mg/min）47

累计剂量首次剂量：150mg追加剂量：300mg

维持剂量：960mg第1个24h内用药总量：1410mg累计剂量首次剂量：150mg48后续治疗术后第二天14：00左右，再次出现房扑再次给予胺碘酮150mg（10min内微泵静注）同步电复律（100J）转复窦律胺碘酮微泵维持（0.5mg/min）心率逐渐下降至80bpm左右后续治疗术后第二天14：00左右，再次出现房扑49问题五该患者心率降再至80bpm后，是否需再停用胺碘酮？A停用胺碘酮B停用静脉胺碘酮，改口服胺碘酮（200mg/d）C不停用静脉胺碘酮，但需减量（0.25mg/min）D心脏临时起搏，静脉胺碘酮减量并逐渐过渡到口服问题五该患者心率降再至80bpm后，是否需再停用胺碘酮？50后续治疗心率逐渐下降至80bpm后心脏起搏起搏心率设定为100bpm逐渐过渡到口服胺碘酮（200mg/d）术后14天康复出院，仍为窦律后续治疗心率逐渐下降至80bpm后心脏起搏51病例二病例二52一般资料余××，男，48岁心慌、胸闷伴下肢水肿30年，确诊为风心瓣膜病不能平卧1年，口服强心、利尿药后可好转症状加重1周并出现肾功能下降(肌酐180μmol/L)一般资料余××，男，48岁53阳性体征房颤心律，90～110bpm心界明显向左扩大心尖部双期杂音，主动脉瓣听诊区舒张期杂音两下肺可闻及细湿啰音腹部膨隆，移动性浊音（＋），肝肋下四指阳性体征房颤心律，90～110bpm54心脏彩超二尖瓣中度狭窄伴重度关闭不全（返流量21ml）主动脉瓣重度关闭不全（返流量19ml）三尖瓣重度关闭不全（瞬时返流量49ml）肺动脉中度高压全心增大(LA223ml,LV310ml,RA186ml,RV97ml)左室收缩功能下降（FS21％、EF42％）心包大量积液心脏彩超二尖瓣中度狭窄伴重度关闭不全（返流量21ml）55治疗经过强心（多巴胺）、利尿（速尿）、扩血管治疗症状明显改善，睡觉可平卧，水肿明显减轻复查心脏彩超，心包积液减少，但心功能未改善经全科大讨论后决定实施手术，但需术后实施IABP放置术（辅助左室做功）腹透管放置术（防治术后肾功能衰竭）治疗经过强心（多巴胺）、利尿（速尿）、扩血管治疗56治疗经过体外循环下DVR