大肠癌的化疗进展课件

大肠癌的化疗进展41、俯仰终宇宙，不乐复何如。42、夏日长抱饥，寒夜无被眠。43、不戚戚于贫贱，不汲汲于富贵。44、欲言无予和，挥杯劝孤影。45、盛年不重来，一日难再晨。及时当勉励，岁月不待人。大肠癌的化疗进展大肠癌的化疗进展41、俯仰终宇宙，不乐复何如。42、夏日长抱饥，寒夜无被眠。43、不戚戚于贫贱，不汲汲于富贵。44、欲言无予和，挥杯劝孤影。45、盛年不重来，一日难再晨。及时当勉励，岁月不待人。大肠癌的化疗进展

外科治疗独领风骚

(1826-1990)目前，正在分步实施、有序进行的基础教育新课程改革，极大地冲击了传统的“教师为中心，课本为中心，课堂为中心”的语文教学，开始出现了教师更新教学观念，努力进行教学改革，学生爱学语文，课堂气氛活跃的可喜局面。我在教学实践中认识到，要想使语文课程改革朝着既定目标健康而和谐发展，要想使语文教学走出“费时多而收效微”的低谷，大面积提高教学质量，全面提高初中学生的语文素养，必须处理好以下四个关系。一、充分发挥师生双方在教学中的主动性和创造性，正确处理“教和学”的关系首先，要在教学中充分发挥学生的主动性和创造性，要摒弃“教师为中心”的思想，树立“学生是语文学习的主人”的学生观。语文是实践性很强的课程，语文素养必须靠自主的语文实践才能提高。语文学习是极具个性化的学习，“不应以教师的分析来代替学生的阅读实践”。所以，在语文教学中一定要确定学生的主体地位，使学生有比较充足的识字写字的时间，读书思考的时间，讨论交流的时间……并且做到人人投入、全员参与，落实到每个学生身上。学生的自主学习是有条件的。这就要求充分发挥教师的主动性和创造性，教师要在学生学习的过程中，当好“组织者和引导者”。通过不断激发学生的兴趣，使学生爱学语文；通过让学生体验成功的快乐，使学生对学习语文充满自信；通过在教学中引导、发现，使学生不断习得学习语文的方法。学生有了学习兴趣、自信心和基本的学习方法，自主学习便会落到实处。此外，教师在学生学习的过程中，要充分发挥主导作用，要给足自学时间，加强自读自悟，要鼓励交流感受、质疑问难，为合作、探究铺路；要加强小组合作学习的指导和全班讨论交流的调控，使合作探究在自读自悟的基础上有提高，有发展，成为有效的学习、高效的学习。当前值得警惕的是，由“教师为中心”滑向“对学生放任自流”。关键是在提倡学生自主、合作、探究学习的同时，不能放弃教师的指导。“导”的质量直接关系到“学”的质量。教师加强指导，一要有明确的、切实可行的教学目标；二要处理好学生自主选择学习内容、学习方式和实现教学目标的关系，那些重要的、学生忽略的学习内容，教师应当指出来，去引导学生把握理解。二、课本仍是最基本的课程资源，正确处理“‘用教材’和引进其他课程资源”的关系在以往的教学中，把课本奉为经典，教师只能照本宣科。教材内容不能增删，教材顺序不能调整。以“课本为中心”，必然导致课程内容的封闭、狭窄甚至过时。新的教材观主张，教师不要“教教材”，而要“用教材教”，也就是要活用教科书，教师可以根据教学需要对教材进行必要的增删调整。时过境迁或不理想的课文可以删去，时令节气不合的课文可以调，还可以增加紧密联系现实的课文，如，有关新农村建设的，等等。但是，我们也应保持清醒的头脑，要明确语文教科书仍然是最基本的课程资源。在初中阶段，对于经济、文化欠发达地区，更是如此。语文教科书体现了课程标准的基本要求，它是培养学生语文能力的重要凭借，一定要用好、教好语文教科书。当前值得警惕的是，出现了甩开教科书，过多、过早补充其他教学内容的倾向。如，字还没有好好认、好好写，课文还没有读通、读顺，就大量引进其他文字或音像资料。与此相关的，如学生还没有读懂课文，还没有理解作者为什么写这篇文章，教师就鼓励学生离开课文发表意见。比较好的做法是老师在教学前适当引进作者、背景等资料，教学中适当补充相关文字、声像资料，教学后鼓励学生搜集并阅读相关书籍、文章。三、课堂仍是教学的主阵地，正确处理“课内和课外语文学习”的关系。以往的语文教学，把学生禁锢在小小教室里，与世隔绝，“两耳不闻窗外事，一心只读教科书”。这样做肯定不对，要破“课堂为中心”。自然、社会、沸腾的现实生活，也是学习语文的课堂。这次课程改革，要建设开放而富有活力的语文课程，其中重要一点，就是树立大语文教育观，引导学生在生活中学语文、用语文。我们至少可以从以下两个方面努力：一方面要大力改进课堂教学。课堂教学不应仅限于读书、写字、答问，而应充盈丰富多彩的语文实践活动，让“小课堂连着大世界”。另一方面要拓宽语文教学的途径、形式。教学内容、形式、途径要向自然、社会、现实生活开放，也就是说，必要时语文教学要走出去。还要重视课外阅读、课外习作的指导，使学生把课内学习所得迁移到课外学习中去。当前应当重视的是，课堂上，过于注意形式，表面上快快乐乐、热热闹闹，用大量的非语文活动挤占了学语文的时间，结果快乐有余，收效不大，没能给学生打下扎实的语文学习的基础，这是与课程改革的目标背道而驰的。至于课外语文活动，有的目的不明，组织不利，时间花了不少，学生在学语文、用语文上收获不大。这就需要加强目的性，减少盲目性；加强计划性，减少随意性；要切实可行，讲求实效。四、既要打好基础，又要注重开发创造潜能，正确处理“基本素养与创新能力”的关系语文课程改革，要致力于每个学生语文素养的形成与发展。语文素养的核心是什么？是语文能力。因此，我们必须给学生打下扎实的语文基础，包括必要的语文知识，较强的识字写字、阅读、口语交际、习作等能力，基本的学习方法以及良好的学习习惯。这样的基础不仅是扎实的，也是可持续发展的。同时，要注意培养学生的创新能力，这是以往的语文教学比较忽视的。培养创新能力，核心是独立思考能力，还有丰富的想象力。怎样培养呢？比如，在识字教学中培养独立分析、识记字形的能力；在阅读教学中培养读文章想画面的能力，激活想象力；鼓励学生发表独特感受和个人见解，说真实想法，不人云亦云；在作文教学中引导观察，鼓励发现，提倡写个性化作文，增加想象作文的练习。当前我们教师应当警惕的是，在阅读和作文教学中存在盲目追求新异的现象。特别是在阅读教学中，要处理好培养求异思维与培养求同思维的关系。不是想法、说法越新越好，越与众不同越好。关键是要说真话，说自己的话，表达自己的真情实感。只有这样才能更好的推进初中语文课程改革的和谐发展一、前言在大家的常规认识中，很多人认为，体育课就是让学生在操场上生龙活虎地跑跑跳跳，根本没必要学习体育理论知识。实际上，体育理论课是体育教学不可缺少的部分，在体育理论课上可以给学生讲解体育基本知识，体育技术规则、战术，体育运动史、各项运动的起源和发展、运动医学的相关知识等。这些会为体育实践课打下良好的基础，对体育技能的教学、训练都能收到事半功倍的效果。但现在的实际情况是，体育教师对体育理论课的认识不深刻，学生对体育理论课也缺乏兴趣，致使体育理论课的功能没有得到应有的发挥。要想解决问题，笔者认为应该从以下几方面入手：二、培养学生学习积极性，从课的构思着手。培养学生自主学练能力是当前体育教学过程中实施《新课标》的需要，也是体现主体性教学的一种现代教学思想。每节课以学生为主，以学生的发展为本，建立健康第一的指导思想。课以“运动技能”“社会适应”“运动参与”“心理健康”为主要目标，着重培养学生的创新精神和实践能力。在教学的过程中，教师运用现代化的教学手段帮助学生建立印象，直观的体验和感受，并先提出问题，让学生自己寻找解决问题的办法，培养学生的发现性思维及多样性思维和自我的创新能力。在动作技能形成过程中，采用了尝试，启发，点拨的方法。使学生对新动作有个总体的了解，同时根据不同水平，让学生自主选择辅助练习，完善技能的不同练习方法，使不同层次的学生都能尝到成功的乐趣。同时，还能拓展学生思维空间，超越过去那种“授之以鱼”的被动教学模式，更好地贯彻“授之以渔”的思想，使学生在学习中做到会学、会用、会举一反三。通过热身游戏和素质练习游戏，培养了学生的良好的人际关系及合作精神，激发了学生爱国，爱军的高尚思想。三、改变传统的教学模式，寻求新的教学方法。准备在课的开始部分，选用了创新“集体性”游戏，但是改变了传统的你讲我做的教学方法，让学生动脑思考，发挥想象，创新练习的方法，并在合理运用情景导入的基础上，更易激发学生的参与精神。培养高尚的思想品德。基本内容：在技巧学习的过程中，应用多中教学手段，采用直观的图片示范、教师的标准动作示范、甚至多媒体的观看；采用了启发式教学，让学生在安全的基础上敢于尝试，在实践中发现问题，解决问题。教师即使点拨，诱导，使学生由过去的被动学习，变成主动思考，自主活动，自主创造，自我管理的活动方式，同时心理也获得了愉快的体验。在游戏教学中，教师只提出目的和要求，小组讨论练习的方案，通过比赛，提供了自我表现的机会，启发学生对体育学习的兴趣，并在此基础上提高学生的反应性和灵敏性。其次，通过一些奔跑和跳跃练习和来提高学生的综合素质。四、课程改革和脱离实际教材的内容学生是好动的群体，对于体育活动的需求较为强烈，兴趣较大。在体育教学中，大多数学生渴求掌握一定的健身知识和方法，培养一两门体育爱好和专长，以备考上大学乃至走上社会之用。如果他们的业余时间能用在体育活动中，他们旺盛的精力就能得到宣泄，运动才能得到充分发挥，身体素质和技术水平得到了较大提高。另外，学生还可以通过体育课学习各项基本技术，而在活动课中利用充足的时间，系统的学习某一项运动技术、技能、技巧，增强其熟练性。这样，有利于学生产生良好地自我锻炼意识和习惯，对参与其它体育项目的学习产生积极影响，还有利于提高学生的运动技术水平，为各项运动竞赛储备人才。五、转换角色，建立新型的师生关系，以学生发展为中心。教师是教育教学活动的绝对的权威，不仅是教学过程的控制者，教学活动的组织者，教学内容的制定者和学习成绩的评判者。新课程实施，用“目标引领内容”要求我们树立明确的教育思想，面向全体学生，促进学生均衡协调发展。教师由传授者转化为“首席促进者”，由管理者转化为“首席引导者”，就必须在教学活动中，与学生建立平等民主和谐的关系，培养学生的良好的兴趣和爱好，培养终身健康的意识和能力！只有这样，才能实现“让学生在体育活动中，不断认识自我；增强自信和团队意识＼开放的胸怀＼坚定的意志，实现现代文明的展示与交流。提高健康水平，提高生存质量，促进学生发展.”的教育目的。传统的体育教学是以教师、教材、课堂为中心，学生跟着教师转，教师跟着教材转，教师教无兴趣，学生学无乐趣。新课程以“一切为了每一位学生的发展”为最高宗旨和核心理念，要求教师心中要装着每位学生的喜怒哀乐和身心健康，把学生看成学生的主体，学习的主人，要以学生发展为中心，将学生的全面的发展放在首要地位。如，首先，根据学生的体能和体育基本技能的差异，确定教学目标、安排教学内容，让全体学生都有平等参与体育活动的机会。其次，关注学生的需求，重视学生的情感体验，激发学生的学习动机和兴趣，让学生在自主的学习过程中学会学习，享受学习的乐趣，养成健全的人格。六、结束语总之，实施素质教育应强调让每一个学生的每一个方面均有发展，具有个性特长，实施游戏法教学则能很好地吸引学生，使他们感到因为学校里有自己的游戏伙伴，有游戏场所和游戏组织者及参与者，在共同的活动中可以不断了解自己，评价自己，提高欣赏美、表现美、创造美的能力，能够在快乐中锻炼身体，培养良好的思想品德。所以，学校体育中应大力推广游戏法教学，尤其是义务教育中，在学生的世界观、人生观形成时期，在体质锻炼的黄金时期，用多种有效教学方法促进学生全面发展。大肠癌的化疗进展41、俯仰终宇宙，不乐复何如。大肠癌的化疗进1大肠癌的化疗进展课件大肠癌的化疗进展课件大肠癌的化疗进展课件大肠癌的化疗进展课件国内外研究资料的启示外科仍然是最重要的肿瘤手段外科切除的技术和规范是疗效的基础外科的技术仍然在发展外科进一步改善生存非常困难进一步提高生存主要靠综合治疗国内外研究资料的启示外科仍然是最重要的肿瘤手段2007恶性肿瘤治愈方式60%arecuredbysurgeryalone10%arecuredbyradiotherapyalone4%arecuredbychemotherapyalone26%arecuredbythecombinationofsurgery,radiotherapyand/orchemotherapy2007恶性肿瘤治愈方式60%arecuredby多学科治疗势在必行

(1990-)多学科治疗势在必行

(1990-)大肠癌综合治疗的几种模式传统模式：手术治疗手术治疗－辅助化疗（结肠癌）手术－放化疗（直肠癌）放化疗－手术－化疗（直肠癌）化疗－手术治疗－化疗（肠癌肝转移）手术＋化疗＋生物基因治疗（晚期肠癌）大肠癌综合治疗的几种模式传统模式：手术治疗规范的大肠癌的辅助治疗选择结肠癌的辅助治疗结肠癌的辅助化疗结肠癌的新辅助化疗？结肠癌的辅助放化疗？直肠癌辅助治疗

12CM以上直肠癌－辅助化疗

12CM以下直肠癌－辅助治疗新辅助放化疗辅助放化疗肠癌肝转移的姑息性化疗—切除？新辅助化疗—切除—辅助化疗？规范的大肠癌的辅助治疗选择结肠癌的辅助治疗诊治不规范是治疗效果欠佳的主要原因1.文献资料统计误诊率达60%-70%2.约64%-85%患者6个月以上才获得确诊3.外科治疗：切除范围不足（肠管、系膜、淋巴结、环周）4.内科治疗：治疗周期不足、方案随意（药物、剂量、疗程）诊治不规范是治疗效果欠佳的主要原因1.文献资料统计误诊率达结肠癌治疗的焦点术后分期的重要性!如何制定个体化的化疗方案?转移灶切除的必要性!如何制定再手术的围手术期化疗?多学科综合治疗的重要性!结肠癌治疗的焦点术后分期的重要性!12结肠癌的辅助化疗

外科+内科结肠癌的辅助化疗

外科+内科13不同期别结肠癌的生存期Gundersonetal,JCO2010不同期别结肠癌的生存期Gundersonetal,JC14结直肠癌辅助治疗结直肠癌的诊疗规范（2010年版）结直肠癌辅助治疗结直肠癌的诊疗规范（2010年版）15结直肠癌辅助治疗结直肠癌的诊疗规范（2010年版）结直肠癌辅助治疗结直肠癌的诊疗规范（2010年版）16大肠癌的化疗进展课件17Ⅰ期：术后不需要辅助化疗。

鉴于：

Ⅰ期结肠癌的90－95％的5年生存率，化疗所获的生存率改善极小化疗副作用以及费用

Ⅰ期结肠癌的术后辅助化疗是不必要的Ⅰ期：术后不需要辅助化疗。鉴于：18II期患者辅助治疗：反对意见INT-00351IMPACTB22

ASCOmeta-analysis31.MoertelCGetal.JClinOncol1995;13:2936–43

2.IMPACTB2Investigators.JClinOncol1999;17:1356–63

3.Bensonetal.JClinOncol2004;22:3408–19II期患者辅助治疗：反对意见INT-003511.Moer19对于真正的无淋巴结转移的II期患者需不需要做化疗?对于真正的无淋巴结转移的II期患者需20LeVoyerTEetal.JClinOncol2003;21:2912–2919术后月1009080706050403020100生存百分比01224364860728496108120>20个送检淋巴结11−20送检淋巴结1−10送检淋巴结87%80%73%79%73%59%如果<10个送检淋巴结，则诊断效力降低II期病人送检淋巴结数目与生存的关系（INT-089的再分析）LeVoyerTEetal.JClinOnco大肠癌的化疗进展课件1.00.80.60.40.20.0StageIIStageIIIFollow-up(years)Surgeryalone:66.8%Surgery+FU-based

chemotherapy:72.2%Surgeryalone:42.7%Surgery+FU-based

chemotherapy:53.0% 0 1 2 3 4 5 6 7 81.00.80.60.40.20.0Sargentetal.JCO2009

∆=5.4%

p=0.026 0 1 2 3 4 5 6 7 8∆=10.3%

p<0.00018-yearOS8-yearOS辅助治疗的生存优势:

20,898例病患的证据1.0StageIIStageIIIFollow-upII期患者较少从辅助治疗中受益，但是我们应该识别高危的II期病人。II期患者较少从辅助治疗中受益，但是我们应该识别高危的II期高危的II期病人指至少含以下一项

T4肠梗阻肿瘤穿孔组织学分化差脉管侵犯送检淋巴结<12个HickishTetal.ESMO2004;Abstract284P高危的II期病人指至少含以下一项

T4HickishTe淋巴结转移是III期的重要标志!淋巴结转移是III期的重要标志!III期需要辅助化疗!手术分期病人诊断数（％）5年生存（％）IIIIIIIV15%20-30%30-40%20-25%85-95%60-80%30-60%5%III期需要辅助化疗!手术分期病人诊断数5年生存IIIIIIIII期肠癌的辅助化疗期别例数5年生存率————————————————————————单纯外科2011050%————————————————————————外科+辅助化疗1250570%————————————————————————GreeneF.AnnSurgAssoc.Ⅲ期结肠癌术后辅助化疗得到国际公认III期肠癌的辅助化疗NCCN指南辅助化疗推荐Ⅱ期T3N0M0（低危）

5FU/CF希乐达单药临床试验或观察Ⅱ期T3N0M0（高危）+T4N0M05FU/CF希乐达单药

mFOLFOX临床试验或观察Ⅲ期5FU/CF

希乐达单药

mFOLFOXNCCN指南辅助化疗推荐Ⅱ期T3N0M0（低危）不推荐CPT-11辅助治疗FFCD9802：FOLFIRIvsLV5FU2PETACC-3：FOLFIRIvsLV5FU2CALGBC89803：IFLvs5-FU/LVbolus结论：不推荐伊立替康用于术后辅助治疗SaltzLB,etal.JClinOncol2004;22(suppl):3500YchouM,etal.JClinOncol2005;23:246sVanCutsem,etal.JClinOncol2005;23:LBA8不推荐CPT-11辅助治疗结论：不推荐伊立替康用于术后辅助治不推荐分子靶向药物的应用于辅助化疗NSABPC08Trialn=2672II期24.9%mFOLFOX6x12mFOLFOX6x12+Bev1yrsn=1338n=1334主要研究终点：DFS中位随访36月，HR=0.89，P=0.15ASCO2009,abstractLBA4不推荐分子靶向药物的应用于辅助化疗NSABPC08Tri对于辅助化疗，目前没有任何证据显示可以联合任何分子靶向药物。对于辅助化疗，目前没有任何证据显示可以联合任何分子靶向药物。术后辅助化疗（AdjuvantChemotherapy）适应症早期大肠癌中有预后不良因素；进展期大肠癌目的防止复发和转移，提高5年生存率疗程术后半年

时机术后3周左右术后辅助化疗（AdjuvantChemotherapy）适直肠癌的辅助治疗

辅助化疗

新辅助放化疗

辅助放化疗直肠癌的辅助治疗

辅助化疗

新辅助放化疗

辅助放化疗治疗原则直肠癌0期：术后定期观察，不需要辅助治疗。Ⅰ期：术后一般不需要辅助化疗，但有血管/淋巴管侵犯（脉管癌栓）者应行辅助化疗是情况亦可予同步放化疗或放疗。ⅡA期：有血管/淋巴管侵犯（脉管癌栓）者应行术后同步放化疗或放疗，随后行辅助化疗。分化差及分子生物学检测有预后不良因素者行术后辅助化疗。治疗原则直肠癌治疗原则直肠癌ⅡB期及Ⅲ期：可行术前同步放化疗或放疗，如术前未做者行术后同步放化疗或放疗，并行术后辅助化疗。Ⅳ期：以全身化疗为主，必要时辅助其他局部治疗。治疗原则直肠癌直肠癌的辅助化疗12CM以上的直肠癌辅助治疗同结肠癌的辅助化疗直肠癌的辅助化疗直肠癌的辅助放化疗NCCTG79-47-51比较术后放疗（45Gy-50.4Gy）与术后放化疗（放疗联合5-Fu+MeCCNU）的疗效.

研究进一步证实了GITSG的结果：放化疗联合较单纯放疗明显提高了无病生存率（58%与38%，p=0.0016）明显提高了局控率（86%与75%，p=0.036）。直肠癌的辅助放化疗NCCTG79-47-51比较

辅助放化疗的预后

SeriesLocalfailure(%)SurvivalGISTG71751154%(8-years)79-47-511453%(5-years)86-47-519-1160-70%(4-years)INT01149-1378-80%(3-years)NSABPR-02862-65%(5-years)辅助放化疗的预后SeriesLocalfailure直肠癌的辅助放化疗美国国立癌症中心（NCI）1990年治疗会议达成的共识是，T3和/或N1-2患者，术后标准的辅助治疗是放化疗的综合治疗NCCN指南指出：12CM以下直肠癌T3、4N+患者需要术后辅助放化疗+化疗（半年）直肠癌的辅助放化疗美国国立癌症中心（NCI）1990年治疗会术前放疗的疗效(80s)多项大宗研究：

8项认为显著降低复发率

2项降低复发，显著提高生存率术前放疗的疗效(80s)术前放疗的疗效Camma的14项术前放疗荟萃分析:术前放疗显著降低局部复发率

OR=0.49;CI0.38-0.62;P<0.001显著降低总死亡率

OR=0.84；CI0.72-0.98；P<0.03显著降低癌症相关死亡率

OR=0.71;CI;0.61-0.82;P<0.001术前放疗的疗效Camma的14项术前放疗荟萃分析:新辅助放化疗治疗结果ResultsEORTCFFCDPolishGerman急性毒刑反应54%15%18%27%完全有效13.7%11.7%16%8%保肛率55%53%58%69%局部复发率8.7%8%-6%总生存率65%67%-74%LisaMASCO2005新辅助放化疗治疗结果ResultsEORTCFFCDPoli直肠癌的新辅助放化疗12CM以下的直肠癌新辅助放化疗是T3、4，N+肠癌治疗的金标准直肠癌的新辅助放化疗晚期大肠癌的治疗

化疗+靶向治疗晚期大肠癌的治疗

化疗+靶向治疗晚期/转移性结直肠癌化疗结直肠癌的诊疗规范（2010年版）晚期/转移性结直肠癌化疗结直肠癌的诊疗规范（2010年版）晚期大肠癌化疗适应症晚期不能手术者姑息手术后者根治术后复发转移者治疗目的控制肿瘤病灶及转移病灶缓解临床症状改善生活质量；延长生存期晚期大肠癌化疗适应症晚期大肠癌的内科治疗治疗/药物中位生存--------------------------------------------------------------最佳支持治疗6月5FU/CF12月希乐达12月FOLFOX16-18月FOLFIRI16-18月FOLFOX-FOLFIRI(续贯)20月FOLFOX/FOLFIRI+西妥昔单抗24-30月FOLFOX/FOLFIRI+贝伐单抗24-30月晚期大肠癌的内科治疗治疗/药物大肠癌多学科综合治疗

多学科发展多学科恰当结合

意识认识多学科组织结构多学科程序保证多学科大肠癌多学科综合治疗多学科队伍的组成放疗科大肠外科化疗科病理科内镜中心放射诊断多学科综合治疗超声科核医学科临床诊断新辅助化疗手术辅助化疗一线化疗二线化疗…定期随访多学科队伍的组成放疗科大肠外科化疗科病理科内镜中心放射诊断多大肠癌多学科协作组相关制度

大肠癌专科门诊疑难病例讨论（每周1次）学术讲座（每周1次）大肠癌研究工作会议（每月1次）大肠癌中心学术会议（每3月1次）多学科讨论网络系统大肠癌网站：SHCRC制定和修订医院大肠癌多学科诊治指南大肠癌多学科协作组相关制度大肠癌专科门诊大肠癌肝、肺转移的治疗

外科+化疗

肿瘤外科+肝外科+化疗科

肿瘤外科+胸外科+化疗科大肠癌肝、肺转移的治疗

外科+化疗

肿瘤外科+肝外科+化可切除的边缘可切除的数目Size不可切除的手术化疗+手术

化疗…可切除的边缘可切除的数目Size不可切除的手术化疗+手术如何增加肝转移治愈性切除的可能性?经典切除：<10%?改变切除观点:增加切除10%？新辅助化疗后切除：增加切除10-15%？新辅助化+靶像：增加切除5%？大肠癌肝转移手术切除率从10-％增加到30-40%？，治愈率从3％上升到＞10％？如何增加肝转移治愈性切除的可能性?经典切除：肝转移治疗现状及展望80–85%unresectable10–15%resectable

Resection30%?2,3

RR~40-70%1,2,3CT32–80%notresectableaftersingleagentin1stlineTriplettherapyDoublet+biologic?肝转移治疗现状及展望80–85%unresectable1大肠癌肝转移治疗原则能切除的积极切除切除后如肝内复发,可切除的争取再切除不能切除的争取化疗后切除潜在可切除者争取最积极新辅助化疗化疗至肿瘤可切除时就切除大肠癌肝转移治疗原则能切除的积极切除大肠癌肺转移直肠癌肺转移占复发转移患者33%大肠癌肺转移治疗原则同肝转移肺转移切除后的5年生存率20-40%大肠癌肺转移多学科讨论至关重要确定手术可能性确定手术方式确定是否需要术前化疗确定术后化疗的方案和周期多学科讨论至关重要确定手术可能性现在的分期法仍然适用吗?IVaMopIVbMio现在的分期法仍然适用吗?IVa欧洲结直肠治疗组建议：

结直肠患者新疾病分期系统提案M0-没有发现转移灶M1a-转移灶可切除患者（不考虑部位）M1b-转移灶可能被切除（化疗后可能）M1c-转移灶不大可能被切除（基本不可能）欧洲结直肠治疗组建议：

结直肠患者新疾病分期系统提案综合治疗需要规范综合治疗需要规范

在综合多种因素情况下，基于循证医学的治疗原则，各相关科室医师通力协作，病人及家属的配合下，规范设计治疗方案、规范执行方案，包括预防、诊断、治疗、规范随访的全过程，以达到治疗的最佳效果。

规范化诊断治疗规范化诊断治疗规范化治疗方案设计治疗计划设计规范化（多学科讨论）规范化治疗方案的现实标准是参考治疗指南治疗指南是专家经验和循证医学的结晶治疗指南是不断修正的各大肿瘤中心均有治疗指南世界较著名治疗指南是：NCCN指南NCCN已经有了结直肠癌中国版方案的设计受医生水平、医疗条件、经济条件影响规范化治疗方案设计治疗计划设计规范化（多学科讨论）术前诊断分期规范全大肠纤维肠镜检查病理检查腹部、胸部、盆腔CT检查CEA、CA199检查直肠癌超声内镜、MRI分期PET检查（可切除转移或VIP）术前诊断分期规范全大肠纤维肠镜检查术后病理分期规范细胞类型、分化程度TNM情况临床分期肿瘤的上切缘、下切缘、环形切缘血管、淋巴管侵犯、神经侵犯淋巴结检测情况（阳性数/检测数）全面正确地诊断是治疗方案设计的基础术后病理分期规范细胞类型、分化程度治疗方案执行的规范化外科治疗术前-术中-术后术前准备-术中-消毒-铺巾-切口选择-探察（次序-内容）-手术程序-切除规范（切除范围-清扫范围）-无瘤操作-腹腔化疗-关腹-术后处理辅助化疗适应症-化疗方案-剂量强度-治疗疗程-剂量调整-方案调整执行的规范化更主要的，好的方案需要正确的执行治疗方案执行的规范化外科治疗术前-术中-术后规范化重点大肠癌术前诊断直肠术前分期<10%手术切除的规范性和无瘤操作(?)直肠新辅助放化疗<5%直肠辅助放化疗<20%辅助化疗规范性(?<50%)规范化重点大肠癌术前诊断个体化更高的标准个体化更高的标准肿瘤的个体化治疗

个体化治疗是根据患者个人的上述各方面情况，而设计的治疗方案，它具有量体裁衣的优点，最大化的适应该患者的情况，是肿瘤治疗的发展方向。

肿瘤的个体化治疗肿瘤的个体化治疗机体的个体化机体状态机体基因表达谱肿瘤的个体化肿瘤状态肿瘤基因表达谱个体化体现在诊治的外科、内科、放疗科的各个方面，而不是仅仅在药物治疗肿瘤的个体化治疗机体的个体化机体状态肿瘤的个体化治疗个体化治疗是肿瘤治疗的最高境界个体化治疗需要更多的理论学习和经验个体化不是自由化个体化治疗是发展方向肿瘤的个体化治疗谢谢！61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈。——CocoChanel

62、少而好学，如日出之阳；壮而好学，如日中之光；志而好学，如炳烛之光。——刘向

63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。——孔丘

64、人生就是学校。在那里，与其说好的教师是幸福，不如说好的教师是不幸。——海贝尔

65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦。——杰纳勒尔·乔治·S·巴顿谢谢！61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈。——CocoCha72大肠癌的化疗进展41、俯仰终宇宙，不乐复何如。42、夏日长抱饥，寒夜无被眠。43、不戚戚于贫贱，不汲汲于富贵。44、欲言无予和，挥杯劝孤影。45、盛年不重来，一日难再晨。及时当勉励，岁月不待人。大肠癌的化疗进展大肠癌的化疗进展41、俯仰终宇宙，不乐复何如。42、夏日长抱饥，寒夜无被眠。43、不戚戚于贫贱，不汲汲于富贵。44、欲言无予和，挥杯劝孤影。45、盛年不重来，一日难再晨。及时当勉励，岁月不待人。大肠癌的化疗进展

外科治疗独领风骚

(1826-1990)目前，正在分步实施、有序进行的基础教育新课程改革，极大地冲击了传统的“教师为中心，课本为中心，课堂为中心”的语文教学，开始出现了教师更新教学观念，努力进行教学改革，学生爱学语文，课堂气氛活跃的可喜局面。我在教学实践中认识到，要想使语文课程改革朝着既定目标健康而和谐发展，要想使语文教学走出“费时多而收效微”的低谷，大面积提高教学质量，全面提高初中学生的语文素养，必须处理好以下四个关系。一、充分发挥师生双方在教学中的主动性和创造性，正确处理“教和学”的关系首先，要在教学中充分发挥学生的主动性和创造性，要摒弃“教师为中心”的思想，树立“学生是语文学习的主人”的学生观。语文是实践性很强的课程，语文素养必须靠自主的语文实践才能提高。语文学习是极具个性化的学习，“不应以教师的分析来代替学生的阅读实践”。所以，在语文教学中一定要确定学生的主体地位，使学生有比较充足的识字写字的时间，读书思考的时间，讨论交流的时间……并且做到人人投入、全员参与，落实到每个学生身上。学生的自主学习是有条件的。这就要求充分发挥教师的主动性和创造性，教师要在学生学习的过程中，当好“组织者和引导者”。通过不断激发学生的兴趣，使学生爱学语文；通过让学生体验成功的快乐，使学生对学习语文充满自信；通过在教学中引导、发现，使学生不断习得学习语文的方法。学生有了学习兴趣、自信心和基本的学习方法，自主学习便会落到实处。此外，教师在学生学习的过程中，要充分发挥主导作用，要给足自学时间，加强自读自悟，要鼓励交流感受、质疑问难，为合作、探究铺路；要加强小组合作学习的指导和全班讨论交流的调控，使合作探究在自读自悟的基础上有提高，有发展，成为有效的学习、高效的学习。当前值得警惕的是，由“教师为中心”滑向“对学生放任自流”。关键是在提倡学生自主、合作、探究学习的同时，不能放弃教师的指导。“导”的质量直接关系到“学”的质量。教师加强指导，一要有明确的、切实可行的教学目标；二要处理好学生自主选择学习内容、学习方式和实现教学目标的关系，那些重要的、学生忽略的学习内容，教师应当指出来，去引导学生把握理解。二、课本仍是最基本的课程资源，正确处理“‘用教材’和引进其他课程资源”的关系在以往的教学中，把课本奉为经典，教师只能照本宣科。教材内容不能增删，教材顺序不能调整。以“课本为中心”，必然导致课程内容的封闭、狭窄甚至过时。新的教材观主张，教师不要“教教材”，而要“用教材教”，也就是要活用教科书，教师可以根据教学需要对教材进行必要的增删调整。时过境迁或不理想的课文可以删去，时令节气不合的课文可以调，还可以增加紧密联系现实的课文，如，有关新农村建设的，等等。但是，我们也应保持清醒的头脑，要明确语文教科书仍然是最基本的课程资源。在初中阶段，对于经济、文化欠发达地区，更是如此。语文教科书体现了课程标准的基本要求，它是培养学生语文能力的重要凭借，一定要用好、教好语文教科书。当前值得警惕的是，出现了甩开教科书，过多、过早补充其他教学内容的倾向。如，字还没有好好认、好好写，课文还没有读通、读顺，就大量引进其他文字或音像资料。与此相关的，如学生还没有读懂课文，还没有理解作者为什么写这篇文章，教师就鼓励学生离开课文发表意见。比较好的做法是老师在教学前适当引进作者、背景等资料，教学中适当补充相关文字、声像资料，教学后鼓励学生搜集并阅读相关书籍、文章。三、课堂仍是教学的主阵地，正确处理“课内和课外语文学习”的关系。以往的语文教学，把学生禁锢在小小教室里，与世隔绝，“两耳不闻窗外事，一心只读教科书”。这样做肯定不对，要破“课堂为中心”。自然、社会、沸腾的现实生活，也是学习语文的课堂。这次课程改革，要建设开放而富有活力的语文课程，其中重要一点，就是树立大语文教育观，引导学生在生活中学语文、用语文。我们至少可以从以下两个方面努力：一方面要大力改进课堂教学。课堂教学不应仅限于读书、写字、答问，而应充盈丰富多彩的语文实践活动，让“小课堂连着大世界”。另一方面要拓宽语文教学的途径、形式。教学内容、形式、途径要向自然、社会、现实生活开放，也就是说，必要时语文教学要走出去。还要重视课外阅读、课外习作的指导，使学生把课内学习所得迁移到课外学习中去。当前应当重视的是，课堂上，过于注意形式，表面上快快乐乐、热热闹闹，用大量的非语文活动挤占了学语文的时间，结果快乐有余，收效不大，没能给学生打下扎实的语文学习的基础，这是与课程改革的目标背道而驰的。至于课外语文活动，有的目的不明，组织不利，时间花了不少，学生在学语文、用语文上收获不大。这就需要加强目的性，减少盲目性；加强计划性，减少随意性；要切实可行，讲求实效。四、既要打好基础，又要注重开发创造潜能，正确处理“基本素养与创新能力”的关系语文课程改革，要致力于每个学生语文素养的形成与发展。语文素养的核心是什么？是语文能力。因此，我们必须给学生打下扎实的语文基础，包括必要的语文知识，较强的识字写字、阅读、口语交际、习作等能力，基本的学习方法以及良好的学习习惯。这样的基础不仅是扎实的，也是可持续发展的。同时，要注意培养学生的创新能力，这是以往的语文教学比较忽视的。培养创新能力，核心是独立思考能力，还有丰富的想象力。怎样培养呢？比如，在识字教学中培养独立分析、识记字形的能力；在阅读教学中培养读文章想画面的能力，激活想象力；鼓励学生发表独特感受和个人见解，说真实想法，不人云亦云；在作文教学中引导观察，鼓励发现，提倡写个性化作文，增加想象作文的练习。当前我们教师应当警惕的是，在阅读和作文教学中存在盲目追求新异的现象。特别是在阅读教学中，要处理好培养求异思维与培养求同思维的关系。不是想法、说法越新越好，越与众不同越好。关键是要说真话，说自己的话，表达自己的真情实感。只有这样才能更好的推进初中语文课程改革的和谐发展一、前言在大家的常规认识中，很多人认为，体育课就是让学生在操场上生龙活虎地跑跑跳跳，根本没必要学习体育理论知识。实际上，体育理论课是体育教学不可缺少的部分，在体育理论课上可以给学生讲解体育基本知识，体育技术规则、战术，体育运动史、各项运动的起源和发展、运动医学的相关知识等。这些会为体育实践课打下良好的基础，对体育技能的教学、训练都能收到事半功倍的效果。但现在的实际情况是，体育教师对体育理论课的认识不深刻，学生对体育理论课也缺乏兴趣，致使体育理论课的功能没有得到应有的发挥。要想解决问题，笔者认为应该从以下几方面入手：二、培养学生学习积极性，从课的构思着手。培养学生自主学练能力是当前体育教学过程中实施《新课标》的需要，也是体现主体性教学的一种现代教学思想。每节课以学生为主，以学生的发展为本，建立健康第一的指导思想。课以“运动技能”“社会适应”“运动参与”“心理健康”为主要目标，着重培养学生的创新精神和实践能力。在教学的过程中，教师运用现代化的教学手段帮助学生建立印象，直观的体验和感受，并先提出问题，让学生自己寻找解决问题的办法，培养学生的发现性思维及多样性思维和自我的创新能力。在动作技能形成过程中，采用了尝试，启发，点拨的方法。使学生对新动作有个总体的了解，同时根据不同水平，让学生自主选择辅助练习，完善技能的不同练习方法，使不同层次的学生都能尝到成功的乐趣。同时，还能拓展学生思维空间，超越过去那种“授之以鱼”的被动教学模式，更好地贯彻“授之以渔”的思想，使学生在学习中做到会学、会用、会举一反三。通过热身游戏和素质练习游戏，培养了学生的良好的人际关系及合作精神，激发了学生爱国，爱军的高尚思想。三、改变传统的教学模式，寻求新的教学方法。准备在课的开始部分，选用了创新“集体性”游戏，但是改变了传统的你讲我做的教学方法，让学生动脑思考，发挥想象，创新练习的方法，并在合理运用情景导入的基础上，更易激发学生的参与精神。培养高尚的思想品德。基本内容：在技巧学习的过程中，应用多中教学手段，采用直观的图片示范、教师的标准动作示范、甚至多媒体的观看；采用了启发式教学，让学生在安全的基础上敢于尝试，在实践中发现问题，解决问题。教师即使点拨，诱导，使学生由过去的被动学习，变成主动思考，自主活动，自主创造，自我管理的活动方式，同时心理也获得了愉快的体验。在游戏教学中，教师只提出目的和要求，小组讨论练习的方案，通过比赛，提供了自我表现的机会，启发学生对体育学习的兴趣，并在此基础上提高学生的反应性和灵敏性。其次，通过一些奔跑和跳跃练习和来提高学生的综合素质。四、课程改革和脱离实际教材的内容学生是好动的群体，对于体育活动的需求较为强烈，兴趣较大。在体育教学中，大多数学生渴求掌握一定的健身知识和方法，培养一两门体育爱好和专长，以备考上大学乃至走上社会之用。如果他们的业余时间能用在体育活动中，他们旺盛的精力就能得到宣泄，运动才能得到充分发挥，身体素质和技术水平得到了较大提高。另外，学生还可以通过体育课学习各项基本技术，而在活动课中利用充足的时间，系统的学习某一项运动技术、技能、技巧，增强其熟练性。这样，有利于学生产生良好地自我锻炼意识和习惯，对参与其它体育项目的学习产生积极影响，还有利于提高学生的运动技术水平，为各项运动竞赛储备人才。五、转换角色，建立新型的师生关系，以学生发展为中心。教师是教育教学活动的绝对的权威，不仅是教学过程的控制者，教学活动的组织者，教学内容的制定者和学习成绩的评判者。新课程实施，用“目标引领内容”要求我们树立明确的教育思想，面向全体学生，促进学生均衡协调发展。教师由传授者转化为“首席促进者”，由管理者转化为“首席引导者”，就必须在教学活动中，与学生建立平等民主和谐的关系，培养学生的良好的兴趣和爱好，培养终身健康的意识和能力！只有这样，才能实现“让学生在体育活动中，不断认识自我；增强自信和团队意识＼开放的胸怀＼坚定的意志，实现现代文明的展示与交流。提高健康水平，提高生存质量，促进学生发展.”的教育目的。传统的体育教学是以教师、教材、课堂为中心，学生跟着教师转，教师跟着教材转，教师教无兴趣，学生学无乐趣。新课程以“一切为了每一位学生的发展”为最高宗旨和核心理念，要求教师心中要装着每位学生的喜怒哀乐和身心健康，把学生看成学生的主体，学习的主人，要以学生发展为中心，将学生的全面的发展放在首要地位。如，首先，根据学生的体能和体育基本技能的差异，确定教学目标、安排教学内容，让全体学生都有平等参与体育活动的机会。其次，关注学生的需求，重视学生的情感体验，激发学生的学习动机和兴趣，让学生在自主的学习过程中学会学习，享受学习的乐趣，养成健全的人格。六、结束语总之，实施素质教育应强调让每一个学生的每一个方面均有发展，具有个性特长，实施游戏法教学则能很好地吸引学生，使他们感到因为学校里有自己的游戏伙伴，有游戏场所和游戏组织者及参与者，在共同的活动中可以不断了解自己，评价自己，提高欣赏美、表现美、创造美的能力，能够在快乐中锻炼身体，培养良好的思想品德。所以，学校体育中应大力推广游戏法教学，尤其是义务教育中，在学生的世界观、人生观形成时期，在体质锻炼的黄金时期，用多种有效教学方法促进学生全面发展。大肠癌的化疗进展41、俯仰终宇宙，不乐复何如。大肠癌的化疗进73大肠癌的化疗进展课件大肠癌的化疗进展课件大肠癌的化疗进展课件大肠癌的化疗进展课件国内外研究资料的启示外科仍然是最重要的肿瘤手段外科切除的技术和规范是疗效的基础外科的技术仍然在发展外科进一步改善生存非常困难进一步提高生存主要靠综合治疗国内外研究资料的启示外科仍然是最重要的肿瘤手段2007恶性肿瘤治愈方式60%arecuredbysurgeryalone10%arecuredbyradiotherapyalone4%arecuredbychemotherapyalone26%arecuredbythecombinationofsurgery,radiotherapyand/orchemotherapy2007恶性肿瘤治愈方式60%arecuredby多学科治疗势在必行

(1990-)多学科治疗势在必行

(1990-)大肠癌综合治疗的几种模式传统模式：手术治疗手术治疗－辅助化疗（结肠癌）手术－放化疗（直肠癌）放化疗－手术－化疗（直肠癌）化疗－手术治疗－化疗（肠癌肝转移）手术＋化疗＋生物基因治疗（晚期肠癌）大肠癌综合治疗的几种模式传统模式：手术治疗规范的大肠癌的辅助治疗选择结肠癌的辅助治疗结肠癌的辅助化疗结肠癌的新辅助化疗？结肠癌的辅助放化疗？直肠癌辅助治疗

12CM以上直肠癌－辅助化疗

12CM以下直肠癌－辅助治疗新辅助放化疗辅助放化疗肠癌肝转移的姑息性化疗—切除？新辅助化疗—切除—辅助化疗？规范的大肠癌的辅助治疗选择结肠癌的辅助治疗诊治不规范是治疗效果欠佳的主要原因1.文献资料统计误诊率达60%-70%2.约64%-85%患者6个月以上才获得确诊3.外科治疗：切除范围不足（肠管、系膜、淋巴结、环周）4.内科治疗：治疗周期不足、方案随意（药物、剂量、疗程）诊治不规范是治疗效果欠佳的主要原因1.文献资料统计误诊率达结肠癌治疗的焦点术后分期的重要性!如何制定个体化的化疗方案?转移灶切除的必要性!如何制定再手术的围手术期化疗?多学科综合治疗的重要性!结肠癌治疗的焦点术后分期的重要性!84结肠癌的辅助化疗

外科+内科结肠癌的辅助化疗

外科+内科85不同期别结肠癌的生存期Gundersonetal,JCO2010不同期别结肠癌的生存期Gundersonetal,JC86结直肠癌辅助治疗结直肠癌的诊疗规范（2010年版）结直肠癌辅助治疗结直肠癌的诊疗规范（2010年版）87结直肠癌辅助治疗结直肠癌的诊疗规范（2010年版）结直肠癌辅助治疗结直肠癌的诊疗规范（2010年版）88大肠癌的化疗进展课件89Ⅰ期：术后不需要辅助化疗。

鉴于：

Ⅰ期结肠癌的90－95％的5年生存率，化疗所获的生存率改善极小化疗副作用以及费用

Ⅰ期结肠癌的术后辅助化疗是不必要的Ⅰ期：术后不需要辅助化疗。鉴于：90II期患者辅助治疗：反对意见INT-00351IMPACTB22

ASCOmeta-analysis31.MoertelCGetal.JClinOncol1995;13:2936–43

2.IMPACTB2Investigators.JClinOncol1999;17:1356–63

3.Bensonetal.JClinOncol2004;22:3408–19II期患者辅助治疗：反对意见INT-003511.Moer91对于真正的无淋巴结转移的II期患者需不需要做化疗?对于真正的无淋巴结转移的II期患者需92LeVoyerTEetal.JClinOncol2003;21:2912–2919术后月1009080706050403020100生存百分比01224364860728496108120>20个送检淋巴结11−20送检淋巴结1−10送检淋巴结87%80%73%79%73%59%如果<10个送检淋巴结，则诊断效力降低II期病人送检淋巴结数目与生存的关系（INT-089的再分析）LeVoyerTEetal.JClinOnco大肠癌的化疗进展课件1.00.80.60.40.20.0StageIIStageIIIFollow-up(years)Surgeryalone:66.8%Surgery+FU-based

chemotherapy:72.2%Surgeryalone:42.7%Surgery+FU-based

chemotherapy:53.0% 0 1 2 3 4 5 6 7 81.00.80.60.40.20.0Sargentetal.JCO2009

∆=5.4%

p=0.026 0 1 2 3 4 5 6 7 8∆=10.3%

p<0.00018-yearOS8-yearOS辅助治疗的生存优势:

20,898例病患的证据1.0StageIIStageIIIFollow-upII期患者较少从辅助治疗中受益，但是我们应该识别高危的II期病人。II期患者较少从辅助治疗中受益，但是我们应该识别高危的II期高危的II期病人指至少含以下一项

T4肠梗阻肿瘤穿孔组织学分化差脉管侵犯送检淋巴结<12个HickishTetal.ESMO2004;Abstract284P高危的II期病人指至少含以下一项

T4HickishTe淋巴结转移是III期的重要标志!淋巴结转移是III期的重要标志!III期需要辅助化疗!手术分期病人诊断数（％）5年生存（％）IIIIIIIV15%20-30%30-40%20-25%85-95%60-80%30-60%5%III期需要辅助化疗!手术分期病人诊断数5年生存IIIIIIIII期肠癌的辅助化疗期别例数5年生存率————————————————————————单纯外科2011050%————————————————————————外科+辅助化疗1250570%————————————————————————GreeneF.AnnSurgAssoc.Ⅲ期结肠癌术后辅助化疗得到国际公认III期肠癌的辅助化疗NCCN指南辅助化疗推荐Ⅱ期T3N0M0（低危）

5FU/CF希乐达单药临床试验或观察Ⅱ期T3N0M0（高危）+T4N0M05FU/CF希乐达单药

mFOLFOX临床试验或观察Ⅲ期5FU/CF

希乐达单药

mFOLFOXNCCN指南辅助化疗推荐Ⅱ期T3N0M0（低危）不推荐CPT-11辅助治疗FFCD9802：FOLFIRIvsLV5FU2PETACC-3：FOLFIRIvsLV5FU2CALGBC89803：IFLvs5-FU/LVbolus结论：不推荐伊立替康用于术后辅助治疗SaltzLB,etal.JClinOncol2004;22(suppl):3500YchouM,etal.JClinOncol2005;23:246sVanCutsem,etal.JClinOncol2005;23:LBA8不推荐CPT-11辅助治疗结论：不推荐伊立替康用于术后辅助治不推荐分子靶向药物的应用于辅助化疗NSABPC08Trialn=2672II期24.9%mFOLFOX6x12mFOLFOX6x12+Bev1yrsn=1338n=1334主要研究终点：DFS中位随访36月，HR=0.89，P=0.15ASCO2009,abstractLBA4不推荐分子靶向药物的应用于辅助化疗NSABPC08Tri对于辅助化疗，目前没有任何证据显示可以联合任何分子靶向药物。对于辅助化疗，目前没有任何证据显示可以联合任何分子靶向药物。术后辅助化疗（AdjuvantChemotherapy）适应症早期大肠癌中有预后不良因素；进展期大肠癌目的防止复发和转移，提高5年生存率疗程术后半年

时机术后3周左右术后辅助化疗（AdjuvantChemotherapy）适直肠癌的辅助治疗

辅助化疗

新辅助放化疗

辅助放化疗直肠癌的辅助治疗

辅助化疗

新辅助放化疗

辅助放化疗治疗原则直肠癌0期：术后定期观察，不需要辅助治疗。Ⅰ期：术后一般不需要辅助化疗，但有血管/淋巴管侵犯（脉管癌栓）者应行辅助化疗是情况亦可予同步放化疗或放疗。ⅡA期：有血管/淋巴管侵犯（脉管癌栓）者应行术后同步放化疗或放疗，随后行辅助化疗。分化差及分子生物学检测有预后不良因素者行术后辅助化疗。治疗原则直肠癌治疗原则直肠癌ⅡB期及Ⅲ期：可行术前同步放化疗或放疗，如术前未做者行术后同步放化疗或放疗，并行术后辅助化疗。Ⅳ期：以全身化疗为主，必要时辅助其他局部治疗。治疗原则直肠癌直肠癌的辅助化疗12CM以上的直肠癌辅助治疗同结肠癌的辅助化疗直肠癌的辅助化疗直肠癌的辅助放化疗NCCTG79-47-51比较术后放疗（45Gy-50.4Gy）与术后放化疗（放疗联合5-Fu+MeCCNU）的疗效.

研究进一步证实了GITSG的结果：放化疗联合较单纯放疗明显提高了无病生存率（58%与38%，p=0.0016）明显提高了局控率（86%与75%，p=0.036）。直肠癌的辅助放化疗NCCTG79-47-51比较

辅助放化疗的预后

SeriesLocalfailure(%)SurvivalGISTG71751154%(8-years)79-47-511453%(5-years)86-47-519-1160-70%(4-years)INT01149-1378-80%(3-years)NSABPR-02862-65%(5-years)辅助放化疗的预后SeriesLocalfailure直肠癌的辅助放化疗美国国立癌症中心（NCI）1990年治疗会议达成的共识是，T3和/或N1-2患者，术后标准的辅助治疗是放化疗的综合治疗NCCN指南指出：12CM以下直肠癌T3、4N+患者需要术后辅助放化疗+化疗（半年）直肠癌的辅助放化疗美国国立癌症中心（NCI）1990年治疗会术前放疗的疗效(80s)多项大宗研究：

8项认为显著降低复发率

2项降低复发，显著提高生存率术前放疗的疗效(80s)术前放疗的疗效Camma的14项术前放疗荟萃分析:术前放疗显著降低局部复发率

OR=0.49;CI0.38-0.62;P<0.001显著降低总死亡率

OR=0.84；CI0.72-0.98；P<0.03显著降低癌症相关死亡率

OR=0.71;CI;0.61-0.82;P<0.001术前放疗的疗效Camma的14项术前放疗荟萃分析:新辅助放化疗治疗结果ResultsEORTCFFCDPolishGerman急性毒刑反应54%15%18%27%完全有效13.7%11.7%16%8%保肛率55%53%58%69%局部复发率8.7%8%-6%总生存率65%67%-74%LisaMASCO2005新辅助放化疗治疗结果ResultsEORTCFFCDPoli直肠癌的新辅助放化疗12CM以下的直肠癌新辅助放化疗是T3、4，N+肠癌治疗的金标准直肠癌的新辅助放化疗晚期大肠癌的治疗

化疗+靶向治疗晚期大肠癌的治疗

化疗+靶向治疗晚期/转移性结直肠癌化疗结直肠癌的诊疗规范（2010年版）晚期/转移性结直肠癌化疗结直肠癌的诊疗规范（2010年版）晚期大肠癌化疗适应症晚期不能手术者姑息手术后者根治术后复发转移者治疗目的控制肿瘤病灶及转移病灶缓解临床症状改善生活质量；延长生存期晚期大肠癌化疗适应症晚期大肠癌的内科治疗治疗/药物中位生存--------------------------------------------------------------最佳支持治疗6月5FU/CF12月希乐达12月FOLFOX16-18月FOLFIRI16-18月FOLFOX-FOLFIRI(续贯)20月FOLFOX/FOLFIRI+西妥昔单抗24-30月FOLFOX/FOLFIRI+贝伐单抗24-30月晚期大肠癌的内科治疗治疗/药物大肠癌多学科综合治疗

多学科发展多学科恰当结合

意识认识多学科组织结构多学科程序保证多学科大肠癌多学科综合治疗多学科队伍的组成放疗科大肠外科化疗科病理科内镜中心放射诊断