护理风险管理与危机管理课件整理

第六章护理风险管理与危机管理第六章1学习目标:明确护理风险所在掌握风险发生规律提高风险防范能力有效回避护理风险为病人提供“安全的、有序的、优质护理”学习目标:2护理工作存在难度及风险?病人维权意识的提高病人和家属提出“专业化”问题患者或家人多渠道获取医学知识途径新闻媒体不负责任的炒作护理安全高要求与护理风险低意识的反差管理者的困惑与无奈(图患护理工作存在难度及风险?3能,!”能,!”4我们先来看几组案例案例1:2019年3月12日8点30分,早班护士XX为9床患者发口服药时,8床新来的陪人坐于9病床旁核对病人时该陪人说9床已去厕所,护士误以为该陪人为9床家属,遂将药物发于该陪人手中,后9床返回病房,发现未见所发药物,经调查发现8床陪人已将此药物交与8床患者口服分析:识别者姓名错误,未“三对我们先来看几组案例5案例2:湖北一家医院就曾发生错抱婴儿案。两产妇住进了同一家医院待产,又于某日同时各生下一名男婴。护理人员疏忽,结果将甲的婴儿给了乙,乙的婴儿给了甲。1周后,两位产妇分别抱着对方的孩子出了院。12年后,甲抱回去的孩子生了重病,需要输血查血型,才发现孩子的血型不符合遗传学规律。甲的丈夫对此产生了怀疑,认为其妻对已不忠实。与他人有了外遇.所以才有了这样一个“血型不符”的孩子。甲有口难辩,遂找到孩子出生的医院,要求查对原始材料。幸亏该医院很正规,原始资料保存完整,通过核对产妇的指纹等确认该该子不是甲所生并根据甲提供的线索找到了乙,真相终于大白分析:病人姓名、床号查对错误造案例2:湖北一家医院就曾发生错抱婴儿案。两产妇6案例3有一名出生刚40天的患儿,因轻咳、间断性抽搐3天于16时40分在某医院儿科住院,入院诊断佝偻病性低钙抽搐、上呼吸道感染,其中一项医嘱是10%葡萄糖7m加5%氯化钙5m缓慢静脉注射。儿科护士李某拿着处方去药房取药,值班药剂人员将10%氯化钾注射液10m误认为是5%的氯化钙10m|一支发出。值班护士也没有查对,便将氯化钾当作氯化钙加入10%葡萄糖ml中,给患儿静脉缓慢注射,注射中患儿就岀现面色苍白、口唇发绀、心跳停止,经抢救无效死亡。抢救结束发现推注药物的注射器上套着1Q%的身化钾安瓿,才发现问题的症结。分析:药名查对失误。案例37案例4:一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗,医生的医嘱是庆大霉素8万U,1/4支肌注,护士边打针边同熟人说话,把一支全部注射了,拨针时才记起出问题,立即采取补救措施,好在患儿没有留下后遗症。这名护士被医院除名了分析:药物剂量核对失误案例4:8案例5位死于医院的76岁的女性患者的死因被确定,患者于死亡当天16点接受了值班护士为她进行鼻饲菅养处置,可这位护士误将经鼻饲管注入的营养液400m1,注入了患者的静脉滴注通路,19点,患者呼吸停止20点死亡。分析:;将鼻饲营养液错当成静脉用药,用法查对错误。案例59案例6:患者梁某于2009年12月7日入住某医院一附院,行宫颈癌根治术。术中医院错将200毫升“AB”型血输注给血型为“0”型的患者,使之出现急性溶血性反应,经医院全力抢救,患者脱离危险分析:血型查对不当案例6:10护理风险管理与危机管理课件整理11护理风险管理与危机管理课件整理12护理风险管理与危机管理课件整理13护理风险管理与危机管理课件整理14护理风险管理与危机管理课件整理15护理风险管理与危机管理课件整理16护理风险管理与危机管理课件整理17护理风险管理与危机管理课件整理18护理风险管理与危机管理课件整理19护理风险管理与危机管理课件整理20护理风险管理与危机管理课件整理21护理风险管理与危机管理课件整理22护理风险管理与危机管理课件整理23护理风险管理与危机管理课件整理24护理风险管理与危机管理课件整理25护理风险管理与危机管理课件整理26护理风险管理与危机管理课件整理27护理风险管理与危机管理课件整理28护理风险管理与危机管理课件整理29护理风险管理与危机管理课件整理30护理风险管理与危机管理课件整理31护理风险管理与危机管理课件整理32护理风险管理与危机管理课件整理33护理风险管理与危机管理课件整理34护理风险管理与危机管理课件整理35护理风险管理与危机管理课件整理36护理风险管理与危机管理课件整理37护理风险管理与危机管理课件整理38护理风险管理与危机管理课件整理39护理风险管理与危机管理课件整理40护理风险管理与危机管理课件整理41护理风险管理与危机管理课件整理42护理风险管理与危机管理课件整理43护理风险管理与危机管理课件整理44护理风险管理与危机管理课件整理45护理风险管理与危机管理课件整理46护理风险管理与危机管理课件整理47护理风险管理与危机管理课件整理48护理风险管理与危机管理课件整理49护理风险管理与危机管理课件整理50护理风险管理与危机管理课件整理51护理风险管理与危机管理课件整理52护理风险管理与危机管理课件整理53护理风险管理与危机管理课件整理54护理风险管理与危机管理课件整理55护理风险管理与危机管理课件整理56护理风险管理与危机管理课件整理57护理风险管理与危机管理课件整理58护理风险管理与危机管理课件整理59护理风险管理与危机管理课件整理60护理风险管理与危机管理课件整理61第六章护理风险管理与危机管理第六章62学习目标:明确护理风险所在掌握风险发生规律提高风险防范能力有效回避护理风险为病人提供“安全的、有序的、优质护理”学习目标:63护理工作存在难度及风险?病人维权意识的提高病人和家属提出“专业化”问题患者或家人多渠道获取医学知识途径新闻媒体不负责任的炒作护理安全高要求与护理风险低意识的反差管理者的困惑与无奈(图患护理工作存在难度及风险?64能,!”能,!”65我们先来看几组案例案例1:2019年3月12日8点30分,早班护士XX为9床患者发口服药时,8床新来的陪人坐于9病床旁核对病人时该陪人说9床已去厕所,护士误以为该陪人为9床家属,遂将药物发于该陪人手中,后9床返回病房,发现未见所发药物,经调查发现8床陪人已将此药物交与8床患者口服分析:识别者姓名错误,未“三对我们先来看几组案例66案例2:湖北一家医院就曾发生错抱婴儿案。两产妇住进了同一家医院待产,又于某日同时各生下一名男婴。护理人员疏忽,结果将甲的婴儿给了乙,乙的婴儿给了甲。1周后,两位产妇分别抱着对方的孩子出了院。12年后,甲抱回去的孩子生了重病,需要输血查血型,才发现孩子的血型不符合遗传学规律。甲的丈夫对此产生了怀疑,认为其妻对已不忠实。与他人有了外遇.所以才有了这样一个“血型不符”的孩子。甲有口难辩,遂找到孩子出生的医院,要求查对原始材料。幸亏该医院很正规,原始资料保存完整,通过核对产妇的指纹等确认该该子不是甲所生并根据甲提供的线索找到了乙,真相终于大白分析:病人姓名、床号查对错误造案例2:湖北一家医院就曾发生错抱婴儿案。两产妇67案例3有一名出生刚40天的患儿,因轻咳、间断性抽搐3天于16时40分在某医院儿科住院,入院诊断佝偻病性低钙抽搐、上呼吸道感染,其中一项医嘱是10%葡萄糖7m加5%氯化钙5m缓慢静脉注射。儿科护士李某拿着处方去药房取药,值班药剂人员将10%氯化钾注射液10m误认为是5%的氯化钙10m|一支发出。值班护士也没有查对,便将氯化钾当作氯化钙加入10%葡萄糖ml中,给患儿静脉缓慢注射,注射中患儿就岀现面色苍白、口唇发绀、心跳停止,经抢救无效死亡。抢救结束发现推注药物的注射器上套着1Q%的身化钾安瓿,才发现问题的症结。分析:药名查对失误。案例368案例4:一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗,医生的医嘱是庆大霉素8万U,1/4支肌注,护士边打针边同熟人说话,把一支全部注射了,拨针时才记起出问题,立即采取补救措施,好在患儿没有留下后遗症。这名护士被医院除名了分析:药物剂量核对失误案例4:69案例5位死于医院的76岁的女性患者的死因被确定,患者于死亡当天16点接受了值班护士为她进行鼻饲菅养处置,可这位护士误将经鼻饲管注入的营养液400m1,注入了患者的静脉滴注通路,19点,患者呼吸停止20点死亡。分析:;将鼻饲营养液错当成静脉用药,用法查对错误。案例570案例6:患者梁某于2009年12月7日入住某医院一附院,行宫颈癌根治术。术中医院错将200毫升“AB”型血输注给血型为“0”型的患者,使之出现急性溶血性反应,经医院全力抢救,患者脱离危险分析:血型查对不当案例6:71护理风险管理与危机管理课件整理72护理风险管理与危机管理课件整理73护理风险管理与危机管理课件整理74护理风险管理与危机管理课件整理75护理风险管理与危机管理课件整理76护理风险管理与危机管理课件整理77护理风险管理与危机管理课件整理78护理风险管理与危机管理课件整理79护理风险管理与危机管理课件整理80护理风险管理与危机管理课件整理81护理风险管理与危机管理课件整理82护理风险管理与危机管理课件整理83护理风险管理与危机管理课件整理84护理风险管理与危机管理课件整理85护理风险管理与危机管理课件整理86护理风险管理与危机管理课件整理87护理风险管理与危机管理课件整理88护理风险管理与危机管理课件整理89护理风险管理与危机管理课件整理90护理风险管理与危机管理课件整理91护理风险管理与危机管理课件整理92护理风险管理与危机管理课件整理93护理风险管理与危机管理课件整理94护理风险管理与危机管理课件整理95护理风险管理与危机管理课件整理96护理风险管理与危机管理课件整理97护理风险管理与危机管理课件整理98护理风险管理与危机管理课件整理99护理风险管理与危机管理课件整理100护理风险管理与危机管理课件整理101护理风险管理与危机管理课件整理102护理风险管理与危机管理课件整理103护理风险管理与危机管理课件整理104护理风险管理与危机管理课件整理105护理风险管理与危机管理课件整理106护理风险管理与危机管理课件整理107护理风险管理与危机管理课件整理108护理风险管理与危机管理课件整理109护理风险管理与危机管理课件整理110护理