社区获得性肺炎治课件

社区获得性肺炎治疗1社区获得性肺炎治疗1诊断依据咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。发热。肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。白细胞数量>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。以上1-4项中任何1项加第5项，并除外肺部其他疾病后，可明确临床诊断。2诊断依据咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰检查项目血常规、尿常规、大便常规；肝肾功能、血糖、电解质、血沉、C反应蛋白（CRP）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；病原学检查及药敏；胸部正侧位片、心电图。根据患者情况进行：血培养、血气分析、胸部CT、D-二聚体、血氧饱和度、B超、有创性检查等。3检查项目血常规、尿常规、大便常规；3病原学诊断病原体检测标本和方法痰细菌学检查标本的采集规范采集尽量在抗生素治疗前采集标本。嘱患者先行漱口,并指导或辅助其深咳嗽,留取脓性痰送检。无痰患者检查分枝杆菌和肺抱子菌可用高渗盐水雾化吸人导痰。真菌和分枝杆菌检查应收集次清晨痰标本送检尽快送检,不得超过2h。延迟送检或待处理标本应置于4℃保存,疑为肺炎链球菌感染不在此列4病原学诊断病原体检测标本和方法4检测结果诊断意义的判断确定血或胸液培养到病原菌经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度≥105CFU/ml,呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上。5检测结果诊断意义的判断确定5检测结果诊断意义的判断有意义合格痰标本培养优势菌中度以上生长合格痰标本细菌少量生长,但与涂片镜检结果一致肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌3d内多次培养到相同细菌无意义痰培养有上呼吸道正常菌群如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等。痰培养为多种病原菌少量生长不符合前面的任何一项6检测结果诊断意义的判断有意义6治疗方案与药物选择评估特定病原体的危险因素，入院后尽快（4-8小时内）给予抗菌药物。药物选择：根据《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）和《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）7治疗方案与药物选择评估特定病原体的危险因素，入院后尽快（4某些特定状态下CAP患者易感染的病原体8某些特定状态下CAP患者易感染的病原体8不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议9不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议9HBdata,20092009年湖北临床分离病原体构成比10HBdata,20092009年湖北临床分离病原体构成比10HBdata,2009临床分离细菌分布细菌株数％细菌株数％革兰阴性菌革兰阳性菌

大肠埃希菌516819.4

凝固酶阴性葡萄球菌283110.6

铜绿假单胞菌298411.2

金葡菌24589.2

克雷伯菌属282310.6

肠球菌属14735.5

不动杆菌属24059.0

肺炎链球菌3281.2

肠杆菌属9313.5

草绿色链球菌2721.0

嗜麦芽窄食单胞菌5762.2β溶血性链球菌1740.7

变形杆菌杆菌属4441.7

流感嗜血杆菌2791.0

念珠菌属10614.0合计

26624100.011HBdata,2009临床分离细菌分布细菌株数％细菌株数％革HBdata,20091343株ESBLs-大肠埃希菌敏感率（％）12HBdata,20091343株ESBLs-大肠埃希菌敏感率HBdata,20093035株ESBLs+大肠埃希菌敏感率（％）13HBdata,20093035株ESBLs+大肠埃希菌敏感率HBdata,20091122株ESBLs-肺炎克雷伯菌敏感率14HBdata,20091122株ESBLs-肺炎克雷伯菌敏感HBdata,2009936株ESBLs+肺炎克雷伯菌敏感率15HBdata,2009936株ESBLs+肺炎克雷伯菌敏感率HBdata,200910183株肠杆菌科细菌敏感率16HBdata,200910183株肠杆菌科细菌敏感率16HBdata,20091983株鲍曼不动杆菌敏感率17HBdata,20091983株鲍曼不动杆菌敏感率17HBdata,20092984株铜绿假单胞菌敏感率（％）18HBdata,20092984株铜绿假单胞菌敏感率（％）18HBdata,20096557株非发酵菌敏感率（％）19HBdata,20096557株非发酵菌敏感率（％）19早发性、无MDR感染危险因素和无

严重基础疾病HAP的初始经验治疗头孢曲松或左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星或氨苄西林/舒巴坦或厄他培南肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌

-大肠埃希杆菌

-肺炎克雷伯菌

-肠菌属

-变形杆菌属

-粘质沙雷氏菌推荐治疗病原体ATS/IDSA.GuidelinesforthemanagementofadultswithHAP,VAPandHCAP.AmRespirCritCareMed.2005;171:388-416.20早发性、无MDR感染危险因素和无

严重基础疾病HAP的初始经迟发性或有MDR感染危险因素和有严重

基础疾病的HAP的初始经验治疗抗铜绿假单孢菌的头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）或抗铜绿假单胞菌的碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）或

-内酰胺/-内酰胺抑制剂

加抗铜绿假单孢菌的氟喹诺酮（左氧氟沙星、环丙沙星）或氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素）加利奈唑烷、万古霉素新大环内酯、新喹诺酮同上表所列病原体和多重耐药菌

-铜绿假单胞菌

-肺炎克雷伯菌（ESBL+）

-不动杆菌属

-MRSA嗜肺军团菌抗菌药物联合治疗病原体21迟发性或有MDR感染危险因素和有严重

基础疾病的HAP的初始MDR病原体感染的治疗铜绿假单胞菌：推荐联合治疗不动杆菌属：碳青霉烯类、含舒巴坦抗生素、和多粘菌素E敏感ESBL+的肠杆菌科：碳青霉烯类最敏感，四代头孢菌素仍有争论MRSA/MRSE：万古霉素或利奈唑烷ATS/IDSA.GuidelinesforthemanagementofadultswithHAP,VAPandHCAP.AmRespirCritCareMed.2005;171:388-416.22MDR病原体感染的治疗铜绿假单胞菌：推荐联合治疗ATS/ID深部真菌感染危险因素分类及评估23深部真菌感染危险因素分类及评估23所确定的各项干预阈值24所确定的各项干预阈值24出院标准症状好转，体温正常超过72小时。影像学提示肺部病灶明显吸收。抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后停药。疗程视不同病原体、病情严重程度而异,不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征对于普通细菌性感染,如肺炎链球菌,用药至患者热退后即可，对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染,建议抗菌药物疗程≥2周对于非典型病原体,疗程应略长,如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为10~14天,军团菌属感染的疗程建议为10~21天25出院标准症状好转，体温正常超过72小时。25社区获得性肺炎治疗26社区获得性肺炎治疗1诊断依据咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。发热。肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。白细胞数量>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。以上1-4项中任何1项加第5项，并除外肺部其他疾病后，可明确临床诊断。27诊断依据咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰检查项目血常规、尿常规、大便常规；肝肾功能、血糖、电解质、血沉、C反应蛋白（CRP）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；病原学检查及药敏；胸部正侧位片、心电图。根据患者情况进行：血培养、血气分析、胸部CT、D-二聚体、血氧饱和度、B超、有创性检查等。28检查项目血常规、尿常规、大便常规；3病原学诊断病原体检测标本和方法痰细菌学检查标本的采集规范采集尽量在抗生素治疗前采集标本。嘱患者先行漱口,并指导或辅助其深咳嗽,留取脓性痰送检。无痰患者检查分枝杆菌和肺抱子菌可用高渗盐水雾化吸人导痰。真菌和分枝杆菌检查应收集次清晨痰标本送检尽快送检,不得超过2h。延迟送检或待处理标本应置于4℃保存,疑为肺炎链球菌感染不在此列29病原学诊断病原体检测标本和方法4检测结果诊断意义的判断确定血或胸液培养到病原菌经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度≥105CFU/ml,呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上。30检测结果诊断意义的判断确定5检测结果诊断意义的判断有意义合格痰标本培养优势菌中度以上生长合格痰标本细菌少量生长,但与涂片镜检结果一致肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌3d内多次培养到相同细菌无意义痰培养有上呼吸道正常菌群如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等。痰培养为多种病原菌少量生长不符合前面的任何一项31检测结果诊断意义的判断有意义6治疗方案与药物选择评估特定病原体的危险因素，入院后尽快（4-8小时内）给予抗菌药物。药物选择：根据《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）和《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）32治疗方案与药物选择评估特定病原体的危险因素，入院后尽快（4某些特定状态下CAP患者易感染的病原体33某些特定状态下CAP患者易感染的病原体8不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议34不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议9HBdata,20092009年湖北临床分离病原体构成比35HBdata,20092009年湖北临床分离病原体构成比10HBdata,2009临床分离细菌分布细菌株数％细菌株数％革兰阴性菌革兰阳性菌

大肠埃希菌516819.4

凝固酶阴性葡萄球菌283110.6

铜绿假单胞菌298411.2

金葡菌24589.2

克雷伯菌属282310.6

肠球菌属14735.5

不动杆菌属24059.0

肺炎链球菌3281.2

肠杆菌属9313.5

草绿色链球菌2721.0

嗜麦芽窄食单胞菌5762.2β溶血性链球菌1740.7

变形杆菌杆菌属4441.7

流感嗜血杆菌2791.0

念珠菌属10614.0合计

26624100.036HBdata,2009临床分离细菌分布细菌株数％细菌株数％革HBdata,20091343株ESBLs-大肠埃希菌敏感率（％）37HBdata,20091343株ESBLs-大肠埃希菌敏感率HBdata,20093035株ESBLs+大肠埃希菌敏感率（％）38HBdata,20093035株ESBLs+大肠埃希菌敏感率HBdata,20091122株ESBLs-肺炎克雷伯菌敏感率39HBdata,20091122株ESBLs-肺炎克雷伯菌敏感HBdata,2009936株ESBLs+肺炎克雷伯菌敏感率40HBdata,2009936株ESBLs+肺炎克雷伯菌敏感率HBdata,200910183株肠杆菌科细菌敏感率41HBdata,200910183株肠杆菌科细菌敏感率16HBdata,20091983株鲍曼不动杆菌敏感率42HBdata,20091983株鲍曼不动杆菌敏感率17HBdata,20092984株铜绿假单胞菌敏感率（％）43HBdata,20092984株铜绿假单胞菌敏感率（％）18HBdata,20096557株非发酵菌敏感率（％）44HBdata,20096557株非发酵菌敏感率（％）19早发性、无MDR感染危险因素和无

严重基础疾病HAP的初始经验治疗头孢曲松或左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星或氨苄西林/舒巴坦或厄他培南肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌

-大肠埃希杆菌

-肺炎克雷伯菌

-肠菌属

-变形杆菌属

-粘质沙雷氏菌推荐治疗病原体ATS/IDSA.GuidelinesforthemanagementofadultswithHAP,VAPandHCAP.AmRespirCritCareMed.2005;171:388-416.45早发性、无MDR感染危险因素和无

严重基础疾病HAP的初始经迟发性或有MDR感染危险因素和有严重

基础疾病的HAP的初始经验治疗抗铜绿假单孢菌的头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）或抗铜绿假单胞菌的碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）或

-内酰胺/-内酰胺抑制剂

加抗铜绿假单孢菌的氟喹诺酮（左氧氟沙星、环丙沙星）或氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素）加利奈唑烷、万古霉素新大环内酯、新喹诺酮同上表所列病原体和多重耐药菌

-铜绿假单胞菌

-肺炎克雷伯菌（ESBL+）

-不动杆菌属

-MRS