美国营养学会肠外肠内营养指南

肠外与肠内营养临床应用原则

前言ASPEN（美国肠外与肠内营养学会）曾在1993

年出版了“肠外与肠内营养临床应用原则”，旨在为临床营养支持提供一个指导性的规范，1999

年

ASPEN

再次组织专家小组对其进行修订，并于今年年初推出了这个2002

年修订版本。临床营养的发展及其对现代医学的贡献是我们有目共睹的，在我国，近些年来临床营养的理论水平和应用水平进步也相当快，而目前我们在基层临床仍缺乏一个具有普遍指导能力的应用规范或原则，ASPEN

为我们提供了很有价值的参考，然而我们仍然非常需要一个针对中国临床符合中国国情的“临床营养应用原则”，希望本文，美国版的“肠外与肠内营养临床应用原则”的摘要译文，为广大中国临床医生提供临床营养的参考指导的同时，能早日呼唤出相应的“中国版本”，以促进我国的临床营养事业的进一步发展。

“肠外与肠内营养临床应用原则”的3

个目标：1.必须真实地反映出营养支持在目前临床实践及研究中的最新进展；2.据的建议指导；3.将作为一种工具，为政策制定者、健康卫生机构、保险公司和从事临床营养的专业人员提供参考，以进一步改善医疗体系及与临床营养支持相关的政策、规定。指导原则所依据的可靠程度分为三个级别（分别标示在下文的括号内）：A.其可靠性根据前瞻的、随机的研究结果；B.其可靠性根据设计严谨、非随机的研究结果；C.其可靠性根据专家观点、大多数编者们的意见。营养支持途径的选择：营养评估

营养普查1.普查（C）；2.健康卫生机构应规定负责营养普查的人员以及具体营养普查应包括哪些内容（C）；3.营养普查不能只做一次，应定期重复（C）。营养评估1.当病人经营养普查后被确认处于危险的营养状态时，无论其处于何种监护级别，都应对其进行正规的营养评估（C）；2.当不能直接获得营养评估的结果时，可采用临床方法（病史和体检）及生化指标来作评估，判断病人是否存在营养不良（C）；3.节（蛋白质、热卡、和微营养素需求量，营养给予的途径，和治疗目标及监护指标等），再加上针对病人特殊性的营养支持指导意见（C）。营养支持的实施

营养支持的适应证1.当病人经口摄食无法满足他们的营养需求时，就必须进行营养支持（B）；2.（B）；

3.用肠外营养（B）；4.当病人无法进食或进食不足以及预计病人无法进食或进食不足的时间达7

至

14天时，必须开始对病人实施营养支持（B）。家庭营养支持1.持（B）；2.开展家庭营养支持时，只要可行就应采用家庭肠内营养的途径（B）；3.足够的营养时，需要使用家庭肠外营养（B）。成人正常营养需求1.为基础，根据病人的具体生理情况和病理情况，确定一个可以接受的范围（B）。营养支持实施的通路

肠道内途径1.吸入的风险性（B）；2.术，当不成功时，可采用荧光镜或内窥镜引导的技术（A）；3.

X

B）；4.200

毫升时，应暂停输注（A）；

5.在持续管饲输注的每4

前后，应常规用

20

至

30

毫升温开水冲洗喂养管道（A）；6.针对肠内营养的定购、使用流程和监控，应制定一个标准化的方案（B）。肠外途径1.输注肠外营养的管道的末端位置应放置于上腔静脉或右心房（A）；2.置管后应通过胸部X

置管（B）；3.通过中心静脉插管时，应采取全方位屏障预防措施（B）；4.插管前应使用氯乙酰胺对皮肤消毒（B）；5.输注药物或取血样前应对导管接口和取样端口进行消毒（C）；6.中心管道不能通过引导钢丝常规进行置换（A）；7.在高危病人中和高危情况下，建议使用抗菌导管（B）；8.对需要长期置管的病人应给予小剂量抗凝血治疗（B）；9.对接受肠外营养的病人，应有专门护理人员对静脉输注设备进行护理（B）。

营养支持效果的监测1.转归（C）；2.在营养支持治疗过程中，营养状况及病人转归的各项指标必须连续地得到检测（B）；3.必须对营养状况及病人转归的各项指标的检测结果和营养支持目标进行阶段性比较，以监测治疗的效果（C）。并发症的监控1.有“再喂食综合征”风险的营养不良病人，在刚开始实施营养支持时，应密切监测其血清磷、镁、钾和葡萄糖浓度等指标（B）；

2.糖的输注速率应缓慢，并密切监测其血糖和尿糖水平（C）；3.在刚开始实施营养支持时，以及胰岛素用量作了调整时，应密切监测血糖水平，直至指标达到稳定（B）；4.在刚开始实施营养支持时，必须密切监测血清电解质（钠、钾、氯和碳酸氢等）水平，直至指标达到稳定（B）；5.至指标达到稳定（C）；6.必须对接受肠外营养的病人定期监测肝功能指标（A）；7.对于需要长期营养支持的病人，必须一开始就进行骨密度测量，并作定期随访（C）；8.门以下的部位（C）。药物－营养素的相互作用

药物－营养素的相互作用1.养及代谢状况带来的潜在性影响（B）；2.B）；3.B）；4.经肠内营养喂养管给药时，应尽可能使用液状药物制剂（C）；5.菌群紊乱（B）；6.A）；

7.禁忌，该药物应与营养支持的输注分开进行（B）；8.肠外营养输注前配制时应检查配方是否受污染，变色，颗粒形成等情况（B）。生命不同阶段及不同代谢状况下的营养支持

老年人1.老年病人（年龄超过65

岁）存在营养不良的风险，必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划（B）；2.C）；3.对所有接受药物治疗的老年病人都必须进行是否存在药物－营养素相互作用可能性的评估（B）；4.素需求量发生变化的因素（B）。糖尿病1.规的营养评估及制定营养支持计划（A）；2.尿病相关并发症的发生率（A）；3.住院的糖尿病病人，血糖应控制在100

至

200mg/dL

范围内（A）；4.针对糖尿病病人的肠内营养或肠外营养配方中，大营养素（蛋白质、脂肪、碳水化合物）的组成应根据病人情况作调整，并且要避免热卡输入过高（B）；

5.添加了膳食纤维的肠内营养配方对控制糖尿病病人的血糖波动具有一定的作用（B）。伦理和法律相关问题1.从法律和伦理角度而言，营养支持应看作为一种医学治疗（A）；2.病人的监护人员必须熟悉当前营养支持带来的益处及负担等情况（C）；3.情沟通（C）；4.成年病人或他们的合法代理人具有接受或拒绝营养支持的权利（A）；5.情况都作为需要考虑的因素（B）；6.医疗机构必须给病人提供暂停或中止营养支持的有关规定，并与病人很好地沟通，以帮助病人自己作出有关决定（A）。针对疾病的营养支持指导

心脏科疾病1.过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划（B）；2.（C）；3.在心脏手术病人中，肠内营养应在病人的血液动力学稳定后再施行（C）。肺部疾病1.养监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划（B）；2.对于肺部疾患和二氧化碳潴留的病人，能量的摄入量应不高于正常量（B）；3.对于肺部疾患的病人，不必常规调整碳水化合物和脂肪成份（B）；

4.对早期急性呼吸窘迫综合征病人提供含有n-3

益的（B）；5.量限制的营养配方（B）；6.对肺部疾患的病人，应密切监测血清磷的水平（B）。肝脏疾病1.行正规的营养评估及制定营养支持计划（B）；2.生素

A、D、E、K

和锌（B）；3.4

至

6

应用（B）；4.有明显肝性脑病的病人，急症处理时必须限制蛋白质的摄入（A）；5.肝脏疾患病人不能长期限制其蛋白质摄入量（B）；6.使用富含支链氨基酸的饮食与特别营养支持的适应证仅仅局限于经药物治疗无疗效的慢性肝性脑病（B）；7.肝癌伴有肝硬变病人行肝切除手术在围手术期必须进行营养支持（A）。胰腺炎1.规的营养评估及制定营养支持计划（B）；2.对轻、中度急性胰腺炎的病人不需要常规实施营养支持（B）；

3.

5

至

7

不良，必须开展营养支持（B）；4.水解蛋白配方被证明是安全有益的），其次才是肠外营养（A）；5.胰腺炎病人需要营养支持时，在肠内营养不能耐受的情况下，可使用肠外营养（B）；6.静脉脂肪乳剂对胰腺炎病人是安全的，但需监控甘油三酯水平，将其保持在400mg/dL

以下（B）。短肠综合征1.来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划（B）；2.结肠完整的短肠综合征病人，可给予较多的复合碳水化合物、脂肪较低的配方（A）；3.结肠完整的短肠综合征病人，应给予低草酸盐的饮食（A）；4.对末端回肠切除长度超过100

厘米的病人，应每月定期注射维生素B

（A）；5.营养途径作补充（A）。炎性肠道疾病1.其进行正规的营养评估及制定营养支持计划（B）；2.克罗恩病病人进行营养支持时必须使用肠内营养（B）；3.B）；4.对伴有瘘的克罗恩病病人，为在短时间内让肠道休息，可尝试肠外营养（B）；

5.手术时间的前提下，应实施围手术期的营养支持（B）；6.营养支持和肠道休息不作为溃疡性结肠炎和克罗恩病的主要治疗方案（A）。实质性器官移植1.监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划（B）；2.在器官移植的围手术期，病人接受的能量底物应与所有手术后病人的需求相似（B）；3.

1.5

至

2.0

克/B）；4.须进行营养支持（B）；5.器官移植后发生的代谢方面和营养方面的并发症，包括肥胖，高血压，糖尿病，高血脂，骨质疏松症等，必须通过适当规定饮食及药物来进行治疗（C）。胃肠道瘘1.规的营养评估及制定营养支持计划（B）；2.肠瘘的病人，经口饮食不能满足营养需求和已发生营养不良，或预期在7

至

14天及更长的时间内进食不足，可经瘘口远端肠袢实施肠内营养（B）；3.需要营养支持的肠瘘病人，在开展肠内营养受到限制时，才考虑使用肠外营养（C）。

肾脏疾病1.判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划（B）；2.制蛋白质摄入量为每天

0.6

至

0.8

克/公斤体重（A）；3.1.2至1.3克/B）；4.持续血液滤过的病人，每天蛋白质摄入量应至少为1.0

克/公斤体重（B）；5.液（A）；6.为

1.5

至

1.8

克/公斤体重（B）；7.虑经血液透析进行肠外营养（C）；8.接受透析治疗的病人必须额外补充水溶性维生素（A）；9.慢性肾衰的病人应严格监控维生素A

状况（A）。神经科疾患1.其进行正规的营养评估及制定营养支持计划（B）；2.中度或重度脑外伤病人应在早期开始营养支持（B）；3.当需要营养支持时，只要病人能够耐受，就应使用肠内营养（C）；4.外营养的途径作补充（C）；5.养需求（B）；

6.险（B）。癌症1.的营养评估及制定营养支持计划（B）；2.营养支持不作为癌症手术病人的常规应用（A）；3.对有中度或重度营养不良的癌症病人，在手术前7

至

14

天实施营养支持可能有性风险（A）；4.营养支持不作为化疗的常规辅助措施（A）；5.营养支持在头颈部，腹部或骨盆放疗的病人中不作为常规应用（B）；6.化和/或吸收足够的营养素的病人（C）；7.晚期癌症病人通常不建议采用营养支持作为姑息治疗（B）。造血细胞移植1.须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划（B）；2.应用肠外营养时，在干细胞植入的相关毒性消失后，应停止肠外营养（A）；

3.肠内营养（B）；4.接受造血细胞移植的病人，不能使用药物剂量的谷氨酰胺（A）；5.物（B）；6.造血细胞移植后发生中度至重度移植物排斥宿主疾病的病人，如果经口摄食不足，应给予营养支持（C）。HIV/获得性免疫缺乏综合征1.否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划（B）；2.对获得性免疫缺乏综合征的病人进行营养评估时应包括对人体瘦体群的定量测定，可采用双能

X

线吸收测量法或生物电阻抗分析法（B）；3.药物和/或抗阻训练，性机能减退的男性应用睾酮，以及食欲减退的病人应用食欲刺激药物等（A）；4.性治疗的病人，经口摄食不能满足营养需求时，可进行营养支持（B）。烧伤1.对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划（B）；2.针对急症烧伤病人出现高代谢反应，应给予足够的能量供应（A）；3.只要可能，应采用间接热量测定方法测定烧伤病人的能量需求（B）；4.严重烧伤病人要求增加蛋白质的摄入直至主要伤口部位痊愈（A）；

5.在烧伤病人中常规加用特殊营养素和合成代谢药物，无明显效果，包括精氨酸、谷氨酰胺、n-3

脂肪酸、维生素、微量元素、抗氧化剂、生长激素等（B）；6.需要营养支持的烧伤病人应首先考虑使用肠内营养，其次为肠外营养（A）；7.中度/重度烧伤后，应立即开始进行肠内营养支持，越早越好（A）；8.

4

至

5

天内肠内营养不能满足其营养需求，则需要考虑补充肠外营养（B）。创伤1.规的营养评估及制定营养支持计划（B）；2.针对创伤病人出现高代谢反应，应给予足够的能量供应（A）；3.严重创伤病人要求增加蛋白质的摄入直至主要伤口部位痊愈（A）；4.谷氨酰胺、n-3

脂肪酸、维生素、微量元素、抗氧化剂、生长激素等（B）；5.需要营养支持的创伤病人应首先考虑使用肠内营养，其次为肠外营养（A）；6.中度/重度创伤后，应立即开始进行肠内营养支持，越早越好（A）；7.

4

至

5

天内肠内营养不能满足其营养需求，则需要考虑补充肠外营养（B）。重症疾病1.行正规的营养评估及制定营养支持计划（B）；

2.重症疾病的病人，预期经口摄食不能满足营养需求的时间长达5

至

10

天时，必须给予营养支持（B）；3.需要营养支持的重症病人，应首先考虑肠内营养途径（B）；4.当肠内营养不能实施时，可考虑使用肠外营养（C）。孕吐1.的营养评估及制定营养支持计划（B）；2.妊娠呕吐经非侵入性治疗，不能获得合适的体重增加，应给予营养支持（B）；3.应用营养支持时，以等渗的肠内营养液缓慢持续输注，可减少恶心、呕吐，给予适当的热量（