呼吸机使用的操作步骤

呼吸机使用的操作步骤呼吸机使用的操作步骤如下：1、将呼吸机管道、氧气和电源连接好。开机顺序为空气压缩机-湿化器-主机。并进行机器自检。（呼吸机的关机顺序正巧之相反，即先关主机一湿化器-空气压缩机，再关闭气源。）2、选择呼吸模式。首先先确定是控制呼吸还是辅助呼吸，然后确定机械通气的方式。常见的机械通气的模式有：（1）间歇正压呼吸（intermittentpositivepressureventilation，IPPV）：IPPV也称机械控制通气（CMV）。此方式时，呼吸机不管病人自主呼吸的情况如何，按预先设定的通气压力，向病人气道输送气体，当气道内达到预定压力时呼吸机停止送气，通过胸廓及肺的弹性回缩，呼出气体即IPPV.特点：主要用于呼吸微弱和没有能力自主呼吸的病人；也可用于重度呼吸肌衰竭和心肺功能储备耗竭的病人。如果患者清醒，有自主呼吸，IPPV可造成人机对抗或呼吸机依赖，患者呼吸肌废用萎缩导致脱机困难。因此，当病人神志恢复，有一定能力的自主呼吸，应该选择另一种合适的通气模式。（2）辅助控制通气（Assist-Controlventilation，ACV）:是辅助通气（AV）和控制通气（CV）两种模式的结合，当患者自主呼吸频率低于预置频率或患者吸气努力不能触发呼吸机送气时，呼吸机即以预置的潮气量及通气频率进行正压通气，即CV；当患者的吸气能触发呼吸机时，以高于预置频率进行通气，即AV.ACV又分为压力辅助控制通气（P-ACV）和容量辅助控制通气（V-ACV）。特点：ACV为ICU患者机械通气的常用模式，通过设定的呼吸频率及潮气量（或压力），提供通气支持，使患者的呼吸肌得到的休息，CV确保最低的分钟通气量。随病情好转，逐步降低设置条件，允许患者自主呼吸，呼吸功由呼吸机和患者共同完成，呼吸机可与自主呼吸同步。（3）同步间歇指令通气（SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation，SIMV）：是自主呼吸与控制通气相结合的呼吸模式，在触发窗内患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通气，在两次指令通气之间触发窗外允许患者自主呼吸，指令呼吸是以预设容量（容量控制SIMV）或预设压力（压力控制SIMV）的形式送气。特点：通过设定IMV的频率和潮气量确保最低分钟量；SIMV能与患者的自主呼吸同步，减少患者与呼吸机的对抗，减低正压通气的血流动力学影响；通过调整预设的IMV的频率改变呼吸支持的水平，即从完全支持到部分支持，减轻呼吸肌萎缩；用于长期带机的患者的撤机；但不适当的参数设置（如流速及VT设定不当）可增加呼吸功，导致呼吸肌疲劳或过度通气机械通气的适应症、禁忌症和并发症适应症1临床上呼吸衰竭的表现如呼吸困难、欲停、咳嗽无力、发绀或意识障碍、循环功能障碍等2机械通气治疗的呼吸生理标准呼吸频率R>35/分肺活量VC<10-15ml/kg体重肺泡动脉血氧分压差P(A-a)O2>50mmHg(6.65Kpa,Fi02=0.21)最大吸气压力PNP<25cmH2O(2.45KPa)动脉血二氧化碳分压PaCO2>50mmHg(6.65Kpa)COPD病人除外生理无效腔/潮气量60%3不同基础疾病情况下机械通气治疗适应症的选择COPD患者慢性呼吸衰竭急性恶化合理氧疗后，PH值7.2PaO2仍<45mmHg,PaCO2>75mmHg;潮气量<200ml，呼吸频率35次/分；有早期肺脑改变支气管哮喘持续状态常规治疗后，出现下述情况之一：呼吸抑制，神志不清；呼吸肌疲劳现象出现；PaO2逐渐下降低于50mmHg,PaCO2逐渐升高大于50mmHg；一般状态逐渐恶化ARDS经数小时高浓度(60%)氧疗后PaO2仍低于60mmHg或PaO2在60mmHg以上，但合并呼吸性酸中毒存在头部创伤、神经肌肉疾患引起的呼吸衰竭因镇静剂过量等导致呼吸中枢抑制而引起的呼吸衰竭。吸氧后改善不理想，或呼吸频率30-40次/分咳嗽反射减弱、咳痰无力时。心肌梗死或充血性心力衰竭合并呼吸衰竭吸氧浓度已达60%以上，PaO2仍低于60mmHg可谨慎进行机械通气(宜采用压力支持等模式)。用于预防目的的机械通气治疗：开胸手术、败血症、休克或严重外伤（二）机械通气的禁忌症1肺大泡2未经引流的高压气胸3大咯血、出血性休克4活动性肺结核5急性心肌梗死并心源性休克（三）机械通气的并发症气压损伤通气不足通气过度循环障碍氧中毒医院内感染呼吸机故障所致并发症呼吸机的分类、性能及选择（一）概念肺通气装置统称为呼吸机，有人认为它并非参与呼吸全过程，应将其称为通气机；有人认为随着通气技术的发展，换气功能也能得到改善，故称之为呼吸机也属合理（二）发展历史1929年，第一台负压呼吸机产生；1990年，多种通气模式扩大了呼吸机的应用范围（三）呼吸机的分类动力分气动、电动、电一气动切换方式分压力、容量、时间、流速、联合通气频率分常频、高频（四）呼吸机的功能主要功能：1调节通气压力或容积2调节呼吸频率或周期3调节吸：呼比4调节辅助通气的敏感度（同步否）次要功能：1调节吸入氧气浓度2对吸入气体进行加湿、加温特殊功能：1呼气末正压PEEP用于ARDS2持续气道正压CPAP用于SARS3压力支持通气PSV华东地区常用4深吸气SIGH（叹气）5同步间隙指令通气SIMV最常用6指令分钟通气MMV附属功能：1监测功能：呼吸频率、潮气量、气道压力、血氧饱和度、气道阻力、顺应性、肺活量2报警功能：声光结合、电源、气源、呼吸频率、潮气量、气道压力、温度、吸呼比3记录功能：通气参数、波形、趋势图及图表不同的机械通气时间对通气机性能的要求适用疾病机械通气时间对机械性的要求心肺复苏数分一数小时简易、麻醉、定压手术后数小时至数天定压、定容、同步FiO2可调神经肌肉病数周至数年定压、定容、湿化FiO2可调COPD急发数月至数周定压、定容、SIMV温化PEEP、FiO2可调ARDS数月至数周多功能通气机（具上述功能）通气模式机械控制通气（CMV）:最基本的通气方式机械辅助通气（AMV）辅助/控制通气（A/C）:最常用的通气模式间歇指令通气（IMV和SIMV）:脱机时用压力支持通气（PSV）:脱机是用持续气道压力通气（CPAP-SPONT）：ARDS、SARS用呼气末正压（PEEP）：ARDS用双相气道正压通气（BIPAP）：SARS用深吸气（叹气SIGH）机械控制通气（CMV）：最基本的通气方式，潮气量和频率完全由呼吸机产生，与病人的呼吸周期完全无关。应用于病人没有自主呼吸时机械辅助通气（AMV）：当病发人存在微弱呼吸时，吸气时气道压力降至零或负压，触发呼吸作功，而引呼吸机同步送气进行辅助呼吸。呼气时，呼吸机停止工作，肺内气体靠胸肺的弹性回缩排出体外。辅助/控制通气（A/C）：此模式是将AMV和CMV的特点结合应用，当患者存在自主呼吸并能触发呼吸机送气时为AMV，通气频率由病人自主呼吸决定，当病人无自主呼吸或吸气负压达不到预设触发敏感度时，机械自动转为CMV并按照预设的呼吸频率和潮气量送气。是目前最常用的通气模式。压力支持通气（PSV）：患者吸气时呼吸机提供预定的正压以帮助患者克服气道阻力和扩张肺脏，减少吸气肌用力，并增加潮气量。吸气末气道正压消失，允许患者无妨碍地呼气。间歇指令通气（IMV）同步间歇指令通气（SIMV）IMV是自发呼吸与控制呼吸的结合。在自主呼吸基础上，给病人有规律的间歇的指令通气，将气体强制送入肺内，提供病人所需要的部分通气量。其潮气量和通气频率通过呼吸机预设产生，从0-100%的任何通气支持水平均可由指令送气来传送。增加IMV的频率和潮气量即增加了通气支持的比例，直至达到完全控制通气。如自主呼吸较强，可渐降低通气支持水平面，病人容易过渡至完全的自主呼吸，最后撤离呼吸机。此模式常用来撤离呼吸机。呼气末正压（PEEP）：呼气末正压可以增加呼气末跨肺压，肺泡增大，使萎陷的肺泡再膨胀，同时顺应性增加，因此改善了通气和氧合，使V/Q变为适当，提高氧分压，可降低氧浓度，有效地预防由于氧中毒带来的肺损害。一般来说，当机械通气模式和参数选择恰当，氧浓度达50%或以上，氧分压仍小于60mmHg时，可适当加有PEEPo至5-15cmH2O持续气道正压（CPAP）：病人自主呼吸的状态下，在吸气相和呼气相均向气道内输送正压气流，呼气气流大于吸气气流，气流量和正压值可根据病人的具体情况调节，其生理作用与PEEP相似，但CPAP增加功能残气量比PEEP多。深吸气（叹气SIGH）：每50-100次呼吸，机器自动加强一次深吸气，潮气量为设定潮气量的1.5-2倍，其生理功能为定期使肺泡过度扩张，防止发生肺不张和肺泡萎陷双水平气道正压通气（BIPAP）：是近十年来才发展起来的无创性通气方式，即CPAP加PSV。当患者吸气时，由BIPAP呼吸机提供一个较高的吸气压帮助患者克服气道阻塞，以增加通气量并减少患者呼吸作功。呼气时机器自动将压力调低，以便患者能较容易地呼出气体，同是又提供适当的呼气末正压。优点是经面罩进行通气支持，不需建立人工气道。动脉血气分析：是进行机械通气调节的主要依据。因此，机械通气期间应定期测定动脉血气分析PaO2:是反映动脉血氧合状态的指标。有效的机械通气三十分钟后，PaO2应上升到60mmHg以上，否则应视为无效机械通气。如PaO2不能达到理想水平，应用以下方法：A适当提高吸氧浓度B加用PEEPC延长吸气时间PaCO2:是反映通气效果的指标。理想的通气状态下，患者的PaCO2应维持在40-50mmHg，通气一段时间后，患者PaCO2仍明显高于正常，说明通气量不够，应适当提高潮气量、通气频率、延长呼气时间和每分钟通气量进行纠正。如通气后，患者PaCO2过低，说明通气过度，对慢性呼吸衰竭患者易导致代谢性碱中毒和呼吸性碱中毒，应减少潮气量、通气频率和每分钟通气量进行调节。三血流动力学监测1床旁监测体温、脉搏、血压、尿量2动脉压监测3中心静脉压监测不常用4肺动脉导管的应用湿化温化蒸汽发生器:清洗加水湿化32-35度雾化器每日需水350-500ml,间断注入每次20-60ml,吸痰时滴入每次3-5ml，或4-6ml持续滴入湿化剂：最好用蒸馏水或冷开水，常见问题的处理人机对抗：1早期容易出现2中期：氧合和通气改善不佳，特别是严重的肺湿变、且顺应性降低引起的重度通气血流比例失调，低氧血症和呼吸性酸中毒时，往往出现明显呼吸不同步。3同步性能差、人工气道阻塞、漏气处理：仔细检查气管插管的位置，有无分泌物滞留，后气囊是否漏气，针对原因处理。可使用镇静剂，如静注安定等。报警问题危及生命的报警：气源压力过度，呼气阀、记时器失灵、断电等应立即处理间断报警：电力不足低压报警：与病人脱节，漏气高压报警：痰液阻塞撤机指针：一般情况好转，呼吸功能明显改善，血气分析稳定，无酸碱失衡与电解质紊乱，病人配合撤机的技术方式——试验性自主呼吸方式：SIMV、IMV、PSV、SIMV与PSV方式并用经机械通气后，各项生命体征平稳，肺功能指标达到下列情况，可考虑撤机肺活量N10〜15ml/kg,FEV1.0N10ml/kg最大吸气负压＜-25cmH2O静息每分通气量＜10升肺泡动脉氧分压差＜350mmHg（吸入纯氧时）动脉血氧饱和度N90%,PaO2N50mmHg（呼吸空气时），PaO2N60mmHg（吸入氧浓度为40%）以上几项指标在实际操作中比较困难，但按经验来看，参考下列指标脱机更易操作最大吸气负压＜-25cmH2O吸氧浓度为21%时，SaO2＞90%当呼吸机指令通气减少到5次/分时，血气指标仍较满意PSV水平下降到5cmH2O，病人的氧合状况仍较好最后强调：在呼吸机正常使用中，如呼吸机发生故障，立即断开呼吸机与患者