自然分娩技术规范课件

自然分娩技术规范复旦大学附属妇产科医院上海市红房子妇产科医院1自然分娩技术规范复旦大学附属妇产科医院1自然分娩定义与分类定义孕28周（196天）及以上，胎儿及其附属物自然地从临产开始到全部从母体娩出的过程。分类早产：28~36周末足月产：37~41周末过期产：≥42周2自然分娩定义与分类定义2【入院检查与指征】3【入院检查与指征】3阅读门诊病史结婚年龄、生育年龄、胎产次、分娩史。产前检查初诊时各项检查，复诊时各项检查。妊娠时有无合并症、并发症。孕期有无其他特殊。4阅读门诊病史结婚年龄、生育年龄、胎产次、分娩史。4收入院指征孕20周以上保胎MC双胎达32周DC双胎达35周前置胎盘达35周疤痕子宫达38周异常胎位达38周GDMA2

期达38周GDMA1

期达39周羊水少或NST异常疑宫内发育受限不明原因腹痛产前阴道流血疑胎膜早破有规律宫缩过预产期10天以上严重的妊娠合并症严重的妊娠并发症5收入院指征孕20周以上保胎疑宫内发育受限5填写产科病史现病史胎产次、孕周、症状、持续时间孕期概况，孕期用药情况，孕期特殊情况。3日内有否性交或盆浴。宫缩开始及转紧时间，质地和间隔。月经及婚育史结婚年龄、丈夫年龄、是否近亲婚配、不良生育史。既往史发病时间、愈后情况、孕期改变。家族史6填写产科病史现病史6体格检查一般检查体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、体态、营养、发育、黄疸状况。全身检查颅、面、颈、胸、腹、脊柱、四肢、神经反射。产科检查宫高腹围；宫缩质地、持续、间隔；先露类型、先露入盆、胎方位、胎心率、胎儿大小；骨盆外测量。阴道检查：有宫缩者需做。有阴道出血者禁做。Bishop评分、先露类型及高低、胎膜情况、骨盆情况。7体格检查一般检查7辅助检查血、尿常规检查一月内无检查者应查：凝血功能、肝功能、肾功能、空腹血糖孕期未查或异常者应查：HIV、HBV、HCV血型甲状腺功能胎心率电子监护（NST、CST）B超其他临床需要的特别检查8辅助检查血、尿常规检查胎心率电子监护（NST、CST）8规律宫缩检查方法用手触及（强调此方法）、20分种胎心率电子监护有效宫缩频率≥3次/20m（或≥8次/1h）、持续≥30s/次、压力差≥80mmHg收入院宫缩频率≥3次/20m、持续≥30s/次9规律宫缩检查方法9Bishop评分表宫颈成熟：≥8分；宫颈不成熟：＜6分。对初产妇意义较经产妇差。10Bishop评分表宫颈成熟：≥8分；宫颈不成熟：＜6分病史记录等级需记录完整大病史：

心脏病、胸廓畸形、肝病、肾炎、红斑狼疮、糖尿病合并妊娠、甲亢、爱迪生病、阑尾炎、胰腺炎、其他内外科合并症。需记录详细入院录：

中、重度妊高症、产前流血、胎盘早剥、前置胎盘、胎盘功能低下、死胎、羊水栓塞、羊水过多、疤痕子宫、骨盆畸形、子宫外翻、ABO溶血、生殖器肿瘤、转入的异常分娩及分娩并发症。需记录详细病程录：

轻度妊高症、不良分娩史、胎位异常、IUGR、早产、胎膜早破、多胎妊娠、巨大儿、胎儿畸形、脐带脱垂、胎儿窘迫、羊水过少。11病史记录等级需记录完整大病史：11入院常规护理了解病史：查阅病历及体检情况汇报医生：汇报当班住院医师沐浴清洗：产前出血、胎膜已破、宫缩紧迫者予擦浴，生命体征不平稳者不予使用。更换衣裤：去除院外所带衣物各种皮试：青霉素、普鲁卡因皮试家属谈话：接诊医师与助产士共同与患方进行谈话安排病房：根据孕产妇情况助产士安排病房12入院常规护理了解病史：查阅病历及体检情况12【待产常规处理】加强营养，清淡饮食，注意休息。未临产的正常产妇，每8小时听胎心，每12小时测血压，每天三次胎动计数。未临产的高危产妇，每6小时听胎心，每12小时测血压，每天三次胎动计数，或根据医嘱。每周至少测宫高、腹围、体重1次。每周至少1次NST，1次B超，1次血、尿常规，必要时增加检查次数。13【待产常规处理】加强营养，清淡饮食，注意休息。13总产程及产程分期总产程（totalstageoflabor）＜24h第一产程（firststageoflabor）宫颈扩张期。初产妇11~12h，经产妇6~8h。潜伏期：临产~CX6cm活跃期：CX6cm~10cm第二产程（secondstageoflabor）胎儿娩出期。初产妇≤3h，经产妇≤2h。硬膜外麻醉下：初产妇≤4h，经产妇≤3h。第三产程（thirdstageoflabor）胎盘娩出期。通常5~6min，≤30min。14总产程及产程分期总产程（totalstageoflab【第一产程】15【第一产程】15保证能量供应，提倡自由体位。卧床休息指征胎膜早破，先露高浮臀位、横位、胎头位置严重异常者子痫前期者产前出血者胎儿窘迫者有严重内、外科并发症者潜伏期q4h听胎心、测血压、体温、宫缩活跃期q2h听胎心、测血压、宫缩基本处理常规16保证能量供应，提倡自由体位。基本处理常规16观察要求正确记录临产时间有破膜即听胎心、记录羊水量和性状宫缩观察每次必须连续3阵宫缩宫口开2cm时开始描记产程图注意排空膀胱，必要时予导尿。17观察要求正确记录临产时间17产程异常潜伏期延长（＞16h）潜伏期延长趋势（6~8h），不作为剖宫产指征。先露下降停滞先露下降＜1cm/h，处理后观察1h仍无改善。是剖宫产指征宫口扩张停滞宫缩正常，活跃期4h无进展。宫缩欠佳，活跃期6h无进展。18产程异常潜伏期延长（＞16h）18第一产程的研究进展第一产程进展不仅基于宫颈扩张，还须考虑宫颈消融和先露变化。初产妇和经产妇潜伏期持续时间无区别。第一产程停滞CX≥6cm且已破膜，有效宫缩时＞4h，宫缩欠佳时＞6h，宫颈无变化。如产程还在进展，产妇和胎儿状况正常，仅因产程拖延，不是阴道手术助娩或剖宫产的指征。19第一产程的研究进展第一产程进展不仅基于宫颈扩张，还须考虑宫颈初产妇和经产妇第一产程比较潜伏期：CX＜6cm；活跃期：CX6cm~开全。20初产妇和经产妇第一产程比较潜伏期：CX＜6cm；活跃期：C阴道检查注意事项宫颈情况（以宫缩时为准）胎先露和高位（以宫缩时为准）胎膜破否？前羊水是否过多影响胎头下降。骨盆内测量每次检查不得超过两次，胎膜已破者尽量减少检查次数。21阴道检查注意事项宫颈情况（以宫缩时为准）21催产素使用指征适应症：引产、协调性宫缩乏力禁忌症：头盆不称胎位异常产程进展正常多次分娩史(＞5次)或催产素过敏高张性子宫或不协调性宫缩乏力胎盘储备功能不足或有胎儿窘迫瘢痕子宫或产道有阻碍性疾病严重宫内感染或心肺功能不足22催产素使用指征适应症：引产、协调性宫缩乏力22催产素使用常规浓度：0.5%~1%滴速：有经过训练的专人观察；每15~30分钟记录一次胎心、血压、宫缩；静滴催产素2~4小时产程无进展应予剖宫产；应用催产素加速产程不应超过正常分娩时的速度宫缩周期＜2’或持续时间＞1’，停用催产素；输液瓶上标以红色布条。23催产素使用常规浓度：0.5%~1%23CX4~6cm至少监测一次，正常者测20min，异常者测40min，并记录在案。CX8~10cm至少复测一次，并记录在案。进入第二产程连续监护。初产妇宫口开全，经产妇宫口开达6cm时做好接产准备。胎心率电子监护常规24CX4~6cm至少监测一次，正常者测20min，异常者测【第二产程】25【第二产程】25连续胎心监护，正常产妇记胎心1次/15min，高危产妇测血压、记胎心1次/5min。初产妇宫口开全，经产妇宫口＞3cm，做好接生准备。骨盆倾斜度大者予纠正倾斜度，宫缩乏力者静滴催产素加强产力。有胎儿窘迫或胎位异常时，做好新生儿抢救准备。有阴道助产指征者需及时检查以决定分娩方式。忌用腹部压迫或鼻粘膜滴入催产素迫使胎儿娩出。第二产程处理常规26连续胎心监护，正常产妇记胎心1次/15min，高危产妇测血阴道手术助产指征第二产程有延长趋势。胎儿窘迫，短期内能经阴道分娩；心脏病心功能Ⅰ~Ⅱ级；肺功能不全；重度贫血；无头盆不称的子痫前期；高度近视（＞-600°）。阴道手术助产必备条件

胎膜已破，宫口开全，无头盆不称，双顶经过坐骨棘水平，高位达+2以下，无前不均倾。27阴道手术助产指征第二产程有延长趋势。27【会阴切开术】28【会阴切开术】28概述会阴切开术分类会阴正中切开、会阴侧切缝合方法比较两层缝合比三层缝合可降低产后疼痛及切口并发症连续皮内缝合比经皮间断缝合产后疼痛发生率更低单股可吸收缝线比铬制羊肠线预后更佳29概述会阴切开术分类29会阴切开指征会阴切开术指征基于医师的临床经验。急产、胎儿较大、不可靠胎心率图形、阴道助产、肩难产、会阴体明显过短、臀位阴道分娩、接生者较不熟练。会阴切开术没有证据表明改善新生儿结局、保护会阴组织、利于阴道助产。30会阴切开指征会阴切开术指征30会阴切开并发症切开部位出血感染未累及直肠或肛门括约肌切口浅表的裂开采用会阴护理，几周后可自行愈合。切口广泛裂开或无法进行多次随访的患者应该尝试再次缝合。会阴切口缝合不当可导致直肠阴道瘘。坏死性筋膜炎（可致母体死亡）31会阴切开并发症切开部位出血31会阴切开术的推荐意见A级证据选择性会阴切开优于常规性会阴切开。会阴正中切开较侧切有更高的肛门括约肌及直肠损伤发生率。B级证据在选择性病例中，会阴侧切优于正中切开。常规会阴切开不能预防可能导致失禁的盆底损伤。推荐措施应评估会阴切开术的百分比，会阴切开术的指征应记录在分娩记录中。32会阴切开术的推荐意见A级证据32【第三产程】33【第三产程】33后一胎儿前肩娩出后肌注催产素10u。测产妇血压、心率、呼吸。产科与新生儿科共同进行新生儿评分；及时做好新生儿复苏。常规检查胎盘，避免胎盘残留。正确计量出血量，及时加用宫缩剂，防止产后出血。软产道探查，产道裂伤修补。第三产程处理常规34后一胎儿前肩娩出后肌注催产素10u。第三产程处理常规34宫底变硬呈球形，升高达脐上；脐带下降变长；有一阵稍多的阴道流血；轻压耻骨联合上缘，子宫上移而脐带不随之上移。胎盘剥离征象35宫底变硬呈球形，升高达脐上；胎盘剥离征象35人工剥离胎盘人工剥离胎盘指征胎儿娩出已达半小时；阴道出血≥200ml。自然剥离胎盘处理手法人工剥离胎盘处理手法胎盘和脐带检查36人工剥离胎盘人工剥离胎盘指征36疑有胎盘胎膜残留产后出血≥200ml。阴道助产或臀位抽出疑有软产道撕裂软产道探查指征37疑有胎盘胎膜残留软产道探查指征37【第四产程处理】第四产程：胎盘娩出后2h内在产房用容积法或称重法观察出血量。每15min记录一次血压、心率、宫底高度、宫缩强度、阴道流血、会阴情况、新生儿情况。及早发现产后出血、产道血肿、新生儿窒息。38【第四产程处理】第四产程：胎盘娩出后2h内38产后24小时内处理严密观察血压、心率、宫底高度、宫缩强度、阴道流血、会阴血肿、新生儿状况。产后2~4h：30min记录一次产后4~8h：60min记录一次产后8~24h：120min记录一次产后4~6h必须让产妇小便一次。进清淡易消化饮食。39产后24小时内处理严密观察血压、心率、宫底高度、宫缩强度产后24小时后处理观察宫底、恶露、膀胱、体温。乳房护理，母乳喂养宣教。会阴护理1:5000呋喃西林溶液会阴冲洗1:20000新洁而灭溶液会阴冲洗95%酒精或25%硫酸镁会阴湿敷中药外敷：大黄（1份）+芒硝（4份）40产后24小时后处理观察宫底、恶露、膀胱、体温。40谢谢41谢谢41自然分娩技术规范复旦大学附属妇产科医院上海市红房子妇产科医院42自然分娩技术规范复旦大学附属妇产科医院1自然分娩定义与分类定义孕28周（196天）及以上，胎儿及其附属物自然地从临产开始到全部从母体娩出的过程。分类早产：28~36周末足月产：37~41周末过期产：≥42周43自然分娩定义与分类定义2【入院检查与指征】44【入院检查与指征】3阅读门诊病史结婚年龄、生育年龄、胎产次、分娩史。产前检查初诊时各项检查，复诊时各项检查。妊娠时有无合并症、并发症。孕期有无其他特殊。45阅读门诊病史结婚年龄、生育年龄、胎产次、分娩史。4收入院指征孕20周以上保胎MC双胎达32周DC双胎达35周前置胎盘达35周疤痕子宫达38周异常胎位达38周GDMA2

期达38周GDMA1

期达39周羊水少或NST异常疑宫内发育受限不明原因腹痛产前阴道流血疑胎膜早破有规律宫缩过预产期10天以上严重的妊娠合并症严重的妊娠并发症46收入院指征孕20周以上保胎疑宫内发育受限5填写产科病史现病史胎产次、孕周、症状、持续时间孕期概况，孕期用药情况，孕期特殊情况。3日内有否性交或盆浴。宫缩开始及转紧时间，质地和间隔。月经及婚育史结婚年龄、丈夫年龄、是否近亲婚配、不良生育史。既往史发病时间、愈后情况、孕期改变。家族史47填写产科病史现病史6体格检查一般检查体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、体态、营养、发育、黄疸状况。全身检查颅、面、颈、胸、腹、脊柱、四肢、神经反射。产科检查宫高腹围；宫缩质地、持续、间隔；先露类型、先露入盆、胎方位、胎心率、胎儿大小；骨盆外测量。阴道检查：有宫缩者需做。有阴道出血者禁做。Bishop评分、先露类型及高低、胎膜情况、骨盆情况。48体格检查一般检查7辅助检查血、尿常规检查一月内无检查者应查：凝血功能、肝功能、肾功能、空腹血糖孕期未查或异常者应查：HIV、HBV、HCV血型甲状腺功能胎心率电子监护（NST、CST）B超其他临床需要的特别检查49辅助检查血、尿常规检查胎心率电子监护（NST、CST）8规律宫缩检查方法用手触及（强调此方法）、20分种胎心率电子监护有效宫缩频率≥3次/20m（或≥8次/1h）、持续≥30s/次、压力差≥80mmHg收入院宫缩频率≥3次/20m、持续≥30s/次50规律宫缩检查方法9Bishop评分表宫颈成熟：≥8分；宫颈不成熟：＜6分。对初产妇意义较经产妇差。51Bishop评分表宫颈成熟：≥8分；宫颈不成熟：＜6分病史记录等级需记录完整大病史：

心脏病、胸廓畸形、肝病、肾炎、红斑狼疮、糖尿病合并妊娠、甲亢、爱迪生病、阑尾炎、胰腺炎、其他内外科合并症。需记录详细入院录：

中、重度妊高症、产前流血、胎盘早剥、前置胎盘、胎盘功能低下、死胎、羊水栓塞、羊水过多、疤痕子宫、骨盆畸形、子宫外翻、ABO溶血、生殖器肿瘤、转入的异常分娩及分娩并发症。需记录详细病程录：

轻度妊高症、不良分娩史、胎位异常、IUGR、早产、胎膜早破、多胎妊娠、巨大儿、胎儿畸形、脐带脱垂、胎儿窘迫、羊水过少。52病史记录等级需记录完整大病史：11入院常规护理了解病史：查阅病历及体检情况汇报医生：汇报当班住院医师沐浴清洗：产前出血、胎膜已破、宫缩紧迫者予擦浴，生命体征不平稳者不予使用。更换衣裤：去除院外所带衣物各种皮试：青霉素、普鲁卡因皮试家属谈话：接诊医师与助产士共同与患方进行谈话安排病房：根据孕产妇情况助产士安排病房53入院常规护理了解病史：查阅病历及体检情况12【待产常规处理】加强营养，清淡饮食，注意休息。未临产的正常产妇，每8小时听胎心，每12小时测血压，每天三次胎动计数。未临产的高危产妇，每6小时听胎心，每12小时测血压，每天三次胎动计数，或根据医嘱。每周至少测宫高、腹围、体重1次。每周至少1次NST，1次B超，1次血、尿常规，必要时增加检查次数。54【待产常规处理】加强营养，清淡饮食，注意休息。13总产程及产程分期总产程（totalstageoflabor）＜24h第一产程（firststageoflabor）宫颈扩张期。初产妇11~12h，经产妇6~8h。潜伏期：临产~CX6cm活跃期：CX6cm~10cm第二产程（secondstageoflabor）胎儿娩出期。初产妇≤3h，经产妇≤2h。硬膜外麻醉下：初产妇≤4h，经产妇≤3h。第三产程（thirdstageoflabor）胎盘娩出期。通常5~6min，≤30min。55总产程及产程分期总产程（totalstageoflab【第一产程】56【第一产程】15保证能量供应，提倡自由体位。卧床休息指征胎膜早破，先露高浮臀位、横位、胎头位置严重异常者子痫前期者产前出血者胎儿窘迫者有严重内、外科并发症者潜伏期q4h听胎心、测血压、体温、宫缩活跃期q2h听胎心、测血压、宫缩基本处理常规57保证能量供应，提倡自由体位。基本处理常规16观察要求正确记录临产时间有破膜即听胎心、记录羊水量和性状宫缩观察每次必须连续3阵宫缩宫口开2cm时开始描记产程图注意排空膀胱，必要时予导尿。58观察要求正确记录临产时间17产程异常潜伏期延长（＞16h）潜伏期延长趋势（6~8h），不作为剖宫产指征。先露下降停滞先露下降＜1cm/h，处理后观察1h仍无改善。是剖宫产指征宫口扩张停滞宫缩正常，活跃期4h无进展。宫缩欠佳，活跃期6h无进展。59产程异常潜伏期延长（＞16h）18第一产程的研究进展第一产程进展不仅基于宫颈扩张，还须考虑宫颈消融和先露变化。初产妇和经产妇潜伏期持续时间无区别。第一产程停滞CX≥6cm且已破膜，有效宫缩时＞4h，宫缩欠佳时＞6h，宫颈无变化。如产程还在进展，产妇和胎儿状况正常，仅因产程拖延，不是阴道手术助娩或剖宫产的指征。60第一产程的研究进展第一产程进展不仅基于宫颈扩张，还须考虑宫颈初产妇和经产妇第一产程比较潜伏期：CX＜6cm；活跃期：CX6cm~开全。61初产妇和经产妇第一产程比较潜伏期：CX＜6cm；活跃期：C阴道检查注意事项宫颈情况（以宫缩时为准）胎先露和高位（以宫缩时为准）胎膜破否？前羊水是否过多影响胎头下降。骨盆内测量每次检查不得超过两次，胎膜已破者尽量减少检查次数。62阴道检查注意事项宫颈情况（以宫缩时为准）21催产素使用指征适应症：引产、协调性宫缩乏力禁忌症：头盆不称胎位异常产程进展正常多次分娩史(＞5次)或催产素过敏高张性子宫或不协调性宫缩乏力胎盘储备功能不足或有胎儿窘迫瘢痕子宫或产道有阻碍性疾病严重宫内感染或心肺功能不足63催产素使用指征适应症：引产、协调性宫缩乏力22催产素使用常规浓度：0.5%~1%滴速：有经过训练的专人观察；每15~30分钟记录一次胎心、血压、宫缩；静滴催产素2~4小时产程无进展应予剖宫产；应用催产素加速产程不应超过正常分娩时的速度宫缩周期＜2’或持续时间＞1’，停用催产素；输液瓶上标以红色布条。64催产素使用常规浓度：0.5%~1%23CX4~6cm至少监测一次，正常者测20min，异常者测40min，并记录在案。CX8~10cm至少复测一次，并记录在案。进入第二产程连续监护。初产妇宫口开全，经产妇宫口开达6cm时做好接产准备。胎心率电子监护常规65CX4~6cm至少监测一次，正常者测20min，异常者测【第二产程】66【第二产程】25连续胎心监护，正常产妇记胎心1次/15min，高危产妇测血压、记胎心1次/5min。初产妇宫口开全，经产妇宫口＞3cm，做好接生准备。骨盆倾斜度大者予纠正倾斜度，宫缩乏力者静滴催产素加强产力。有胎儿窘迫或胎位异常时，做好新生儿抢救准备。有阴道助产指征者需及时检查以决定分娩方式。忌用腹部压迫或鼻粘膜滴入催产素迫使胎儿娩出。第二产程处理常规67连续胎心监护，正常产妇记胎心1次/15min，高危产妇测血阴道手术助产指征第二产程有延长趋势。胎儿窘迫，短期内能经阴道分娩；心脏病心功能Ⅰ~Ⅱ级；肺功能不全；重度贫血；无头盆不称的子痫前期；高度近视（＞-600°）。阴道手术助产必备条件

胎膜已破，宫口开全，无头盆不称，双顶经过坐骨棘水平，高位达+2以下，无前不均倾。68阴道手术助产指征第二产程有延长趋势。27【会阴切开术】69【会阴切开术】28概述会阴切开术分类会阴正中切开、会阴侧切缝合方法比较两层缝合比三层缝合可降低产后疼痛及切口并发症连续皮内缝合比经皮间断缝合产后疼痛发生率更低单股可吸收缝线比铬制羊肠线预后更佳70概述会阴切开术分类29会阴切开指征会阴切开术指征基于医师的临床经验。急产、胎儿较大、不可靠胎心率图形、阴道助产、肩难产、会阴体明显过短、臀位阴道分娩、接生者较不熟练。会阴切开术没有证据表明改善新生儿结局、保护会阴组织、利于阴道助产。71会阴切开指征会阴切开术指征30会阴切开并发症切开部位出血感染未累及直肠或肛门括约肌切口浅表的裂开采用会阴护理，几周后可自行愈合。切口广泛裂开或无法进行多次随访的患者应该尝试再次缝合。会阴切口缝合不当可导致直肠阴道瘘。坏死性筋膜炎（可致母体死亡）72会阴