危机干预与创伤治疗课件

创伤心理学提纲心理创伤的历史-从癔症到PTSD精神分析理论的创伤理论-分离焦虑与防御创伤治疗的生物学基础-神经生物机制心理创伤的治疗1、治疗师角色2、内在孩子3、稳定化4、EMDR5.危机干预心理创伤治疗的培训过程历史与定义精神创伤学精神创伤：严重的生活事件，比如遭遇暴力侵犯、危及生命的交通事故、在自然灾害和战争中死里逃生，被监禁、被折磨、持久被虐待的儿童等往往都会遗留精神创伤。——ArneHofmann2002精神创伤学：是研究精神创伤及其后果的科学。创伤定义：ICD-10

标准A-创伤事件

“某种由非同寻常的威胁或灾难性事件引所引发的精神紧张状态...包括自然灾害、人际争斗、严重的外伤、目睹他人死亡或本身被折磨，以及恐怖、暴力或其它犯罪行为的受害者。”严重生活事件生活事件生活冲击事件应激分值配偶死亡110子女死亡102父母死亡96离婚或夫妻感情破裂65刑事处分57被开除57家属重病52大量借债48正常丧失出生断奶妹妹或弟弟的出生上幼儿园，上学…

小小生命

我已是一個具體而微的小小人兒了，看我會這麼多的動作啦！

醜醜的可愛的小胎兒

天旋地轉我要離開子宮了

失去了母亲专门的照顾（比如被送入托儿所）；意识到其他人可能会与自己分离而不会考虑自己的愿望；意识到自己并不是宇宙的中心并且不能够得到母亲的特别注意。

不正常的丧失母亲有抑郁倾向父母缺乏反射功能受到情感或躯体的虐待与原始照顾者的长期分开孩提时曾患严重疾病家庭内部成员如父母、兄弟姐妹的死亡等等PTSD的流行病学资料

(Kessleretal.1995)人一生中患上PTSD的危险性男性5-8%，女性10-12%PrevalenceofTraumaticEvents:

创伤事件的流行病学调查

The1996DetroitAreaSurveyofTrauma

1996年底特律地区创伤幸存者

(Breslauetal.1998)

一生之中Lifetimeprevalence89,6%-战争事件warevents1,5%-虐待，绑架torture,kidnapping1,8%-威胁生命的疾病lifethreateningdisease4,7%-刀或子弹外伤injurybyknifeorbullit4,9%-强奸rape5,4%-其他性虐待othersexualabuse6,2%-斗殴streetorpubfight11,4%-自然灾害（火山，飓风）naturaldisaster(vulcano,hurricane)16,6%-武器威胁threatwithaweapon25%-严重车祸severecaraccident25%-目睹死亡或严重外伤eyewitnessofdeathorsevereinjury29%-亲属或朋友的突然、无预期的死亡sudden,unexpecteddeathofrelativesorfriends60%HighRiscforPTSD:

PTSD的高危险因素：

Rapeandotherformsofsexualabuse:morethan50%

强奸以及其他形式的性虐待：超过50％

PrevalenceofChildhoodTraumata

inWesternCountries

西方国家儿童创伤的流调在美国、新西兰、澳大利亚、英国、荷兰、斯堪的纳维亚、德国的研究——相同的结果：缓和方式的性虐待，20–25%的16岁以下的妇女家庭内的重复的性虐待：女孩2–4%,男孩1%躯体虐待？剥夺？PrevalenceofWomanwithCSAinClinicalPopulations

临床上遭受儿童性虐待的妇女

StudiesfromUSA,AustraliaandGermany来自美国、澳大利亚和德国的研究30to50%offemaleInpatients30-50%的女性住院病人7%ofmaleInpatients7%的男性住院病人70%ofmaleInpatientsunderlegalcontrol70%的男性病人是在法律控制下的即使创伤本身可以很好地愈合，但遭受严重创伤患者的远期并发症显然要大得多

创伤的自然结局创伤的共病（Comorbidity）PTSD物质滥用躯体化分离障碍焦虑症抑郁症结构理论潜意识前意识意识自我本我超我情感躯体行为认知退行应激事件自我功能防御三岁7岁12岁早期障碍人格障碍精神病神经症………………抑郁症焦虑症神经衰弱强迫症青春期认同障碍行为障碍躯体障碍退行顺行不成熟的防御机制成熟的防御机制神经症性防御机制固着症状和诊断创伤后应激障碍时段性的诊断

尽管该诊断不是在创伤后必然发生的单一疾病,但对于我们理解创伤的发生和进程非常重要精神创伤及其后果创伤的严重程度不一，产生的后果也不一样一部分受害者可以在没有专业人员帮助的情况下自行消化其创伤另外一部分人会因此而产生心理障碍，这类创伤就象难以愈合的躯体创伤一样，年复一年，衍生出各种痛苦，明显影响当事人的社会功能，降低其生活质量Ⅰ型和Ⅱ型创伤Ⅰ型：发生在成年期的一次性创伤Ⅱ型：持续时间较长、反复发生、开始于童年期——Terr，1989PTSD：标准A-创伤事件如果发生上述创伤性事件，受害者陷入或感觉自己正处于生存受到威胁的状态之中。在此情境之中,受害人感到焦虑,有抗争和逃避的冲动，进退两难。并超越了弗洛伊德称之为“防御机制”能够代偿的范围。DSM-IV中所提及的A2标准（焦虑、无助感、恐惧）的作用及其在障碍产生过程中的意义又重新得到重视。尤其无助感、种种在经历创伤过程中的情感隔离与后期出现的PTSD的多种症状有密切的关系。标准B-闪回受害者以自身独特的方式重复着创伤性事件的刺激。在所谓“闪回”现象或事后回忆，包括某些被潜抑的梦境中，这些情境不断重现。在典型的“闪回”现象中，创伤性事件不断重现，使受害者感到，仿佛创伤性事件就发生在刚才。这种回忆缺乏时间上的先后关系，因此患者也无法将它体验成“过去”发生的事件。但另一方面，由特定的诱因（也称“扳机点”）或情境又可以唤起受害者对受害经历的回忆，引发闪回现象。例如：*视觉印象（9.11）*声音（直升机螺旋桨的声音对亲身经历越战者）*气味（酒的气味对一位曾被酗酒的父亲虐待的患者）*触觉印象（性伴侣的亲近对童年曾被性虐待的女病人）*特定的感受（如某种情景突然使某人回忆起一次乘车时始于轻松愉快，止于严重车祸的景象）。标准B有些时候，闪回现象找不到明确的诱因，还有些诱因无法被当事人自己察觉。有的时候，闪回现象可以是在经历创伤以后很久之后，在当事人自己感到紧张恐惧的时候，由某种具有象征性意义的场景激发（比如，持续的被害梦境）。还有的时候，这种诱因在一夜之后便无法再被回忆起来，只能从一些零碎的感觉（比如焦虑）以及配偶的描述（夜间的躁动不安）来寻找相关的症状（如D2标准里罗列的症状:睡眠障碍）。标准B反复痛苦地梦及创伤性事件。

“Nightmares”“噩梦”标准C-回避很多时候，患者为了回避再次引发对创伤的回忆，会在此后尽力避免与创伤性经历有关事物的接触。比如一位严重车祸的受害者，便有可能从此避免乘车或开车。相关恐惧如果泛化，患者可能会避免使用公共交通工具，甚至害怕上街。恐惧对象的泛化可以将日常用品和日常生活场景以最简单的方式与创伤过程同化，从而将创伤性联想与日常联想联系起来。有些暴力侵害的受害人，可能会因为抵制“肮脏的行为”，而对“日常生活里的脏东西”也很恐惧。由于这种泛化，也可以导致患者发展出相应的杜绝自己“被污染”的应对策略（患者在创伤发生以前就有的行为方式当然不包括在内）。标准C-回避普通反应性的麻木（创伤前没有）标准D1-记忆经历创伤之后，部分患者可以“部分或完全不能回忆”创伤时的经历，这种对创伤史的遗忘有时会使得确诊创伤性障碍十分困难。比如一位患者，具有创伤后应激障碍的其它所有症状，但却唯一回忆不起明确的精神创伤。标准D1-记忆美国学者DianaElliott在一个样本数超过1000的研究（Elliott，1997）中她所关注的第一个问题就是某人是否有过严重的创伤性的生活事件，第二个问题则是患者在经历创伤性事件之后，是否有过一段时间对此完全或部分遗忘。统计结果显示：即使现在没有明确的创伤发生，按照每个人对创伤严重程度的感受排序，可以发现：对创伤的遗忘的程度与创伤的严重程度密切相关。象交通事故、性暴力等都被单独列举出来加以描述。遗忘程度最低的，是那些参加越战时平均年龄19岁，并有9个月时间生活在有生命威胁环境中的受试者。相反，遗忘程度最高的是那些在童年期曾常年遭受性虐待的群体，达到20%。这一高遗忘率也在一项大样本的研究中得到映证。标准D1-记忆Williams对在童年期有确证曾经遭受性暴力的人在17年后做了门诊随访。相关的遗忘率也在20%左右（Williams1994，1995）。Elliott女士还研究了与引发创伤性回忆相关的情况。由媒体，比如电影引发的占54%，环境事件占37%，由心理治疗引发的对童年期创伤性经历回忆的只占14%。D1症状标准还有一个显而易见的问题，就是就是关于创伤后遗症状的诊断：事实上，D1标准是一个关于分离性的诊断，亦即关于“分离性遗忘”的诊断标准（F44.0）。将遗忘纳入创伤后综合征的诊断后，在创伤后遗症状中，ICD和DSM在诊断焦虑障碍和分离性障碍之间的分歧就很明显了（Spiegel1993）。D2标准-警觉增加这组标准描述的是患者与创伤相关的激惹症状群,包括:*睡眠障碍*易激惹和发作性暴怒(谁会想到创伤受害人会有这样的症状?)*过度警觉,部分病人可能会有听力明显增强*过分的惊跳反应(可以用“受惊敏感度”量表进行评定)*难以集中注意也是创伤在受害者中并非少见的症状，应在进行鉴别诊断时加以注意总体上讲，绝大多数患者会主诉自己有“内心的不安”，而这一点往往难以被精确描述。标准E是关于症状出现的时间范围的标准。对此，至今众说纷纭。按照ICD-10的界定，B、C、D标准中所罗列的症状应该在“在创伤性事件发生后的6个月之内或在某一创伤周期结束之后”出现。“特殊情形下，部分患者的症状可以较晚出现”。而DSM-IV则强调，只有在创伤性事件发生一个月以后，才能诊断创伤后应激障碍。可以这样讲，在诊断中虽然有明确的时间框架做参考，但也并非是一成不变的。相对于临床标准来讲，时间标准的意义相对较小。临床中的诊断问题高度注意下面的情况：1有睡眠障碍的可疑病人，要了解其做梦的情况，尤其是恶梦的细节。2.有社会性退缩的可疑病人，要了解其交往态度，表现、及与人相处时的情感体验，以确定其有无特征性的回避或一般性迟钝麻木的表现。3.有行为问题的可疑病人，要比较事件发生前后的变化。搞清酒精或药物滥用是否是为了麻醉自己不去回想往事。4.有些病人的主诉是一堆模糊的躯体不适，而病人又回避谈论创伤性事件，应想到本病并对精神现状作全面的评定。5.对车祸中的儿童应高度关注，尤其是学龄前儿童的表现特殊：包括不断地重复表演创伤性事件，反复地画，无目的的攻击行为，分离性焦虑，表现退行行为等，因此可适度放宽诊断标准。CCMD-3中的相关诊断及问题41.1急性应激障碍（F43.0急性应激反应）数分钟-数小时内发病，一个月内缓解41.2创伤后应激障碍（F43.1）数日-数月-半年以上才发病，症状至少持续3个月（延迟性心因性反应）41.3适应障碍（F43.2）一月内起病，符合标准至少一个月，病期一般不超过6个月（原因解除后半年内（缓解）创伤的神经生物机制遭遇创伤之后…-感官刺激被滞留在右脑-左、右脑半球功能难以有效协调-感官刺激无法被转换成为言语信息-病人“不会”完整地讲述相关的故事-无法完成信息的处理过程-片断、零碎的回忆反复出现，并引发痛苦

Rostrumofcorpuscallosum

Genuofcorpuscallosum

Bodyofcorpuscallosum

Spleniumofcorpuscallosum

Septumpellucidum

Anteriorcommissure

Fornix

HippocampusCingulate

gyrus

Paraterminal

gyrus

边缘系统

功能控制情绪情感反应激素分泌情绪动机疼痛与快感结构杏仁核Amygdala

扣带回Cingulate

Gyrus

穹隆Fornix

海马Hippocampus

下丘脑Hypothalamus

视皮质OlfactoryCortex

丘脑Thalamus

应激激素分泌系统丘脑杏仁体（核）兰斑核松果体脑垂体迷走神经肾上腺素系统与创伤处理过程相关的神经生理基础丘脑是外界感知信息进入大脑的闸口

杏仁体（依其外形也可称之为扁桃体）是所谓边缘系统的一部分。与情绪的加工处理和回忆有关。在这里，信息的“重要性”将被评估，并由此迅速激发焦虑、逃避、抗争等等情绪和行为。

海马（依其外形而得名），也是边缘系统的一部分，负责与时间和空间有关信息的摄取和回忆。可以说它是大脑的资料库，其信息分门别类排列，不带情绪色彩，装载“实质性信息”（比如：这座城市的火车站在哪儿？）

与创伤处理过程相关的神经生理基础*肾上腺素系统分泌肾上腺素和去甲肾上腺素,个体的争斗、逃逸戒备水平提高，从而使得个体在面临危急情况时，生存的机会能够得到提高。在创伤性疾病中，肾上腺系统以支持焦虑、惊恐，对刺激的反应增强，以及与闪回现象有关的“情境性”回忆等途径参与了创伤性症状的形成过程。*皮质激素系统分泌出氢化可的松和促皮质激素释放激素。它可以中止肾上腺素的作用，但在创伤性疾病中可以通过焦虑惊恐、过度警觉而损伤特别是位于海马部位的神经细胞。与创伤处理过程相关的神经生理基础*内啡肽可以造成痛觉缺失（比如同在一次意外事故中，在抢救另外一位家属时，可以察觉不到自己的伤痛）。但这一作用似乎也与分离现象有关。*另外比如多巴胺系统，它可能参与了过度警觉现象的形成过程。还有五羟色胺系统可能参与了“与情境有关的”回忆的形成过程。丘脑下丘脑杏仁核海马五羟色胺系统脑垂体ACTH/氢化可的松

去甲肾上腺素/肾上腺素应激反应（-）肾上腺系统（+）逃避反应HYPOTHALAMIC-PITUITARY-ADRENAL,HPA新皮质基底节内啡肽雅克·潘赛普JaakPanksepp:

恐惧-惊恐FearversusPanic惊恐体系（PanicSystem）中脑导水管旁灰质PAG横隔LateralSeptum扣带回GyrusCinguli谷氨酸Glutamate阿片肽Opioids副交感神经系统Parasymp.ANS亲附Attachement代谢减低Hypometabolism社会学习SocialLearning恐惧系统（FearSystem）篮斑核（LocusCoeruleus）杏仁核Amygdala前额区PrefrontalCortex异丙肾上腺素Norepinephrine皮质醇Cortisol交感神经系统

SympatheticANS战斗/逃跑Fight/Flight代谢增高Hypermetabolism认知/学习Cognition/Learning恐惧系统战斗？FIGHT?FLIGHT?

逃跑？认知层面的解决问题？CognitiveProblemSolving?惊恐系统

PANICSYSTEM冻结/投降FreezeAndCapitulation冻结（Freezing）害怕死亡瘫痪心跳加快言语不能惊恐发作投降（GivingUp）对内部和外部刺激的抑制投降分离状态/人格解体/现实解体

惊恐/亲附体系

Panic/AttachmentSystem=

社会支持系统

SocialSupportSystem情感、客体关系与支持系统动机体系

tobeornottobe

thisisaqestion?陌生人实验步骤1：母亲与孩子进入房间Episode1:Motherandchildentertheroom步骤2：母亲和孩子单独在房间Episode2:Motherandchildaloneintheroom(Exploration)步骤3：陌生人进入房间Episode3:Thestrangerenters步骤4：母亲离开房间（第一次分离），孩子与陌生人单独在房间Episode4:Motherleavestheroom(1.separation),thechildremainsalonewiththestranger步骤5：母亲返回房间（第一次返回），陌生人离开房间Episode5:Motherreturns(1.reunion),thestrangerleavestheroom步骤6：母亲离开房间（第二次分离），孩子独自留在房间Episode6:Motherleavestheroom(2.separation),thechildisleftallalone.步骤7，8：陌生人先进入，然后母亲进入房间（第二次返回）Episode7and8:Firstthestrangerthenmotherreturns(2.reunion)亲附行为分类

Classificationofattachmentbehaviourininfancy

Sroufe&Cooper1988安全型亲附Secureattachment(B-pattern)1.亲附模式为“安全”的，具备探索能力Attachmentfigureservesasa„securebase“forexploration2.“返回”情境能够较快地使孩子得到安抚，婴儿表现出对母亲返回的高兴和欢迎Inthereunionepisodestheinfantiseasilyconsoledwhenhe/shewasdesperateduringseparation.Theinfantshowsactivegreetingandjoytowardsthemother.

亲附行为分类

Classificationofattachmentbehaviourininfancy

Sroufe&Cooper1988不安全-矛盾模式Insecure-ambivalent(C-pattern)减少对外的探索，分离较困难，对陌生人的出现感到焦虑Minimaltendencytoexplore,difficultiestoseparate,anxioustowardsthestranger2.母亲的返回难以安抚，既想接触母亲又有愤怒拒绝的保护性行为，持续的哭闹Afterreuniondifficultiestocalmdown.Mixtureofcontactseekingandprotestbehaviour.Continousdesperatecryingdespiteofthecomfortingofthecaregiver.亲附行为分类

Classificationofattachmentbehaviourininfancy

Sroufe&Cooper1988不安全回避型Insecure-avoidantattachment(A-pattern)1、独自探索Independantexploration2.在母亲返回时拒绝与之接触和交流Inthereunionepisodeactiveavoidanceofcontactandcommunication

紊乱无序型Disorganizedattachment(D-pattern)1、没有亲附模式2.表现Features:无序和不完全运动，或奇特、缓慢动作针对父母的焦虑

亲附行为分类

Classificationofattachmentbehaviourininfancy

Sroufe&Cooper1988

情感和与之密切相关的客体之间的联系是存活的重要动机资源资源-稳定化五件事情家庭朋友工作自然神话童话孩子丰富的资源寻找儿时好的体验的场景想象儿时理想的体验抓住你在儿时错过的体验——行动！不要只是想象新的开始仪式化:儿童行为-卡通电视-听音乐-儿童诗-神话-传说满足你内在的孩子

限制你内在的孩子TheAdultAlsoHasHerOwnRights成人也有他的权利ControlledRegression控制退行ControlledEndingOfRegression控制退行的结束过渡性客体

Winnicott报道1：据《兰州晨报》6月4日报道，在3日傍晚兰州大学校园里又演绎了一场“惊天动地”的真实故事：一痴情男子手捧九百九十九朵玫瑰来到该校学生公寓5号楼门前，向他心仪已久的她示爱，引来许多围观者。报道2：大学生示爱超强震撼-2004年6月21日下午，一辆贴满红玫瑰的面包车突然出现在成都某高校的女生宿舍楼下，车顶还用鲜红的大字写着：“我真心喜欢你”，该浪漫之举引起了整楼女生的惊呼。但宿舍管理员很快将面包车赶走，随后赶来的学校保安人员发现玫瑰车停在一树林里，而司机却不知所踪。

据该宿舍一名女生介绍，2004年6月21日下午2时许，楼下停着一辆白色的面包车，全车贴满了鲜红的玫瑰，车顶用红笔写着几行字：“我真心喜欢你，我并不是你想象的那种人。”一名身穿蓝衬衣的小伙子在面包车旁不停地打着手机。这时楼上观望的女生越来越多，惊呼声四处响起。在众人的关注下，小伙子越来越激动，甚至高声喊道：“如果你们觉得我做得不对，就朝我泼冷水。””惊恐治疗”与”恐惧心理治疗“惊恐治疗与内在的孩子的工作想象治疗稳定化安全岛（内在的安全地）理想的支持（内在的帮助者）与自然融为一体（树练习）(DBT)操作训练恐惧治疗创伤暴露治疗下创伤整合眼动再脱敏和再处理EMDR屏幕技术延长暴露心理治疗是必要的，如果社会体系不能解决创伤事件，比如剥夺、躯体虐待和性虐待，

心理治疗要恢复曾经和正在丧失的记忆创伤的记忆创伤性事件发生以后,（大脑对）信息的处理如何？为了研究这一课题，vanderKolk在麻省综合医院调查了46位不同类型的创伤性事件的受害者（vanderKolk&Fisler1995），创伤类型涵盖了暴力、童年期性侵害、意外事故以及成年期经历战争等。他的调查涉及到受害人在创伤发生后的不同时间里对创伤的回忆方式：他研究了在创伤刚刚发生时、在创伤程度最严重的时候、以及在进行调查三个不同的时点，并着重调查创伤回忆中有哪些元素参与，结果如下：*视觉（图像或由图像引发的结果）--日本*情绪感受（比如难过的感受）--哀伤-愤怒*触觉身体感知的方式（比如是以冲撞还是以触摸的形式）--疼痛*嗅觉作为嗅觉印象（比如焦糊气味）--花露水*听觉作为听觉回忆（比如枪击声、尖叫声）--干部*叙事作为可以向人们讲述的创伤性故事作为防御的遗忘：创伤后的全部和部分遗忘（Elliott,1997)碎片式的回忆:46个被试关于自己创伤记忆模式的报告

(Kolka.Fisler,1995)创伤记忆严重的精神创伤，在紧接事发之后，或在其痛苦程度最重的时候（往往也是最急切地寻求治疗的时候），主要以单一的、片段的知觉回忆出现（不完整的情景记忆）。（回忆中）出现的元素不一定总与创伤经历紧密相连。所以，当事人出现（与创伤经历）毫不相关的回忆（闻到焦糊味但事发当时并没有东西被烧糊）。

画面回忆最为常见，但也有20%的受害人没有关于创伤的画面回忆。凌乱、片段的回忆很少会随着时间的流逝自行减少。

创伤发生后的短时间里，没有一个受害人会有叙事式的回忆。即使在最痛苦，也是最有可能寻求治疗性接触的时候，也依然有超过50%的当事人不会去讲述与创伤性事件有关的故事创伤记忆部分混乱的感官印象和凌乱片断的回忆是精神创伤的典型特征之一。分离性遗忘慢性的精神创伤过程中，上述的片断回忆可以持续存在几年甚至几十年。记忆过程记忆功能指“登录和贮存信息并在需要时检索信息的特殊精神功能”。这句话既是记忆功能的定义，也包含了它的三个基本过程:登录(registration)、贮存(storage)和检索(retrieval)。记忆功能的类目编码是b144。对记忆功能的界定是“包括:短时和长时记忆，瞬时、近期和远期记忆功能;记忆跨度;记忆检索；记忆；用于回忆和学习的功能，如命名性、选择性和分离性遗忘症”，而“不包括意识功能;定向功能;智力功能;注意力功能;知觉功能;思维功能;高水平认知功能;语言精神功能;计算功能"。记忆分类根据记忆时程的长短，可有两种分类方法。短时记忆(shorttermmemory)和长时记忆(longtermmemory)是心理学家的分法。前者指不超过1分钟的记忆，后者指储存时间在1分钟以上乃至终生的记忆。瞬时记忆（immediatememory）、近期记忆（recentmemory）和远期记忆（remotememory）则是神经病学家的分法。瞬时记忆属于心理学的短时记忆，而近期和远期记忆则属长时记忆。近期记忆和远期记忆的区别从临床检查的内容上可反映出来，前者可问病人是否记得早餐吃些什么或谁来探病，而后者，则令病人回忆其童年或几年前发生过的事情。记忆的这两种分类方法界限不甚分明，在许多文献中是混用的短时记忆短时记忆又分为影像记忆(icomicmemory)、瞬时记忆(immediatememory)、初级记忆(primarymemory)和工作记忆(workingmemory)四种类型〖8〗。其中，工作记忆倍受重视，其概念在1974年由Baddeley和Hitch提出〖9〗，用以描述暂时性的信息加工和存储。这种记忆对适应不断变化着的环境和接受不断输入的新信息极为重要。一些文献中已将工作记忆和短时记忆等同〖9〗〖5〗。长时记忆长时记忆分为陈述性或外显性记忆(declarativeorexplicitmemory)和程序性或内隐性记忆(Proceduralorimplicitmemory)两大类。前者是指与特定时间、地点有关的事实、情节和资料的记忆，这类记忆可以在意识水平上进行描述，包括情景记忆(episodicmemory)(对个人亲身经历的记忆)和语义记忆(semanticmemory)(对各种有组织知识如概念、公式、语义和语法规则等的记忆);后者是与实际操作、亲身实践有关的记忆，多不能在意识水平上进行描述〖3〗，包括技能和习惯、启动效应(Primingeffect)、简单的经典条件反射和非联想性学习〖10〗。内隐记忆是近十多年来记忆研究的热点，其中，又以启动效应最具代表性。内隐记忆与外显记忆内隐记忆与外显记忆神经机制的最大区别在于它不依赖于MTL系统。内隐记忆包括多种亚成分，备亚成分神经基础各有不同，所涉及的结构从初级感觉运动中枢到新皮质。例如运动的学习与小脑有关，恐惧等情绪反应与杏仁核有关，习惯性学习和操作性条件反射与基底节有关，感知觉启动、知觉学习(包括敏感化和习惯化)的中枢则在初级感觉中枢〖13〗。内隐记忆的启动效应分两种:知觉性启动效应和概念性启动效应，它们之间存在着解剖结构上的分离，前者与后部枕叶皮质有关，而后者与前部新皮质局部区域有关〖11〗。

记忆短时记忆长时记忆影像记忆瞬时记忆初级记忆工作记忆陈述性记忆（外显）程序性记忆（内隐）情景记忆语义记忆技能和习惯启动效应知觉性启动效应概念性启动效应简单的经典条件反射非联想性学习双重分离外显记忆和内隐记忆存在实验性分离现象，即遗忘症患者的外显记忆受到严重损害时内隐记忆可保持完好。知觉性启动效应和概念性启动效应之间也存在着结构和认知机能上的双重分离〖11〗。创伤的病人有不完整的外显记忆（无序、冻结的）、内隐记忆以负性情感体验为主。PETRauch和vanderKolk：让8位有不同创伤经历的当事人（比如其中有一位消防队员，他曾在火灾现场挖出过一位遇难者已经烧焦的肢体残骸；又比如一位女性，因为闯红灯而直接造成了自己同在车上的孩子们的死亡），通过朗读创伤故事（事故现场记录）而引发创伤回忆，再通过正电子发射断层扫描（PET）研究在大脑的哪些区域葡萄糖的消耗量增加。把这一结果和阅读毫无压力的对日常生活流水账似的记录时所作的PET结果进行比较。（Rauch等）。

PETPET结果显示，大脑被激活的模式非常有趣：当大脑中出现对创伤性事件的（片断凌乱的）回忆时，被激活的部分基本上都在右脑。其中，特别活跃的区域是对情感信息的处理极为重要的一些区域，比如：杏仁核，岛状结构（脑岛），颞叶中部，右侧视皮质。与此同时，左侧的额叶下区域的活跃度有显著性下降，比如布洛卡区域附近，其功能主要是将经验转化为可用于交流的语言。

言语表达与脑功能分离简言之，在严重精神创伤患者发生以后，受害人两侧大脑半球的重要区域的功能会出现脱节:左半球的主要是功能在于对信息进行分析、连惯、分类，主要通过词语、符号进行操作。而右半球则主要负责对来自杏仁体周围核团的非言语性、整体的、动力性的信息进行处理，例如恐惧等情绪信号。总的说来，左半球略受抑制，而右半球略占优势。对于创伤受害人来讲，由于对创伤经历的回忆常常会伴随情绪的负担，因此回忆的时序性很差（比如患者常常会说：“简直就象刚刚才发生的一样”），并且常常在紧随创伤之后会出现失语（vanderKolk等，1997）。此时，信息处理的过程被“卡住”，相关的信息滞留在大脑的某些区域，并常常在随后的几年甚至几十年里持续引发痛苦和症状，而不是象一般情形下，能够“吃一堑，长一智”。认知与情感的分离令人感到十分无奈的是，作为心理治疗主要手段的语言本身，对于隐性回忆似乎常常也一筹莫展。相反，许多受害人在历经多年的心理治疗之后都会说出下面这番十分经典的话来：

“没错，现在我知道应该怎样来看待和处理这些回忆和感受了。但从感觉上讲，它给我所带来的负担和治疗开始的时候相比没什么两样。”

尽管患者声称能更平静地看待和处理相关回忆，但临床症状（感觉的涌入和回避）的真正改善只有当这些片段的信息在治疗中直接被提到并被处理后才有可能。治疗意义在精神创伤发生的时候，似乎往日行之有效的信息处理过程以及消化负性情绪的机制都停滞下来。那些负性的、凌乱的信息以片段的形式被储存在右半球。这些令患者感到困惑，以各种元素的方式闪回的信息片段，是患者在经历创伤之后无法做到完整清晰地叙述创伤过程这个“故事”的最重要的神经生理学基础。因此，我们在为患者做精神检查时，以及在澄清、理解患者及其障碍时，必须要考虑到上述过程。对于患者来讲，当他们知道不是因为自己疯了，出现那些症状只是因为他们对一种疯狂的处境有正常的反应而已。

治疗意义我们对患者所表述的对“我是不是要疯了”、“我简直不敢相信这是真的”等等的恐惧应该客观地评价（不要马上就把它们与精神病性的表现联系起来，译者注）。如果我们告诉他们，这些只是创伤后的假性幻觉，而不是精神病性的幻觉，会对他们是一种极大的安慰（有的时候，只有在病人对抗精神病药物的担心恐惧被消除后，病人才敢于报告上述症状）。因为病人无法真实准确地报告自己的体验，治疗师应该能够妥善巧妙地使用心理治疗最主要工具之一的语言。两种记忆方式对治疗理解的意义一是外显性(叙事式的)记忆，主要储存在左半球。它与如何讲述创伤性经历的能力及其象征性意义有关。二是内隐记忆，它主要受（感官）信息片断激发，与负性情绪相关联，部分或完全受无意识现象比如情境性因素影响（Argenlander，1970)，并参与回避的过程C:\DocumentsandSettings\SHIQIJIA\MyDocuments\MyeBooks\NatureNeuroscience.htmeBooks\NatureNeuroscience.htm。在治疗过程中，我们应该同时注意到这两种不同类型的记忆方式。因为成功的治疗往往不仅仅表现为分析、理解等（受左半球支配的）认知功能的加强，同时也应关注和处理创伤回忆中的另外一部分，亦即那些被以片段的形式保存（在右半球）的隐性回忆。Rituals仪式片段记忆以及程序记忆治疗师喜欢处理片段记忆症状通常是程序记忆的一部分仪式是好的程序在高紧张状态我们只会用程序记忆

创伤心理治疗中的治疗联盟治疗的中心理念发展和依靠治疗关系依靠自身资源治疗与创伤病人的治疗关系的困境退回到儿童状态无法忍受的两种状况：独自一人：剥夺，抑郁，孤独亲近：害怕躯体或是性虐待，或是再次被抛弃病人的能力

需要从治疗关系中获益控制自我的分裂能够内化、象征化、提炼、泛化与复杂创伤病人的治疗联盟

两个成人-照顾内在的孩子理想化/Idealisations:内在的帮助者,处理内在的孩子妖魔化/Demonisation:

处理内在的施害者嫉妒嫉妒的父母嫉妒是天生的：喂养积极性的嫉妒：我也要！消极的嫉妒：我毁掉我得不到但我想要的；这样我就不会嫉妒了嫉妒全能的父母——对孩子来说是无法想象的卑下,多疑严格,多疑儿童样,依赖完美,过度照顾的爱强势,控制弱,奴隶样愤怒自体1客体1自体2客体2自体3客体3患者的内在世界Unterwürfig,mißtrauischKindlich,abhängigStark,kontrollierendSelbst1Objekt1Selbst2Objekt2Selbst3Objekt3卑下，多疑儿童样，依赖强势，控制自体1自体2自体3Objekt2严厉，多疑完美，过度照顾的客体2客体1恐惧患者内在世界和

治疗师所观察到的自我感受治疗师观察到的爱摇摆性自体客体代表牺牲者跟随者跟随者牺牲者被照顾好的孩子完美的照顾者BeBorderline!

InYourInnerWorld

你是自己内在世界中的一个边缘者！

NotInYourRealWorld,

YourOutsideReality,

YourRelationships

但在你的现实世界、你的关系中不是！惊恐治疗-恐惧治疗抗惊恐治疗与内在的孩子的工作意象治疗稳定化安全岛（内在的安全地）理想的支持（内在的帮助者）与自然融为一体（树练习）辩证行为治疗(DBT)情感训练抗畏惧治疗创伤暴露治疗下创伤整合眼动再脱敏和再处理EMDR屏幕技术延长暴露认知再建Stabilisation

稳定化创伤焦点治疗对稳定化的一般理解稳定化不仅仅是治疗开始的一部分稳定化要成为以后每天生活的一部分，甚至终生稳定化、创伤暴露和再定向都使用一种动力性的方式想象训练训练重要的内在系统以能定向和生存控制内在的工作发展一个关于的健康、稳定和支持的内在的概念陷阱：“任由你的想象。”常会导致内在的灾难。为何需要仪式片段记忆以及程序记忆治疗师喜欢处理片段记忆症状通常是程序记忆的一部分仪式是好的程序在高紧张状态我们只会用程序记忆SelfManagement

自我管理Intrusions,Flashbacks侵入，闪回Hyperarousal激惹UnclearEmotionalStates不清楚的情感状态Depersonalisation,Derealisation去人格化，现实感丧失Panic,Fear惊恐，恐惧ChaoticRelations混乱的关系UncontrolledRegression不能控制的退行Destructiveness破坏阻止分离安全岛保险箱内在帮助者内在孩子处理内在的施害者的投射想象一

安全岛惊恐系统：失去了天生的保护系统，需要训练安全的感觉，区分好的和坏的部分练习：想象一个地方，是你完全安全的，只属于你自己有安全的边界一切东西全是好的，不管是你听到的、看到的、闻到的、听到的、尝到、感到的您现在觉得这个地方如何，安全吗？有什么样的感觉？是全部都是、只有好的东西吗？想象二

内在帮助者天生的期望：我是被我的父母、家庭和亲人所支持的

体验：亚理想支持系统（大多）代偿：童话故事，神话，宗教传说练习：只是好的帮助者问题：破坏神结果：有更多可靠的内在概念想象三

生命树-与自然融合在自然中或利用自然重造不付出的获取开放自己练习:想象自己是一株树，想像自己融入在一个风景中，感到自己的根，枝干，枝丫，叶子，它的颜色，和土地接触的感觉，感到风吹自己的感觉，光，很好，……，现在回来想象四

保险箱积极的压制练习:想象在安全的地方，有一个保险箱，它的颜色，质地，大小，锁，密码，你可以放入的东西，你能够分层安放的东西，锁上它，钥匙、密码，存放安全吗？不同的保险箱是用来存放好的或是坏的、你想保留或是扔掉的每天的仪式每天早晨:10-15分钟躯体训练想象训练内在孩子屏幕技术屏幕技术与行为治疗的脱敏（vanderKolketal，1996），与催眠治疗的技巧与措施，以及与神经语言学程序（NLP，Tumani）有很密切的联系。班德勒（Bandler，1998）和莫尔（Mohl，1994）写到：有认同障碍的病人或者多重人格的病人适用于用催眠、屏幕技术来治疗（Huber1995;Putnam1989）。在创伤治疗中，屏幕技术结合图形想象心理治疗（KiP）实施稳定化过程，后者是用病人内心害怕的图像加以暴露，又称符号面质（Leuner1955;1994），病人要直面一张害怕的、“坏的”的象征符号，如不同的动物、幻象的怪兽、恐惧的黑洞或是沼泽地、强烈的情感之下歪曲想象的相关的人、童年时代的权威人物、主考官或成人。治疗师一直陪伴并指导这整个过程。屏幕技术符号面质是创伤暴露的一个很重要的技巧之一。当病人还不能直接面对现实时，需要将他的创伤回忆装饰起来，而以象征性的符号来加以表达（Sachsse&Reddemann1997;Sannwald1995）。这类似于儿童心理治疗时图形符号的表达比言语表达更直接和更接近内心真实情况。符号面质能够判断暴露是否有进展，如有时病人会说：“这个画面变得更糟了”（Sachsse1989），这就说明暴露处理仍存在问题，需要重复这一过程。

屏幕技术屏幕技术要与前面的遥控器技术结合在一起使用，才能达到对图像的控制，它的步骤为：

①

把映像投射道墙上②散焦③在屏幕前视觉范围内放上东西④

运用远程控制⑤

断开录像放映⑥

重回录像，把它驱逐和隐藏到容器中⑦

此时不要谈论它⑧

去安全的地方⑨

对此时此地重新定位⑩

加强他们能够控制的事实躯体训练

眼动脱敏再处理技术

EMDREMDR：FrancineShapiro1990EyeMovementDesensitizationReprocessing

EMDR基本知识神经科学神经病学精神病学心理治疗一般知识精神分析行为治疗EMDR

眼动脱敏再处理技术从1991年发展了一种新的时间上非常经济的一种心理治疗的技巧，这种技巧与创伤性记忆和症状有关。最近的一项大型Meta分析（VanEtten,Taylor1998）显示，在创伤后应激障碍的病人心理治疗比药物治疗效果要好。EMDR-治疗突出的优点在于用很少的时间和简单的方法就可以取得显著的效果。EMDR被推荐给美国老兵作创伤后应激障碍治疗的方法。EMDR

眼动脱敏再处理技术其创建者，弗兰琴·萨皮诺（FrancineShapiro），1987年在公园里散步时，突然感到思想负担很重，。同时她感到她的眼睛下意识的来回动。而再次回忆起这种思想时，她发现，消极的情感以及负担的感觉没有了。经过系统的研究，用有意的眼动来处理暴行或是事故，最初的设置就被修改并成为一个详细描述的手册式心理治疗技术。

EMDR

眼动脱敏再处理技术EMDR-治疗是作为创伤后应激障碍治疗的基础，并且并不是——像许多文献所报告的那样——一个孤立的“全能的治疗方法”，EMDR-治疗的基本工作方式在于，让患者在一个设定好的治疗关系中，通过EMDR技术来面对创伤，使之能整合创伤，使得潜意识中蕴积的认知的、情感的和身体的反应、感觉、加工能力能针对创伤再次复苏。也可以说，使得因创伤而导致的分离能通过有效的EMDR-治疗来抵消。在创伤环境中丧失的感觉、思维、情感和躯体反应的联合能力能再次建立。同时在EMDR-治疗中也会带来认知性重建，改变对于自我和客体的消极的看法。EMDR治疗的步骤1．

采集一般病史和制定计划2．

帮助病人稳定（情绪）和进行必要的准备3．

采集创伤病史4．

脱敏和修通5．

巩固维持6．

躯体测验7．

结束8．

反馈意见阶段1：采集一般病史和制定计划与所有的治疗一样，EMDR-治疗要建立信任的治疗关系，评估病人的躯体和心理是否足够稳定，这样才能处理在治疗过程中出现的强烈的感情变化。制定治疗计划并与病人讨论。这里给出了对于住院治疗和相应的稳定阶段的延续的提示。要注意所回忆的生活联系，像环境之类，要特别留意，有时药物的支持作用也是必要的。而对于分离障碍..\..\测量与评估\DES-II.doc到认同障碍的治疗则要有特殊的方式。当然也要跟患者谈相关的经历。通常在交通事故中会有另外的创伤事件，会通过这次的事件激发出来了。信息加工不正常也要在这时指出。相关建议有目标的病史，尽量找出大的记忆漏洞进行常见分离症状的量表筛查（DES）..\..\测量与评估\DES-II.doc分离诊断在EMDR治疗中，如何把握那些临床上已相对静止，或并非原发的、一眼就能识别的分离症状非常重要。原因在于，EMDR是一种强有力的松解分离障碍的手段，随着治疗的进展，病人常常可以出现掩藏在遗忘症状背后的强烈的情感反应，也可能引出严重的失代偿现象。例如在一次治疗中，一位女病人谈起有一次，一个罪犯试图闯进她的家。此后，她产生了自己无法解释的强烈的恐惧感，并因此来寻求治疗。我们确定，病人异常的恐惧与案发当时（触发物！）罪犯破坏了保险装置并切断了灯的电源，周围陷入一片黑暗有关。在EMDR治疗快要结束时，我们在通过眼动刺激处理（第4阶段）与盗窃有关的问题时，病人突然回忆起很早的时候，有一次她在一间黑暗的地下室里被强暴的经历。病人当时完全被淹没在相关的情绪里，而且很不幸当时临近周末——只好很费力地用心理治疗和药物的帮助来使她稳定下来。这次的治疗和回忆对以后有明显的帮助。正因为这类事件在EMDR治疗中难以避免，建议大家在采集病史的阶段尽量避免回忆中有疏漏，避免疏忽特殊的触发物，以免这类意外再次发生。寻找进入创伤网络的入口除了建立治疗关系、明确创伤性经历和记忆的盲点、总结临床症状、确定可能存在问题的范围之外，EMDR治疗对于病史还有一种特殊的观点，那就是要寻找进入创伤模式的入口，亦即（假设的）神经元网络——我们在EMDR治疗中要处理和改变的对象。在问完病史，对其轮廓有一个基本的描绘之后，我们可以有很多触及由许多观念、感受、回忆和行动趋向构成网络的途径。我们应该有计划地、一步一步地、有系统地来对之进行处理。进入第4阶段（脱敏和重新经历）比较有效和可靠的方法有：寻找进入创伤网络的入口借助一幅画、一种（多半是自我贬低的）负性感受和一种躯体感觉来对创伤进行一次完整地回忆发现一种伴随躯体感受的强烈的（自我贬低的）负性评价（比如：“我一文不值”）（参见第7章中的“情绪媒介”部分）寻找一种可能引发不良躯体感受或负性自我评价的触发物（扳机点，译者注）闪回现象或闪回梦境尤其在儿童，一幅关于凶手的图画就可以是很好的途径寻找遗忘寻找遗忘时最大的障碍在于许多病人并非有意识地这样做。如果我们问：“你有没有记忆的盲点？”，可能绝大多数——包括那些确实有的病人——都会说：“没有”，如果他们谨慎一点的话，可能会说：“我意识不到我有记忆的盲点”。这种现象可称之为对遗忘的遗忘，它对我们了解这一重要症状构成很大的妨碍。了解遗忘的方式应该侧面地，更加积极地询问。应该询问不同年龄段，不同生活范围里，其他人（孩子）都能回忆的内容，追问特殊的回忆内容所包含的意义，尽管各个使用这一方法的人之间可以有很大差异，但还是可以大大降低对显著的遗忘（以及隐藏在其后的创伤模式和有压力的情绪）有疏漏的风险。类似的提问请回忆一下您小时候住过的房子，里面的房间，厨房，自己的卧室？小时候在您家里是怎么过圣诞节（春节）的？怎么庆祝自己的生日？能回忆起您的第一个小学班级吗？班上的（男/女）老师好不好？和班上同学的关系好不好？小时候住过院吗？能记起那时候的什么事情？（有这些作为参考，有时可以察觉在家庭范围里明显的回忆盲点）。确定治疗计划在病史结尾处，应该对病人的症状、既往史、（明确的）压力、明显的遗忘、资源和动机，以及打算从那些途径进入病人创伤回忆的网络有一个总结。在此基础上，应与病人共同讨论治疗计划，告知其治疗的过程和步骤，让病人知情、同意，并努力使整个EMDR治疗焦点突出，过程清晰。如果病人情况稳定、创伤单一（Terr将其归类为I型），治疗过程会相对容易。一般情况下，如果分离障碍不是太强烈（比如对事件大部分已经忘记，治疗过程明显延长），那么就应该在治疗的早期就应该聚焦到创伤性事件上来。如果诊断明确，只有单一的创伤，可以从第二次治疗就开始涉及。

确定治疗计划创伤情况越复杂，重复进行的稳定措施就应该越早地投入（有时可以借助于药物），而且对治疗的过程应该有更多的监测，必要时应对治疗计划进行调整和减缓。如何对于复杂案例的治疗计划进行综合平衡，包括在应用EMDR治疗中如何重复进行稳定性的访谈、如何反复对治疗关系进行反馈等等。确定治疗计划现状和动机弄清病人现时的生活状况也很重要。病人的心理储备和社会支持是否足以支撑创伤治疗？其社会支持系统能否帮助她在治疗过后转换思维或与她讨论有关问题（比如在一个小时紧张的治疗之后）？或者病人非常孤立，只有治疗师才是她最强有力的支持者？病人目前所处的时间框架如何？比如他作为援助第三世界的工作人员在外工作一年现在回家度假，并且在两个月且还被劫持过；或者比如某位病人是一位非常敬业的神经外科医生，想来和治疗师一起回忆和处理童年期的创伤（如果是这样，建议把治疗时间预约在周五较晚些时候！）。如果治疗的开始正巧处在治疗师要休假或者病人准备休长假，是否开始或何时开始都要斟酌。由于在创伤处理过程中有些不确定因素存在，因此无论是病人还是治疗师都要在时间、精力上适当考虑。确定治疗计划在问病史的时候，还应了解病人寻求治疗的动机，包括可能的继发性获益也应了解（比如退养、已经启动的赔偿程序等等）因为这些因素——象其他所有心理治疗一样，即使有很好的前提条件，仍然会受到一些类似因素的阻碍。对寻求对创伤性回忆进行处理的动机也应进行了解。仅仅为了弄清自己在童年期是否遭遇创伤，为寻找一些失去的记忆本身并不是进行EMDR治疗的充分理由。EMDR不是寻找创伤性回忆的工具。我们常对病人这样讲：“病人在特定的时候还意识不到其经历中的特定部分一定有其原因！”。这当然不是说，这种时候就没有治疗的指征。但指向创伤的治疗没有最重要的回忆作为基础也很难进行。阶段2：帮助病人稳定（情绪）和进行必要的准备要提供给病人对应于他们的语言解释水平的可能的作用方式。这里就会涉及到在REM-期（快动眼）对潜意识创伤材料的加工。在脱敏阶段开始之前，需要做有关稳定化训练，如保险箱或安全岛。安全岛的确定：安全岛可以是一个人，病人在安全岛上感觉自己受着保护，很安全。很重要的一点是，病人要有很好的控制能力，以便在治疗师用手势示意结束时能明白并能自己结束。主要目标：通过想象获得稳定内容：本演示通过想象训练获得稳定。主要包括两个方面的内容：一是处理消极图像；二是建立内心积极的图像和画面。具体步骤：◆

解释、讨论稳定技术及其对于PTSD病人的重要性。◆

练习前的准备：放松诱导◆

想象练习第一部分：分离技术分离技术的用处在于，可以对创伤性的内容和引发的不适状态进行主动排斥,或将之搁置在适当的距离。

放松诱导渐进性肌肉放松训练：治疗医生在一旁用言语指导和暗示，最后使全身肌肉得到深度松弛。指导语：“坐好，尽可能地使自己舒适，尽最大可能地让您自己放松……现在，首先握紧右手拳头，把右拳逐渐握紧，在您这样做时，您要体会紧张的感觉，继续握紧拳头，并体会右拳、左手和右臂的紧张。现在，放松……让您右手指放松，看看您此时的感觉如何……现在，您自己去试试全部再放松一遍。……再来一遍，把右拳握起来……保持握紧，再次体会紧张感觉……现在，放松，把您的手指伸开，您再次注意体会其中的不同，……现在，您左手重复这样做。”以同样的方法用于放松左手与左臂，接着放松面肌、颈、肩和上背部，然后胸、胃和下背部，再放松臂、股和小腿，最后身体完全放松。

渐进性肌肉放松的基本步骤1．握紧拳头一放松；伸展五指一放松2．收紧二头肌—放松；收紧三头肌—放松3．耸肩向后一放松；提肩向前一放松4．保持肩部平直转头向右一放松；保持肩部平直转头向左—放松5．屈颈使下颏触到胸部一放松6．尽力张大嘴巴一放松；闭口咬紧牙关—放松7．尽可能地伸长舌头一放松；尽可能地卷起舌头—放松8．舌头用力抵住上腭一放松；舌头用力抵住下腭一放松9．用力张大眼睛一放松；紧闭双眼—放松10．尽可能地深吸一口气一放松11．肩胛抵住椅子，拱背—放松12．收紧臀部肌肉—放松；臀部肌肉用力抵住椅垫—放松13．伸腿并抬高15-20公分—放松14．尽可能地“收缩”一放松；绷紧并挺腹—放松15．伸直双腿，足趾上翘背屈—放松；足趾伸直趾屈—放松16．屈趾—放松；翘趾—放松分离技术

保险箱练习内在的观察者遥控器技术（以屏幕技术为基础）安全岛技术是指你可以寻找一个使自己感到绝对安全，舒适和惬意的地方，这个地方不存在任何压力和不愉快的东西，只有好的，保护性的，充满爱意的东西存在。引导词：现在，请闭上眼睛，全身放松，使自己处在最舒服的位置，告诉我你全身放松了吗，你可以点头回答我，也可以动一动小指头或用其他的姿势回答我，或者不回答我。请在你的内心世界找一找，有没有一个安全的地方，这个地方可以在宇宙的任何地方，地球的任何地方，可以在高山上，大海边，或者别的星球，找到了吗……你来到了这个地方，，这个地方只有你一个人可以进入，现在我们开始建造我们的房子，房子可以是木头的，可以是石头的，可以是最新的材料做成的，任何你愿意用的材料，它是什么构造，几个房间，有窗户吗，如果有是什么形状的，有家具吗，你能想象的越真实越好……院子……吹着什么方向的风，温度是几度……如果你在你的这个地方感觉到绝对的安全，就请你用自己的躯体设计一个特殊的姿势或动作，用这个姿势或动作，你可以随时回到这个地方……请你带着这个姿势或者动作，全身心的体会一下，在这个安全岛上有多好……请你撤掉这个动作，回到这个房间来……保险箱技术将所面对的一些负性事件和情绪放入想象的保险箱中，以减轻这些负性事件和情绪对自己的影响。引导词：请想象在你面前有一个保险箱，或者某个类似的东西……现在请你仔细地看着这个保险箱，它有多大，是用什么材料做成，是什么颜色，壁有多厚，这个保险箱里面分了格还是没有分格，你会怎样关上它，钥匙是什么样的，锁是密码锁吗，转盘式的还是通过遥控……你看着这个保险箱，并试这着关一关，你觉得它是否牢靠……如果不是，请你试着把它改装到你觉的百分之百的牢靠，也许你可以在检查一遍，看看你所选的材料是否正确，壁是否足够结实，锁是否足够牢实……现在请你打开保险箱，把所有给你带来压力，所有使你不愉快的东西，统统装进去……锁好保险箱的门，想想看，你把钥匙藏在哪里……请把保险箱放到你认为最合适的地方，比如你可以把保险箱发射到某个陌生的星球，或让它沉入海底……遥控器技术运用遥控器技术，将不愉快情景显示在想象屏幕上，然后用遥控器将这些画面做一定的调整，如虚化，快进，缩小等，或将这些画面储存在一个录象带中，锁入保险箱。从而降低患者在现实中面对这些东西时的敏感程度。引导词：你用电视，新型照相机一定可以对许多图片和照片进行处理，不如画面的闪现和消失的方式，焦距的拉长和缩短等，请你设想一下，现在你的手上拿着一个遥控器，并可以通过它来调整静止的或动态的画面或图象，想想遥控器的样子，或许你想设计一个新的款式……它是什么样子，什么颜色，上面的按键多还是少，按下键的感觉是什么，是那种软橡胶的还是硬塑料的按键……遥控器被拿在手上的感觉是什么样，很合手还是有什么地方需要改进，很轻还是很重……遥控器是用什么材料做成的，拿在手上是很舒服还是你想着换换别的材料……在想象里，怎么做都可以……现在请你在把它拿在手上，感受一下，看看你对它是否满意，或者你还想再做一次调整……如果想调整的话，就再花一点时间……为你的遥控器再设置一些你所喜欢的东西，比如电源的开启和关闭，快进和快退，让画面停顿或暂停键，使画面更亮或更暗的功能，让对比度更高或更低的功能，使画面拉进或拉远的功能，画面放大和缩小，模糊画面，多画面显示，声音调大或调小及静音功能，自动关机……不用着急，悠闲的把你的遥控器设计到你满意为止……遥控器技术现在请你找出一段积极的回忆内容（可以是一个小的场景，就象电影里的一个小片段）……找到这一幕后，就请你用它来调试你的遥控器的各种功能。每次都找出一个特定的功能，留意观察，看看它是否能很好的对画面进行调控……不要着急，在你练习使用各种画面调节功能时，一定要有足够的耐心（根据患者的情况不同可以将引导词发挥的更具体：请按一下停止键，看看发生了什么，按下开始键，看看发生了什么，在画面进行过程中，按下暂停键，发生了什么，现在把焦距调近一点，看看发生了什么）……请你把积极的画面用定格停止或倒回到最美的一幕再把这一幕或这张图片处理成常规的尺寸，使之能装进一个小巧精美的像框，仔细观察这张画，再把它挂在你家最漂亮的一个地方，再次仔细品味它……接下来请在继续你的试验，再截取一幕对你来说不太舒服的画面，比如邻居鄙视的眼神，或者你曾经吸毒的房间，你看的清楚吗，能描述一下吗……现在请你用你手中的遥控器对它做一点调整，比如降低对比度使画面不那么清晰，或将画面缩小到你看不清，或者快进，静音……请你把这一段不太舒服的画面倒回到开始的地方，取出录象带，把它放进保险箱，检查一下箱门锁好没有，密码记好了没有，或钥匙放在哪里……请你再次走到挂在你家最漂亮的地方，用电影里所截取的最美的画面前，仔细观察一下这张画儿，直到观察由这张画而所产生的积极情绪能被你再次清楚的感觉到为止……请你把这种良好的情绪保留一会，然后，再回到这个房间来……◆

想象练习第二部分：自我安抚技术自我安抚技术的用处在于让咨客建立内心积极的图像和画面，拥有一份内心的安宁和稳定。在这一部分，我们会介绍：

内在的安全岛

内在的帮助者◆

做以上想象练习时遵循以下原则：

对练习进行解释

一般性准备

提供放松诱导阶段3：采集创伤病史患者被要求自己总结创伤性的回忆，并描述一幅图，可以表现整个的记忆（主要是创伤的那个时刻的）。所有感觉印象都会问到（嗅觉，听觉，视觉），并联系到躯体感觉和思想观念。这一阶段，病人也会被问到，现在有哪一些消极的想法是与创伤有关的。这种持续的消极认知应尽可能以病人的角度来表达，比如“我觉得自己有错，，我应该禁止自己，我感觉眩晕等等”。然后病人会被问到，关于这个创伤经历有什么关于自己的积极的想法（积极认知）。最后会让病人用感觉通道收集消极认知，以及由此激起地感觉和躯体感觉，给创伤画面命名。对于创伤事件，病人主观的感觉从0到10分不同的评价，以SUD-量表（不适主观项目）描述：0--没有负担，10-最严重。手指离开病人的眼睛一段距离，使病人感觉舒服，并看一看，病人的眼睛是否能随着手指各方向动，通常是水平方向动。我们一开始动的比较慢，然后逐渐加快，选择一个合适的速度，使得病人能跟的上。情感训练躯体训练阶段4：脱敏和修通借助于眼动来对创伤性回忆进行工作（每次约20到30个眼动），直到主观负担的感觉明显下降为止。预想要达到的分值是0到2分。每组眼动结束后病人都会被问到，“现在是什么？”(看到、听到、感受到）当想象的画面、感觉、思想有所改变时，治疗师就要集中到这个新出现的东西上，要求病人注意这个新出现的东西，并开始下一组的眼动。每组眼动结束后，都会要求病人深呼吸，再问他/她现在出现了什么。可以观察到，在眼动周期中会出现要么是持续的分离和记忆的感觉和画面的改变，要么出现一些相关的回忆，比如其它一些关于创伤性回忆的细节，因而这时可以提高刺激，但在一些病人身上也可以看到创伤的反应。很多时候这种作用有些像自由联想。所有在思想中的情感性的记忆，会通过眼动来被研究，直到刺激作用减少。而这是不可预见的，因而要事先设定一个时间限制，一般是一个半小时到两个小时。阶段5：巩固维持脱敏阶段完成后要用另外一个量表（VOC-量表，认知确认量表）询问。VOC是联系先前的创伤画面，尽可能以积极的认知来评价自我功能。病人被要求对创伤经历有关的积极认知观念加以评估。一开始多为1分，即“错误的”和“不真实的”，7分表明病人对积极认知开始相信。到这时眼动所带给病人内在的积极认知开始稳固。若病人的积极信念在增加，尽可能使分数达到6到7分。这里也会产生新的回忆，所以每次治疗结束时都要确定一下下