认知行为疗法重点

一、CBT总论相互了解的目的：①建立关系②收集资料行为治疗（1950~1970）：①英国行为治疗JosephWolpe,HansEysenck（Pavlov,Watson理论）门诊神经症性障碍。②美国行为治疗：Lindsley(1956)(Skinner理论)住院病人；Ayllon&Azrin(1968)代币疗法③成效：焦虑和回避行为；失败：抑郁。认知治疗（1960~1980）：①1950年代中期：AlbertEllis,Ph.D.创立RationalEmotiveTherapy；ABC模式修饰为A-B-C-D-E。1990后修改理性情绪行为治疗（REBT）。②1960年代：AaronBeck,M.D.发展认知治疗。③CBT创立的标志：1976年，AaronBeck,M.D.《认知疗法与情绪障碍》；1979年，《抑郁症的认知治疗》④认知行为治疗（1980以后）：研究与应用的热潮1980年代：DavidBurns,M.D.80年代畅销书《FeelingGood》使CBT被人所知。美国心理学会在1990S向Beck颁发心理学应用杰出贡献奖，标志着CBT的地位正式确立。⑤两种取向：CBT、BCTCBT的概念：①认知(cognition)：一个人对一件事或某对象的认识和看法。包括对自己的看法，对他人的看法及对环境的认识和对事物的见解等②认知治疗（cognitivetherapy）：属心理治疗的方法之一，同时也是心理治疗的一种理论取向。在理论上，认知治疗乃是基于一种假设：一个人的想法（认知）决定其情绪以及行为③CBT（cognitive-behaviortherapy）是基于认知行为模型，建立的一种以目前问题取向的、短程的、结构式的心理治疗方法。病人与治疗师合作，识别与目前症状、情绪状态和/或问题解释有关的情感、信念和想法的类型和作用；学会识别、监控和消除与靶症状/问题有关的错误想法和信念；学习一整套针对目标想法、信念和∕或问题的应对技巧。CBT的特点：①基于认知模型和教育模型。（教育意义：教会P成为自己的治疗师，强调防止复发。教导P其障碍的本质和过程、治疗的过程、认知模式、帮助目标设定、评价和评价想法、制定行为改变计划、如何实施计划、鼓励定下学到的重要想法等）②清晰、明确、可观测和可把握的治疗目标。③简短并限定时间的，并不是无限的。④建设性的治疗联盟：双方合作，积极参与。治疗师的作用是倾听、教育和鼓励，病人是表达关注、学习与实践所学的东西（hereandnow）。⑤苏格拉底式方法（SocraticMethod）；⑥结构化：固定格式使P更理解治疗的过程；增加治疗结束后P自我治疗的可能性；聚焦于P最重要的问题；最大限度利用治疗时间。⑦使用不同的技巧，家庭作业是重要特征。CBT的适应症：APA(2002)和NICE(2006)的临床指南CBTIPTPSYANLPD√√GAD√√SAD√√OCD√√MDD√√√SCH√干预对象：儿童、青少年、成人、老年CBT的禁忌症：①痴呆②记忆障碍③意识障碍（谵妄状态）④严重精神病性症状，治疗关系不能建立者⑤反社会人格障碍、诈病⑥不接受 CBTCBT基本模型：①认知产生情感（情绪） ；我做了坏事——自责②认知影响行为；我没有能力——不做新事情③行为影响认知和情绪；行为直接影响情绪，行为间接影响情绪：认知中介④改变认知、行为可以改变情绪，情绪改变后认知和行为也会改变事件（准备参加聚会）情感、情绪（焦虑、紧张）

思维认知过程（我不知道到时候该说些什么；所有人都会知道我神经紧张；我看起来就像是一个不合适宜的人；行为（找借口不去参加聚会）（注意：生物因素、环境因素、人际关系等因素的相互作用）CBT的基本理论：①自动思维②认知歪曲 /错误③图式/核心信念自动思维：在意识层面下（前意识）出现的大量想法——神经衰弱者大量涌现，适应不良，能导致痛苦的情绪反应和行为失调。①具有私密性、没有说出口的、快速出现②与具体的情景相关③重要线索——强烈的情绪反应（抑郁时自动思维主题——无望、低自尊、失败等内容；焦虑时自动思维主题——预期危险、伤害、不可控、无能力应对威胁等。）④每个人都有自动思维自动思维记录表：情景情绪（1~10）伴随的想法或想象妈妈打电话问我为什么忘悲伤、愤怒我又搞砸了。我没办法讨她欢心。我什么事了妹妹的生日也做不好。我有什么用？情景 情绪（1~10）伴随的想法支持或反对热点 替换/平衡想法 再评估情绪或想象 想法的证据认知歪曲/错误：认知中存在错误的、不合理的、片面的或偏执的成分。常见于情绪障碍患者。主要类别有：①主观推断(Arbitrary inference) ：在缺乏证据的情况下得出结论。 ②选择性概括(也称忽略证据或心理过滤器 )：得到小部分信息后就得出结论。 ③过度概括：就一项或更多孤立的事件得出一项结论，然后再把这项结论不合逻辑地推广到很多领域的活动。④两极性思维（非此即彼、绝对化）：全好或全坏，一无是处或完美无缺。以分裂为主要防御机制者多见。⑤个人化：在基本没有根据的情况下，认为外部事件与自己有关。对消极事件过分地承担责任或感到自责。极端：关系妄想。”⑥过分夸大或过分缩小：一种特征、一件事情或一种感觉被夸大或缩小。需要注意的是：①不同类别的认知错误之间存在着大量的重叠。 ②T通常会告诉 P，最重要的目标是简单地认识到他在犯认知错误，而不是识别出在逻辑上发生的每一个错误。图式/核心信念：用于信息加工的模板和规则，是相对持久的认知结构。它在早年发展中获得并被很多生活经验所影响，主张逻辑错误导致个体体验到情绪问题。分类：①简单图式：与环境的物理性质有关的规则，日常活动的实际管理，对病理心理无影响的规则。如“暴风雨来了要找地方躲避”。②中介信念和假设： 条件性规则，影响自尊和情感调节。 如“如果⋯⋯就⋯⋯” 的陈述。“我必须完美才能被别人接受” 、“如果我努力工作，我就能成功”③ 自我的核心信念：与自尊有关的，用于解释环境信息的整体或绝对的规则。“我是一个失败者”、“没有人会喜欢我”适应性图式非适应性图式?无论发生什么事，我都能处理。?如果我选择做一件事，我必须成功。?如果我从事一项工作，我能够掌握它。?我是一个愚蠢的人。?我是一个幸存者。?我是一个骗子。?别人能够信任我。?在别人周围，我从不会感到舒服。?我是讨人喜欢的。?没有男人（女人），我就什么都没有。?人们尊敬我。?我必须完美，才能被人接受。?如果我提前准备，我常会做得更好。?无论我做什么，我都不会成功。?没有那么多事情会让我害怕。?这个世界对我来说太恐怖了。①临床实践中，通常不向患者解释图式的不同水平。绝大多数患者在认识到图式对自尊和行为有强烈影响这个一般性概念的过程中，就会获益良多②告知患者，所有人都同时拥有适应性图式和不良适应性的图式。③ CBT治疗的目标是识别并建立起适应性的图式，同时试图修正或减少不良适应性图式。图式与自动思维的关系：应激——激活休眠状态的不良适应性图式——驱动消极自动思维。例：失业后抑郁的中年人。找新工作时的自我怀疑： “他们不需要我”“我再也不可能找到好工作了”“即使得到面试机会，我也会紧张得不知该说什么” 。图式：“我从来都不够棒”。核心信念（我是没有能力认知模型中间信念（如果我对某事理解不好的话， 我是愚蠢的。）情形自动思维反应（读书）（我太蠢啦，总是理解不了。）情绪（伤心）行为（合上书，不看了。）生理（腹部不适）CBT的主要任务：①优化治疗关系②正常化和去标签化（destigmatize）③提供心理教育④修饰自动思维⑤执行行为策略⑥修正核心信念⑦提高依从性⑧治疗共病⑨构建复发预防技巧CBT的程序设置：①治疗频率及时间（ 8-20次；45-60分钟/次；1-3次/周；≥3个月；常规治疗、巩固治疗）②治疗联盟建立与巩固（患者教育）③资料收集与评估④案例解析（案例概念化）问题清单与有关因素⑤治疗目标设定与治疗计划制定（总体治疗目标；阶段（早期、中期、后期）或每节治疗目标）⑥治疗计划的实施、反馈与调整。单次会谈结构：①回顾上次会谈以来的情况以及心境检查②建立与上次会谈的联系③家庭作业复习④设置本次会谈的议程⑤讨论本次会谈的议程⑥布置家庭作业⑦总结与反馈CBT主要技术方法：治疗关系建立；评估；病例解析；制订治疗计划；心理教育；苏格拉底式提问；自动思维日记；情绪监控表；应对策略列表；重新归因行为实验；饼图法；地图法；行为活动日程表；连续性标定；成本—效益（利弊）分析；现实检验；角色扮演；反馈技术；复发征兆识别。CBT三阶段模型治疗目标活动降低治疗联盟社交损害巩固评估无效应对与结诊断认知偏差束教育问题解决缺陷不适当的自尊初步建立治疗关系认知行为分析与评估商定治疗目标制定治疗方案心理教育正常化

行为活化；问题解决；社会技能学习

识别和挑战自动思维与图式；进行认知重建

生理调节：放松训练；想象；内观预防复发维持治疗 巩固治疗效果评估效果 结束治疗二、动力性心理治疗的设置设置的定义：心理治疗的设置就是心理治疗师对心理治疗实际过程的具体安排，是为实施心理治疗精心设计的、事先安排好的、要求治疗师与病人均要遵守的基本规则，是动力性心理治疗与其他人际交往活动相区别的独特的环境。设置又分为内在设置和外在设置。内在设置：①通用的行为规范 （适用于心理治疗专业的医学或心理学专业的经典伦理规范， 比如：保密原则）②治疗态度和方式：节制、中立、匿名；用于揭示无意识的技术（让无意识说话，即自由联想；倾听无意识，即悬浮式关注；留意无意识现象的呈现，即角色感应）T7%~12%，女行为规范的内涵：心理治疗设置的概念已经反映了心理治疗本身的历史发展，它的基础是经典的医学行为规范①尊重病人的自主权（这意味着，要告知病人治疗方式，让病人有选择治疗师或治疗方式的自由，不可以从病人自身以外的其他途径获取病人信息）②支持的义务（以关切的态度对待病人，这项义务可以优先于其他设置原则）③保护病人免受伤害的责任（不可为满足自己需求对病人滥用权力，如对病人及其家人不可有性、社交、经济往来方面的要求；对我们无法恰当处理的病例要寻求督导，不可以仅仅因为困难而由我们单方面决定结束治疗；不可以仅仅很短时间接触病人后就为其随意贴诊断“标签”；对不准备提供治疗的病人要给以恰当的解释）④一视同仁⑤保密原则关于设置：①伦理学设置对双方均有保护作用②有些伦理法则有底线的性质，一旦违背，对治疗会造成无法挽回的破坏，要受到法律方面的处罚③心理治疗过程中性侵犯调查：男T2%~3%治疗态度和方式：A节制即拒绝满足来访者的移情愿望（拒绝承担来访者期望的角色）①一般来说，让欲望直接得到满足，会使之被象征化以及使其无意识动机被理解的可能性遭到破坏，因此，节制是一种治疗技术，用于帮助病人去除症状及心理成长。②节制不仅指对性愿望而言，而且对其他本能愿望也是，并且病人和治疗师双方都应延迟满足，这也是为什么治疗中一般都不可以吃东西或抽烟。③移情（transference）：过去关系在当前情景中的情感再现。分析性治疗设置的主要目的是建立移情、维护移情、掌控移情。④退行（regression）：“回到过去的心理结构”及更“初级[婴儿期]的表达方法”，趋于在挫折性环境中出现。节制——挫折（理想的剥夺）——退行——移情B中立是指与本我、自我、超我以及外在现实保持相等的距离。①其潜在的原则是为了理解患者，T应尽量在某种程度上对患者的愿望、渴望甚至行为不加评判。②当患者感到被理解而不是被评判时，可能更向T开放自己。③保持不评判态度的主要困难之一是治疗师总是私下里将评判传递给患者。④在对患者很重要的一些事情上，治疗师有可能保持一种适当的不评判的态度。⑤在犯罪、拒绝付费等其他事情上，治疗师可能会做出让患者很明确的毫不含糊的反应。C匿名治疗师隐藏自己的个性，用严格的、非指导性的方式行事，控制自己不去说教，不去想“为别人治疗”，像镜子一样不透明。①最初的观点：向患者隐藏治疗师的“真实特点”，避免污染患者对治疗师的移情。②现代观点：无论治疗师做什么都会持续地影响患者对治疗师的感知。③治疗师始终在以不同的方式进行自我暴露，但治疗师不会谈论个人生活、家庭、个人问题。④上述三条原则只在某种程度上相对有用。没有一条原则是让治疗师变得冷淡、冷漠、疏远患者。⑤常见的问题是治疗师害怕自己自发性、人性的投入和自然的反应——过度的刻板和正式。⑥“治疗师最佳的心理状态是当他们允许自己‘沉浸’于患者的世界的同时，还保留着观察眼前发生的事情的能力。在这样的状态下，他们是真正地在思考自己的想法，即使他们在某种程度上受到了患者的影响。”D揭示无意识①自由联想：“请你说出任何出现在你脑海中的事情”目的：重现没有辨别力的孩子般的天真，强化婴儿角色，退行到初级的过程和梦境。②自由悬浮式注意“不要特别集中注意在任何一件事物上，保持一种“平衡地翱翔式地注意”方式，来收听全部，[⋯]一旦注意开始仔细集中到某种程度，你开始有目的地选择信息资料，脑子里对某一点会特别清晰，结果是其他一些被忽略，这种选择方式会跟随一个人的期望和爱好。悬浮式注意恰恰是不要这样做：如果根据期望来选择，你有一种危险就是：除了已经知道的以外什么也发现不了[⋯]”③两种技术彼此匹配，一种对治疗师有用，另一种对病人有用。Freud建议我们都去尝试学会其中一种：病人需要注意到自己说到什么的时候感觉有阻抗，治疗师需要一种注意既可以自由漫游于说过的每件事，又可以觉察到治疗师自己的各种感受和反应，即反移情。外在设置：即固定的治疗框架（fixed-frame）：完全的隐私权、预先设定的固定时间、治疗的场所、治疗的频率、治疗师提供付费服务的事实、治疗之外没有双重关系、没有躯体的接触、治疗师有限的自我暴露等。治疗框架既维护治疗师的匿名性与中立，也为来访者提供稳定感与安全感。外在设置的内容：①时间②地点③收费④接电话⑤送礼⑥知情同意治疗室的设置：①治疗应在治疗室内进行。②大小适宜、光线适中、僻静、独立封闭、隔音、安全的环境。③房间的布置应简洁、舒适，前后要相同，以满足患者对安全、稳定环境的需要。④避免摆放治疗师及家人的照片。经典精神分析中双方的位置：①躺椅②不宜隔桌谈话，尤其是边问边记③坐舒适、相同的沙发，夹角45o~60o，距离适中④体现尊重与平等；既保持相对人性的亲近，又避免过于亲密引起病人不安；避免有眼光交流困难者过分尴尬；避免治疗师始终直视病人；方便治疗师观察。关于电话的设置：原则上双方在治疗中都不宜接电话关于时间的设置：①预约制②双方都应努力遵守（提供安全感、可控制感）③临时更改或取消预约：治疗前达成一致——任一方有变动均必须事先通知对方，以便对方早做安排，否则应承担责任④总的疗程（短程：20~30次；长程：30次以上，一般200小时左右）⑤每周安排（长程：2~5次；短程：1~2次）⑥每次安排：1小时为一个session，其中会谈时间约50分钟，记录、整理、休息10分钟，避免前后二个来访者见面⑦与时间相关的几个特殊问题（来访者迟到：询问原因，保持对迟到的敏感，恰当时机进行讨论；来访者违约未到：提示脱落可能，询问原因，进行讨论；来访者提出减少或增加治疗频度：成熟？依赖？害怕依赖？；拖延治疗时间：体察反移情，偶然-经常？原因？谁从中得到情感上的满足？；治疗师迟到或忘记治疗：提示负性反移情）收费：A收费的意义①体现T的劳动价值：你付出多少则收获多少；②费用是一种不断的提醒：治疗关系不是朋友关系、家庭关系、恋爱关系；③对患者冲突的提示：费用常与依赖、情感满足、罪恶感、贪婪、剥夺、权利、愤怒、攻击等密切相关，很多病人常有这方面的冲突；④治疗师反移情的提示：自我贬低、担心患者终止治疗、担心自己缺乏同情心。B收费标准的个体化原则：既不使病人承担不起，又要让病人因付出如此之多而感到珍惜。免费或交费低的病人：①理想化治疗师：找到童年错过的完美父母；②既得到照料又不用付费的幻想；③被婴儿化、被特殊关照，会用别的方式去补偿。C何时讨论收费问题：治疗之始。短程可按次，长程可按月①APA：费用及经济相关事宜要在“适宜的最早时间”商议。②应讲明预约式治疗的规则，约定取消的补偿（作为对等原则，因治疗师原因取消治疗，应在下一次免费治疗一次），有不满者进行讨论。③如何更改收费标准：一经约定，不宜轻改。老病人可按年制定标准。对病人馈赠的处理：①过去：完全禁止；②现在：允许有时候收下带有患者感谢的便宜的礼物或患者自己做的东西；③原则上不接受病人的邀请和馈赠，尤其是早期阶段、贵重物品与具有象征性的物品，而且要观察病人在什么时候、以何种方式、提出什么样的馈赠，并结合病人的背景、治疗进展及反移情进行分析。馈赠的动力学意义：①馈赠的实质都是P通过付出一定的金钱，改变双方的关系；②操纵治疗师与患者合谋回避某些治疗中的困难；③讨好治疗师或回避对治疗师的攻击或愤怒的方式；④行为的背后体现了P既往人际关系模式及其潜意识冲突和心理防御机制，一般不是成熟的行为方式。签署知情同意书：①请P阅读同意书并请P提问②评估或治疗程序包括的内容及目的③可能的收获及潜在的风险（对多种障碍的治疗都有很好的疗效；不能保障每位P都有很好的疗效；必要的改变在短期内实现是困难的）④告知其它选择及不作为的可能结果⑤P可以拒绝参与任何特定的活动或在任何时间退出，并不会遭到任何偏见保密及保密限制的讨论（评估与治疗前完成）：①法律、伦理的要求②例外（督导、小组督导的治疗师；威胁伤害自己时；威胁伤害特定他人时；威胁虐待某个孩子时；法庭或法律传唤其记录时）设置的作用与意义：A设置是一种心理测量工具①治疗犹如框架、“正常值”、“金标准”，治疗师通过观察双方是否遵守设置，来发现治疗过程中所发生的问题②如开始或结束是否准时？是否忘记预约？是否迟到？迟到的频率、长度、阶段、解释、感受？结束后治疗师的感受？是否付费？治疗之外是否联系？B设置是一种技术①动力性心理治疗过程中，病人行为的改变主要通过两个治疗过程，理解病人在儿童时期形成的认知和情感模式（防御机制）；理解病人在医患关系中再次体验到的其在儿童时期与某位重要人物的冲突性关系（移情）②设置的所有安排都应有利于这些模式的再现C设置是保护治疗师的有效手段①病人：缺乏有效交流的情感饥渴者，多有“非此即彼”的认知方式②治疗师：病人潜意识中爱的分配者，初期被理想化，反复索取与纠缠，不能满足时立即变为负性移情 D良好的设置有利于病人的成长设置便于双方合理安排时间

；E良好的设置便于合理收费

；F良好的三、治疗联盟治疗联盟的概念:是来访者与治疗师之间为保证治疗成功而需要存在的联盟，是非神经症性的、合理的、理性的和谐关系，这一关系使来访者能在治疗情景有目的的工作。①联盟提供适当的满足感，来平衡“理想剥夺”，调节节制、中立、挫折带来的焦虑②治疗中最重要和最常被忽视的部分③与患者建立良好的关系是一门可以学习的艺术与治疗联盟相关的理论：A治疗性依恋来访者对治疗师的依恋源于儿童早期的情感关系，是心理治疗成功的工具，能保持治疗工作的方向，并承载着治愈的特征。每当来访者感到受到威胁时，就会去寻找一个依恋的偶像，通过这一偶像建立安全基地后，才能去探索威胁的本质B治疗性分离：联盟的核心基于成熟自我（理性自我、观察性自我），治疗师的职责是鼓励来访者将观察自我与经验自我分离。例：治疗师真的不喜欢我了吗？C“基本信任”作为来访者的核心先决条件，源于童年早期对安全感的体验，通过内化婴儿期与最亲近客体的关系而获得。不具备基本信任能力的来访者不能形成依恋关系，不具备必要的自我能力形成联盟关于治疗联盟的研究：①研究显示这是阳性治疗结果的显著预测因子；而早期的治疗联盟预测性最强。(Martin,Garske,Davis,2000)②治疗师的自我意识是关键③与病人的家庭建立良好的工作关系④传递改善的希望能加强治疗联盟建立治疗联盟的技巧：A理解、接纳、尊重是建立联盟的基础①通过言语与非言语线索表示兴趣（表明T关心和在意P，削弱P不可爱的信念）②采用准确的回应与总结，让P感觉T在不断地尝试去理解他（“你刚才说的是这个意思吗？”）B展示能力，提供治疗的信心①介绍专业背景②我治疗过很多像你这样的患者，效果还不错C简述治疗的程序、解释使用的技术、讨论真实的问题（即结构化、增加确定感）等促进联盟的发展；D与患者合作一起做决定①系统地讨论双方都认可的、合理的治疗目标②阐明心理治疗的合作性质，讨论心理治疗是什么以及不是什么（问题模式不全是意识层面的问题造成的，治疗师的基本任务是帮助患者理解（看不见的因素））E使用积极强化，识别并表扬病人的进步每次会谈开始的时候询问P上一次会谈后发生了什么积极的事情（“我很高兴你去参加了聚会并且玩得很开心；你能够在这周几乎每天都让自己起床真好）①可削弱P无助、不可爱、没有价值感等信念②认为T是关心、支持他们的F适当使用自我暴露①指咨询师提出自己的情感、思想、经验与来访者共享②一种是咨询师把自己对来访者的体验感受告诉来访者③另一种是咨询师暴露与来访者所谈内容相关的情绪体验和个人经验④二种形式都有利于治疗关系的建立和巩固G保持不带评判（不见诸行动）①记住P的意图、愿望和其想要的结果不总是相关的②缺乏技巧会导致被称作为“操纵”的行为H确认患者的情绪与行为（正常化）①表达个体的行为在既往事件基础上发生是有道理的②表达病人的行为是合乎道理的③“任何人在经历这样的事情后都会有这样的表现。”I不同意P的负性信念；J表达对治疗限制的欠意①我真希望我有力量带走你的痛苦②很抱歉我不能既做你的治疗师，又做你的朋友③尽管如此，我愿意来看看我们能做些什么可以减少你的痛苦④如果我只能扮演一个角色，我愿意成为你的治疗师，这样我可以努力地帮助你K定期总结；L向来访者寻求反馈；M帮助患者减轻痛苦共情的概念：指暂时放弃自我与对方认同，通俗的说就是一个人能够设身处地地走进他人的内心世界中去，不做任何评判，去体会他人的某种情绪、情感体验，并向对方表达出来。①目的：获得与P情感上的亲近感②人类情绪情感的共性是实现共情的基本前提③共情的起源：最早的母婴关系（共生阶段），原始的母亲的全神关注，分分秒秒关注婴儿的感受④对婴儿非常重要，形成基本的安全感、信任感。缺乏的婴儿成年后要么过分粘连无界限，要么过分独立，拒绝体验亲密⑤对治疗师的要求：精神双性；理想状态：能进能出；小心：替代性创伤⑥共情不是治疗师静听患者诉说许久以后做出简单总结的反应模式，而是源源不断地对患者在表达中的瞬间感觉作出反馈，不时用略微不同于对方的词汇“接话茬”，或作简单的附和、评述、提问。这些反馈令患者有种治疗师始终和他有共同的体验和感觉⑦心智化：情绪认知是0~6岁儿童最重要的认知。为情绪命名——帮助孩子说出他内在正在发生的情绪。“你看上去很高兴”、“你感到很委屈”⑧否则，治疗师对患者心理困境的认识只能停留在自己的设想上⑨因此，在共情中，治疗师要做到“无我”，就要不断提醒自己：放下“我”的想法，把“他”当做整个世界。并且要对“此时此刻，我的感受是什么”保持相当的敏感共情的层次：①T的语言和行为表达与患者的表达毫无联系,没有任何意义②T在对患者所表达的感受作出反应时,忽略或轻视了那些值得注意的情感因素③T对患者的表达所作出的反应,基本上可以与患者互换④T较患者作患者作出更高一个层次上的反应,强调指出了那些值得重视的有意义信息⑤T的反应比患者更加准确,揭示出患者尚未认识的深刻含义建立和表达共情的技巧：①角色扮演：患者与幻听（如对被控制、被窃听妄想的P“我从来没有过这样的感受，但我能感觉到这样的一种恐惧。”）②治疗性煽情：治疗师设身处地的体验到患者压抑、潜伏的情感，并将其煽动起来，让其上升到患者的意识水平之上，促进患者对自身情绪的领悟与表达③想象如果病人的信念是事实，你会有什么感觉：在治疗开始前5分钟，思考一下病人在过去的十年，或成长过程中的生活可能是什么样？④治疗师并不总能理解/感受病人的感觉，避免说：“我知道那种感觉⋯”（如对自杀者的危机干预“我可以理解你的这种心情⋯⋯”“真的是很痛苦，要是我可能也会想到死⋯⋯”）四、评估性会谈评估目的：①建立友好恰当的咨询关系②获得对 P的总体印象，建立初步诊断，以描述 P的症状③用CBT术语解释P的症状（认知概念化）④是否需要治疗及需要何种治疗（评估之前：商议评估费用、签署保密协议、提供会谈框架）评估工具：①半结构化临床访谈（DSM-Ⅳ结构化临床访谈；DSM-Ⅳ焦虑障碍访谈；）目的：基于目前DSM诊断标准得出诊断；提供访谈框架，但应避免僵化，保持热情与共情②非结构化临床访谈：使用话题标准大纲作为访谈套路，同样可以获得足够的信息③自陈问卷：评估前或之后（如SAS、SDS、害羞问卷、评估他人量表等）④亲友：获得允许！⑤观察治疗中 P的行为非结构化临床访谈：①人口统计学资料②目前的问题③家庭背景④个人生活史人口统计学资料：①名字、年龄、民族、宗教②目前的工作状态或教育状态③目前关系状态或家庭结构④目前居住情况（属无威胁性问题，有助于建立关系；重点了解目前的问题对功能的影响）目前的问题：①主诉②问题的促发因素（诱因、原因）③主要症状发生、发展的过程：症状的频率、强度、持续时间④导致问题出现的情境⑤与问题相联系的思维（如：离婚 P：“我永远不会再幸福了”; 惊恐发作 P：“我的心跳太快了，这会导致我的心脏病发作”）⑥对触发因素或生活事件的反应（情绪、生理和行为反应）（如：离婚P：“非常悲伤和愤怒”、“几乎不再出门”；惊恐发作P：“感到非常焦虑”、“出汗、发抖、心慌”、“提前下车”）⑦既往的治疗情况⑧其他问题：如自杀、精神病性症状、进食障碍、物质依赖。家庭背景：①父母和兄弟姐妹的年龄②抚养状况和家庭关系③父母的婚姻史④父母的职业、社会经济状况⑤家庭病史和精神疾病史（提供靶症状病因学方面的线索）个人生活史：①成长过程中的重要事件②早期病史③教育经历及现状④职业经历及现状⑤社会经历及现状⑥兴趣爱好⑦恋爱婚姻情况完成初步的问题清单：①主要症状与问题②至多 5~8项，并按治疗的优先级进行排序③双方对所列的项目要达成共识④使用清单建立个案概念化五、案例解析（个案概念化）什么是案例解析：①综合生物-心理-社会学资料，形成框架，有助于理解具体的心理疾病——“工作假设”②解释当前的症状——思维、情绪、行为和躯体状况与个人的背景资料及当前诱发因素相联系③找出维持因素和保护因素案例解析：①是认知治疗的基础②就像拼图时把零散的碎片拼成一个“更大的图片”③目的是帮助患者看清自己的核心信念、中间思维、自动思维以及行为都是有所联系的④考虑个体的早期生活经历⑤解析更多地是基于目前阶段，聚集于此时此刻的功能和症状⑥这是一份灵活的，不断变化的记录⑦需要强有力地指导治疗，当收集到新的信息时需要足够灵活地改变⑧将帮助你选择最可能成功的干预⑨将帮助你确定哪些自动思维与患者的核心信念相关⑩将帮助患者更好地理解他她的行为案例解析的基本形式：童年相关信息核心信念条件假设/信念/规则应对策略情境1 情境2 情境3自动思维 自动思维 自动思维自动思维的含义 自动思维的含义 自动思维的含义情绪 情绪 情绪行为行为行为①T一收集到有关P典型的自动思维、情绪、行为和信念，就要开始填写认知概念化图表②通常先完成概念化图表的下半部分③自动思维的意思通常与核心信念相关，可直接询问P其自动思维的意思或与患者一起做箭头向下技术童年相关信息：①连续或间歇的父母或家庭其他成员争吵；②父母离异；③使孩子感到受责备、被批评、被贬低；④生病；⑤重要人物的死亡；⑥肉体或性虐待；⑦父母偏爱其他兄弟姐妹的感觉；⑧不符合别人期望的感觉；⑨其他负性生活情况（足够的负面经历及不足的正面经历，会让孩子逐渐发展出负性的核心信念；之后，就会过度知觉和关注支持负性核心信念的负性信息，忽略或根本不关注不支持负性核心信念的的正面信息；随着时间的流逝，这种趋势变得根深蒂固）了解患者的经历：①当你了解患者的经历时，患者的信念就说得通了②当你了解患者的信念时，自动思维就说得通了③当你了解患者的自动思维时，患者的行为就说得通了核心信念：①对自我的核心信念②对他人的核心信念③对世界的核心信念对自我的核心信念：A无能①我不行，我没用，我没有能力解决问题；②我没有能力控制自己（失控）；③我是脆弱的，容易受伤害的；④我是一个失败者，我不够好，我不如别人。B不可爱①我很丑，我很无趣，我不讨人喜欢；②没人会喜欢我，我是个多余的、被忽略的人；③我总是会被拒绝、被抛弃，我会一直孤独；④我是不同于众人的、是有缺陷的，不值得被爱的。C无价值①我一文不值，是个废物；②我容易受伤、危险、恶毒、邪恶；③我不配活着（与前二者的区别：通常带有道德评判；要探索是无价值对患者最坏还是不可爱或无能最坏：“如果你真的毫无价值，那最坏的结果是什么？是你没用、毫无成就，还是你再也得不到你想要的爱了？”）识别核心信念的重要性：①有助于引导治疗的方向（“不可爱”信念：鼓励患者逐步进行与他人建立联系的行为实验；“无能”信念：帮助患者获得控制感）对他人的核心信念：通常以僵化的、非黑即白的模式将他人分类：①通常夸大他人负面的影响：他人喜欢贬低、不关心别人，他人往往是严厉的、喜欢伤害人的；②不切实际地积极看待他人：别人都比自己能干、可爱、有价值。对世界的核心信念：①世界是危险的；②世界是无法预测、不可控的；③世界是不公平的；④世界是不友好的。中间信念：介于表层的自动思维和深层核心信念之间的认知。分类①假设：联结行为策略与核心信念的认知。患者一般相信，如果使用了行为策略，就不会出现所害怕的核心信念；反之，则核心信念就会成为现实。（积极的假设：如果我非常努力，我就能做好；消极的假设：如果我不努力学习我就会失败）②态度：不合格太可怕了；犯错太可怕了③规则：我应该⋯⋯不应该⋯⋯（我应该一直尽我最大的努力；我应该把我所做的每件事都做好；我不应该更多的透露自己的信息）中间信念修正办法：将规则和态度转换为假设：假设中的歪曲比在规则/态度中认识更容易（如，T：所以你很强烈地认为你应该独立地做事（规则），并且请求帮助太可怕了（态度），请求帮助对你来说是什么意思？例如，你的作业不独立完成，而是请人帮助？P：这意味着我不合格T：‘如果我请人帮助，我就不合格’，现在你对这个观念相信多少？）行为策略：①安全行为：应对或抵消痛苦的核心信念的行为模式②核心信念：我不胜任；我什么都不是③应对策略：依赖他人或试图做得更好；退缩、回避亲密关系回避的结果核心信念：我无能患者继续相信那些特定的情绪，事物，感觉和想法⋯是危险的他无法发现没有任何可怕的事情发生。他相信：“幸好我应对策略：回避避免了可怕的事情，或可怕的事情本来是有可能发生的”回避变得越来越根深蒂固。分享个案概念化：①与来访者分享如何将看似不相干的问题组织在一起，以及这种整合的视角将如何指导治疗②需询问来访者对个案概念化的看法并做出调整六、认知治疗基础（心理教育与正常化）心理教育的内容：①对治疗的期望；②治疗过程；③疾病的表现；④CBT；⑤特定障碍的心理教育。期望：帮助病人理解他/她能对你期望什么和你对他/她的期望（很多病人和你有一样的想法，但CBT可能和你想的不一样，你是世界上最了解你的人，我是 CBT的专家，只有我们联手合作，才能对你有所帮助）治疗过程：帮助病人理解治疗的过程：时间、方式、过程等 (减少不可预测的恐惧 )疾病：通过提供一个准确信息的方式，理解诊断、流行病学、疾病的情绪和行为表现（症状），使病人、家人及朋友减少对疾病的恐惧与偏见（你是怎么看待你这种状况的?；有些病人会觉得来看心理医生是件很丢脸的事,我不知道你是不是会有这样的顾虑?）中国心理健康状况统计学数据：①>1亿中国人患有精神问题；②>1600万受严重精神障碍的困扰；③平均每7万人有1位精神科医生；中国健康卫生状况的统计：①中国是全世界自杀率最高的国家之一，每10万人中，有23人死于自杀（这表明在中国，每年有28.7万人死于自杀）②全球10万人中有10人死于自杀③目的：通过数据消除病耻感认识CBT：①CBT是一种典型的结构化、短程、以现在为导向的心理治疗，直接针对修正功能失调性想法和行为，并解决目前的问题②半结构化③有时限的④积极主动的⑤采用假设检验的方法⑥会谈期间活动的重要性（“治疗不是你跟我在一起的1小时，而是你每周中不断地去尝试新的做法。”）⑦聚焦技能发展（认知重建、活动日程、问题解决等等）特定障碍的心理教育:讨论话题①典型症状②疾病过程③CBT怎样解释该障碍的发展过程④康复、缓解、治愈的可能性⑤治疗需要多长时间⑥该障碍所必须的特定治疗内容⑦坚持治疗的重要性心理教育的目的：①目的是理解②目的是赋权（知识就是力量：增加掌控感；允许病人感到像是非常了解治疗的消费者）③目的是去耻感病耻感的原因 :①害怕：“我这是怎么了？”②羞耻③缺乏知识病耻感的危险：①阻止病人承认问题：忌疾讳医②引发病人对症状产生不正确的解释③阻碍病人寻求治疗（不足1/3的精神障碍患者寻求治疗）④激发自杀意念心理教育的注意点：①必须开始于第一次会谈并贯穿整个治疗②必须坦率且开放地使用病人能懂得语言（最终目的：成为自己的治疗师）③避免讲座形式，尽量采取友好、参与性、互动的教育模式：苏格拉底式提问、图表、使用治疗笔记、阅读自助图书等七、认知治疗基础（治疗目标）治疗目标（治疗向导）：①目标指的是个体希望未来能够实现的状态或未来不要发生的事件②设定具体的、可管理的目标有助于个体成功地改变行为③设定治疗目标是最首要和重要的CBT治疗任务之一（第一次治疗通常从目标清单开始，之后应经常回顾）④目标清单是问题清单具体的、行为化的表现形式，包含了解决问题的方法⑤更有效的是患者的生活增加一些事情，而不是消除什么（如：“每个月和朋友出去两次”VS“缓解抑郁”）⑥所有治疗目标应该是：可观察的；可测量的；可达到的；明确的指导治疗空泛我想更开心我不想再焦虑我想生活的有意义我想更了解自己

具体我想花更多的时间来社交和运动我希望开车时候不再感到会有人要撞我我想每周去福利院做一次义工我想知道我为什么会这么快就生气确定治疗目标步骤： A第一步识别目前的问题（是什么让你来见治疗师？你希望自己的生活会有什么不同？你的生活发生什么变化引起你的关注？） B第二步①将目前的问题变成具体的行为目标（假如你[更开心了，不这么焦虑]，你希望自己可以有什么不同？你的生活将有什么变化？当你达到目标时，你觉得自己会是什么样？当你达到目标时，别人会觉得你是什么样？你如何知道自己是更开心了？）长远目标（交更多的朋友）具体化（在下班后和朋友见面，和朋友一起去看电影，和朋友一起吃饭，当我心情不好时给朋友打电话，再也不独自一人度过周六的夜晚）②列出实现具体目标的可操作的小步骤：能在短期内可以完成，如几天、一周或一月（第5步给某人打电话，邀请他周六晚上一起看电影；第4步：向认识的人要电话号码；第3步：跟认识的人有更频繁、广泛的交流；第2步：跟认识的人做简短的交谈；第1步：进入社交环境（如单位、健身房），并停留） C第三步目标排序（与患者合作，排到目标的优先顺序；仅选择可以在数月完成的目标；近期目标与远期目标相结合；有规律地回顾和修正目标（至少每 4次治疗回顾修正 1次）①从认知开始（从自动思维开始：病人比较容易找到）②如果病人重度抑郁，从行为目标开始就很重要（且干预影响行为激活的认知）③从情绪开始哪些问题是会被优先考虑的：①病人会提及②危及生命的行为通常放在首位③最容易实现的：增加治疗动机④实现目标具有重要意义改变标准策略设定目标：标准策略，即通过询问设定具体目标；改变标准策略设定目标，即通过想象设定具体目标或把为他人设定的目标变成为自己设定的目标通过想象设定具体目标：①通过引导性问题，鼓励患者想象符合未来期望一天中的典型生活②患者过于无望而无法想象未来美好的一天时，可以让患者描述过去典型的美好的一天②把为他人设定的目标变成为自己设定的目标： T和P都不能直接改变他人治疗目标（个体化）：根据病人的需要来进行个体化的治疗①基于案例解析的基础②有时，信念是基于现实且并不歪曲的，需要增加应对技巧或问题解决的治疗目标八、认知治疗基础（日程设置）日程概述：①每次治疗的结构化：提供一个可遵循的基本原则②是合作的成果③允许治疗师将治疗结构化，以确保每个重要的话题都能被谈及④为每次治疗提供方向⑤教患者可以用系统的方式解决问题日程的内容：①心境评估②会谈链接③简要复习家庭作业④选择本次会谈的内容⑤日程内容的排序⑥总结⑦反馈心境评估：A日程：情绪检查①简要了解近一周的情况②评估患者目前的情绪③让患者填写标准症状检测清单或以0~10分/0~100分来评估自己的情绪或直接按高中低三级评价自己的痛苦程度（这可以让你很快的了解患者是如何评估的；提供数据，形成连线图，随时间追踪观察） B日程：情绪检查的提问 ①主观监测（过去的一周，总体而言，你抑郁的程度如何？ 0意味着无抑郁， 10分意味着最严重的抑郁；这一周你过得如何）②客观监测：监测每周的体验，帮助 P从总体上看待自己的进展（“如果你认为合适，你能否每次治疗前早来几分钟填这三个表格。它们使我很快明白你上一周的感觉如何，尽管我也希望听听你自己是怎样描述你的感觉的。你同意我的意见吗？”）客观监测量表：①总体焦虑水平及干扰程度量表（ OverallAnxietyandInterferenceScale,OASIS）：由5个关于焦虑或害怕的问题组成（一周内焦虑的频率、严重程度、回避的频率、对学习/工作、家庭的干扰程度、对社交和人际的干扰程度），每个问题 0~4级评分，最后得出总分②总体抑郁水平及干扰程度量表（ ODSIS）：一周内抑郁的频率、严重度、失去兴趣的频率、对学习工作、家庭的干扰程度、对社交和人际的干扰程度③进展记录图会谈链接：A日程：会谈链接 ①评估病人是否还记得前几次的治疗，提供纠偏的机会②帮助病人看到治疗的连续性③治疗师在谈及这些内容之前，先让病人自己来谈 B日程：建立会谈链接的提问①能告诉我上次治疗记住什么了吗？②上次治疗是否有给你留下深刻印象的内容？③上次治疗后带回家的信息中有哪些对你是比较重要的？简要复习家庭作业：A日程：复习家庭作业①检查家庭作业是否完成及完成程度（你阅读治疗笔记了吗；在上周，你多久阅读一次治疗笔记）②假如完成：了解病人从完成家庭作业中学习到什③假如没完成：问题解决完成家庭作业中的障碍（无益的思维还是实际的问题）选择本次会谈的内容:A日程：日程项目①每次治疗的实际内容：最多3个议题②越具体越好！（无效：我的焦虑；更有效：“我想谈谈昨天去商店时感到非常焦虑的事情”）③如果有问题，越近期的越好④病人和治疗师都可以增加日程的内容⑤日程项目数量的多少取决于病人、治疗师的技能及所选内容的特点B日程：帮助设定日程内容的提问①你希望我们今天谈论什么呢？②今天有什么问题想让我帮助你解决吗？③你希望今天我们针对哪个治疗目标工作呢？④能告诉我今天我们可以谈你抑郁的哪些分问题吗？ C日程：更改日程项目 ①在治疗中像使用地图一样运用日程②在治疗中可以改变日程，但重要的是有合作且明确的决定③“在会谈开始的时候我们决定要去讨论如何处理惊恐发作，但你刚才提到了抑郁，而且好像对你很重要⋯那我们是改变日程，讨论你的抑郁，还是按照原来的日程进行呢？”日程内容的排序：A日程：排序和反馈排列日程的优先顺序很重要（“我们将要讨论如何处理你昨天遇到的惊恐发作和你女儿在学校的麻烦⋯⋯你想先讨论哪个问题呢？”；“听起来好像有一大堆让你感到苦恼的问题，这一定非常难吧？如果我们只有时间讨论一个问题，你觉得哪一个最合适？”；“所以说，现在有这么一些问题（工作方面的问题、与老公的问题、感到焦虑和孤独的问题），你希望我们从哪个开始讨论？”）总结：A日程：总结①强调要点，融会贯通，给整个会谈做最后的总结②复习患者同意完成的家庭作业③会谈早期，T做总结，随着会谈的进展，T鼓励P进行总结④P的总结不够准确或者不合适时，T可以温和地纠正总结性提问：①你可以总结一下我们刚才的谈话内容吗？②你觉得我的想法怎么样？③对此，你的想法是什么？你有多相信那个想法呢？反馈：A日程：引出反馈 ①总结已经列出的日程②询问患者的反馈，以进一步加强情感协调，提供T关心P思想的信息，及了解病人是否理解日程内容（“这些是否是我们今天你想讨论的所有议题了？”）除了口头反馈，还可要求P完成书面治疗报告治疗报告：①今天你有什么记忆深刻的和重要的事？②今天你认为你对治疗师的信任度有多高？③今天的治疗有什么事使你感到烦恼吗？④你在今天的治疗中完成了多少家庭作业？如果有，是什么？⑤关于下一次会谈，你想明确什么吗？患者的常见问题：①病人不能/不愿将问题列入到日程中②病人的建议是模糊的③病人谈话漫无边际，难以让他 /她慢下来设定日程（学会命名自己的问题，而不是描述问题； T必须打断患者，并向他们展示这种技能）治疗师的常见问题：①治疗师没有解释设置日程的原理（“每次治疗开始，我们会花一点时间设置日程，这可以保证谈到所有想谈的问题，也可以知道治疗推进到了哪里，还可能通过解决 1、2个问题，减轻你的压力。”）②治疗师认为设置日程太像“洽谈业务”③治疗师忘记设置日程九、认知治疗基础（识别自动思维）“事情本身不会引起痛苦，而是源于我们队事情的解释和评价”

A B C受同事忽视 他认为我是个失败者 退缩认知重建：用于所有有认知歪曲的P①识别想法（他究竟在想什么？）②评估想法（想法是否准确；想法是否有益）③纠正想法（依据证据，改变思维，使其更加准确和有益）找到想法检查想法纠正想法想法是什么？想法是否完全准确？（支持和不支持的证假如想法不是事实、没有帮助，那纠正据；可替换的解释）想法是否有助于你实它使之变得完全准确且有益。现目标？我应付不了压力准确？目前处境是有压力，但我知道我能使用我以前也处理过压力事件应对技巧来处理得更好。有益？没有，使我感到悲伤和无助自动思维的特点：①最表浅的想法，但大部分时间意识不到②与具体的情景相关③常常是可评估的④可以词语或图像的形式出现⑤不是精神病人所特有的⑥我们每天都会有成百上千个自动思维⑦病人通常更多地意识到与自动思维相关的情绪并将情绪当成思维⑧病人察觉到的情绪与自动思维内容有逻辑关系⑨自动思维通常是简洁的、稍纵即逝的、以“速记”的形式出现，即T询问含义时可很容易解读出来（如“见鬼！”可解读为“我把治疗记录本忘在家里了，我真蠢！”）想法和情绪的区别：①情绪：你身体和心灵的感受是什么（悲伤、生气、焦虑）；通常是某个单一的词语②想法：通常是一句话（你当时在想什么？我会考试失败；我的妻子要对我大发雷霆；没有人会喜欢我）自动思维与情绪的区别：认知模型情景：看到招聘告情景：被邀请参加家族聚会情景：感到焦虑自动思维：他不会聘用我

自动思维：我的父母将因我没有工作而感到羞耻

自动思维：若说我焦虑的话，人们会认为我很弱小结果：不去投递简历 不去参加宴会，感到羞耻 结果：焦虑时回避寻求帮识别自动思维的技巧：基本提问“当____时，你心里在想什么？”①识别会谈中产生的自动思维（当你在治疗中发现患者情绪变化时，可以问这个问题）②识别过去困境中曾有过的自动思维（当病人描述一个困境或体验到情感变化时，可以询问这个问题；必要时，让P用想像详细描述这一特定困境及时间段（犹如现在发生一样），然后问这个问题；必要时，双方角色扮演，然后问这个问题）识别会谈中产生的自动思维：①对热性认知保持敏感（面部表情变化、肌肉紧张、姿势变换、手势变化、音高、语调、语量、语速）②患者情感变化时是识别自动思维的最佳时机③T：我注意到了你眼神的变化，刚才你心里想到了什么？识别过去困境中有过的自动思维：①以情绪为线索用语言描述处境，引导出自动思维②让患者猜测：你猜你会想什么？③提供选择：你觉得你是这样想____还是那样想_____?④想象暴露：让病人想象一个困难的处境，然后问“当你想象到____时，你是怎么想的？”（运用尽可能多的细节让患者暴露于情景中；鼓励他们运用五官）⑤提出可能与病人相反的想法：你是____想的吗？⑥角色扮演区别有用和相对无用的自动思维：①有些思维只是描述性的、无害的或与问题无关②与问题有关的自动思维常伴随着明显的痛苦改变电报式或疑问式的思维形式：目的：更便于评价自动思维识别核心自动思维：箭头向下技术①自动思维：我不知道自己该说些什么②潜在的评价：如果我什么都不说，大家会觉得我很无趣③潜在的评价：以后就不会有人邀请我参加party④潜在的评价：我会失去所有的朋友，我会永远孤单评估对自动思维的相信程度：①非常有必要询问“你在多大程度上相信这个想法是正确的？”②找到该情景中的所有自动思维很重要，然后对最关键的思维进行工作识别自动思维的注意事项：①治疗中使用白板或白纸记录自动思维②提供笔记本让病人在治疗中记录他/她的思维很有帮助③记录病人对自动思维的行为和情绪反应也是非常重要的评估自动思维：根据其有效性和有用性评估①自动思维是歪曲的，即使有相反的客观证据仍照常出现②自动思维是准确的，但得出的结论是歪曲的（我没有兑现对室友的承诺，因此我是个坏家伙）③自动思维是准确的，但绝对是错误的（“看完这些还要花好几个小时，我得熬到凌晨三点钟了。”——焦虑，注意力、积极性下降）十、认知治疗基础（情绪识别）情绪概述：思维

心理生理体验是由可观察到的表情和内部感觉状态组成的吗？个人主观体验会因人而异吗？行为 情绪常见情绪及相关的思维与躯体体验：①愤怒②恐惧③愉快④爱⑤悲伤⑥羞愧⑦内疚引起愤怒的典型思维：①自己没有被公正对待的想法②认为事情“应该”按照另一种的方式发展③固执地认为，“我是对的”④将情境判断为错误的或不公平的⑤责怪他人⑥反复思考引起愤怒的事件与愤怒相关的典型体验：①肌肉紧绷②咬紧牙关，双拳紧攥③感到自己马上就要爆发了④感觉无法控制自己⑤感觉有攻击的冲动引起恐惧的典型思维：①认为自己将要死去或者被伤害②认为自己可能失去某些重要的东西③认为自己会表现得很尴尬④认为失败是可能的，是预料中的⑤认为自己不会得到所需要的帮助⑥失去掌控感恐惧的典型体验：①心跳加快②窒息感③感觉汗毛竖立④有想要逃跑 /躲避或者尖叫的冲动⑤呼吸急促⑥颤栗让人感到愉快的典型思维：①相信事情会按自己期望的放心发展②相信自己拥有那些想要的和需要的东西③相信自己关心的人都很快乐④相信自己会和在乎的人 /物在一起愉快的典型体验：①感到兴奋，精力充沛②想要咯咯笑或大笑③感到平和④感到豁然开朗⑤感到平静产生爱的典型思维：①相信有一个人爱着，需要或者欣赏自己②认为某个人外表有吸引力③认为一个人有愉悦人的品质④相信自己可以依赖一个人，而且会永远守护着你爱的典型体验：①想亲近这个人②感到自信③心跳加快④感觉到温暖、信任并充满热情⑤想要把最好的都给这个人⑥想要给这个人一些东西或者为他做事情导致悲伤地典型思维：①相信自己将要和所爱的人长时间分离②相信你一生都不会得到自己想要的或需要的东西③认为事情没有希望④认为自己一文不值悲伤的典型体验：①感到疲倦，虚弱，精力不足②胸部感到疼痛或者空虚③退缩④哭泣⑤用单调的声音诉说哀伤⑥吞咽困难引起羞愧的典型思维：①相信别人会拒绝自己②认为自己低人一等③用消极的方式比较自己和他人④认为自己是坏的，不道德的，错误的⑤认为自己做的事会让自己和家人尴尬羞愧的典型体验：①有想要躲起来的冲动②卑躬屈膝③回避眼神接触④脸红和发冷⑤避免让自己害怕的人拒绝自己导致内疚的典型思维：①认为自己的行为应该对某事负责②认为自己表现得很差③认为自己“要是不这样做就好了”内疚的典型体验：①面红耳赤②紧张不安③努力补救问题④寻求宽恕⑤决心改变自己的行为情绪识别障碍：①有些人不能很好地识别、区分自己的情绪，把任何情绪都描述成“坏的”或者“好的”②重要的是帮助患者知道身体里的每种情绪是什么样的体验情境思维情绪身体感觉结束一段感情我会想念他的悲伤喉咙发紧空虚感升职我好兴奋愉快充满精力大笑/微笑解雇我的家人会排斥我，我将无法抚养我的孩子羞愧全身发热胃部不适想要躲起来初级情绪与次级情绪:①初级情绪是个体在某情境下对思维的反应②次级情绪是个体对初级情绪的感觉③如果只识别出次级情绪，初级情绪还是会继续恶化思维：我伤害了他的感情 初级情绪：羞愧思维：我没有必要感到羞愧 次级情绪：愤怒十一、认知治疗基础评价思维认知重建：①识别思维（他究竟在想什么）②评价思维（这一思维准确吗？这一思维有益吗？③矫正思维（依据证据，改变思维，使其更加准确和有效）认知重建第二步：①认知重建第二步是思维评价②认知评价的依据（是否准确、有效）认知重建（评价）：①治疗师绝对不要直接挑战患者的思维， 而应该和患者共同去验证②共同验证是一种程序，治疗师和患者一起检查支持和反对某一思维的证据，并判断其是否是准确的和有益的③在 CBT中，检验假设是一种重要的方法。④思维评价的目的：增加思维的灵活性，针对当下引发情绪的情境寻求替代性解释。 （“我不知道它是否真实，但是我知道它使你感到悲伤⋯⋯让我们一起看看它是否是真实的。 ”）苏格拉底式提问（思维评价方法） ：又称之为启发式提问， T不表明自己的观点，而是通过不断地向学习者提问来引导学习者寻找正确的答案 (如：相信这一想法会对你的心情、行为产生什么影响？改变想法可能会有什么影响？如果你的朋友 /家人这样想，你会跟他说些什么？） 当运用这一方法时：①不要跟患者争辩或者试图说服患者改变他们的想法。②不要评论患者的思维。③运用共情和好奇心。引导发现：（包括苏格拉底式提问）①用这种提问方式促进患者思考，帮助其以新的视角看待问题②赋权予病人找到他/她的答案③不要做的：劝说，说服，或者让患者像你那样想，或者给患者建议。败者）②过分概括 -从单独的事件得出结论或普遍的规则（因为她不喜欢，所以没有人会喜欢我）③迅速得出结论（如：读心术 -认为自己知道别人在想什么、预测未来 -预测将要发生坏的事情并且相信这是事实、 任意推断-在没有任何证据支持的情况下得出结论等） ④夸大和缩小：高估或者低估某一事件的影响（如果⋯⋯我的一生会被毁掉；这没什么大不了的）⑤“应该”陈述：对自己应用绝对化的语句 （我应该把每件事都做对） ⑥个人化-即使在没有任何证据的情况下， 也认定外部事件和自己有关（我弟弟又喝酒了，我知道这是我的错）⑦情绪推理-相信自己的感觉就是事实（我觉得自己很愚蠢，因此我就是愚蠢的）⑧低估正性信息：否定积极经历，坚持认为这不足为道（我知道我刚得到了工作上的肯定，但是那不重要，我还是一无是处）⑨贴标签：基于负性事件，从总体上定义自己或别人（我真是一个失败者）思维检验：识别出自动思维之后，治疗师和患者共同检验所有支持和反对这一思维的证据思维：这次考试我要失败了支持证据 反对证据我感冒了 这门课我总是得”A”我错过了一节课 我能理解这些资料我从来没有过考试不及格我学习了 4个小时实际应用举例（负性睡眠信念的认知治疗——一种对可能性过高估计的反抗策略）①对失眠的认知重建集中在灾难性的想法和信念，即不好的睡眠可能有灾难性结果。②认知重建的另一特质不在于使得错误信念得到去除，而是让他们发现他们的估计不一定是事实。负性睡眠信念认知治疗七步法： ①为认知重建设置阶段； ②计算患者失眠有多长时间 （用天计算）；③识别和记录3~10个灾难性想法；④评估患者的可能性估计；⑤确定患者预期的“灾难”真正发生的频率；⑥讨论患者的估计与灾难性后果可能性的不匹配；⑦提供对灾难性想法的批判。思维记录（DTR)：①帮助巩固会谈中学到的东西，对自动思维做出更有效的反应，从而降低其心境不良②帮助患者成为他/她自己的治疗师。③完成思维日记可以作为一种书面的回应，这可以被视为行动计划的一部分使用思维记录的准则：①T应已经掌握DTR（对自己的自动思维）；②通常分两个阶段，通过两个或以上会谈介绍DTR③患者有识别思维与情绪的能力④患者已掌握并相信认知模型（否则就不会理解这样做的价值）⑤在介绍最后两栏前，P应能成功地独立完成几个不同情境下的前三栏⑥在说明如何完成最后两栏前，双方已经口头评估了至少一个重要的自动思维，并且已经减少了一些焦虑介绍思维记录：①首先选取一个思维，对其进行引导发现/苏格拉底式提问，然后问患者“可以让我展示给你看如何把它们记录在工作表上吗？”强调“这是一个有用的工具，对你来说可能必须要做一些练习才能真正地做好它，所以做的过程中可能犯一些错误，这些错误实际上是有用的——我们会发现弄错的是什么，因此下次你可以做得更好②呈现思维记录是对思维和情绪是否有联系的一种“检验”③以一种试验的形式对其讨论，观察是否改变思维会引起情绪和行为的改变三栏思维记录表日期情境自动思维情绪什么事件导致了令人不你是怎样想的，你对这一思维的相信程你感觉到什么情绪？强快的情绪度有多少？度？15/5/27检查邮件，除了账单什么没有人关心我（80）悲伤（80）也没有⋯⋯没有圣诞卡我得独自一人过圣诞节（80）孤独（90）片五栏思维记录表日期 情境 自动思维 情绪 可供选择的反应 结果什么事件导你是怎样想的，你你感觉到什么情用提问的方式评价现在你的情致了令人不对这一思维的相信绪？强度？思维绪是怎样快的情绪？程度有多少？的？15/5/27检查邮件，除没有人关心我（80）悲伤（80）没有多少人喜欢寄悲伤（30）了账单什么我得一个人过圣诞贺卡，昨天我接到孤独（30）也没有⋯⋯节（80）孤独（90）姐姐的电话，我计所以打电话没有圣诞卡划去Carlene家过给一个朋友片圣诞节来制定圣诞计划矫正思维：这一步骤的目的是基于评估阶段收集到的证据帮助患者纠正自动思维。①形成适应性思维时，引导发现的应用十分重要②重要的是发展个体真正相信的适应性思维；③最重要的是让个体不断地练习新的思维，直到它变得更加自动化④完成这一阶段后，问患者（“你现在感觉怎么样？”）⑤如果患者能够将他/她的痛苦降低哪怕只有10%，这一阶段的工作也是值得做的询问的关键问题：①基于我们刚才的发现，你对自己原先的思维有什么看法？②看到这一证据，你是怎么想的？③看起来我们刚刚发现了X、Y、Z⋯对于你原有的思维有什么启发？④鉴于我们所讨论的，你愿意改变你原有的想法吗？适应性反应（应对卡片）：帮助P练习在治疗会谈中学到的关键的认知行为治疗干预，使用卡片写下P用于帮助自己应对重大事件或情境的指导。三种类型①自动思维——适应性反应②应对陈述/策略③能够激发患者的指导语应对卡片（适应性反应）：①当患者无法评估自动思维，且分心术和重聚焦无法降低焦虑时，使用事先与T组织好的应对卡片②自动思维“我什么都做不好。”③适应性反应：“仅仅一件事没做好，并不意味着我什么也不能做。三个月以来我一直保持清醒，我能够发挥我的优势，过去几个月我每周都去看我的孩子，这一切进展顺利。所以有些事情我还是能做的。”应对卡片：（应对陈述）：用于当P处于特定困境时该如何去努力的技术。如：“我不是一个失败者的原因”:我有高中学历；我过去曾经有过工作；我和孩子们的关系正在改善；过去我度过了很多危机。我焦虑时的策略:进行功能障碍性思维记录；阅读应对卡；打电话给朋友；散步或跑步应对卡片：指导语：用于激发患者动力的指导语。如：我想向老师求助时①提醒我自己，这不是什么大事，最坏的结局也就是他态度粗鲁；②记住，这只是一个实验，即使这次不起作用，对我也是一次很好的锻炼；③如果他很粗鲁，可能与我无关。他也许很忙，也许为其他事而易激动；④即使他不帮我，又会怎么样？这是他作为老师的失败，而不是我作为学生的失败，也就意味着他是不称职的；⑤所以我现在应该去敲门。记住，至少这是一次很好的练习。矫正思维为何无效：①评估阶段不完善②你所处理的不是关键的自动思维③对患者来说，适应性思维不“可信”活动计划：指的是患者将治疗中学到的内容，在会谈期间进行练习。①是 CBT中必须而不是可选的部分。②研究证实，做家庭作业者在治疗中进展更好。③有时也被称作家庭作业，取决于患者。制定计划：①应是会谈中讨论内容的自然扩展②根据会谈中讨论的问题，可以布置任务③应该共同制定活动计划并尽快让 P自己去设计家庭作业。④会谈结束前应该留有足够的时间来回顾任务（通常大约 5-10分钟；确保没有太多的任务：从 1件开始，通常 2~3项；问患者他们有多大可能完成任务⋯如果低于 100%，需要对任务做些筛选。 ；给出弹性范围，如“本周散步 2-4次”，避免畏难而完成不了）⑤应该是具体的、可见的、明确的、可完成的（有效的活动计划：每天早上复习你的应对卡片；无效的：想一些方法来纠正你的错误思维）⑥在会谈中开始活动计划会很有帮助（示范作用；增强 P完成的信心；目标不是完成技巧，而是发展掌控感，相信自己能做些事情）⑦帮助患者把活动计划记录下来很重要⑧帮助患者解决任何可能出现的潜在阻碍（提前与 P一起想出对策）⑨重要的是引出患者的以下反馈：他 /她能从任务中学到什么？对于完成作业他 /她有什么想法？活动计划（复习上次会谈的活动计划） ：①应该在会谈开始时进行（与患者交流它的重要性；在会谈中留些时间讨论任何可能产生的问题）②从患者那里得到：他 /她为活动计划做了什么？他从活动计划中学到了什么？他 /她如何把学到的东西融入进日常生活？③如果没有完成活动计划（找出阻碍；解决这些阻碍）

/她典型的持续性家庭作业：①行为激活；②监控自动思维；③评估并对自动思维做出反应（定期阅读治疗笔记）④问题解决；⑤行为技巧；⑥行为实验；⑦阅读疗法；⑧为下次会谈做准备。十二、CBT中的行为治疗技术CBT中主要行为治疗技术：①行为激活②行为实验③饼图法④重新归因⑤应对策略列表⑥连续性标定⑦行为活动日程表⑧暴露⑨角色扮演行为激活（BehavioralActivation）：①行为回避是行为激活治疗的核心②打破精神运动性抑制的模式③激发活动，发生改变，出现积极行动④注入希望⑤通常在治疗前期及维持阶段使用⑥注重行为的功能（即改善情绪）而不是形式回避行为：①行为目的：企图阻止、避免或减少负性事件或刺激②回避的表现形式：认知（否认、最小化、沉思、对不可改变的痛苦或压力情境做消极决定）行为（物质滥用、赌博、暴饮暴食、大喊大叫）③行为的结果：导致症状的发生和持续行为契约：①必要时，家庭成员可参与②“我，××，将避免做以下事情：周末睡到中午12点才起床。如果12点后起床，我丈夫不给我拿早餐，也不洗碗。”③“相反，我将会尝试下列健康行为：强迫自己起床，去见个朋友。如果我能做到，我丈夫就在下周留出时间陪我去朋友家做客。”BA注意事项：①开始前，必须建立好合作的治疗关系②做什么由病人来决定③病人愿意做出改变④帮助病人准备开始行为激活（教育P采取行动的好处，常见提问：这个变化给你的感觉是怎样的？）⑤病人能胜任所安排的任务饼图技术：让患者通过图表的形式看待自己的想法。用途：①帮助患者树立目标②重归因：确定对已有结果自己应承担的责任饼图实施：①建立目标：当患者难以确定目标时，通过描述其理想和实际的时间安排图来建立目标②确定责任：让患者通过图表看到一个已知结果的可能原因行为实验：①属经验性学习，是CBT中最有力的策略②检验思维的有效性，构建新的适应性的信念③在治疗室或家庭作业中完成④基于试验或观察常见能直接测定的自动思维行为实验实施：①直接在咨询室检测②作为家庭作业的行为实验行为实验实验设计1：①确定要检验的信念——目标信念（应具体化）②确定替代想法③对目标信念和替代想法的相信程度分别是多少？④何种实