脑梗死的诊断与治疗课件

脑梗死的诊断与治疗脑梗死的诊断与治疗脑梗死的诊断与治疗脑梗死的诊断与治疗脑梗死的诊断与治疗课件脑梗死的诊断与治疗课件特殊病例龙**（LONG**)女42岁住院号：22910X头晕、四肢乏力、双下肢为著1小时于2011.4.2011：00入院，病前三天因受凉后出现流涕等感冒表现。入院时体检：T36.6P39次/分R21次/分BP90/60mmhg神清,对答切题,颈软,.双瞳孔0.25cm,对光,反映存在.鼻唇沟对称,伸舌居中,双肺呼吸音清,心率39次/分,心律齐,无杂音,脑膜征阴性，病理征阴性，四肢肌力4级。血常规正常：肝功能正常:心肌酶正常,生化:血钾3.21mmol/L,其余正常,EKG;(10:19am)心率39次/分,提示窦性心动过缓;EKG:18:15复查(用阿托品0.3mg)心率120/分;节律不齐,示心房扑动特殊病例龙**（LONG**)女42岁住院号：22特殊病例入院时诊断:1.乏力待查;低钾血症?病毒性心肌炎?2.窦性心动过缓,3.缺铁性贫血,4.急性上呼吸道感染,

因心动过缓,入院后给予阿托品0.3mgivq6h×4仅用两次,因心率很快而被停止;余治疗：抗感染、补钾、改善微循环、支持等处理。特殊病例入院时诊断:特殊病例病程经过：到15：00~16：00时,病情加重,构音障碍,不能吞咽,到17:30会诊时;神清.不能张口,呼吸费力,眼球只能上下运动示意,不能左右活动,四肢肌力约2级,双测BabinSki征(+),双测痛觉存在(针刺时可有眼球上下活动表示),瞳孔对光反映正常,因住消化内科,该科医生早已与家属沟通准备让其转院。特殊病例病程经过：脑梗死的诊断与治疗课件脑梗死的诊断与治疗课件脑梗死的诊断与治疗课件脑梗死的诊断与治疗课件脑梗死的诊断与治疗课件脑梗死的诊断与治疗课件

借着本病例，让我们来温习回顾一下脑梗死的定义、流行病学、病因病机、病理及病理生理、病因分型、临床表现、辅助检查、诊断、鉴别诊断、治疗方法、预后等内容。借着本病例，让我们来温习回顾一下脑梗死的定义、流行病学脑梗死分类1、脑血栓形成2、脑栓塞3、腔隙性脑梗塞脑梗死分类1、脑血栓形成定义：脑梗死又称缺血性脑卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。流行病学：A.脑梗死是CVD的最常见类型，约占全部CVD的70%。B.①高发病率：中国卒中发病率为116～219/10万，患病率为719～745/10万。

②高死亡率：中国每年死于脑卒中约229/10万，卒中是死亡第二常见原因。

③高致残率：存活者留有不同程度的偏瘫、失语、痴呆等。C.我国卒中死亡率和发病率比心血管病高3倍以上。定义：脑梗死又称缺血性脑卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障病因病机1.动脉硬化：是本病的基本病因，特别是动脉粥样硬化（AS），常伴高血压病，两者互为因果，糖尿病和高脂血症也可加速AS的进程。脑AS以动脉分叉处多见，如颈总A与颈内、外A分叉处，大脑前、中A起始段，椎动脉在锁骨下A的起始部，椎动脉进入颅内段，基底动脉起始段及分叉部。2.动脉炎：结缔组织病（大动脉炎、SLE、结节性动脉炎），螺旋体感染（梅毒、钩端）均可导致动脉炎症，使官腔狭窄或闭塞。3.其他少见原因：如红细胞增多症、血小板增多症、淀粉样血管病、烟雾病、颅内外（颈动脉和椎动脉）夹层动脉瘤等。病因病机1.动脉硬化：是本病的基本病因，特别是动脉粥样硬化脑梗死的诊断与治疗课件1.病理：①脑梗死主要发生在颈内A系统（约80%）

②椎基底A系统（约20%）

③闭塞好发的血管：颈内A>大脑中A>大脑后A>大脑前A及椎基底A等。闭塞血管内可见AS或血管炎改变、血栓形成或栓子。

④局部血液供应中断引起的脑梗死多为白色梗死，大面积脑梗死常可继发红色梗死（即出血性梗死）。⑤缺血、缺氧性损害表现：神经细胞坏死和凋亡。病理及病理生理病理及病理生理病理分期：

①超早期（1-6h）：病变脑组织变化不明显，可见部分血管内皮细胞、神经细胞及星形胶质细胞肿胀，线粒体肿胀空化。

②急性期（6-24h）：缺血区脑组织苍白伴轻度肿胀，神经细胞、胶质细胞及内皮细胞呈明显缺血改变。

③坏死期（24-48h）：大量神经细胞脱失，胶质细胞坏变，中性粒细胞、淋巴细胞及巨噬细胞浸润，脑组织明显水肿。

④软化期（3日-3周）：病变脑组织液化变软。

⑤恢复期（3-4周后）：液化坏死脑组织被格子细胞清除，脑组织萎缩，小病灶形成胶质瘢痕，大病灶形成中风囊，此期持续数月至2年。病理分期：2.病理生理

A.正常脑组织血流量：50～55ml/100g.min。

B.半暗带<20ml/100g.min，此时细胞的氧化代谢受抑制，神经元之间的电活动（信号传递）停止。

C.梗死区<10～12ml/100g.min，此时ATP合成终止，离子泵衰竭，细胞发生坏死，形成梗死区。

D.再灌注损伤：闭塞的血管再通后，缺血脑组织恢复血供，但这些组织不能完全利用02过剩的02很容易形成活性氧，与细胞膜的脂质发生反应，细胞膜损害，脑血管通透性改变，Ca2+

快速内流，造成细胞钙超载（细胞内外Ca2+比例为1:1000），细胞内线粒体受到破坏，离子泵衰竭。2.病理生理缺血半暗带正常区缺血半暗区rcBFPWI梗死区rcBFDWI缺血半暗带正常区缺血半暗区rcBFPWI梗死区rcBF病因分型病因分型小动脉疾病大动脉粥样硬化心源性栓塞其他原因烟雾病夹层动脉瘤动脉炎等TOAST病因分型(国际分型）不明原因小动脉疾病大动脉粥样硬化心源性栓塞其他原因TOAST病因分型1.大动脉粥样硬化性卒中（LAA）：

①颈动脉超声扫描或多普勒扫描证实存在颈内动脉闭塞或狭窄；

②血管造影/MRA显示颈动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、椎基底动脉狭窄，面积均>血管横截面积50%。2.心源性脑栓塞（CE）：包括多种可产生心源性栓子的心脏疾病所致的脑栓塞，具有以下特征：

①临床及影像学表现与LAA相似；②有多次及多个脑血管供应区的TIA或卒中及其他部位栓塞病史；③有引起心源性栓子的原因，存在≥1种心源性疾病。1.大动脉粥样硬化性卒中（LAA）：3.小动脉卒中（SAA）：临床及影像学表现具有以下任一项即可确诊：

①有非典型的腔隙性梗死临床症状，影像学未发现相对应的卒中病灶；

②有非典型的腔隙性梗死临床症状，影像学检查证实有与临床症状相对应的卒中小病灶，其直径<1.5cm；

③有典型腔隙性梗死的临床表现，影像学检查证实有与临床症状相对应的卒中病灶，最大直径>1.5cm。4.其他原因所致缺血性卒中（SOE）：包括由其他明确原因（例如血液病、感染、血管疾病、高凝状态）所致急性脑梗死。5.不明原因的缺血性卒中（SUE）：经全面评估后不能明确脑梗死的病因；或由≥2个明确病因引起的脑梗死；或CT、MRI、TCD等辅助检查不完全者均归为此类。3.小动脉卒中（SAA）：临床及影像学表现具有以下任一项即可CISS中国缺血性卒中亚型CISS中国缺血性卒中亚型小动脉疾病大动脉粥样硬化心源性栓塞其他原因烟雾病夹层动脉瘤动脉炎等TOAST病因分型不明原因①动脉硬化穿支闭塞②动脉–动脉栓塞③低灌注–栓子清除能力下降型④混合型小动脉疾病大动脉粥样硬化心源性栓塞其他原因TOAST病因分型临床表现1.典型临床症状患者突然出现下列任一神经系统症状：A.一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木。B.偏侧性感觉障碍。C.一侧面部麻木或口角歪斜。D.说话不清或理解语言困难。E.双眼向一侧凝视或一侧/双眼视力丧失或模糊。F.视物旋转或平衡障碍伴呕吐。G.既往少见的严重头痛、呕吐。H.上述症状可伴意识障碍、大小便失禁或抽搐。临床表现1.典型临床症状2.提示脑梗死的表现症状：临床表现取决于梗死灶的大小和部位。

A.意识清楚或轻度意识障碍。

B.主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调、癫痫。

C.部分患者可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。2.提示脑梗死的表现症状：临床表现取决于梗死灶的大小和部位。辅助检查1.血液化验和心电图检查A.血液化验：血常规（包括血小板计数）、血糖、血脂、肝肾功能、血电解质、心肌缺血标志物、氧饱和度。

-也可检测动脉血气（如怀疑缺氧）。B.心电图：应尽早（接诊24小时内）进行12导联心电图检查，了解患者是否同时患有心脏疾病，例如房颤、心律失常。

-最初颅脑影像学检查和心电图不能确定病因时，应该进行长程心电监测。

-急性缺血性卒中，尤其是岛叶皮层受损时，常可见到QT延长、ST段压低、T波倒置。辅助检查1.血液化验和心电图检查2.颈部和颅脑影像学检查⑴头颅CT/MRI：缺血性卒中在发病24小时内可能表现正常，但脑出血在发病时即可显示。

-只要病情允许，应尽早（接诊1小时内）进行头部影像学检查，观察有无脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血。

-平扫CT：首选影像学检查方法，可准确识别绝大多数颅内出血，有助于鉴别某些非血管性病变（如脑肿瘤），以及选择有溶栓治疗指征的患者。

-多模式CT：灌注CT可鉴别缺血半暗带，但尚不能据此指导治疗。

-标准MRI（T1及T2加权和质子相）：首选影像学检查方法，在识别小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT，但检查费用较高、检查时间长，有心脏起搏器、金属植入物的患者不宜使用。高分辨MRI可监测颈动脉易损斑块和栓子状况。

-弥散加权成像（DWI）：比标准MRI敏感，可早期发现缺血灶并确定其大小、部位。

-其他多模式MRI：包括灌注加权成像（PWI，可显示脑血流动力学状态）、水抑制成像（FLAIR）、梯度回波（GRE，可发现CT不能显示的微出血）等。2.颈部和颅脑影像学检查灌注加权成像(PWI)

弥散加权成像(DWI)

灌注加权成像(PWI)⑵超声检查：快速、无创、方便的检查方法，尤其适用于不能配合血管成像检查者，但此单项检查所提供的信息有限。

-颅外颈动脉超声检查：应尽早（接诊48小时内）进行此项检查，常能发现动脉硬化斑块及官腔狭窄>50%。

-经颅多普勒超声（TCD）/经颅彩色双功能超声（TCCD）：常能发现严重的颅内血管狭窄、判断局部血供和侧支循环情况、监测易损斑块和栓子的状况。⑵超声检查：快速、无创、方便的检查方法，尤其适用于不能配合

⑶脑血管成像检查：

-计算机血管成像（CTA）和磁共振血管成像（MRA）：是无创性血管成像新技术，可发现重要的颅内外血管病变，例如显示颈动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、椎基底动脉狭窄。

-数字减影全脑血管造影（DSA）：是评估颅内外动脉、静脉、静脉窦病变最准确的诊断手段。在实施血管内介入治疗前应采用此项检查进行术前评估，对判断侧支循环情况、是否存在局部脑血管低灌注、指导治疗方面，DSA很有帮助。但是对于脑梗死的诊断没有必要常规进行此项检查。⑶脑血管成像检查：3.超声心动图检查：如患者伴随以下情况，需行经胸超声心动图（TTE）或经食道超声心动图（TEE）：病史、查体或心电图提示有心脏病；疑诊心源性栓塞、主动脉弓病变或反常栓塞；未发现其他确诊卒中的原因。

-可发现房间隔异常、心房附壁血栓、二尖瓣赘生物，以及主动脉弓动脉粥样硬化等多种心源性栓子根源。

-怀疑TIA且其他方法不能确定病因者，应行经胸TTE。

-经食道TEE用于诊断卵圆孔未闭、主动脉弓粥样硬化、瓣膜病。3.超声心动图检查：如患者伴随以下情况，需行经胸超声心动

4.其他辅助检查胸部X线片：主要用于除外心肺疾病。腰穿：如怀疑蛛网膜下腔出血，且CT检查没有发现出血，应行腰穿检查脑脊液。

-如腰穿发现脑脊液压力增高，而脑脊液常规、生化检查能排除其他疾病，以及排除良性颅内压增高，则提示颅内静脉窦血栓形成的可能。其他：可酌情进行毒理学、血液酒精水平等检查。4.其他辅助检查

那么在临床上如何诊断脑梗死？

诊断1.诊断流程急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤：

①是否为脑卒中？排除非血管性疾病。

②是否为缺血性脑卒中？进行脑CT或MRI检查排除出血性脑卒中。

③脑卒中严重程度？根据神经功能缺损量表评估。

④能否进行溶栓治疗？核对适应症和禁忌症。

⑤病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。诊断1.诊断流程2.脑梗死的诊断要点①急性起病，症状多在短时间内明显加重。②部分病例在发病前可有TIA发作。③症状持续超过1小时，病情多在几小时或几天内达到高峰。

-部分患者的症状可进行性加重或波动。④CT或MRI等影像学检查可发现责任缺血病灶，并除外脑出血等其他病变。⑤可除外非血管性脑部病变。2.脑梗死的诊断要点3.脑梗死的病因诊断A.脑血栓形成：在血管病变的基础上，脑动脉粥样硬化或动脉炎导致动脉管腔狭窄、闭塞或血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断。

-约占全部脑梗死的60%。B.脑栓塞：各种栓子随血流进入颅内动脉造成急性血管闭塞。

-约占全部脑梗死的15-20%。

-栓子来源可分为心源性（约占全部脑栓塞的60-75%）或非心源性。

-脑栓塞患者多有心脏病、动脉粥样硬化、骨折、心脏手术、大血管穿刺术的病史。C.腔隙性脑梗死：由高血压、动脉粥样硬化、微栓子所致脑组织内形成空腔，约占全部脑梗死的20-30%。D.颅内静脉窦血栓形成：主要临床表现为颅内压增高、癫痫发作和神经功能缺损。

-CT检查提示有颅内静脉系统血栓，MRV和/或DSA显示颅内静脉窦显影不良。

-腰穿检查发现脑脊液压力增高，脑脊液常规、生化检查能排除其他疾病。

-能排除良性颅内压增高等其他疾病。3.脑梗死的病因诊断

脑血栓形成易与脑出血、脑栓塞、颅内占位病变（颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿等）的症状混淆，因此临床上必须做好鉴别诊断。

那么临床上有哪些鉴别诊断要点？

鉴别诊断脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死脑出血起病情况常在静息状态下或睡眠中发生常在活动中或情绪激动时发生进展情况常在数小时或1-2天症状达到高峰常在数分钟或数小时症状达到高峰全脑症状较轻微，或不出现头痛、呕吐、意识障碍、高颅压症状影像学检查脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液检查无血性脑脊液可有血性脑脊液鉴别诊断脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死脑出血起病情况常在静息脑栓塞：A.起病急骤，局灶性体征在数秒至数分钟达到高峰。B.常有栓子来源的基础疾病

心源性：心房纤颤、风湿性心脏病、冠心病、心肌梗死、亚急性细菌性心内膜炎等。非心源性：颅内外动脉粥样硬化斑块脱落、空气、脂肪滴等。C.大脑中动脉栓塞引起大面积脑梗死最常见。脑栓塞：颅内占位病变：A.颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病，出现偏瘫等局灶性体征B.颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆，须提高警惕C.CT或MRI检查有助确诊颅内占位病变：治疗1.治疗原则根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。在一般支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿、降颅压等措施。

-治疗脑梗死患者并存的低氧血症、高血糖、高血压或低血压、发热、脱水。

-大、中面积梗死应适当降颅压，防止脑疝形成。脑梗死：

-有溶栓指征的患者：尽早给予溶栓药物，且在溶栓24小时后开始使用抗栓药物。

-不能溶栓的患者：尽早给予Aspirin等抗栓药物。治疗1.治疗原则2.治疗方法一般治疗特殊治疗急性期并发症的处理方法2.治疗方法一般治疗

一、吸氧与呼吸支持

A.合并低氧血症患者（血氧饱和度<92%或血气分析提示缺氧）应给予吸氧；气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。

B.无低氧血症的患者，不需常规吸氧。一般治疗一、吸氧与呼吸支持

二、心脏监测与心脏病变处理

A.脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，必要时进行心电监护，以便早期发现心脏病变并进行相应处理。

B.避免或慎用增加心脏负担的药物。二、心脏监测与心脏病变处理

三、体温控制

A.对T升高的患者，应明确发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。

B.对T>38℃的患者应给予退热措施。三、体温控制

四、血压控制高血压：

A.约70%的缺血性脑卒中患者急性期血压升高（主因：疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、脑卒中后应激状态、病前存在高血压等。）

B.多数患者在脑卒中后24h内血压自发降低。

C.病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24h后血压水平基本可反映其病前水平。

D.准备溶栓者，应使收缩压<180mmHg、舒张压<100mmHgE.缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况；血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。

F.有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物。四、血压控制低血压：脑卒中患者低血压可能的原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。应积极查明原因，给予相应处理（必要时可采用扩容升压措施）五、血糖控制

高血糖：约40%的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利。血糖>11.1mmol/L时给予胰岛素治疗。低血糖：脑卒中后低血糖发生率较低，但因低血糖可直接导致脑缺血损伤和水肿加重，对预后不利，故应尽快纠正低血糖。血糖<2.8mmol/L时给予10%～20%葡萄糖口服或注射治疗。低血压：

六、营养支持脑卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良，可导致神经功能恢复减慢。应重视脑卒中后液体及营养状况评估，必要时给予补液和营养支持。

A.正常经口进食者无需额外补充营养。

B.不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘（PEG）管饲补充营养。六、营养支持特殊治疗特殊治疗是指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行的干预。近年来研究热点为改善脑血循环的多种措施（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法）及神经保护的多种药物。特殊治疗特殊治疗是指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进

一、改善脑血循环（1）溶栓：是目前最重要的恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）和尿激酶（UK）是主要的溶栓药。

-静脉溶栓

-动脉溶栓一、改善脑血循环下面我们主要讨论静脉溶栓中的两个主要问题静脉溶栓的适应症与禁忌症？静脉溶栓的监护及处理？下面我们主要讨论静脉溶栓中的两个主要问题静脉溶栓的适应症与禁静脉溶栓的适应症与禁忌症①适应症：A.年龄18~80岁；B.发病4.5h以内（rtPA）或6h内（UK）C.脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重；D.脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；E.患者或家属签署知情同意书。静脉溶栓的适应症与禁忌症①适应症：②禁忌症：

A.既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。

B.近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。

C.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。

D.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。

E.已口服抗凝药,且INR>1.5;48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）

F.血小板计数低于100×109/L，血糖<2.7mmol/LG.血压：收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHgH.妊娠

I.不合作②禁忌症：静脉溶栓的监护及处理A.尽可能将患者收入ICU或卒中单元进行监护B.定期进行神经功能评估，第1h内30min1次，以后1次/h，直至24hC.如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查D.定期监测血压，最初2h内15min1次，随后6h内30min1次，以后1次/h，直至24hE.如收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物F.鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置G.给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑CT静脉溶栓的监护及处理A.尽可能将患者收入ICU或卒中单元进行（2）抗血小板A.对于不符合溶栓适应症且无禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服Aspirin150～300mg/d（Ⅰ级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量50～150mg/d。B.溶栓治疗者，Aspirin等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（Ⅰ级推荐，B级证据）C.对不能耐受Aspirin者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）（2）抗血小板（3）抗凝：抗凝药治疗不能降低随访期末病死率；随访期末的残疾率亦无明显下降；抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率、降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但被症状性颅内出血增加所抵消。A.对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择的早期进行抗凝治疗。B.关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择C.特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂D.抗凝药物：主要是肝素、低分子肝素和华法林。（3）抗凝：抗凝药治疗不能降低随访期末病死率；随访期末的残疾（4）降纤：很多研究显示脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血液黏滞度增高，蛇毒酶制剂可显著降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑制血栓形成的作用。A.降纤酶（可改善神经功能，降低脑卒中复发率，发病6h内效果更佳，但纤维蛋白原降至1.3g/L以下时增加了出血倾向）B.巴曲酶（治疗急性脑梗死有效，不良反应轻，但应注意出血倾向）C.安克洛酶D.其他降纤制剂（如蚓激酶等）E.对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗（4）降纤：很多研究显示脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血液黏滞（5）扩容：脑卒中后早期血液稀释疗法有降低肺栓塞和下肢深度静脉血栓形成的趋势，但对近期或远期病死率及功能结局均无显著影响。A.对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容。B.对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗。（6）扩张血管：目前缺乏血管扩张剂能改善缺血性脑卒中临床预后的大样本高质量RCT证据，需开展更多临床试验。

-对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗（5）扩容：脑卒中后早期血液稀释疗法有降低肺栓塞和下肢深度静二、神经保护A.理论上，针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的药物（神经保护剂）可保护脑细胞，提高对缺血缺氧的耐受性。但是神经保护剂（如钙拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗剂等）的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实。B.依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂，国内外多个随机双盲安慰剂对照试验提示依达拉奉能改善急性脑梗死的功能结局并安全。C.胞二磷胆碱是一种细胞膜稳定剂，脑卒中后24h内口服胞二磷胆碱的患者3个月全面功能恢复的可能性显著高于安慰剂组，安全性与安慰剂相似。二、神经保护三、其他疗法A.丁基苯酞：丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分较安慰剂对照组显著改善，安全性好。《中国缺血型脑卒中诊治指南2015》推荐用药。丁基苯酞是近年国内开发的Ⅰ类新药，主要作用机制为改善脑缺血区的微循环，促进缺血区血管新生，增加缺血区脑血流。三、其他疗法B.人尿激肽原酶（尤瑞克林）（商品名：凯力康）：是近年国内开发的另一个Ⅰ类新药。评价急性脑梗死患者静脉使用人尿激肽原酶的多中心、双盲、安慰剂对照试验显示其治疗组的功能结局较安慰剂组明显改善并安全。C.高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的RCT(多个随机对照试验)证实。B.人尿激肽原酶（尤瑞克林）（商品名：凯力康）：是近年国内开四、中医中药A.中成药：一项系统评价共纳入191项临床试验，涉及21种中成药共189项临床试验（19180例患者）的Meta分析显示其能改善神经功能缺损，值得进一步开展高质量研究予以证实。B.针刺四、中医中药五、外科治疗A.对于有或无症状、单侧重度颈动脉狭窄>70%，或经药物治疗无效者可考虑进行颈动脉内膜切除术，但不推荐在发病24h内进行。B.幕上大面积脑梗死伴有严重脑水肿、占位效应和脑疝形成征象者，可行去骨瓣减压术。C.小脑梗死使脑干受压导致病情恶化时，可行抽吸梗死小脑组织和后颅窝减压术以挽救患者生命。六、康复治疗五、外科治疗急性期并发症的处理脑水肿与颅内压增高出血转化癫痫吞咽困难肺炎排尿障碍与尿路感染深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞急性期并发症的处理脑水肿与颅内压增高一、脑水肿与颅内压增高A.严重脑水肿和颅内压增高是急性重症脑梗死的常见并发症，是死亡的主要原因之一。B.卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等。C.可使用甘露醇静脉滴注；必要时也可用甘油果糖或呋塞米等。D.对于发病48h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁忌症者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术。E.对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理一、脑水肿与颅内压增高二、出血转化A.脑梗死出血转化发生率为8.5%～30%，其中有症状的为1.5%～5%。B.症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药物；与抗凝和溶栓相关的出血处理参见脑出血指南。C.对需要抗栓治疗的患者，可于出血转化病情稳定后7～10d开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林。二、出血转化三、癫痫A.缺血性脑卒中后癫痫的早期发生率为2%～33%，晚期发生率为3%～67%。B.不推荐预防性应用抗癫痫药物。C.孤立发作1次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物。D.脑卒中后2～3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗，即进行长期药物治疗。E.脑卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理。三、癫痫四、吞咽困难A.建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估。B.吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食，吞咽困难长期不能恢复者可行PEG进食。四、吞咽困难五、肺炎A.约5.6%脑卒中患者合并肺炎，误吸是主要原因。意识障碍、吞咽困难是导致误吸的主要危险因素，其他包括呕吐、不活动等。肺炎是脑卒中患者死亡的主要原因之一，15%～25%脑卒中患者死于细菌性肺炎。B.早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎。C.疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素。五、肺炎六、排尿障碍与尿路感染A.排尿障碍在脑卒中早期很常见，主要包括尿失禁与尿潴留。住院期间40%～60%中重度脑卒中患者发生尿失禁，29%发生尿潴留。尿路感染主要继发于因尿失禁或尿潴留留置导尿管的患者，约5%出血败血症，与脑卒中预后不良有关。B.建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗，记录排尿日记。C.尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶，白天1次/2h，晚上1次/4h。D.尿潴留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿。E.有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素。六、排尿障碍与尿路感染七、深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞A.DVT的危险因素（静脉血流瘀滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态）；偏瘫重、年老及心房颤动者发生DVT的比例更高，症状性DVT发生率为2%；DVT最重要的并发症为肺栓塞。B.鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液。C.对于发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予Aspirin治疗。D.可联合加压治疗（长筒袜或交替式压迫装置）和药物预防DVT，不推荐常规单独使用加压治疗；但对有抗栓禁忌的缺血性脑卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT和肺栓塞。E.对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗。七、深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞预后

本病的病死率约为10%，致残率达50%以上。存活者中40%以上可复发，且复发次数越多病死率和致残率越高。预后本病的病死率约为10%，致残率达50%以上。存活者一、归纳总结学习内容与收获

下午我们共同学习了急性脑梗死的常见发病原因、发病机制、临床表现、辅助检查、诊断、鉴别诊断、治疗方法、预后，特别是诊断、鉴别诊断及治疗方案的制定，相信各位同道对脑梗死这个病有了一个新的认识并有所收获，这也是我们这次讲座的目的。小结一、归纳总结学习内容与收获

下午我们共同学习了急性脑梗二、脑梗死诊治新进展

随着医学科学的发展，近10多年来对脑梗死的诊断检查手段和治疗方法都有了不少的进展。检查方法：

CT→CTPCTA（血管成像）

MRIMRA（血管成像）

DWT（弥散成像）PWI（灌注成像）DSA（数字减影血管造影）使绝大部分的脑梗死的病因诊断成为可能，从而指导临床治疗方法的选择。

小结二、脑梗死诊治新进展随着医学科学的发展，近10多年来1、动脉溶栓

2、动静脉结合溶栓

3、机械取栓1、动脉溶栓临床新药物治疗近几年来的新药上市：①丁基苯肽：国内Ⅰ类新药多中心随机对照研究示：可降低神经功能缺损程度和提高日常生活活动能力。（2005年中国报道）②人尿激肽原酶（尤瑞克林）：具有扩张缺血脑组织的微动脉，开放侧支循环之功效。（2007年多中心双盲对照研究）③立普妥：稳定斑块。临床新药物治疗近几年来的新药上市：诊治方法：溶栓

㈠、静脉溶栓

1997年美国FDA批准重组组织型纤溶酶原激活物（rt–PA啊替辅酶）时间窗3h。

2008年ECASSⅢ新临床试验显示：rt–PA（4.5h有效）时间窗增加1.5小时。

2002年中国“九五”攻关课题研究结果：UK100150万U

（时间窗6h有效）研究结果示：可明显地降低脑梗死的死亡率和致残率。诊治方法：溶栓㈠、静脉溶栓例1：脑干梗死溶栓有效

患者卢**（***）男55岁住院号：21656X

以“反复眩晕10天，发作1天伴呕吐，人事不省2小时”为主诉于2010.12.1510:00入院。患者于近10天来反复出现眩晕，乡村医生输液后症状缓解，1天前头晕加剧，伴视物旋转，呕吐胃内容物，今早起床后尚能吃两碗稀饭，至9时许自诉难受、畏寒、全身冒汗、逐渐出现意识不清随即入院，10时到医院。例1：脑干梗死溶栓有效患者卢**（***）

查体：T37℃P96次/分R21次/分BP120/70mmHg，神志呈中昏迷状态（重压眼眶无反映），全身大汗淋漓，双瞳孔2.5mm，对光反映迟钝，双眼球向右侧凝视，双侧鼻唇沟对称，颈部稍抵抗，双肺呼吸音低未闻及罗音，心率96次/分，律齐，无杂音，双上肢屈曲，痉挛，双下肢伸直，肌张力增高，经疼痛刺激，右下肢可在床上水平移动，余三肢未见活动，病例征未引出，辅助检查：头颅CT（12.15）：左侧基底节有低密度影，考虑腔梗，快速末梢血糖：6.2mmol/L，初步诊断：1.人事不省原因待查：脑梗塞？2.肺部感染？3高血压病？（高血压病史半年）.查体：T37℃P96次/分

住院治疗经过：患者入院后给予常规降纤，抗血板治疗意识障碍未见好转，至14:30上班时，见患者似如上述表现，考虑脑干梗死，准备给予溶栓，但患者老婆拿不定主意，时间又快超过治疗时间窗，只好帮家属拿主意，并由三位副主任医师签字表示负责。随后给予尿激酶150万u快速静脉溶栓，大约2h后意识逐渐转清楚，可以对答，右侧肢体可以自由活动，左上肢仍无力，左下肢可水平移动。入院第3天（12.17）头颅MRI：脑干梗死（右侧脑桥病灶占一半以上）并右侧小脑、双侧基底节、双枕顶叶多发性脑梗。脑萎缩、脑白质变性。MRA：基底动脉未见显示。住院治疗经过：MRI示：右侧脑桥大片梗死，右侧小脑双侧基底节多发性腔梗。MRI示：右侧脑桥大片梗死，右侧小脑双侧基底节多发性腔梗。入院后3天MRA：基底动脉未见显影入院后3天MRA：基底动脉未见显影

点评：

患者发病至溶栓时已6小时余，接诊医师诊断脑梗死？，使得治疗方法不能选择最佳方案，到要溶栓时家属拿不定主意（农村妇女，以及当班医师缺乏沟通技巧）;医师本身也需承担风险，因此耽误了最佳时机，否则效果可能更好，从头颅MRI和MRA示：溶栓后尚有一半脑桥梗死，MRA基底动脉未见显影，说明尚未完全溶开。点评：患者发病至溶栓时已6小时例2：脑梗死未溶栓李**（LI**)男，65岁2010.8.25入院入院前19天（2010.8.6），左侧肢体无力约1小时余从FT到县医院门诊就诊，头颅CT未见异常（CT号681）随后回湖头医院住院治疗；8.11到本院便民要店购买纤溶酶每次200Uivgttqa×10，8.23因症状未见好转而转县院。入院时意识清楚，CT示脑出血（右侧半球）8.25上午症状加重,CT复查示脑出血加重,中线移位,瞳孔不等大,意识呈浅昏迷,建议转外科去骨瓣减压,病人家属要求转泉州。点评:门诊医师应提高对早期脑梗的处理方法,特别是溶栓,时间就是大脑。例2：脑梗死未溶栓李**（LI**)男，65岁2发病后1小时的头颅CT表现发病后1小时的头颅CT表现发病后19天的头颅CT表现发病后19天的头颅CT表现例3:脑梗死溶栓苏**(SU**)女50岁住院号:22613X

右侧肢体无力5h于2011.3.2011:35入院,入院时右侧肢体肌力3级,构音含糊,头颅CT:未见明显异常,予uk150万u,2h后肌力逐渐增加2天后肌力恢复正常,3.22头颅MRI示右颅顶叶大片脑梗死。点评：溶栓后肌力在2h后提高大约2级，第三天可独立行走，无明显跛行但头颅MRI却见有大片梗死灶，见图：例3:脑梗死溶栓苏**(SU**)女溶栓前的CT溶栓前的CT溶栓前的CT溶栓前的CT溶栓后的MR溶栓后的MR溶栓后2小时肢体肌力溶栓后2小时肢体肌力

例4：无溶栓病情加重病例：廖**（LIAO**)女66岁住院号：22839X左侧肢体无力4天于2011.4.139：00入院，4天前突然左侧肢体无力1小时急诊于GQ医院，大约病后2h头颅CT：未见明显梗死灶，在当地卫生院住院治疗4天，未效而转至本院，入院时T36.5R20次/分P82次/分BP100/80mmhg;意识清楚,心率(108次/分)快慢不齐强弱不一,脉短绌提示快速型房颤(心电图提示),双肺(—）左侧肢体肌力2级，入院时头颅CT：右侧大面积脑梗死（大脑中动脉基底部梗死），见图：例4：无溶栓病情加重病例：廖**（LIAO梗塞后七天CT所见梗塞后七天CT所见例5：脑干梗死溶栓治疗叶××男68岁住院号：22906X

突然人事不省3h伴呕吐于2011.4.205：00am入院3小时前先出现头晕，全身冒汗，呕吐胃内容物2次，随之出现人事不省，呼之不应，急诊入院。既往史；房颤病史3年，长期服用“华法林”、地乏辛、陪他乐可克。入院时查体；T35.2P72次/分R28次/分BP140/100mmhg神志呈中度昏迷中,呼吸不规则,右侧瞳孔2.00mm,左侧3.5mm.对光反映迟钝,鼻唇沟对称,心率80次/分,律不齐,心音强弱不一,四肢未见活动,强烈疼痛刺无反映.右侧Babinski征(+)四肢肌张力正常。例5：脑干梗死溶栓治疗叶××男68岁辅助检查：血常规；血小板：199.00×10^9/L头颅CT：提示脑萎缩（CT号2158）EKG：提示房颤,心率

(79次/分)溶栓监测：PT(国际标准化比值)

1.74(0.73—1.3)

PT20.2(9—13)

APTT

43.3(20—40)

FIB

1.46

(2—48)

TT

23.2(14—21)辅助检查：初步诊断:

1.超早期脑干梗死2.心率失常(房颤)3.高BP治疗：入院后值班医师(内分泌科医师)给予uk150万u+Ns100mlivgtt30分钟进行溶栓治疗，溶栓后1h多意识转清，右侧肢体肌力3级，左侧3级减6:10am也就是溶栓后20分钟,出现全程血尿,持续数天(暗红色)4.24B超见膀胱内高低不均回声色块(血块.占位),当天给予膀胱镜检查,术中见膀胱内大量血块。4.28：MRI(19138);右侧小脑(3.3*3cm高信号)双侧丘脑、双测枕叶可见多发片状信号出院时情况：神志清楚，左侧肢体肌力4+级，右侧肢体正常。初步诊断:脑梗死的诊断与治疗课件脑梗死的诊断与治疗课件ThankYou！！ThankYou！！护理查房护理查房104目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意义4查房的分类查房的注意事项5查房的指导思想2目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房

指导思想“以问题为中心”的护理查房“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房指导思想“以问护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题的能力及提高临床护理质量。采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。2、重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3、检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。

护理查房的内容1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料护理查房方法整体护理查房

主题性护理行政查房

案例启发式护理教学查房对比性护理查房评价性护理查房

个案护理查房

以学生主体的护理教学查房护理查房方法案例启发式护理教学查房查房的分类组织形式分类

性质和作用分类内容分类

查房的分类组织形按性质和作用分类护理教学查房

护理业务查房

护理行政查房

按性质和护理教学查房护理业务护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。护理行政查房护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的护士长每天评价性查房护士长总值班查房护士长每周一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房

护士长每天评价性查房护理行政查房护理业务查房是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。护理业务查房制定查房计划

查房前资料的收集

查房人员组成查房时限

物品准备

查房人员站位

查房前准备护理业务查房制定查房计划查房前资料的收集查房人员组成查房时限物品准查房前资料的收集

病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。查房前资料的收集病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护制定查房计划制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。制定查房计划物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌查房人员组成

有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员组成有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在2查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度主查人需要了解的内容

病人的病情、精神状态主查人需要了解的内容评价和指导

主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任评价和指导

指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。评价和指导指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段英语护理教学查房

护理教学查房

中文护理教学查房

护理教学查房

英语护理教学查房护理教学查房中文护理教学查房护理教学查中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudy，CBS）、以问题为基础（problembasedlearning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。

中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（cas中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。

中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列按护理查房的内容分类

个案查房

重危急救查房

整体护理查房

护理管理查房

护理科研查房

健康教育查房

护理技术查房

典型病例查房

按护理查房的个案查房重危急救查房整体护理查房护理管理查健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。

健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在护理技术查房常用技术查房由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。新技术查房查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。

护理技术查房常用技术查房由指导老师采用理论联系实际的方法，护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增科内查房

全院查房全市查房

医护联合查房按组织形式分类

科内查房全院查房按组织形式分类科内查房

目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。一级查房指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。二级查房专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.三级查房护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。科内查房目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。查房注意事项

重视人的特性即整体性自身理论知识的储备

科学创新思维

语言交流能力

了解各层次人员的需求程度

查房注意事项重视人的特性即整体性自身理论知识的储备科学

护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不ThankYou!谢谢！ThankYou!www.themegallery.co143三级护理查房及内科护理

查房示例三级护理查房及内科护理查房示例

三级护理查房护理查房类型按查房性质分类临床业务性查房教学查房常规评价性查房三级护理查房护理查房按查房性质分类临床业务性查房教学查房三级护理查房--临床业务查房.

是以临床罕见病例、特殊危重病例、复杂大手术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中经常遇到的问题及工作中的经验教训等为主要内容进行的护理查房

三级护理查房.三级护理查房--教学查房.

是由带教老师按教学大纲要求,组织护生选择一种典型病例或问题为重点而进行的护理查房

三级护理查房.三级护理查房--常规评价性查房.

是通过检查护理程序的实施情况,如护理措施的落实、护理效果等,从而改进护理方法,提高护理质量为主要内容的护理查房三级护理查房.

三级护理查房护理查房类型按护理能级分类三级查房责任护士护理组长/高年资护士护士长三级护理查房护理查房按护理能级分类三级查房责任护士

三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质护理服务三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，

查房对象.

1、新收危重患者2、住院期间发生病情变化或口头／书面通知病重／病危的患者3、高危压疮患者院外带入Ⅱ期以上压疮或院内发生压疮的患者4、应用新业务、新技术的患者

查房.1、新收危重患者

查房对象.

5、疑难或护理效果不佳的患者6、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者7、治疗效果不理想，存在纠纷隐患的患者8、特殊患者

查房.5、疑难或护理效果不佳的患者

三级查房的组织频次地点﹡一般选择在患者床旁进行﹡涉及患者隐私及保护性医疗问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。﹡分管责任护士:查房至少2次/班﹡护理组长/高级责任护士:2次/周﹡护士长:至少1次/周三级查房的组织频次地点﹡一般选择在患者床旁进行﹡分管责任护三级查房的组织

查房前准备.物品准备：病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品电筒、皮尺、文书等病人准备：参照“查房对象”护士准备环境准备

三级查房的组织查房前.物品准备：

查房程序.听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报*患者病情*阐述主要护理问题*护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决的护理问题时间为约5min三级查房的组织查房.听：初级责任护士向护士长、时间为约5min三级查房的

查房程序.查：*高级责任护士对初级责任护士汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实情况*点评护理病历书写质量三级查房的组织查房.查：三级查房的组织

查房程序.讲：*高级责任护士/护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见三级查房的组织查房.讲：三级查房的组织

查房程序.总结：*护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路*纠正不适当的护理措施*结合病例讲解国内外护理进展与前沿信息，重点提示病例的护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织查房.总结：三级查房的组织

查房程序.记录：*记录人：查房者[护士长（或专科护士）/高级责任护士]*内容：查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中*形式：“护士长查房”、“高级责任护士查房”，并签名三级查房的组织查房.记录：三级查房的组织脑梗死的诊断与治疗课件

脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。脑中风包括缺血性中风和出血性中风，二者的比例为6：1。缺血性中风又包括短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。脑梗死的诊断与治疗课件脑梗塞（内科护理查房）脑梗塞（内科护理查房）基本资料

患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。基本资料

主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。主诉现病史患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅲ级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后医嘱予Ⅰ级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。生命体征稳定于21日改内护Ⅱ级。22日神志转清，但是反应迟钝。现病史既往史

患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。既往有先锋铋过敏史。既往史

功能性健康型态健康感知—健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。营养—代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。功能性健康型态功能性健康型态活动—运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。睡眠—休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。认知—感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。自我感知—自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。功能性健康型态功能性健康型态角色—关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。性—生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。应对—应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。价值—信仰型态：患者信仰佛教。功能性健康型态家属健康史父母均故，1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。家属健康史心理社会史

家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。心理社会史

客观资料头颅+胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。心电图（18号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。头颅CT（7-22号）：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。痰培养两次（7-19号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌Ⅲ；干燥棒杆菌。客观资料客观资料电解质（12号）：钾：3.34mmol/L，氯：111mmol