2012学生讲课-水电平衡

112月-22

体液平衡基本概念与现代认识安友仲温习重点人体的液体组成与体液分布细胞外液&物质交换基础知识常用液体简介（晶–胶体）平衡的概念液体治疗的目的2012/7/13安友仲bjicu2水是人体的主要组分Thegirlismadeofwater

--[ThedreamofRedMansion]2022/12/184bjicu安友仲12月-22575kg体重男性容量

温度PH成分(离子蛋白细胞）渗透压影响体液量的因素年龄:

新生儿--80%婴儿--70%~75%儿童--65%

成人--60%(55%)老年--50%脂肪:胖<瘦男<女12月-226812月-22体液平衡的实质--内环境稳定体液：细胞内液(M:40%BW,F:35%BW）

细胞外液(组织间液15%,血浆5%)组织间液:可交换液(12%~13%)不可交换液(2%~3%)平衡:容量(水)平衡渗透压(Na+)平衡成分(其它离子)平衡酸碱(H+)平衡

12月-229DisturbanceofBodyFluidNormalComposition正常情况Water水Electrolytes电解质MetabolismProteins蛋白质…Disturbance紊乱失衡Hypo(hyper)volemia:

(ex)intravascular血管内(外)[低(高)血容量]灌注Perfusion↓

氧合Oxygenation↓De(over)hydration:E(I)CFOsmolarityshift渗透压

缓冲系BufferX

代谢物Metabolites

X液体治疗的主要指征Dehydration:nottomuchinICU

脱水

but:oftenintheOR(fastovernight)Rehydrate

theECF&ICFbyi.VorPObalance:keepthebufferbuffering水–电酸–碱渗透压

细胞内外

Hypovolemia:mostcommonintheICU

低血容量also:seenintheOR(emergency)

Resuscitatethecirculation&perfusion复苏Delivery:maintaintheoxygenation&metabolism有效循环

血管内（外）

Cellulardysfunction–thebuffer

半透膜：产生渗透压影响PHNormalcellTrauma,sepsis,stressEuvolaemicresuscitationAggressiveearlyresuscitationIntracellulardehydrationIntracellularswellingIntracellularswellingIncreasedROSIncreasedcytoplasmicvolumeCELLULARDYSFUNCTIONRestorationofnormalcellulararchitectureDelayedaggressiveresuscitationAdaptedfromCottonetal.Shock2006;26:115–21ECF14BodyFluid–thebasisofHomeostasis

(theCarrierofMetabolism)ECFICFPLASMA40%20%Crystalloids(55%)Colloids(5%)2022/12/1815循环系统概貌（体-肺R-L）Pulmonary

CirculationSystemic

CirculationLVLARVRAPABP∝毛细血管：

组织灌注与物质交换的平台微循环：小动脉与小静脉之间单层内皮细胞

机体最小的血管(3)

5-10μm

容量小5%~7%

(毛细血管内外)静水压差、A-V端压降、胶体渗透压大交换：在血液与周围组织间(水分氧二氧化碳营养素代谢废物…)

巨大表面积(6000m2)

+密集交换孔道+静水压+胶渗压自主调节：不依赖于中心血压保证组织器官的灌注(交换)非均质：3种不同类型Continuous

Capillaries

(紧密连接微囊泡)水离子…(肺、肌肉皮肤性腺…)中枢神经(BBB)FenestratedCapillaries

(60~80nm)肾小球肠道胰腺…Sinusoids(30~40

/wiki/Micrometre)肝脏脾脏骨髓(淋巴结肾上腺)12月-2220血浆渗透压血浆渗透压=晶体渗透压+胶体渗透压=290-310mmol/L胶体渗透压--血管内外液体(≈25mmHg1.3mOsm/kg)晶体渗透压--细胞内外液体经验公式=2x[Na+(mmol/L)+K+(mmol/L)]

+BUN(mmol/L)+Glu(mmol/L)12月-2221体液代谢失衡体液容量失衡--等渗性缺水水中毒体液渗透压失衡--高钠血症低钠血症体液成分失衡--高钾血症低钾血症高钙血症低钙血症高镁血症低镁血症高磷血症低磷血症体液酸碱失衡--代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒12月-2222体液容量及成分的调节神经--内分泌调节渗透压感受器:下丘脑(视上核,室旁核)下丘脑--垂体后叶--ADH容量感受器:肾小球旁细胞(致密斑)肾素-(血管紧张素)-醛固酮(R-A-A系统)容量感受器优先12月-222312月-2224

等渗性缺水(急性,混合性)特点--水和钠成比例丢失(血钠“正常”)

血容量--R-A-A-少尿病因:GI液体急性丧失-呕吐,肠瘘体液急性异常转移-严重感染,肠梗阻烧伤,大创面渗出症状:无口渴!恶心,厌食,乏力,少尿脱水=5%:循环不稳>6~7%:休克(失代偿)多并代酸若大量胃液丢失--代碱12月-2225等渗性缺水(Isotonicdehydration)诊断:病史+症状血液浓缩(RBC,Hb,Hct)尿比重治疗:补充等渗平衡盐溶液(乳林…)累积损失量+当日需要量匀速输注监测循环功能见尿酌情补钾

12月-2226体液代谢失衡体液容量失衡--等渗性缺水水中毒体液渗透压失衡--高钠血症低钠血症体液成分失衡--高钾血症低钾血症高钙血症低钙血症高镁血症低镁血症高磷血症低磷血症体液酸碱失衡--代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒12月-222712月-2228低渗性缺水(低钠血症慢性,继发性)特点--失钠>缺水血钠-细胞外液渗透压-下丘脑垂体后叶ADH分泌-尿量血容量-R-A-A系统兴奋代偿-少尿

病因--GI液体慢性持续丢失大创面慢性渗液排钠利尿剂(利尿酸,螺内酯…)等渗性缺水治疗时补水过多12月-2229低渗性缺水(Hyponatremia)症状--无口渴缺水-循环；低渗-中枢循环:乏力,头晕,体位性低血压,休克中枢:恶心,呕吐,淡漠,视力模糊,肌肉痉挛,腱反射减弱,昏迷分度--轻度:血钠<135mmol/L

中度:血钠<130mmol/L

重度:血钠<120mmol/L12月-2230低钠血症(Hyponatremia)诊断--病史+症状尿比重<1.010,血钠尿钠尿氯血RBC,Hb,Hct及BUN均治疗--补钠量=[nNa-aNa]xW(kg)x0.6(0.5)or轻度低钠-0.25g/kg/d

中度低钠-0.75g/kg/d

重度低钠-0.75~1.2g/kg/d12月-2231低钠血症重度甚至休克--迅速扩容(胶体+晶体)经典方法:补Na量=1/2累积损失量+当日生理需要量注意问题:1.假性低钠--血清中水份比例降低,检测方法2.代偿性低钠--严重低蛋白血症12月-2232水中毒(稀释性低血Na)特点:摄水>排水水潴留血浆渗透压循环血量病因：ADH分泌肾功能损伤，少尿水分摄入过多(Glu…)机制:细胞外液-血NaR-A-A:尿Na-血Na

渗透压-细胞内液量12月-2233水中毒临床表现：急性：脑水肿颅压增高脑疝慢性：中枢症状稍轻呕恶嗜睡乏力体重唾液泪液皮肤苍白湿润化验：RBC-Hb-HctMCVMCHC

血浆蛋白血浆渗透压治疗：禁水利尿(渗透性利尿剂,襻利尿剂)酌补高渗液减轻脑水肿12月-2234高钠血症(高渗性缺水原发性)特点:失水>失钠口渴血Na--细胞外液渗透压--细胞内液外移细胞内液和细胞外液均减少代偿:高渗--丘脑渗透压感受器-ADH-少尿

缺水--R-A-A-水钠重吸收12月-2235高钠血症(Hypernatremia)病因:水分摄入不足水分丢失过多临床表现:轻度--口渴;缺水2~4%BW

中度--极度口渴,乏力尿少,皮肤黏膜改变;缺水4~6%BW

重度--脑细胞脱水,中枢症状缺水>6%BW12月-2236高钠血症诊断:病史+临床表现尿比重,RBC-Hb-Hct,血Na治疗:补液(相对低渗)据临床:400~500ml/1%BW

据血Na:补液量=(aNa-nNa)xWx4注意:切忌过快,血Na下降<10~15mmol/L/d

经典方法:1/2累积损失量+当日需要量酌情补Na,见尿补钾12月-2237体液代谢失衡体液容量失衡--等渗性缺水水中毒体液渗透压失衡--高钠血症低钠血症体液成分失衡--

高钾血症低钾血症高钙血症低钙血症高镁血症低镁血症高磷血症低磷血症体液酸碱失衡--代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒12月-2238人体的主要阳离子

钾--200~300gICF:98%,ECF:2%

钠--200~350gECF:40~50%,骨骼:50~60%

钙--800~1200g?

骨骼:99%,ECF:0.1%,ICF:0

镁--23gICF:49%,ECF:1%,骨骼:50%12月-2239细胞外液的离子含量

CATION(mEq/L)ANION(mEq/L)Na+142(135-145)Cl-101(96-107)K+4(3.5-5.5)HCO3-24(22-27)Ca2+5(2.2-2.7)蛋白质17

Mg2+2有机酸6-9

HPO42-215315312月-2240低钾血症(Hypokalemia)标准:血钾<3.5mmol/L病因:绝对不足--摄入减少(进食不足,禁食)丢失增加(呕恶,利尿,腹泻)相对不足--移入细胞内(pH,Glu,Ins…)临床表现:肌肉无力骨骼肌(膈肌)-软瘫腱反射呼吸困难平滑肌-厌食呕恶腹胀肠麻痹

心肌-传导阻滞心律失常(室早)骤停

EKG-T波低平倒置STQTU波Hypokalemia:ECG12月-2242低钾血症注意:低钾可以被脱水所掩盖低钾血症可以与代碱互为因果低钾性碱中毒--H+内移外排(酸性尿)治疗:补钾Max:<=20~30mmol/h

途径:口服(管饲)外周V(0.3%)CVC

注意:见尿补钾液体选择连续补充剂量:>2.5mmol/L--200:1<2.5mmol/L--400:1

细胞内外钾平衡时间--14~20h12月-2243高钾血症(Hyperkalemia)标准:血清钾>5.5mmol/L病因:绝对过高-摄入过多(医源性)

排出减少(肾损伤药物…)相对过高-细胞内移出溶血pH挤压综合症

临床表现:非特异危险--心搏骤停

EKG:高尖T,QT延长,QRS增宽

P-R延长心动过缓不齐Hyperkalcemia:ECG12月-2245高钾血症注意:一切肾功能不全特殊药物疾病危险值--7mmol/L治疗:立即停止一切钾的摄入保护心肌--5%氯化钙,10%葡萄糖酸钙转移血钾--Glu+Ins;Bicarbonates

减少吸收--阳离子交换树脂直接清除--血液透析腹膜透析12月-2246低钙血症(Hypocalcemia)血钙=细胞外液钙=0.1%总钙=45~50%离子化钙+50~55%非离子化钙[Ca2+]1/pH

标准:血清钙<2mmol/L

病因:ANPARF(长期透析)坏死性筋膜炎

GI瘘甲状旁腺功能低下大量出血

12月-2247低钙血症症状:N-M兴奋性易激动口周肢端麻木手足抽搐腱反射亢进肌痛体征:Chvostec’sTrousseou’s治疗:补充钙剂(GaCl2,CaGluconate)

补充VitD纠正pH病因治疗12月-2248高钙血症(Hypercalcemia)标准:>2.5mmol/L危险:>4~5mmol/L病因:甲状旁腺功能亢进骨肿瘤骨髓瘤症状:神志淡漠乏力软弱厌食呕恶高血压头痛背痛口渴多尿病理性骨折治疗:水化

控制原发病限制摄入严重病人--透析清除12月-2249低镁血症(Hypomagnesemia)正常值:血清镁0.7~1.1mmol/L病因:摄入-禁食TPN

丢失-GI瘘腹泻利尿症状:类低钙血症N-M兴奋性诊断:纠正低钾低钙(排除法)镁负荷治疗:补充镁0.25mmol/kg/d~1mmol/kg/d注意:移入细胞内--连续12月-2250高镁血症(Hypermagnesemia)病因:肾功能不全有效循环血量骤减ECF极少数-医源性症状:N-M兴奋性淡漠乏力腱反射消失BP危险--心肌抑制呼吸抑制

EKG:类高血钾治疗:钙剂拮抗严重者透析12月-2251磷代谢异常人体含量:800g

骨骼:85%,软组织:15%,ECF:0.3%Hypophosphatemia:

病因:摄入不足,严重烧伤和感染,甲旁亢治疗:补充磷10mmol/dHyperphosphatemia:

病因:肾功能不全甲旁低.多继发低钙治疗:控制原发病补钙必要时透析12月-2252体液代谢失衡体液容量失衡--等渗性缺水水中毒体液渗透压失衡--高钠血症低钠血症体液成分失衡--高钾血症低钾血症高钙血症低钙血症高镁血症低镁血症高磷血症低磷血症体液酸碱失衡--代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒12月-2253酸碱平衡失调体液pH:7.35~7.45PaO2,PaCO2,BESBAB类型:代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒呼酸+代碱呼碱+代酸呼酸+代酸呼碱+代碱代偿:永远不会完全呼吸快--数小时;代谢慢--3~5天2022/12/18bjicu安友仲541stGateIVdropH+

vs

HCO3=CO2肾脏是循环的调节器（蓄/放水之闸）CO(4~6L/min)20%15%+20%10%1400g1500gnkg200g2022/12/18bjicu安友仲55肾脏是内环境的调节器GFR：120~125ml/min（50~200万个小球）125x60x24=180L/d尿量≈1.8L(0.6–2.5)99%的原尿：重吸收2022/12/18bjicu安友仲56572022/12/18安友仲12月-2258代谢性酸中毒(Metabolicacidosis)标准:pHor(-),BE,HCO32-病因:碱(HCO32-)丢失--腹泻GI瘘药物…酸性物质过多--低灌注(乳酸,酮体…)肾功能不全--肾小管泌H+障碍分类:据AnionGap(AG)AG(-):HCO32-丢失

Cl-摄入

AG:有机酸(Lac,KB,氮质产物)磷酸硫酸12月-2259代谢性酸中毒症状:神经系统抑制淡漠乏力嗜睡昏迷呼吸代偿:深快,潮式,库式,可带酮味面部潮红HRBP诊断:病史+ABG治疗:祛除病因改善组织灌注氧合纠正休克

HCO32-<10mmol/LorpH<7.25

补充NaHCO32-orTHAM注意:血钾与血钙的变化12月-2260代谢性碱中毒(Metabolicalkalosis)标准:pHor(-),BE,HCO32-病因:摄碱过多--Bicarbonate,Citrate,Antacid

失酸过多--呕吐吸引减压,腹泻利尿药--襻利尿剂(远曲小管泌H保Na)

低血钾--3K2Na+1H(反常酸性尿)高醛固酮高碳酸血症12月-2261代谢性碱中毒分类:据尿Cl水平尿Cl<10mmol/L--失酸高碳酸血症尿Cl>50mmol/L--摄碱利尿低钾症状:神志--嗜睡谵妄昏迷呼吸--浅慢低氧血症低钾--心律失常EKG改变低氯治疗:积极控制原发病祛除诱因0.1~0.2mol/L稀盐酸or盐酸精氨酸12月-2262呼吸性酸中毒标准:PaCO2>50mmHg高碳酸血症病因:通气和换气障碍中枢--麻醉镇静代碱脑外伤效应器--COPD肺不张气(血)胸肺纤维化窒息哮喘痰附属器--胸及上腹部手术胸腹水膈肌膈神经12月-2263呼吸性酸中毒症状:憋闷呼吸困难烦躁紫绀头痛

BP谵妄昏迷脑水肿脑疝(急性)治疗:通畅气道改善通气氧疗机械通气允许性高碳酸血症(PHC)

切勿过快降低PaCO2,保留自主呼吸12月-2264呼吸性碱中毒标准:PaCO2<35mmHg病因:通气过度中枢--癔病忧虑痛哭颅内疾病外周--疼痛发热低氧血症创伤肝衰症状:同低钾血症和低钙血症治疗:酌增死腔镇静抑制自主呼吸2022/12/1865生命之美在于和谐Abeautifullifeisharmonious安友仲12月-2266ABGPH:7.26PaO2:58mmHgPaCO2:22mmHgSaO2:89%Hb:87g/LBE:-12mEq/LHCO32-

:17mmol/LAG:18mEq/LLac:5.3mmol/LK:5.8mmol/LNa:137mmol/LCl:103mmol/L12月-2267ABGPH:7.36PaO2:84mmHgPaCO2:52mmHgSaO2:97%Hb:87g/LBE:+6mEq/LHCO32-

:30mmol/LAG:8mEq/LLac:0.8mmol/LK:4.5mmol/LNa:139mmol/LCl:97mmol/L12月-2268ABGPH:7.52PaO2:158mmHgPaCO2:20mmHgSaO2:100%Hb:107g/LBE:-2mEq/LHCO32-

:23mmol/LAG:9mEq/LLac:0.3mmol/LK:3.4mmol/LNa:143mmol/LCl:99mmol/L2022/12/1869静脉输液－临床治疗的里程碑1628：WilliamHarvey(UK)发现血液循环奠定理论基础1656：ChristopherWren(UK)天文学家建筑家为朋友家患重病的狗止痛:

1667:JohannDanielMajor(UK)《ChirurgiaInfusoria》吗啡猪膀胱SirChristopherWren(1632-1732),Architect&Astronomer2022/12/1870静脉输液－临床治疗的里程碑1667：JeanBaptisteDenis(法）异种输血1825：