化脓性脑膜炎的诊治

关于化脓性脑膜炎的诊治第一页，共三十三页，2022年，8月28日（一）致病菌

1.

主要人群中致病菌：

脑膜炎双球菌；肺炎双球菌（肺炎链球菌）；流感嗜血杆菌。

●三种菌占小儿脑膜炎2/3以上一、病因学

-病因学-第二页，共三十三页，2022年，8月28日

2.特殊人群中致病菌：

●

3个月以下幼婴、营养不良、免疫缺陷者

易发生大肠杆菌、葡萄球菌、甚至绿脓杆菌等感染。-病因学-第三页，共三十三页，2022年，8月28日

（二）小儿发病率高的原因：

1．免疫力低下：以Ig为例2.屏障功能差：

如BBB生后3月发育，1岁才接近成人。-病因学-第四页，共三十三页，2022年，8月28日(三）病原菌入侵途径

●

●

血源性（大多数）；

●邻近感染扩散；

●异常通道直接入侵。-病因学、病理-二、病理与发病机理：

（一）脑膜炎症病理：●

蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物；●弥漫性脑水肿;

●闭塞性小血管炎第五页，共三十三页，2022年，8月28日第六页，共三十三页，2022年，8月28日第七页，共三十三页，2022年，8月28日（二）并发症及后遗症病理学：●硬膜下积液（积脓）；●脑积水：交通性，非交通性●脑室膜炎●各种神经功能障碍（失听、视力减退、智低、瘫痪、癫痫等）-病理-第八页，共三十三页，2022年，8月28日●硬膜下积液（积脓）；●脑积水：非交通性，交通性●脑室膜炎●各种神经功能障碍第九页，共三十三页，2022年，8月28日●病因学

●病理与发病机理

●临床表现

●诊断与鉴别诊断

●并发症及后遗症

●治疗

第十页，共三十三页，2022年，8月28日●

年龄越小，发病率越高。1岁以下占1/2～2/3。●

≤3个月幼婴及新生儿表现不典型。三、临床表现-临床表现-第十一页，共三十三页，2022年，8月28日第十二页，共三十三页，2022年，8月28日●病因学

●病理与发病机理

●临床表现

●诊断与鉴别诊断

●并发症及后遗症

●治疗

第十三页，共三十三页，2022年，8月28日四、诊断●

早期诊断，早期治疗；

任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑膜刺

激征，而原因不明者，均应考虑此病。●注意幼婴、新生儿和不规则治疗后化脑的不典型表现。●脑脊液检查是确诊的主要依据

常规检查：压力、外观、白细胞数、糖五管；

生化检查：糖↓蛋白↑氯化物↓

寻找病原菌：涂片Gram’s或美兰染色、培养（药敏）-诊断-第十四页，共三十三页，2022年，8月28日

几种主要颅内疾病的脑脊液改变第十五页，共三十三页，2022年，8月28日（一）不同致病菌化脑的临床鉴别：

●

脑膜炎双球菌：春季流行，瘀斑瘀点

●

肺炎球菌：冬春季多，婴幼儿，易迁延复发

●

流感杆菌：3月～3岁

●

其它（金葡、大肠、绿脓杆菌等）：特定人群。五．鉴别诊断（二）与其他脑膜炎鉴别

●

病毒性脑膜、脑炎：感染中毒症状不突出、CSF。

●结核性脑膜炎：亚急性起病及缓慢进展、

CSF、脑外结核灶、PPD。-鉴别诊断-第十六页，共三十三页，2022年，8月28日●病因学

●病理与发病机理

●临床表现

●诊断与鉴别诊断

●并发症及后遗症

●治疗

第十七页，共三十三页，2022年，8月28日六．并发症及后遗症（一）硬膜下积液：●正常婴儿<1毫升。若一侧积液>2毫升或蛋白定量>40mg%，可诊断硬膜下积液。

重症者积脓，涂片及培养得致病菌。●发生率：主要发生于婴儿，4～6月多见，

1岁后很少见。

一般报告发生率10%，若常规穿刺，可达

50%或更多。肺炎球菌30%；流感45%；流脑9%。

-并发症及后遗症-第十八页，共三十三页，2022年，8月28日●硬膜下积液的诊断：

（1）典型病史：经合理规则治疗，病情不能按预期好转，或一般情况好转后再次发烧、呕吐等；（2）CSF好转、但症状反加重者；（3）颅骨透照试验；（4）B超；（5）诊断性穿刺。-并发症及后遗症-第十九页，共三十三页，2022年，8月28日颅骨透照试验第二十页，共三十三页，2022年，8月28日（二）脑室膜炎：●易发生于幼婴及新生儿、尤其治疗延误者。●脑室膜炎的诊断：

①

经有效治疗CSF改善，但脑症状继续加重；②B超/影像学侧脑室扩大；

③侧脑室穿刺。(三）脑积水：进行性头围增大、颅压增高、及神经功能障碍。

（四）各种神经功能障碍：失听、失明、瘫痪、癫痫、MR等。-并发症及后遗症-第二十一页，共三十三页，2022年，8月28日●病因学

●病理与发病机理

●临床表现

●诊断与鉴别诊断

●并发症及后遗症

●治疗

第二十二页，共三十三页，2022年，8月28日七．治疗（一）控制感染●治疗原则：尽早治疗、针对病原、静脉给药、剂量要足、疗程要够。●

抗生素：

抗生素选药原则：致病菌敏感，CSF内浓度高，副作用小。-治疗-第二十三页，共三十三页，2022年，8月28日针对常见病原菌选药:

首选抗生素类:头孢三代类(单用一种)①头胞噻肟钠（凯福隆，Cefotaxime）

200mg/kg/day，日分4次。透过BBB力强，代谢物同样有效，24h使CSF无菌。

②

头胞三嗪（头胞曲松，菌必治、

Ceftriaxone）

100mg/kg/day，日分1～2次。疗效特点同上。-治疗-第二十四页，共三十三页，2022年，8月28日

（2）备选抗生素类：①青霉素+氯霉素：

青霉素30～40万u/kg/day，日分3～4次。氯霉素80～100mg/kg/day，日分3～4次

②头胞噻甲羧肟（复达欣，Ceftazidime）

50～100mg/kg/day，日分3次。价昂贵。

③头胞呋肟（西力欣，Cefuroxime）

50～100mg/kg/day，日分3次。使CSF无菌较迟，复发率及耳聋发生率高。-治疗-第二十五页，共三十三页，2022年，8月28日

（3）疗程：脑膜炎球菌7天；肺炎球菌10～14天，流感杆菌7～10天。2.针对其它特殊病原菌选药

(1)

金黄色葡萄球菌

●选药：①新型人工半合成青霉素：如苯唑青霉素钠（新青II）；邻氯青霉素钠（新青Ⅳ）；已氧奈青霉素钠（新青III）

100mg/kg/day，日分3～4次。

②万古霉素：50~60mg/kg/day，日分4次。

●疗程：单用或合用，3周。-治疗-第二十六页，共三十三页，2022年，8月28日②大肠杆菌

●

选药：氨卞青霉素+氨基糖甙类；头胞噻肟钠，头胞噻肟钠+氨基糖甙类。

●

疗程：3周或更长。B族溶血性链球菌：氨卞青或青霉素G。④病原未明：按常见病原菌选药，疗程2~3周-治疗-第二十七页，共三十三页，2022年，8月28日（二）对症及支持治疗

1.

保证热量及水分：水分供给：60~80ml/kg/day。边补边脱原则。

2.颅压增高：20%甘露醇1~2g/kg/次，

q.4~6.h

可与皮质激素（地塞米松0.3~0.5mg/kg/day）联合使用。-治疗-第二十八页，共三十三页，2022年，8月28日3.硬膜下积液：少量自行吸收，量多反复穿刺放液。一般一侧放液15ml/次，两侧不超过30ml。每日或隔日反复穿刺。3~4周不愈者手术剥离包膜。4.惊厥控制：安定、鲁米那等。-治疗-第二十九页，共三十三页，2022年，8月28日5.其它：●脑室膜炎——侧脑室穿刺注药（慎重）。●脑积水——腹腔、胸腔分流装置。