循环系统疾病-原发性高血压

原发性高血压四川大学华西医院心脏内科付华教授高血压与原发性高血压指体循环动脉收缩压或（和）舒张压的持续升高分原发性（占95%）、继发性（＜5%）为冠心病、心衰、卒中、肾衰等的重要危险因素非常常见，并逐渐增加，我国超过1亿

原发性高血压治疗高血压可显著改善病人预后，降低并发症，减少病人、家庭及社会的负担但目前知晓率、治疗率、控制率很低血压水平的定义和分类类别收缩压舒张压理想血压正常血压正常高值1级高血压（“轻度”）亚组：临界高血压2级高血压（“中度”）3级高血压（“重度”）单纯收缩期高血压亚组：临界高血压＜120＜130130~139140~159140~149160~179≥180≥140140~149＜80＜8585~8990~9990~94100~109≥110＜90＜90流行病学

（Epidemiologyofhypertension）发病率：工业化国>发展中国黑人>白人年老>年轻城市>农村北方>南方性别差别不大病因及发病机制1、不明2、遗传（Geneties）和基因与环境因素：

家庭聚集性

多基因或微效基因联合缺陷疾病

不良生活环境及习惯（压力超重、嗜盐、持续饮酒）肾上腺素能机制(，)血压直接机制(自动调节)盐机制(氯化钠)体液/激素机制(血管紧张素II、去甲肾上腺素、内皮素)“DASH”DirectAdrenergicSaltHumoursCCB利尿剂ACEI

AIIA

&

受体

阻滞剂发病机制

调节血压的主要机制

1)交感N活性↑长期紧张应激→大脑皮层下N中枢功能紊乱→交感、副交感N之间失平衡→交感N.分布↑儿茶酚胺↑→小A.V.收缩→血压↑释放2)肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活循环RAAS、局部RAAS均↑循环RAAS：肾素(肾球旁细胞分泌)血管紧张素Ⅰ↑血管紧张素Ⅱ（AT-Ⅱ）

局部RAAS:

心脏、肾、肾上腺皮质、血管内皮均可合成分泌ACE及AT-Ⅱ→血压↑→心肌肥厚→血管重塑*Preclinicaldata.LV=leftventricular;MI=myocardialinfarction;GFR=glomerularfiltrationrate.GFR蛋白尿醛固酮释放肾小球硬化AIIAT1

受体动脉粥样硬化*血管收缩血管肥厚内皮功能障碍左心室肥厚纤维化-重构细胞凋亡动脉粥样硬化脑卒中

死亡高血压心力衰竭心肌梗死肾衰竭血管紧张素II在器官损害中的中心作用3)肾潴留钠盐↑肾脏是机体调节钠盐的主要器官，潴留钠盐↑→容量负荷↑→高血压根据盐负荷后的诱发高血压的状态，将高血压分为盐敏感和盐耐受两类，摄入钠盐后平均动脉在显著上升者为盐敏性高血压4)血管重塑

RemodelingofResistanceVessels高血压所致的病理变化；高血压维持、加剧的结构基础包括血管壁增厚、血管壁腔比增加，小动脉稀少，血管功能异常；产生机制：血压↑、血管活性物质、生长因子、遗传因素5)内皮细胞功能受损内皮具有调节血管舒缩功能、血流稳定性、血管重建重要作用,内皮损伤是高血压致靶器官损害重要原因血压↑→血管壁剪切应力↑→内皮细胞损伤（变性、增生、通透性↑）LDL、胰岛素、各种细胞生长因子进入血管壁→动脉粥样硬化NO、PGI2↓;内皮素（endothelin）、血栓素↑（TXA2）→血管收缩粘附分子表达↑：白细胞(单核细胞)激活、血小板在血管壁粘附、聚集和释放→内皮进一步损伤→抗血栓能力↓加速动脉粥样硬化形成及发生6)胰岛素抵抗InsulinResistance

胰岛素抵抗存在于绝大多数高血压病人。胰岛素抵抗指机体组织细胞对胰岛素作用敏感性和反应性降低的一种病理反应；实质是机体代偿性高胰岛素血症:电解质代谢发生障碍;钠钾ATP酶激活→细胞内钠↑AT-Ⅱ刺激醛固酮↑→细胞内钠↑6)胰岛素抵抗InsulinResistance血管对体内升压物质反应↑→血中儿茶酚胺↑→血管收缩影响跨膜阳离子转运→细胞内钙↑→增强收缩血管作用增加内皮素释放，↓PGI2→使血管舒张减低收缩↑血压↑、动脉粥样硬化形成和发展病理及并发症血管壁重构动脉瘤、动脉夹层、动脉狭窄、闭塞促进动脉粥冠心病，其它动脉狭样硬化窄、闭塞

病理及并发症心肌肥大、心力衰竭、心律失常、猝死脑梗死、脑出血、高血压脑病肾小球毁损肾衰视网膜出血、渗出、失明平滑弹性好的动脉僵硬粥样硬化弹性差的动脉ISH的危害

--粥样硬化的征兆临床表现症状：早期、轻度高血压常无症状。仅严重高血压出现并发症时才出现症状。常见症状为头昏、头痛等。体征：血压高，A2亢进，S4，主动脉瓣区收缩期杂音，喀喇音

实验室检查目的排除继发性高血压了解靶器官损害情况了解合并症指导药物选择

实验室检查常规项目三大常规肾功、血脂、血糖血电解质、血尿酸心电图心三位片眼底检查

动态血压诊断白大衣高血压了解血压昼夜节律诊断发作性高血压、低血压评价降压效果诊断确定高血压的有无注意有无继发性高血压线索综合评价，进行危险度分层处理反复测血压（方法正确）详细询问病史，全面查体常规检查，必要的其它检查危险度分层病人教育，诊疗计划

影响预后的因素（1）心血管疾病的危险因素

用于危险性分层的危险因素影响预后的其它危险因素靶器官损害相关临床情况

脑血管疾病、心脏疾病、肾脏疾病、血管疾病、视网膜疾病影响预后的因素（2）用于危险性分层的危险因素血压分级男性＞55岁女性＞65岁吸烟总胆固醇＞6.5糖尿病早发心血管病家族史影响预后的因素（3）HDL胆固醇降低LDL胆固醇升高糖尿病伴微量白蛋白尿葡萄糖耐量异常肥胖久坐不动的生活方式纤维蛋白增高高危社会经济人群高危种族人群高危地区影响预后的因素（4）靶器官损害（TOD）左心室肥厚(心电图、超声心动图、X片）蛋白尿和/或轻度血浆肌酐浓度升高（106~177mmol/L）X线或超声发现动脉粥样硬化斑块（颈动脉、髂动脉、股动脉、主动脉）视网膜动脉狭窄影响预后的因素（5）

脑血管疾病缺血性卒中、脑出血短暂性脑缺血发作（TIA）心脏疾病心肌梗塞、心绞痛、心力衰竭冠脉血运重建术肾脏疾病糖尿病肾病、肾衰（Cr＞177）血管疾病夹层动脉瘤、有症状的动脉疾病视网膜疾病出血或渗出、视乳头水肿相关临床情况（ACC)(靶器官疾病）定量预后的危险分层血压（mmHg）其它危险因素和病史1级高血压2级高血压3级高血压Ⅰ无其它危险因素

低危

中危

高危Ⅱ1~2个危险因素

中危

中危

极高危Ⅲ≥3个危险因素或糖尿病或靶器官损害

高危

高危

极高危Ⅳ伴相关临床情况（即靶器官疾病）

极高危

极高危

极高危降压治疗的目标

目的是最大限度地降低并发症发生率和死亡率。必须同时控制其它危险因素血压与心血管并发症发生率呈连续线性相关。（正常人及高血压病人）中、青年病人或糖尿病病人应降至

130/85mmHg以下。老年病人至少降至140/90mmHg以下非药物治疗戒烟限制饮酒控制体重低盐饮食（＜6g/d）坚持锻炼饮食改变心理调节药物治疗原则个体化原则选药小剂量开始单药无效或不能耐受时应换药24小时平稳降压，优选长效药物通常为终生治疗常需联合用药常用降压药β-受体阻滞剂利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂钙通道阻滞剂血管紧张素II受体拮抗剂α-受体阻滞剂其它：甲基多巴、中枢性降压药等β-受体阻滞剂强适应症：心绞痛、心肌梗塞后、快速性心律失常可能适应症：心力衰竭、妊娠、糖尿病禁忌症：哮喘、慢阻肺、Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞可能禁忌症：血脂异常、周围血管疾病、运动员利尿剂强适应症：心力衰竭、老年患者、收缩期高血压可能适应症：糖尿病禁忌症：痛风可能禁忌症：血脂异常、性功能旺盛的男性

血管紧张素转换酶抑制剂强适应症：心力衰竭、左心室功能异常心肌梗死后、糖尿病肾病禁忌症：妊娠、高钾血症、双侧肾动脉狭窄钙拮抗剂强适应症：心绞痛、老年患者、收缩期高血压可能适应症：周围血管疾病禁忌症：心脏传导阻滞（非二氢吡啶类）可能禁忌症：充血性心力衰竭

血管紧张素II受体拮抗剂强适应症：不能耐受其它药物，特别是ACE抑制剂出现咳嗽者可能适应症：心力衰竭禁忌症：妊娠、双侧肾动脉狭窄、高钾血症α-受体阻滞剂强适应症：

前列腺肥大可能适应症：

糖耐量异常、血脂异常可能禁忌症：体位性低血压

常用有效的联合用药方案利尿剂+β受体阻滞剂ACEI（或AngⅡ拮抗剂）+利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂+β受体阻滞剂钙拮抗剂+ACEIα受体阻滞剂+β受体阻滞剂慎用非二氢吡啶类钙拮抗剂+β受体阻滞剂高血压病治疗原则开始或持续生活方式改变没有达到目标血压（<140/90mmHg）初始药物选择未达目标血压换用另一种药加用不同类的第二种药无合并症的高血压利尿剂，β受体阻滞剂伴有糖尿病I型心力衰竭ACEI，利尿剂老年单纯性收缩期高血压利尿剂，长效钙离子拮抗剂心肌梗塞β受体阻滞剂鉴别诊断（排除继发高血压）①外源性：主要是药物所致，如避孕药，糖皮质激素②肾性：实质性疾病（急性肾小球肾炎，慢性肾炎，慢性肾盂肾炎，梗阻性肾病等）；肾血管性疾病；肾素分泌性肿瘤；原发性钠潴留（Liddle,Gordon综合征）③内分泌性：甲状腺疾病（甲状腺机能亢进）；肾上腺疾病；柯兴氏综合征，原发性醛固酮增多症，先天性肾上腺增生，嗜铬细胞瘤；肾上腺外嗜铬细胞瘤，类癌；腋端肥大症；甲状旁腺机能亢进④

主动脉缩窄和主动脉炎⑤妊娠高血压(Hypertensioninpregnancy)⑥神经源性：颅内压增高：脑肿瘤，脑炎，呼吸性酸中毒；睡眠呼吸暂停；急性扑啉症；家族性自主神经功能异常；铅中毒；格林-巴利综合征⑦围手术期高血压1、肾实质病变（RenalDisease）病因：临床特征：高血压出现在肾功能损害之后；尿分析异常，如血压、蛋白尿、脓尿、菌尿、管型尿等特殊检查：尿分析，肾功能测定，肾脏的影像学检查（X线、B超等）；肾活检有助于和原发性高血压的鉴别诊断2、肾动脉狭窄（RenalArteryStenosis）病因：以血管病变常见，如大动脉炎累及动脉和肾动脉的粥样硬化、肌纤维病、畸形、发育不良等；偶见血栓、栓塞和肿瘤压迫临床特征：35岁或50岁；呈急进型或恶性高血压，用常规药物治疗无效；上腹部血管杂音向外侧传导特殊检查：腹平片，快速静脉肾盂造曩：患肾肾影缩小和肾功能减退肾及肾血管的超声检查，核磁共振血管成像：可发现血管狭窄，无创性核素分测肾血流量，肾小球滤过率测定腹主动脉或选择性肾动脉造影：确诊，可明确有否狭窄及狭窄程度，并能了解病变性质治疗上的特殊性：介入或外科手术治疗3、嗜铬细胞瘤（Pheochromocytoma）病因：

肾上腺内或肾上腺外，良性或恶性临床特征：

典型的头痛、出汗、心悸“三联症”；难以控制的高血压；无法解释的窦性心动过速；体位性血压；反复出现的心律失常；有嗜铬细胞瘤、甲状腺髓样癌、甲状腺机能亢进的家族史特殊检查：搜寻儿茶酚胺增多的证据：血儿茶酚胺、去甲肾上腺素和肾上腺素浓度增高，尿VMA（+），酚妥拉明试验（+）肿瘤定位：腹部超声、CT、MRI，I131同位碘苄胍（MIBG）显像（肾上腺外肿瘤）治疗上的特殊性：手术切除肿瘤适当的内科治疗病因：肾上腺腺瘤，双侧肾上腺增生，肾上腺腺癌临床特征：30~50岁起病；轻中度高血压常见；多尿伴低钾，高钠血症

4、原发性醛固酮增多症

（PrimaryHyperaldosteronism）

肾上腺静脉内醛固酮水平，卧、立位的血浆醛固酮浓度，被素肾上腺扫描合用地塞米松抑制，腹部B超、CT、MRI及肾上腺静脉造曩特殊检查：治疗上的特殊性：根治措施是手术不能手术者，可长期服用醛固酮拮抗剂——安体舒通病因：ACTH依赖性和非ACTH依赖性临床特征：向心性肥胖；多毛；痤疮，尤面部以外的区域；女性月经稀少或停经，男性阳萎；低钾血压；糖耐量异常5、库欣综合征（Cushing’ssyndrum）血皮质醇浓度测定：升高，失去正常昼夜节律性24小时尿游离皮质醇，17-羟皮质类固醇水平：增高与病因诊断有关的检查：大剂量地塞米松抑制试验血ACTH水平，肾上腺CT，胸部CT，蝶鞍X线，垂体MRI特殊检查：继发性高血压的线索青少年高血压严重高血压阵发性高血压下肢血压低于上肢向心性肥胖