葡萄膜炎(研究生)课件

葡萄膜炎概论首都医科大学北京同仁医院眼科

王红1.葡萄膜炎概论首都医科大学北京同仁医院眼科1.尽管葡萄膜炎是一个小的不起眼的疾病，但在医学上，它包括了所有的眼内炎症，如虹膜炎、虹膜睫状体炎、睫状体平坦部炎、后葡萄膜炎、脉络膜炎、视网膜炎、视网膜血管炎等；尽管它还是这样一种小的不起眼的疾病，可是，它像癌症一样，其本身不但可以摧毁患者的生命，还可破坏患者的整个家庭生活，这是因为它不但是“掠走”了患者的视力，还可通过其旷日持久的炎症进展，造成患者经济上和精神上的耗竭。2.尽管葡萄膜炎是一个小的不起眼的疾病，但在医学上，它包括病因和发病机制感染因素:细菌、病毒、真菌、寄生虫自身免疫因素：抗原花生四烯酸代谢产物：手术、外伤免疫遗传机制：HLA-B27、HLA-DR4、HLA-DRW533.病因和发病机制感染因素:细菌、病毒、真菌、寄生虫3.葡萄膜炎的概念狭义概念：虹膜、睫状体、脉络膜的炎症广义概念：葡萄膜视网膜的炎症视网膜血管玻璃体4.葡萄膜炎的概念狭义概念：虹膜、睫状体、脉络膜的炎症4.发生于虹膜和（或）睫状体的炎症

虹膜炎虹膜睫状体炎前睫状体炎前葡萄膜炎5.发生于虹膜和（或）睫状体的炎症前葡萄膜炎5.虹膜炎:炎症限于虹膜和前房房水细胞、前房闪辉晶状体后间隙无细胞虹膜睫状体炎:炎症发生于虹膜和睫状体房水细胞、前房闪辉晶状体后间隙细胞前睫状体炎:炎症限于前部睫状体前玻璃体内细胞前葡萄膜炎6.虹膜炎:炎症限于虹膜和前房前葡萄膜炎6.中间葡萄膜炎睫状体平坦部概念:玻璃体基底部周边视网膜和脉络膜

炎症和增殖性病变7.中间葡萄膜炎睫状体平坦部7.后葡萄膜炎累及脉络膜、视网膜色素上皮、视网膜、视网膜血管、玻璃体的炎性疾病

脉络膜炎、视网膜炎、视网膜脉络膜炎脉络膜视网膜炎、神经视网膜炎视网膜血管炎、视网膜血管周围炎视网膜色素上皮炎8.后葡萄膜炎累及脉络膜、视网膜色素上皮、视网8.全葡萄膜炎指炎症累及虹膜睫状体和脉络膜和/或视网膜特发性葡萄膜炎不能确定病因，又不能将其归类急性葡萄膜炎炎症持续数天或数周，一般不超过3个月慢性葡萄膜炎炎症持续3个月以上9.全葡萄膜炎9.肉芽肿性葡萄膜炎

组织学上有肉芽肿改变，羊脂状KP、虹膜结节或肉芽肿、雪堤样改变、脉络膜肉芽肿非肉芽肿性葡萄膜炎

急性发病、尘状KP、前房内大量炎症细胞、绒毛样Koeppe结节、视网膜或脉络膜的弥漫性炎症10.肉芽肿性葡萄膜炎10.葡萄膜炎的分类1.解剖位置前、中间、后、全葡萄膜炎2、病程急性、慢性葡萄膜炎

3、临床和病理特点肉芽肿性、非肉芽肿性葡萄膜炎4、病因感染性、自身免疫性、风湿性疾病伴发、特发性、创伤、伪装综合征等11.葡萄膜炎的分类1.解剖位置11.感染因素：结核、单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病毒、真菌、寄生虫风湿性疾病伴发：强直性脊椎炎、Reiter综合征、牛皮癣性关节炎、炎症性肠道疾病、Behcet病、幼年型慢性关节炎、Wegener肉芽肿自身免疫性：交感性眼炎、Vogt-小柳原田病、Fuchs综合征、多灶性脉络膜炎12.感染因素：结核、单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病毒临床表现症状：眼痛、畏光、流泪、视物模糊、下降体征：睫状充血或混合充血KP房水闪辉或细胞虹膜粘连、结节瞳孔闭锁、膜闭玻璃体雪球状混浊、雪堤样改变视网膜炎、脉络膜炎、血管炎13.临床表现症状：眼痛、畏光、流泪、视物模糊、下降13.临床表现并发症：白内障、继发青光眼、眼球萎缩眼外表现：头发变白、白癜风、头痛、颈项强直、听力下降、耳鸣、口腔溃疡、皮肤损害、生殖器官溃疡14.临床表现并发症：白内障、继发青光眼、眼球萎缩14.15.15.16.16.17.17.18.18.19.19.20.20.21.21.22.22.23.23.24.24.25.25.26.26.27.27.28.28.29.29.30.30.31.31.32.32.33.33.34.34.35.35.36.36.37.37.38.38.39.39.花生四烯酸产物细胞免疫体液免疫病原体直接破坏或毒素反应

外伤、手术自身免疫感染自身免疫外伤、手术感染感染葡萄膜炎非甾体消炎药糖皮质激素及其他免疫抑制剂抗感染手术葡萄膜炎发生机理及药物治疗40.花生四烯细胞免疫病原体直接破坏或毒素反应外伤、手术自身免疫免疫抑制剂分类第一类（代）免疫抑制剂和抑制疗法封闭和破坏所有进行有丝分裂的细胞第二类（代）免疫抑制剂和抑制疗法选择作用于免疫活性细胞第三类（代）免疫抑制剂和抑制疗法选择作用于免疫活性细胞亚群或某一环节41.免疫抑制剂分类第一类（代）免疫抑制剂和抑制疗法41.第一代免疫抑制剂及疗法糖皮质激素抗代谢剂烷化剂：环磷酰胺、苯丁酸氮芥嘌呤类似物：硫唑嘌呤嘧啶合成抑制物：阿糖胞苷叶酸类似物：氨甲蝶呤生物碱：秋水仙碱 抗生素：丝裂霉素C氨基酸对抗剂：左旋天冬酰胺酶X线全身照射42.第一代免疫抑制剂及疗法糖皮质激素42.第二代免疫抑制剂及疗法糖皮质激素所有淋巴组织照射胸腺切除脾脏切除胸腺插管引流血浆交换抗淋巴细胞血清43.第二代免疫抑制剂及疗法糖皮质激素43.第三代免疫抑制剂及疗法环孢素FK506麦考酚酸酯α-干扰素雷帕霉素布雷青霉素抗CD4抗体44.第三代免疫抑制剂及疗法环孢素44.最常用的免疫抑制剂:点眼糖皮质激素:眼周注射全身应用45.最常用的免疫抑制剂:45.强的松龙醋酸盐悬液:首选磷酸盐溶液地塞米松醋酸盐悬液:IOP磷酸盐溶液氟米松龙醋酸盐悬液:抗炎弱副作用少眼膏难以在前房达到有效浓度常用糖皮质激素点眼剂:46.强的松龙醋酸盐悬液:首选常用糖皮质激素点眼剂:46.前葡萄膜炎的治疗炎症程度 药物及给药频度严重炎症1%阿托品、2%后马托品眼膏Bid地塞米松、强的松龙悬液15分钟-1小时点眼1次双氯氛酸钠q2h中等度炎症2%后马托品眼膏qd0.1%醋酸氟米松龙4-6次/天轻度炎症2%后马托品眼膏隔日或隔2-3日一次0.1%醋酸氟米松龙1-3次/天轻微炎症托吡酰胺qdorqod双氯氛酸钠2-3次/天47.前葡萄膜炎的治疗炎症程度 药物及给药频度47.眼周注射结膜下注射前Tenon囊下注射后Tenon囊下注射球后注射48.眼周注射结膜下注射48.眼周注射的适应症*示为相对适应症，一般很少应用单侧后葡萄膜炎*、视神经炎*球后注射单侧中间、后、全葡萄膜炎、伴囊样黄斑水肿的前葡萄膜炎后Tenon囊下注射顽固性前葡萄膜炎*单侧中间葡萄膜炎*

前Tenon囊下注射强力扩瞳以期消除新鲜的虹膜后粘连注射至粘连与不粘连交界处结膜下注射适应症

途径49.眼周注射的适应症*示为相对适应症，一般很少应用单侧后葡萄膜

常用眼周注射制剂：地塞米松磷酸钠：2-3mg/次，每天1次甲泼尼龙琥珀酸钠：20-40mg/次，不宜重复曲安奈德：20-40mg/次，每2-3周1次50.常用眼周注射制剂：50.眼周注射的并发症晶状体后囊下混浊继发性青光眼过敏反应瘢痕形成皮下脂肪萎缩上睑下垂及眼外肌麻痹单疱病毒感染和真菌感染加重感染性葡萄膜炎加重药物所致51.眼周注射的并发症晶状体后囊下混浊药物所致51.眼周注射的并发症刺穿眼球结膜下出血球后出血视神经损伤药物留下白斑筋膜炎眼外肌纤维化注射所致52.眼周注射的并发症刺穿眼球注射所致52.口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症1.单纯葡萄膜炎双侧严重的中间葡萄膜炎双侧严重的后葡萄膜炎双侧严重的全葡萄膜炎伴有囊样黄斑水肿的双侧严重的前葡萄膜炎53.口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症1.单纯葡萄膜炎53.口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症2.合并有全身疾病的葡萄膜炎幼年型慢性关节炎炎症性肠道疾病类肉瘤病Reiter综合征复发性多软骨炎Vogt-小柳原田综合征54.口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症2.合并有全身疾病的葡萄膜口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症3.不能耐受眼周注射的葡萄膜炎患者对制剂过敏严重疼痛持续的眼压升高4.一些感染因素所致的葡萄膜炎*结核梅毒55.口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症3.不能耐受眼周注射的葡萄糖皮质激素口服剂量和时间

疾病类型根据疾病的严重程度患者的耐受常用最初剂量为：1-1.2mg/kg.d维持剂量一般为15-20mg/d常与其他药物合用56.糖皮质激素口服剂量和时间疾病类型56.糖皮质激素全身应用的副作用水电解质紊乱 胃肠道副作用骨髓和肌肉改变 内分泌紊乱代谢障碍 眼局部副作用中枢神经系统副作用心血管系统副作用其他57.糖皮质激素全身应用的副作用水电解质紊乱 胃肠道副作用5糖皮质激素应用注意事项地塞米松静脉注射对下丘脑—垂体抑制作用强输液本身的反应经济负担肉体痛苦与口服效果相似58.糖皮质激素应用注意事项地塞米松静脉注射58.糖皮质激素应用注意事项点眼方面的问题选择药物不当用药频度过低用药频度过高剂量不够方法不当59.糖皮质激素应用注意事项点眼方面的问题59.糖皮质激素应用注意事项大剂量的滥用关节强直性脊椎炎Fuchs综合征Behcet病白色葡萄膜炎轻度的前葡萄膜炎60.糖皮质激素应用注意事项大剂量的滥用60.糖皮质激素应用注意事项对治疗指征不明确造成的滥用或误用Behcet病可局部应用可短期应用可与其他药物联合应用Fuchs综合征必要时仅局部应用61.糖皮质激素应用注意事项对治疗指征不明确造成的滥用或误用61.糖皮质激素应用注意事项对某些体征的意义不清楚而造成或滥用前房闪辉：血房水屏障功能破坏高眼压钝挫伤反应性（网脱）葡萄膜炎恢复期前房细胞：炎症62.糖皮质激素应用注意事项对某些体征的意义不清楚而造成或滥用62其他免疫抑制剂治疗葡萄膜炎的指征对糖皮质激素无效、反应差、不宜用顽固、复发频繁葡萄膜炎特殊类型葡萄膜炎：Behcet病、复发性Vogt-小柳原田病、交感性眼炎、幼年型慢性关节炎合并的葡萄膜炎治疗时间:8个月-2年63.其他免疫抑制剂治疗葡萄膜炎的指征对糖皮质激素无效、反应差、不0.5mg每天2-3次，口服10-30mg/kg.d，口服秋水仙碱麦考酚酸酯0.1-0.15mg/kg.d，口服FK-5065-7mg/kg.d，口服环孢霉素A1-2.5mg/kg.d，口服硫唑嘌呤7.5-15mg每1-4周一次，口服、皮下或肌注甲氨蝶呤0.1-0.12mg/kg.d，口服苯丁酸氮芥1-2mg/kg.d，口服或静脉注射环磷酰胺剂量药物常用免疫抑制剂的分类及剂量64.0.5mg每天2-3次，口服秋水仙碱0.1-0.15mg/k毒副作用骨髓抑制：白细胞减少机体防御功能降低：感染机体免疫监视作用减弱：肿瘤肝毒性、肾毒性男性不育、月经紊乱高血压、高血糖胃肠道反应……65.毒副作用骨髓抑制：白细胞减少65.我国几种常见葡萄膜炎的治疗方法

★Vogt-小柳原田病

★Behcet病

★强直性脊椎炎伴发的前葡萄膜炎

★Fuchs综合征

★急性视网膜坏死综合征

66.我国几种常见葡萄膜炎的治疗方法

★Vogt-小柳原田病Vogt-小柳原田病眼部：双眼肉芽肿性全葡萄膜炎前段：羊脂状或尘状KP、Bussaca结节、易发生虹膜后粘连后段：脉络膜炎、视乳头炎、神经视网膜炎、浆液性视网膜脱离、Dalen-Fuchs结节、晚霞状眼底67.Vogt-小柳原田病眼部：双眼肉芽肿性全葡萄膜炎67.临床表现眼外表现皮肤毛发：头皮过敏、眉毛、睫毛、头发变白、白癜风神经系统：头痛、颈项强直、意识模糊轻度偏瘫、失语、精神改变听觉系统：听力下降、耳鸣68.临床表现眼外表现68.病程进展规律前驱期：眼发病前3-7天感冒样表现后葡萄膜炎期：眼发病后2周内前葡萄膜炎受累期：眼发病后2周-2个月前葡萄膜炎反复发作期：眼发病2个月以后69.病程进展规律前驱期：眼发病前3-7VKH治疗

后葡萄膜炎期：

糖皮质激素：为首选药物

早期应用、足量、维持较长时间

早上顿服

强的松1-1.2mg/Kg/日

7-10天后病情好转开始逐渐减量

20mg/日以后持续时间较长，剂量

减幅小，治疗时间8个月以上

严重者开始用甲基强的松龙静脉滴注

3天后改为口服强的松70.VKH治疗

后葡萄膜炎期：

糖皮质激素：为首选药物VKH治疗前葡萄膜炎受累期：①同后葡萄膜炎期②2%后马托品眼膏拂雷前葡萄膜炎反复发作期：糖皮质激素联合其它免疫抑制剂如：环磷酰胺、苯丁酸氮芥具体方案应因人而异苯丁酸氮芥0.1mg/kg.d强的松15-20mg/日后马托品眼膏拂雷71.VKH治疗前葡萄膜炎受累期：71.Behcet病

葡萄膜炎口腔溃疡皮肤损害生殖器官溃疡等为特征多系统受累的炎症性疾病72.Behcet病葡萄膜炎72.眼部表现

反复发作全葡萄膜炎

前段：非肉芽肿性炎症

约25%伴前房积脓

后段：视网膜脉络膜炎和

视网膜血管炎

73.眼部表现

反复发作全葡萄膜炎

治疗

局部用药糖皮质激素点眼

非甾体类消炎药点眼

睫状肌麻痹剂散瞳

全身用药糖皮质激素

急性期--大剂量、短期应用

慢性期--小剂量、联合其他

免疫抑制剂

74.治疗

局部用药糖皮质激素点眼

免疫抑制剂：苯丁酸氮芥

环磷酰胺

环孢霉素A

FK506

免疫调节剂：α-干扰素

抑制淋巴细胞增殖

75.免疫抑制剂：苯丁酸氮芥

环磷酰胺强直性脊椎炎伴发的前葡萄膜炎

强直性脊椎炎约25%并发前葡萄膜炎

临床表现

男性多见

双眼先后交替发作

易复发

急性非肉芽肿性前葡萄膜炎

76.强直性脊椎炎伴发的前葡萄膜炎

强直性脊椎炎约25%并发前治疗

糖皮质激素

局部点眼

全身用药视盘水肿

黄斑水肿

短期口服强的松

睫状肌麻痹剂散瞳

非甾体类消炎药局部：点眼

全身：口服

77.治疗

糖皮质激素

局部点眼

全Fuchs综合征

（虹膜异色性葡萄膜炎）

慢性非肉芽肿性葡萄膜炎

前葡萄膜炎为主

78.Fuchs综合征

（虹膜异色性葡萄膜炎）

临床表现

眼球无充血

KP为中等大小、弥散性分布

虹膜脱色素改变

Koeppe结节

瞳孔不粘连

79.临床表现

眼球无充血

并发症

并发性白内障

继发性青光眼

80.并发症

并发性白内障

继

治疗

不用散瞳

糖皮质激素点眼，不能长期应用

非甾体类消炎药点眼

81.

治疗

不用散瞳

糖皮质激素点眼，不能并发症治疗

并发性白内障炎症完全控制3个月

后才可手术治疗

继发性青光眼药物治疗、手术治疗

视网膜下新生血管膜药物治疗、激光治疗

82.并发症治疗

并发性白内障炎症完全控制3个月

发病：双高峰

青年组

平均年龄33岁

病原:单纯疱疹I(HSV1)

高龄组

平均年龄57岁,

病原:水痘带状疱疹病毒(VZV)急性视网膜坏死综合征

(Acuteretinalnecrosissyndrome,ARN)83. 发病：双高峰急性视网膜坏死综合征

(Acutereti临床表现严重闭塞性动脉炎全层视网膜坏死,周边显著双侧受累(未经抗病毒治疗):64.9%环周进展:迅速视网膜脱离:86%84.临床表现84.病程自然病程:2-3个月消退治疗可缩短病程:4-6周

85.病程自然病程:2-3个月消退85.药物选择根据年龄选择 ★

青年(33岁)：HSV1感染 无环鸟苷(阿昔洛韦） ★高龄(48岁):VZV感染 丙氧鸟苷（更昔洛韦） 泛昔洛韦86.药物选择根据年龄选择86.无环鸟苷(Aciclovir,ACV)★

剂量5-10mg/kg，IV,q8h,7-10d维持量:口服800mg,每日5次,6-14w

87.无环鸟苷(Aciclovir,ACV)87.丙氧鸟苷(Gancyclovir,GC)★剂量

5mg/kg,ivdrip,q12h,3周

5mg/kg/日，iv,qd,4周

玻璃体注射内注射200g,每周一次★副作用：主要为骨髓抑制,肾功能损害88.丙氧鸟苷(Gancyclovir,GC)★剂量88.泛昔洛韦(Famciclovir)★

适应证：HSV及VZV感染★

剂量：500mg,3次/日2周375mg,2次/日3周89.泛昔洛韦(Famciclovir)★适应证：HSV及VZV葡萄膜炎与白内障葡萄膜炎引起白内障葡萄膜炎并发白内障皮质类固醇激素性白内障葡萄膜炎伴发年龄相关性白内障老年患者需排除肿瘤、病原体感染等90.葡萄膜炎与白内障葡萄膜炎引起白内障90.葡萄膜炎并发白内障发生率Fuchs综合症50%Behcet病35%Vogt-小柳原田病30%幼年型慢性关节炎30%结节病（类肉瘤病）30%……总发生率：约20～50%与病程长短、炎症程度有关91.葡萄膜炎并发白内障发生率Fuchs综合症手术时机炎症消退控制稳定3个月后标准：前房应无炎症细胞而非无前房闪辉炎症长期迁延不愈确需手术者白内障呈过熟者准备行玻璃体视网膜手术者欲提高视力者术前视力标准从严92.手术时机炎症消退控制稳定3个月后92.术前准备初步了解眼后段情况视网膜视力、眼超声、视觉电生理等尽量明确葡萄膜炎类型效果较好者有：Fuchs虹膜异色症、Behcet病、中间型和后部型葡萄膜炎等等效果较差者有：结节病葡萄膜炎、幼年型慢性关节炎（慎植入IOL）应用皮质类固醇时机局部应用阿托品93.术前准备初步了解眼后段情况93.联合玻璃体切割手术目的清除存在于玻璃体炎性物质和抗原治疗眼后段疾病恢复透明屈光间质94.联合玻璃体切割手术目的94.术后处理局部和全身应用皮质类固醇激素非皮质类固醇激素类抗炎药物散瞳长时间热敷随访（至少一年）95.术后处理95.葡萄膜炎与青光眼药物治疗Β-受体阻断剂、肾上腺素能拟似剂、碳酸酐酶抑制剂、高渗剂禁用缩瞳剂、前列腺素同类物手术治疗虹膜周切小梁切除睫状体光凝96.葡萄膜炎与青光眼药物治疗96.

治疗葡萄膜炎必须注意的问题

（1）葡萄膜炎种类繁多

不同种类，不同治疗措施

（2）糖皮质激素是常见有效药物

给药途径、剂量、疗程应根据

病情及患者对药物反应而定97.治疗葡萄膜炎必须注意的问题

（1）葡萄膜炎种类（3）对糖皮质激素无效、依赖或不能耐受者

应及时、合理应用其它免疫抑制剂

（4）应用糖皮质激素及其它免疫抑制剂

应注意适应症、禁忌症、毒副作用

密切观察病情变化98.（3）对糖皮质激素无效、依赖或不能耐受者

应及时、99.99.葡萄膜炎概论首都医科大学北京同仁医院眼科

王红100.葡萄膜炎概论首都医科大学北京同仁医院眼科1.尽管葡萄膜炎是一个小的不起眼的疾病，但在医学上，它包括了所有的眼内炎症，如虹膜炎、虹膜睫状体炎、睫状体平坦部炎、后葡萄膜炎、脉络膜炎、视网膜炎、视网膜血管炎等；尽管它还是这样一种小的不起眼的疾病，可是，它像癌症一样，其本身不但可以摧毁患者的生命，还可破坏患者的整个家庭生活，这是因为它不但是“掠走”了患者的视力，还可通过其旷日持久的炎症进展，造成患者经济上和精神上的耗竭。101.尽管葡萄膜炎是一个小的不起眼的疾病，但在医学上，它包括病因和发病机制感染因素:细菌、病毒、真菌、寄生虫自身免疫因素：抗原花生四烯酸代谢产物：手术、外伤免疫遗传机制：HLA-B27、HLA-DR4、HLA-DRW53102.病因和发病机制感染因素:细菌、病毒、真菌、寄生虫3.葡萄膜炎的概念狭义概念：虹膜、睫状体、脉络膜的炎症广义概念：葡萄膜视网膜的炎症视网膜血管玻璃体103.葡萄膜炎的概念狭义概念：虹膜、睫状体、脉络膜的炎症4.发生于虹膜和（或）睫状体的炎症

虹膜炎虹膜睫状体炎前睫状体炎前葡萄膜炎104.发生于虹膜和（或）睫状体的炎症前葡萄膜炎5.虹膜炎:炎症限于虹膜和前房房水细胞、前房闪辉晶状体后间隙无细胞虹膜睫状体炎:炎症发生于虹膜和睫状体房水细胞、前房闪辉晶状体后间隙细胞前睫状体炎:炎症限于前部睫状体前玻璃体内细胞前葡萄膜炎105.虹膜炎:炎症限于虹膜和前房前葡萄膜炎6.中间葡萄膜炎睫状体平坦部概念:玻璃体基底部周边视网膜和脉络膜

炎症和增殖性病变106.中间葡萄膜炎睫状体平坦部7.后葡萄膜炎累及脉络膜、视网膜色素上皮、视网膜、视网膜血管、玻璃体的炎性疾病

脉络膜炎、视网膜炎、视网膜脉络膜炎脉络膜视网膜炎、神经视网膜炎视网膜血管炎、视网膜血管周围炎视网膜色素上皮炎107.后葡萄膜炎累及脉络膜、视网膜色素上皮、视网8.全葡萄膜炎指炎症累及虹膜睫状体和脉络膜和/或视网膜特发性葡萄膜炎不能确定病因，又不能将其归类急性葡萄膜炎炎症持续数天或数周，一般不超过3个月慢性葡萄膜炎炎症持续3个月以上108.全葡萄膜炎9.肉芽肿性葡萄膜炎

组织学上有肉芽肿改变，羊脂状KP、虹膜结节或肉芽肿、雪堤样改变、脉络膜肉芽肿非肉芽肿性葡萄膜炎

急性发病、尘状KP、前房内大量炎症细胞、绒毛样Koeppe结节、视网膜或脉络膜的弥漫性炎症109.肉芽肿性葡萄膜炎10.葡萄膜炎的分类1.解剖位置前、中间、后、全葡萄膜炎2、病程急性、慢性葡萄膜炎

3、临床和病理特点肉芽肿性、非肉芽肿性葡萄膜炎4、病因感染性、自身免疫性、风湿性疾病伴发、特发性、创伤、伪装综合征等110.葡萄膜炎的分类1.解剖位置11.感染因素：结核、单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病毒、真菌、寄生虫风湿性疾病伴发：强直性脊椎炎、Reiter综合征、牛皮癣性关节炎、炎症性肠道疾病、Behcet病、幼年型慢性关节炎、Wegener肉芽肿自身免疫性：交感性眼炎、Vogt-小柳原田病、Fuchs综合征、多灶性脉络膜炎111.感染因素：结核、单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病毒临床表现症状：眼痛、畏光、流泪、视物模糊、下降体征：睫状充血或混合充血KP房水闪辉或细胞虹膜粘连、结节瞳孔闭锁、膜闭玻璃体雪球状混浊、雪堤样改变视网膜炎、脉络膜炎、血管炎112.临床表现症状：眼痛、畏光、流泪、视物模糊、下降13.临床表现并发症：白内障、继发青光眼、眼球萎缩眼外表现：头发变白、白癜风、头痛、颈项强直、听力下降、耳鸣、口腔溃疡、皮肤损害、生殖器官溃疡113.临床表现并发症：白内障、继发青光眼、眼球萎缩14.114.15.115.16.116.17.117.18.118.19.119.20.120.21.121.22.122.23.123.24.124.25.125.26.126.27.127.28.128.29.129.30.130.31.131.32.132.33.133.34.134.35.135.36.136.37.137.38.138.39.花生四烯酸产物细胞免疫体液免疫病原体直接破坏或毒素反应

外伤、手术自身免疫感染自身免疫外伤、手术感染感染葡萄膜炎非甾体消炎药糖皮质激素及其他免疫抑制剂抗感染手术葡萄膜炎发生机理及药物治疗139.花生四烯细胞免疫病原体直接破坏或毒素反应外伤、手术自身免疫免疫抑制剂分类第一类（代）免疫抑制剂和抑制疗法封闭和破坏所有进行有丝分裂的细胞第二类（代）免疫抑制剂和抑制疗法选择作用于免疫活性细胞第三类（代）免疫抑制剂和抑制疗法选择作用于免疫活性细胞亚群或某一环节140.免疫抑制剂分类第一类（代）免疫抑制剂和抑制疗法41.第一代免疫抑制剂及疗法糖皮质激素抗代谢剂烷化剂：环磷酰胺、苯丁酸氮芥嘌呤类似物：硫唑嘌呤嘧啶合成抑制物：阿糖胞苷叶酸类似物：氨甲蝶呤生物碱：秋水仙碱 抗生素：丝裂霉素C氨基酸对抗剂：左旋天冬酰胺酶X线全身照射141.第一代免疫抑制剂及疗法糖皮质激素42.第二代免疫抑制剂及疗法糖皮质激素所有淋巴组织照射胸腺切除脾脏切除胸腺插管引流血浆交换抗淋巴细胞血清142.第二代免疫抑制剂及疗法糖皮质激素43.第三代免疫抑制剂及疗法环孢素FK506麦考酚酸酯α-干扰素雷帕霉素布雷青霉素抗CD4抗体143.第三代免疫抑制剂及疗法环孢素44.最常用的免疫抑制剂:点眼糖皮质激素:眼周注射全身应用144.最常用的免疫抑制剂:45.强的松龙醋酸盐悬液:首选磷酸盐溶液地塞米松醋酸盐悬液:IOP磷酸盐溶液氟米松龙醋酸盐悬液:抗炎弱副作用少眼膏难以在前房达到有效浓度常用糖皮质激素点眼剂:145.强的松龙醋酸盐悬液:首选常用糖皮质激素点眼剂:46.前葡萄膜炎的治疗炎症程度 药物及给药频度严重炎症1%阿托品、2%后马托品眼膏Bid地塞米松、强的松龙悬液15分钟-1小时点眼1次双氯氛酸钠q2h中等度炎症2%后马托品眼膏qd0.1%醋酸氟米松龙4-6次/天轻度炎症2%后马托品眼膏隔日或隔2-3日一次0.1%醋酸氟米松龙1-3次/天轻微炎症托吡酰胺qdorqod双氯氛酸钠2-3次/天146.前葡萄膜炎的治疗炎症程度 药物及给药频度47.眼周注射结膜下注射前Tenon囊下注射后Tenon囊下注射球后注射147.眼周注射结膜下注射48.眼周注射的适应症*示为相对适应症，一般很少应用单侧后葡萄膜炎*、视神经炎*球后注射单侧中间、后、全葡萄膜炎、伴囊样黄斑水肿的前葡萄膜炎后Tenon囊下注射顽固性前葡萄膜炎*单侧中间葡萄膜炎*

前Tenon囊下注射强力扩瞳以期消除新鲜的虹膜后粘连注射至粘连与不粘连交界处结膜下注射适应症

途径148.眼周注射的适应症*示为相对适应症，一般很少应用单侧后葡萄膜

常用眼周注射制剂：地塞米松磷酸钠：2-3mg/次，每天1次甲泼尼龙琥珀酸钠：20-40mg/次，不宜重复曲安奈德：20-40mg/次，每2-3周1次149.常用眼周注射制剂：50.眼周注射的并发症晶状体后囊下混浊继发性青光眼过敏反应瘢痕形成皮下脂肪萎缩上睑下垂及眼外肌麻痹单疱病毒感染和真菌感染加重感染性葡萄膜炎加重药物所致150.眼周注射的并发症晶状体后囊下混浊药物所致51.眼周注射的并发症刺穿眼球结膜下出血球后出血视神经损伤药物留下白斑筋膜炎眼外肌纤维化注射所致151.眼周注射的并发症刺穿眼球注射所致52.口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症1.单纯葡萄膜炎双侧严重的中间葡萄膜炎双侧严重的后葡萄膜炎双侧严重的全葡萄膜炎伴有囊样黄斑水肿的双侧严重的前葡萄膜炎152.口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症1.单纯葡萄膜炎53.口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症2.合并有全身疾病的葡萄膜炎幼年型慢性关节炎炎症性肠道疾病类肉瘤病Reiter综合征复发性多软骨炎Vogt-小柳原田综合征153.口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症2.合并有全身疾病的葡萄膜口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症3.不能耐受眼周注射的葡萄膜炎患者对制剂过敏严重疼痛持续的眼压升高4.一些感染因素所致的葡萄膜炎*结核梅毒154.口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症3.不能耐受眼周注射的葡萄糖皮质激素口服剂量和时间

疾病类型根据疾病的严重程度患者的耐受常用最初剂量为：1-1.2mg/kg.d维持剂量一般为15-20mg/d常与其他药物合用155.糖皮质激素口服剂量和时间疾病类型56.糖皮质激素全身应用的副作用水电解质紊乱 胃肠道副作用骨髓和肌肉改变 内分泌紊乱代谢障碍 眼局部副作用中枢神经系统副作用心血管系统副作用其他156.糖皮质激素全身应用的副作用水电解质紊乱 胃肠道副作用5糖皮质激素应用注意事项地塞米松静脉注射对下丘脑—垂体抑制作用强输液本身的反应经济负担肉体痛苦与口服效果相似157.糖皮质激素应用注意事项地塞米松静脉注射58.糖皮质激素应用注意事项点眼方面的问题选择药物不当用药频度过低用药频度过高剂量不够方法不当158.糖皮质激素应用注意事项点眼方面的问题59.糖皮质激素应用注意事项大剂量的滥用关节强直性脊椎炎Fuchs综合征Behcet病白色葡萄膜炎轻度的前葡萄膜炎159.糖皮质激素应用注意事项大剂量的滥用60.糖皮质激素应用注意事项对治疗指征不明确造成的滥用或误用Behcet病可局部应用可短期应用可与其他药物联合应用Fuchs综合征必要时仅局部应用160.糖皮质激素应用注意事项对治疗指征不明确造成的滥用或误用61.糖皮质激素应用注意事项对某些体征的意义不清楚而造成或滥用前房闪辉：血房水屏障功能破坏高眼压钝挫伤反应性（网脱）葡萄膜炎恢复期前房细胞：炎症161.糖皮质激素应用注意事项对某些体征的意义不清楚而造成或滥用62其他免疫抑制剂治疗葡萄膜炎的指征对糖皮质激素无效、反应差、不宜用顽固、复发频繁葡萄膜炎特殊类型葡萄膜炎：Behcet病、复发性Vogt-小柳原田病、交感性眼炎、幼年型慢性关节炎合并的葡萄膜炎治疗时间:8个月-2年162.其他免疫抑制剂治疗葡萄膜炎的指征对糖皮质激素无效、反应差、不0.5mg每天2-3次，口服10-30mg/kg.d，口服秋水仙碱麦考酚酸酯0.1-0.15mg/kg.d，口服FK-5065-7mg/kg.d，口服环孢霉素A1-2.5mg/kg.d，口服硫唑嘌呤7.5-15mg每1-4周一次，口服、皮下或肌注甲氨蝶呤0.1-0.12mg/kg.d，口服苯丁酸氮芥1-2mg/kg.d，口服或静脉注射环磷酰胺剂量药物常用免疫抑制剂的分类及剂量163.0.5mg每天2-3次，口服秋水仙碱0.1-0.15mg/k毒副作用骨髓抑制：白细胞减少机体防御功能降低：感染机体免疫监视作用减弱：肿瘤肝毒性、肾毒性男性不育、月经紊乱高血压、高血糖胃肠道反应……164.毒副作用骨髓抑制：白细胞减少65.我国几种常见葡萄膜炎的治疗方法

★Vogt-小柳原田病

★Behcet病

★强直性脊椎炎伴发的前葡萄膜炎

★Fuchs综合征

★急性视网膜坏死综合征

165.我国几种常见葡萄膜炎的治疗方法

★Vogt-小柳原田病Vogt-小柳原田病眼部：双眼肉芽肿性全葡萄膜炎前段：羊脂状或尘状KP、Bussaca结节、易发生虹膜后粘连后段：脉络膜炎、视乳头炎、神经视网膜炎、浆液性视网膜脱离、Dalen-Fuchs结节、晚霞状眼底166.Vogt-小柳原田病眼部：双眼肉芽肿性全葡萄膜炎67.临床表现眼外表现皮肤毛发：头皮过敏、眉毛、睫毛、头发变白、白癜风神经系统：头痛、颈项强直、意识模糊轻度偏瘫、失语、精神改变听觉系统：听力下降、耳鸣167.临床表现眼外表现68.病程进展规律前驱期：眼发病前3-7天感冒样表现后葡萄膜炎期：眼发病后2周内前葡萄膜炎受累期：眼发病后2周-2个月前葡萄膜炎反复发作期：眼发病2个月以后168.病程进展规律前驱期：眼发病前3-7VKH治疗

后葡萄膜炎期：

糖皮质激素：为首选药物

早期应用、足量、维持较长时间

早上顿服

强的松1-1.2mg/Kg/日

7-10天后病情好转开始逐渐减量

20mg/日以后持续时间较长，剂量

减幅小，治疗时间8个月以上

严重者开始用甲基强的松龙静脉滴注

3天后改为口服强的松169.VKH治疗

后葡萄膜炎期：

糖皮质激素：为首选药物VKH治疗前葡萄膜炎受累期：①同后葡萄膜炎期②2%后马托品眼膏拂雷前葡萄膜炎反复发作期：糖皮质激素联合其它免疫抑制剂如：环磷酰胺、苯丁酸氮芥具体方案应因人而异苯丁酸氮芥0.1mg/kg.d强的松15-20mg/日后马托品眼膏拂雷170.VKH治疗前葡萄膜炎受累期：71.Behcet病

葡萄膜炎口腔溃疡皮肤损害生殖器官溃疡等为特征多系统受累的炎症性疾病171.Behcet病葡萄膜炎72.眼部表现

反复发作全葡萄膜炎

前段：非肉芽肿性炎症

约25%伴前房积脓

后段：视网膜脉络膜炎和

视网膜血管炎

172.眼部表现

反复发作全葡萄膜炎

治疗

局部用药糖皮质激素点眼

非甾体类消炎药点眼

睫状肌麻痹剂散瞳

全身用药糖皮质激素

急性期--大剂量、短期应用

慢性期--小剂量、联合其他

免疫抑制剂

173.治疗

局部用药糖皮质激素点眼

免疫抑制剂：苯丁酸氮芥

环磷酰胺

环孢霉素A

FK506

免疫调节剂：α-干扰素

抑制淋巴细胞增殖

174.免疫抑制剂：苯丁酸氮芥

环磷酰胺强直性脊椎炎伴发的前葡萄膜炎

强直性脊椎炎约25%并发前葡萄膜炎

临床表现

男性多见

双眼先后交替发作

易复发

急性非肉芽肿性前葡萄膜炎

175.强直性脊椎炎伴发的前葡萄膜炎

强直性脊椎炎约25%并发前治疗

糖皮质激素

局部点眼

全身用药视盘水肿

黄斑水肿

短期口服强的松

睫状肌麻痹剂散瞳

非甾体类消炎药局部：点眼

全身：口服

176.治疗

糖皮质激素

局部点眼

全Fuchs综合征

（虹膜异色性葡萄膜炎）

慢性非肉芽肿性葡萄膜炎

前葡萄膜炎为主

177.Fuchs综合征

（虹膜异色性葡萄膜炎）

临床表现

眼球无充血

KP为中等大小、弥散性分布

虹膜脱色素改变

Koeppe结节

瞳孔不粘连

178.临床表现

眼球无充血

并发症

并发性白内障

继发性青光眼

179.并发症

并发性白内障

继

治疗

不用散瞳

糖皮质激素点眼，不能长期应用

非甾体类消炎药点眼

180.

治疗

不用散瞳

糖皮质激素点眼，不能并发症治疗

并发性白内障炎症完全控制3个月

后才可手术治疗

继发性青光眼药物治疗、手术治疗

视网膜下新生血管膜药物治疗、激光治疗

181.并发症治疗

并发性白内障炎症完全控制3个月

发病：双高峰

青年组

平均年龄33岁

病原:单纯疱疹I(HSV1)