抗血小板药物治疗发展与展望课件

抗血小板药物治疗发展与展望51、没有哪个社会可以制订一部永远适用的宪法，甚至一条永远适用的法律。——杰斐逊52、法律源于人的自卫本能。——英格索尔53、人们通常会发现，法律就是这样一种的网，触犯法律的人，小的可以穿网而过，大的可以破网而出，只有中等的才会坠入网中。——申斯通54、法律就是法律它是一座雄伟的大夏，庇护着我们大家；它的每一块砖石都垒在另一块砖石上。——高尔斯华绥55、今天的法律未必明天仍是法律。——罗·伯顿抗血小板药物治疗发展与展望抗血小板药物治疗发展与展望51、没有哪个社会可以制订一部永远适用的宪法，甚至一条永远适用的法律。——杰斐逊52、法律源于人的自卫本能。——英格索尔53、人们通常会发现，法律就是这样一种的网，触犯法律的人，小的可以穿网而过，大的可以破网而出，只有中等的才会坠入网中。——申斯通54、法律就是法律它是一座雄伟的大夏，庇护着我们大家；它的每一块砖石都垒在另一块砖石上。——高尔斯华绥55、今天的法律未必明天仍是法律。——罗·伯顿现状冫以阿司匹林、氯吡格雷为基础的联合抗血小板治疗是冠心病治疗的基石,但是临床上,有一部分患者即使接受双联抗血小板药物治疗,仍有不良事件发生。因此抗血小板药物治疗反应的多样性存为临床普遍关注的焦点对新型抗血小板药寄予厚望抗血小板治疗当前认识:不”要素1.不放大基因多态性并非是唯一决定血小板反应多样性的因素不偏倚新型抗血小板药物不能承受之重:仍不能避免反应多样性的问题真实世界的应用:临床不良反应值得深思3.不抛弃未来的抗血小板治疗格局:充分个体化Rightdosefortherightpatient!《数学课程标准》指出：数学教学要紧密联系学生的实际，从学生的生活经验和已有知识出发，创设各种情境，为学生提供从事数学活动的机会，激发学生对数学的兴趣以及学好数学的愿望。小学数学教学情境创设应该从儿童发展的内在需要出发，具有真实性、数学味、发展性和吸引力。在教学中创设生动的情景，是一种教学艺术，不仅能帮助教师扮演好组织者、引导者与合作者的角色，更能激发学生的学习兴趣，启迪学生思维，提高课堂教学质量。一、创设问题情境，激发学生探究兴趣在小学数学教学中，教师应设计符合学生认知水平的具有启发性的问题，把学生引入到一种与问题有关的情境。通过问题情境的创设，使学生明确探究目标，产生强烈的探究欲望，激发学生产生对新知识学习的积极性。教师要根据教材内容的特点和需要，选讲一些有趣的故事片段，使学生在聚精会神听故事的同时，进入到新课意境。例如：在教学“按比例分配应用题”时，教师以故事引入：“一天，小白兔和小灰兔给山羊伯伯收白菜，山羊伯伯把6筐白菜按1：1分给它们，那么两只兔各分得几筐？分得同样多吗？第二天，兔子总结经验，动作迅速地帮山羊伯伯收了许多白菜，山羊伯伯很高兴，又把6筐白菜按2：1分给小白兔和小黑兔，这时两只兔各分得几筐？还是平均分吗？”学生在听故事的过程中体会到平均分只是按比例分配的一种特殊情况，迫切想知道按比例分配的应用题的解题方法。创设这样趣味故事的问题情境，学生情绪高涨，带着强烈的求知欲望和对学习内容的浓厚兴趣，愉快地参与新知的探究。在数学课堂教学中，尤其是学习素材的选取与呈现以及活动的安排都应该充分考虑到趣味性和学生的生活背景，尽可能为学生创设一些具体、有趣并富有一定启发性的问题情景游戏，让学生在游戏中经历一个艰难、无奈、成功、喜悦的心理历程，感悟到学习数学是一件感兴趣的事情，从而愿意接近数学。例如，在教学可能性（概率）这一节知识点时，可以这样设计。教师引导：“你们喜欢做游戏吗？（生：“喜欢！”）现在请同学们先以小组为单位做一个游戏，好不？”同学们异口同声的说：“好！”师：“这里每个袋子里各装了2个球，有的袋子里放的2个全是红的或2个全是绿的，有的袋子放的是一个红的和一个绿的。每个同学一次只能摸一个球，看看是什么颜色，摸好后继续把球放进袋子里，另一个同学继续摸，每组推选一人做记录。”学生感到新奇，便产生了兴趣。活动结束后，每一个小组汇报摸球结果，教师很自然地引出“可能、不可能、一定”等概念。把单调、重复、类同的数学知识游戏化了，这是调动学生积极参与学习的好方法。二、创设实践情景，培养学生动手能力数学课程标准明确指出：“要学习有用的数学，学习有价值的数学”，就要求把所学的知识与现实生活紧密联系起来，从学生的生活经验和已有的知识经验出发，创设生动有趣的情境，增强应用数学的意识，会用所学的数学知识解决实际问题，达到学以致用的目的。因此，教师要设法让学生的所学能够在生活中加以运用。如在教学《角的认识》一课时，我让学生先观察红领巾等日常生活中熟悉由角构成的实物，让学生通过感知实物，初步获得角的感性认识。教师再引导学生摸一摸、画一画，观察、发现、探索角的特征。最后，让学生说说周围哪些事物的角。学生就加深了认识，将数学与生活紧密地联系起来了。如学习《米、厘米的认识》后，组织了学生量一量桌子有多高？学生自己身高有多少？等活动，创设生活情境，体会数学的作用，培养学生把数学知识应用于现实生活、服务于现实生活的意识，有效激发学生兴趣。在教学过程中，要适时地创设实践性问题情境，让学生在愉快的操作活动中掌握抽象的数学知识，既发展学生的思维，又提高学生的学习兴趣。例如：在教学三角形面积计算时，先让学生准备两个完全一样的锐角三角形、直角三角形、钝角三角形，让学生动手拼一拼，拼成一个学过的图形。学生很感兴趣，积极性也很高，有的拼成了长方形；有的拼成了正方形；还有的拼成了平行四边形等。然后，让他们观察拼成的图形与原三角形的底、高、面积有什么关系，从而得出三角形面积计算公式。教学实践证明，让学生动手操作参与教学比看教师拼、摆，听老师讲解获得的知识牢固的多。这样，不仅发展学生的思维能力，还激发学生学习数学的积极性和主动性，又能发展学生的数学潜能。三、创设开放情境，提高课堂教学质量开放性练习可以克服学生的思维定势，拓宽思路。例如：在教学相遇问题中相遇求路程这类题目时，学生解题时容易套用公式“路程=（甲速+乙速）×时间”，我们可以适时地安排一个开放性的练习题：甲乙两人同时从对面走来，甲每分钟走52米，乙每分钟走48米，两人走了10分钟，两地相距多少米？很多同学套用公式完成了此题，但有学生发现此题两人行走的结果不明确，无法解答。双方争论不休，教师就让学生想象会出现哪些情况，加上合理的运动结果后再进行解答。于是，就出现了三种情况：相遇；未相遇，还相距一段路；相遇后交叉而过，又相距一段路。就这样，开放性的练习，导致了开放性的学习，克服了学生的思维定势，并把数学实际问题联系起来，培养了学生灵活地运用数学知识解决实际问题的能力。数学课堂教学应该给学生多一点思考的时间，多一点活动的余地，多一点表现自己的机会，让学生做学习的主人，教师只需在适当的时候进行引导和点拨。例如：教《数学广角：重叠问题》时，首先通过学生投票统计并提出问题：“喜欢篮球的有11人，喜欢足球的有9人，一共有多少人？”学生几乎是异口同声地回答：20人。“对吗？”教师轻轻的一句追问，立即激起了学生的思考。原来直接用加法求总数的简单问题遭遇了新的情况，学生开始关注信息之间的关系，产生整理杂乱信息的必要。这时，放手让学生整理学号，当学生调整学号时把既喜欢篮球又喜欢足球的放在中间，老师提问：“这里有16张学号卡，究竟是几个人呢？”学生马上想到可以把重复的学号叠在一起或干脆拿掉一张，老师再次引导：“还有什么方法可以让人家一眼看出：喜欢篮球的有几人，喜欢足球的有几人，两种都喜欢的有几人？”通过讨论学生觉得可以用笔圈一圈，教师巧妙地再次组织如下活动：“如果让你上来贴，你会把学号贴在图上的哪一部分？为什么？”通过这个活动，巧妙引导，提高了课堂教学质量。随着建构主义和情境认知理论的发展，教学情境作为课堂教学的一个重要组成部分，备受教师们的广泛关注。在新课改的背景下，教师的教育教学观念发生了很大变化，教学方法与手段也随之而改变。教师成为了课堂的主导，教学情境的创设者，学生学习的引导者。通过课堂上的情境创设，唤起学生的情感共鸣，激发学生的学习兴趣，提高学生的学习能力，提高教学实效。本文从新课问题情景创设、实验探究情景、多媒体辅助教学创设情景等方面进行阐述。问题情景激发兴趣实验设计辅助教学学生的智慧迸发途径是在一定的情境感染下发生的，因为情境能让学生最大限度地投入；情境能让学生感受性高，注意力持久，思维活跃；情境能引发学生联想，激发学生智慧，催动学生的灵感……换言之，情境能促进学生感悟。如果学生在上课的时候能“身临其境”，全身心地投入，这表明，教学的最佳时候到了。一、创设新课问题情景，激发学生的学习兴趣物理课堂教学中的问题设计和提问是整个教学过程中的重要一个环节，也是师生互动交流的最重要的手段。问题情景设计合适恰当，可以激发学生探求知识的欲望，培养学生自主探究的能力。问题设计的要有质量，要有效，要有利于提高学生的学习兴趣和质量。现在的高中物理课堂教学模式大部分仍然是老师上来就讲，学生的学习兴趣得不到激发，课堂教学效益低下，学生的成绩大幅提高受到压制。如果将一些定理，概念，推论等“定论”形式的陈述材料，转化为引导学生思考的“问题”形式，变被动接受为主动思考。通过一些问题情境，让学生在不需要许多努力的情况下发现问题，从而真正理解此类知识。例如，在讲解“楞次定律”中感应电流的方向时，教师可以提出以下问题：（1）闭合回路中，为什么会产生感应电流？由学生回顾旧知识回答这个问题，为下一个问题的思考做好铺垫。（2）感应电流的方向由哪些因素决定？试根据已有知识进行猜测。（3）如何通过实验确定感应电流的方向与磁通量的变化的关系？试设计实验电路。（4）怎样用一名话来总结感应电流的方向与磁通量的变化的关系？还有，在进行“超重与失重”教学时，可以设计这样一个故事来引出本节课题：期末考试结束了，欢欢考得非常理想，妈妈到市场上买了一只6斤重的大鱼准备做鱼丸子给她吃。因为家住在12楼，所以她要乘电梯上楼。走进电梯以后，她发现电梯里有一台秤，心里就想：卖鱼的大妈是否偷斤少两呢，我得验证一下。当电梯启动后，她一看数据显示竟然是7斤，心里感到非常高兴，可再一看示数是6斤，心又凉了回去，心想是不是看走眼了呢？接下来的一段时间，示数都是斤，直至快到12楼时，欢欢妈妈突然发现示数降到了5斤，这一下，她可急了，心想这回上当受骗了，等抽时间去理论一下。到当电梯停下来后，发现示数又变为6斤了，这是怎么回事呢？此时教师乘机引入课题，“让我们用所学过的物理知识来给欢欢的妈妈解释道理吧！”二、创设物理实验探究情景，培养学生探究能力新课程大力提倡开展实验探究活动，恰当的实验情景不仅有助于学好物理知识，而且能提高学生的实验探究能力。实验的目的就是为了让学生了解知识的来龙去脉，掌握的知识更加深刻，因此可以采用对比实验的方法来加深同学们对实验过程的理解，因此可以采用实验探究的方法来加深学生对知识的理解，激发学生的学习源动力。例如，在学习自感时，可以给学生提出这样的问题：“穿过回路的磁通量发生变化时，会产生感应电动势，若是通过线圈自身的电流发生变化时，会不会产生感应电动势呢？”“我们如何用实验来加以验证？”让学生通过看书思考，来设计实验，通过实验得知通过线圈的电流发生变化时，结圈中会产生感应电动势，从而得出自感电动势的概念。然后进一步让学生思考自感电动势的方向，如何用实验加以探究？学生通过阅读课本设计通电自感和断电自感实验，从而得出自感电动势的方向。通过自己的实验探究得出物理规律，这让学生对规律的掌握会更加牢固，应用起来更加得心应手，同时也让学生尝到了成功的乐趣，激发学生的探究欲望，培养了学生的探究能力。大部分同学都看到，这时就采用通过幻灯机、显微投影机等设备进行现场放大的方法来演示。例如，电力线、磁感线、干涉、衍射、纵波、横波、日光灯启动器中的双金属片等，这些实验在白昼幻灯机上演示，放得大，看得清，效果很好。三、利用多媒体创设教学情景，激发学生参与的意识与传统的物理教学相比，利用多媒体进行物理辅助教学，可以把信息形象生动、全方位地展示给学生，更好地激发学生学习的兴趣，促进物理课堂教学质量的提高。同时，教师通过创设一个和我们生活很贴近的情境，然后把物理知识放到这个情境中进行学习，这样就极容易调动学生的学习积极性。例如，课堂上进行磁场知识教学中，教师通过演示实验向学生介绍磁场的方向，大部分教师都是在讲台上进行操作，最后得出结论，其实整个演示实验的过程只有前面几个同学看到，而后面的同学根本就没有看到整个的实验过程。其实后面的同学也想看到实验的过程，但是由于教师的演示实验是在讲台上做的，导致实验结束时后面的同学一脸遗憾。如果教师用视频展示台来播放整个的演示实验的过程，强烈刺激学生的感觉器官，提高学生接受新知识的效果，调动学生学习的积极性，提高学生学习的参与率。这样的效果肯定会比前一个强多了，提高了教师的整体教学效果。大量的演示实验充斥整个的物理教学。一个再会表达的教师，也不能把一些抽象的物理现象和物理知识用口头语言来进行描述。让学生亲历知识的生成过程，亲身感受物理现象和一些物理原理是怎样产生的，这个比教师描述的要好多了。尤其是教材中的一些重点和难点，教师更需要通过多媒体教学来展示演示实验的过程。这样便可以轻松解决这些疑难问题，达到突出重点，突破难点的目的。总之，在高中物理教学中，开展情景学习是非常有必要的。情景问题设计是课堂教学的起点，也应该是课堂教学的终点，是师生互动的桥梁。教师应该以启发式、引导式的教学思想为指导，使学生进入积极的思维状态，让学生变成善于观察，善于思考的人，从而大幅提高课堂的教学质量。抗血小板药物治疗发展与展望51、没有哪个社会可以制订一部永远1现状冫以阿司匹林、氯吡格雷为基础的联合抗血小板治疗是冠心病治疗的基石,但是临床上,有一部分患者即使接受双联抗血小板药物治疗,仍有不良事件发生。因此抗血小板药物治疗反应的多样性存为临床普遍关注的焦点对新型抗血小板药寄予厚望现状2抗血小板治疗当前认识:不”要素1.不放大基因多态性并非是唯一决定血小板反应多样性的因素不偏倚新型抗血小板药物不能承受之重:仍不能避免反应多样性的问题真实世界的应用:临床不良反应值得深思3.不抛弃未来的抗血小板治疗格局:充分个体化Rightdosefortherightpatient!抗血小板治疗当前认识:3血小板反应多样性可能受多种因素影响月遗传因素cYP基因多态性GP|a基因多态性P2Y12基因多态性GPllla基因多态性coX-1基因多态性血小板反应多样性临床因素细胞因素依从性差coX-1抑制不充分(ASA)剂量不足coX2mRNA过度表达(ASA)及收差血小板更新加速cYP3A代谢活性降低药物间相互作用DP暴露增加其他:糖尿病胰岛素抵抗、BM指数、吸烟P2Y12P2Y旁路上调AngioilloDJetal.JAmCollCardiol,2007:49:1505-1516血小板反应多样性可能受多种因素影响月4抗血小板治疗的“三不”原则1.不放大、需全面基因多态性并非是唯一决定血小板反应多样性的因素2.不偏倚、需平衡新型抗血小板药物不能承受之重:仍不能避免反应多样性的问题真实世界的应用:临床不良反应值得深思3.不抛弃、不放弃未来的抗血小板治疗格局:充分个体化Rightdosefortherightpatient:抗血小板治疗的“三不”原则5影响抗血小板反应多样性的因素?遗传因素:cYP2c19,cYP3A4,P-gp,hcE1,MRP3,甲基化,miRNA,非遗传(环境)因素DDI:PPIs遗传因素只占饮食:红酒、西柚汁、香蕉、…(推荐:水)种族:国人:普拉格雷或ASA只适宜小剂量年龄性别体重与肥胖:疾病:种类、病程、病情依从性:服药依从性治疗方案:LD,MD,DAT,TAT,PC,支架,其VerstuyftC,SimonT,KimT.EurHeartJ2009:30:1943-63影响抗血小板反应多样性的因素?6医疗因素的彩响PREMIER痊记研究显示过早停用氯吡格雷导致缺血性事件率的升高美国19中心,2002-2004年N=572,随访到12个月续治疗P<0.001期停药AM患者植入至少1枚DESe心梗后1个月,13.6%患者已经停用氯吡格雷停用者特征年龄更大更多未婚受教育程度较低0123456789101112NatRisk经济不宽裕Continued431431431431430429420更多心血管病病史Discontinued68接受出院前指导和康复指导的比例更低K-M曲线分析DES后30天早期停用氯吡格雷治疗或未停药患者的1-12个月内心梗或其他再发缺血事件发生率artusjAetal.Circulation2006:113:2803-05医疗因素的彩响7药物相互作用的影响:回顾性研究MEDCO显示PP可能减弱氯呲格雷效能PPl联合氣呲格雷治疗,使心血管事件率升高!100%90%Noprotonpumpinhibito80%Protonpumpinhibitort60%40%NoPPl.9%:PPI25.1%30%20%p<0.000110%0%0306090120150180210240270300330360Follow-upDayslumberatRisk59013569353952565217药物相互作用的影响:8共患病因素的影响2型糖尿病患者血小板聚纂抑制率下降急性期治疔1(n=52)长期始疗2(=120糖尿病非糖尿病P0.0001P=0.0438%78%300mg负荷量后24hrs无反应性(血小板聚集抑制率<10%反应性(血小板聚集抑制率1029%常反应性(血小板聚集抑制率>30%T2DMNo-DMT2DMNO-DMADP20Hmo/LADP6μmolL'AngiolilloDJetal.Diabetes.2005:54:2430-5.AngiolilloDJetal.JAmCollCardiol2006:48:298-304共患病因素的影响9其他因素:吸烟or不吸烟?Heart.2012May9.Epubaheadofprint]EnhancedclopidogrelresponseinsmokersisreversedafterdiscontinuationasassessedbyverifyNowassayadditionalevidencefortheconceptof'smokersparadoxParkKw,KangSHJeonKH,ParkJJ,HanJK,KohJs,LeeSE,YangHM,LeeHY,KangHJKooBIH,ParkYB,KimHSSeoulNationalUnivetal.Seoul,KoreaAbstractBACKGROUND:Previousreportsonsmokers'paradoxtoclopidogrelhaveonlybeenabletoshowanassociationbetweencigarettesmokingandenhancedsponsetoclopidogreltherapy.NostudyhasshownreversalofenhancedclopidogrelresponseaftersmokingcessationOBJECTIVE:Toconductaprospectiveobservationallongitudinalstudyinordertomeasuretheimpactofcigarettesmokingonon-clopidogrelplateletreactivity(OPR)00其他因素:吸烟or不吸烟?10氯吡格雷治疗的反应多样性值得我们关注的因素是多方面的遗传学因素:在氯吡格雷反应多样性变化中只占15%pIImelifectpADPIEnvironmentalInteractionP2Y12pathway:valvingCYP3A4CYP2C19enetPhysiopathologicalPSmoking)rPatlentscomplianceCoXVerstuyftC,SimonT,KimT.EurHeartJ2009:30:1943-63氯吡格雷治疗的反应多样性11抗血小板药物治疗发展与展望课件12抗血小板药物治疗发展与展望课件13抗血小板药物治疗发展与展望课件14抗血小板药物治疗发展与展望课件15抗血小板药物治疗发展与展望课件16抗血小板药物治疗发展与展望课件17抗血小板药物治疗发展与展望课件18抗血小板药物治疗发展与展望课件19抗血小板药物治疗发展与展望课件20抗血小板药物治疗发展与展望课件21抗血小板药物治疗发展与展望课件22抗血小板药物治疗发展与展望课件23抗血小板药物治疗发展与展望课件24抗血小板药物治疗发展与展望课件25抗血小板药物治疗发展与展望课件26抗血小板药物治疗发展与展望课件27

1、最灵繁的人也看不见自己的背脊。——非洲

2、最困难的事情就是认识自己。——希腊

3、有勇气承担命运这才是英雄好汉。——黑塞

4、与肝胆人共事，无字句处读书。——周恩来

5、阅读使人充实，会谈使人敏捷，写作使人精确。——培根

1、最灵繁的人也看不见自己的背脊。——非洲

2、最困28抗血小板药物治疗发展与展望51、没有哪个社会可以制订一部永远适用的宪法，甚至一条永远适用的法律。——杰斐逊52、法律源于人的自卫本能。——英格索尔53、人们通常会发现，法律就是这样一种的网，触犯法律的人，小的可以穿网而过，大的可以破网而出，只有中等的才会坠入网中。——申斯通54、法律就是法律它是一座雄伟的大夏，庇护着我们大家；它的每一块砖石都垒在另一块砖石上。——高尔斯华绥55、今天的法律未必明天仍是法律。——罗·伯顿抗血小板药物治疗发展与展望抗血小板药物治疗发展与展望51、没有哪个社会可以制订一部永远适用的宪法，甚至一条永远适用的法律。——杰斐逊52、法律源于人的自卫本能。——英格索尔53、人们通常会发现，法律就是这样一种的网，触犯法律的人，小的可以穿网而过，大的可以破网而出，只有中等的才会坠入网中。——申斯通54、法律就是法律它是一座雄伟的大夏，庇护着我们大家；它的每一块砖石都垒在另一块砖石上。——高尔斯华绥55、今天的法律未必明天仍是法律。——罗·伯顿现状冫以阿司匹林、氯吡格雷为基础的联合抗血小板治疗是冠心病治疗的基石,但是临床上,有一部分患者即使接受双联抗血小板药物治疗,仍有不良事件发生。因此抗血小板药物治疗反应的多样性存为临床普遍关注的焦点对新型抗血小板药寄予厚望抗血小板治疗当前认识:不”要素1.不放大基因多态性并非是唯一决定血小板反应多样性的因素不偏倚新型抗血小板药物不能承受之重:仍不能避免反应多样性的问题真实世界的应用:临床不良反应值得深思3.不抛弃未来的抗血小板治疗格局:充分个体化Rightdosefortherightpatient!《数学课程标准》指出：数学教学要紧密联系学生的实际，从学生的生活经验和已有知识出发，创设各种情境，为学生提供从事数学活动的机会，激发学生对数学的兴趣以及学好数学的愿望。小学数学教学情境创设应该从儿童发展的内在需要出发，具有真实性、数学味、发展性和吸引力。在教学中创设生动的情景，是一种教学艺术，不仅能帮助教师扮演好组织者、引导者与合作者的角色，更能激发学生的学习兴趣，启迪学生思维，提高课堂教学质量。一、创设问题情境，激发学生探究兴趣在小学数学教学中，教师应设计符合学生认知水平的具有启发性的问题，把学生引入到一种与问题有关的情境。通过问题情境的创设，使学生明确探究目标，产生强烈的探究欲望，激发学生产生对新知识学习的积极性。教师要根据教材内容的特点和需要，选讲一些有趣的故事片段，使学生在聚精会神听故事的同时，进入到新课意境。例如：在教学“按比例分配应用题”时，教师以故事引入：“一天，小白兔和小灰兔给山羊伯伯收白菜，山羊伯伯把6筐白菜按1：1分给它们，那么两只兔各分得几筐？分得同样多吗？第二天，兔子总结经验，动作迅速地帮山羊伯伯收了许多白菜，山羊伯伯很高兴，又把6筐白菜按2：1分给小白兔和小黑兔，这时两只兔各分得几筐？还是平均分吗？”学生在听故事的过程中体会到平均分只是按比例分配的一种特殊情况，迫切想知道按比例分配的应用题的解题方法。创设这样趣味故事的问题情境，学生情绪高涨，带着强烈的求知欲望和对学习内容的浓厚兴趣，愉快地参与新知的探究。在数学课堂教学中，尤其是学习素材的选取与呈现以及活动的安排都应该充分考虑到趣味性和学生的生活背景，尽可能为学生创设一些具体、有趣并富有一定启发性的问题情景游戏，让学生在游戏中经历一个艰难、无奈、成功、喜悦的心理历程，感悟到学习数学是一件感兴趣的事情，从而愿意接近数学。例如，在教学可能性（概率）这一节知识点时，可以这样设计。教师引导：“你们喜欢做游戏吗？（生：“喜欢！”）现在请同学们先以小组为单位做一个游戏，好不？”同学们异口同声的说：“好！”师：“这里每个袋子里各装了2个球，有的袋子里放的2个全是红的或2个全是绿的，有的袋子放的是一个红的和一个绿的。每个同学一次只能摸一个球，看看是什么颜色，摸好后继续把球放进袋子里，另一个同学继续摸，每组推选一人做记录。”学生感到新奇，便产生了兴趣。活动结束后，每一个小组汇报摸球结果，教师很自然地引出“可能、不可能、一定”等概念。把单调、重复、类同的数学知识游戏化了，这是调动学生积极参与学习的好方法。二、创设实践情景，培养学生动手能力数学课程标准明确指出：“要学习有用的数学，学习有价值的数学”，就要求把所学的知识与现实生活紧密联系起来，从学生的生活经验和已有的知识经验出发，创设生动有趣的情境，增强应用数学的意识，会用所学的数学知识解决实际问题，达到学以致用的目的。因此，教师要设法让学生的所学能够在生活中加以运用。如在教学《角的认识》一课时，我让学生先观察红领巾等日常生活中熟悉由角构成的实物，让学生通过感知实物，初步获得角的感性认识。教师再引导学生摸一摸、画一画，观察、发现、探索角的特征。最后，让学生说说周围哪些事物的角。学生就加深了认识，将数学与生活紧密地联系起来了。如学习《米、厘米的认识》后，组织了学生量一量桌子有多高？学生自己身高有多少？等活动，创设生活情境，体会数学的作用，培养学生把数学知识应用于现实生活、服务于现实生活的意识，有效激发学生兴趣。在教学过程中，要适时地创设实践性问题情境，让学生在愉快的操作活动中掌握抽象的数学知识，既发展学生的思维，又提高学生的学习兴趣。例如：在教学三角形面积计算时，先让学生准备两个完全一样的锐角三角形、直角三角形、钝角三角形，让学生动手拼一拼，拼成一个学过的图形。学生很感兴趣，积极性也很高，有的拼成了长方形；有的拼成了正方形；还有的拼成了平行四边形等。然后，让他们观察拼成的图形与原三角形的底、高、面积有什么关系，从而得出三角形面积计算公式。教学实践证明，让学生动手操作参与教学比看教师拼、摆，听老师讲解获得的知识牢固的多。这样，不仅发展学生的思维能力，还激发学生学习数学的积极性和主动性，又能发展学生的数学潜能。三、创设开放情境，提高课堂教学质量开放性练习可以克服学生的思维定势，拓宽思路。例如：在教学相遇问题中相遇求路程这类题目时，学生解题时容易套用公式“路程=（甲速+乙速）×时间”，我们可以适时地安排一个开放性的练习题：甲乙两人同时从对面走来，甲每分钟走52米，乙每分钟走48米，两人走了10分钟，两地相距多少米？很多同学套用公式完成了此题，但有学生发现此题两人行走的结果不明确，无法解答。双方争论不休，教师就让学生想象会出现哪些情况，加上合理的运动结果后再进行解答。于是，就出现了三种情况：相遇；未相遇，还相距一段路；相遇后交叉而过，又相距一段路。就这样，开放性的练习，导致了开放性的学习，克服了学生的思维定势，并把数学实际问题联系起来，培养了学生灵活地运用数学知识解决实际问题的能力。数学课堂教学应该给学生多一点思考的时间，多一点活动的余地，多一点表现自己的机会，让学生做学习的主人，教师只需在适当的时候进行引导和点拨。例如：教《数学广角：重叠问题》时，首先通过学生投票统计并提出问题：“喜欢篮球的有11人，喜欢足球的有9人，一共有多少人？”学生几乎是异口同声地回答：20人。“对吗？”教师轻轻的一句追问，立即激起了学生的思考。原来直接用加法求总数的简单问题遭遇了新的情况，学生开始关注信息之间的关系，产生整理杂乱信息的必要。这时，放手让学生整理学号，当学生调整学号时把既喜欢篮球又喜欢足球的放在中间，老师提问：“这里有16张学号卡，究竟是几个人呢？”学生马上想到可以把重复的学号叠在一起或干脆拿掉一张，老师再次引导：“还有什么方法可以让人家一眼看出：喜欢篮球的有几人，喜欢足球的有几人，两种都喜欢的有几人？”通过讨论学生觉得可以用笔圈一圈，教师巧妙地再次组织如下活动：“如果让你上来贴，你会把学号贴在图上的哪一部分？为什么？”通过这个活动，巧妙引导，提高了课堂教学质量。随着建构主义和情境认知理论的发展，教学情境作为课堂教学的一个重要组成部分，备受教师们的广泛关注。在新课改的背景下，教师的教育教学观念发生了很大变化，教学方法与手段也随之而改变。教师成为了课堂的主导，教学情境的创设者，学生学习的引导者。通过课堂上的情境创设，唤起学生的情感共鸣，激发学生的学习兴趣，提高学生的学习能力，提高教学实效。本文从新课问题情景创设、实验探究情景、多媒体辅助教学创设情景等方面进行阐述。问题情景激发兴趣实验设计辅助教学学生的智慧迸发途径是在一定的情境感染下发生的，因为情境能让学生最大限度地投入；情境能让学生感受性高，注意力持久，思维活跃；情境能引发学生联想，激发学生智慧，催动学生的灵感……换言之，情境能促进学生感悟。如果学生在上课的时候能“身临其境”，全身心地投入，这表明，教学的最佳时候到了。一、创设新课问题情景，激发学生的学习兴趣物理课堂教学中的问题设计和提问是整个教学过程中的重要一个环节，也是师生互动交流的最重要的手段。问题情景设计合适恰当，可以激发学生探求知识的欲望，培养学生自主探究的能力。问题设计的要有质量，要有效，要有利于提高学生的学习兴趣和质量。现在的高中物理课堂教学模式大部分仍然是老师上来就讲，学生的学习兴趣得不到激发，课堂教学效益低下，学生的成绩大幅提高受到压制。如果将一些定理，概念，推论等“定论”形式的陈述材料，转化为引导学生思考的“问题”形式，变被动接受为主动思考。通过一些问题情境，让学生在不需要许多努力的情况下发现问题，从而真正理解此类知识。例如，在讲解“楞次定律”中感应电流的方向时，教师可以提出以下问题：（1）闭合回路中，为什么会产生感应电流？由学生回顾旧知识回答这个问题，为下一个问题的思考做好铺垫。（2）感应电流的方向由哪些因素决定？试根据已有知识进行猜测。（3）如何通过实验确定感应电流的方向与磁通量的变化的关系？试设计实验电路。（4）怎样用一名话来总结感应电流的方向与磁通量的变化的关系？还有，在进行“超重与失重”教学时，可以设计这样一个故事来引出本节课题：期末考试结束了，欢欢考得非常理想，妈妈到市场上买了一只6斤重的大鱼准备做鱼丸子给她吃。因为家住在12楼，所以她要乘电梯上楼。走进电梯以后，她发现电梯里有一台秤，心里就想：卖鱼的大妈是否偷斤少两呢，我得验证一下。当电梯启动后，她一看数据显示竟然是7斤，心里感到非常高兴，可再一看示数是6斤，心又凉了回去，心想是不是看走眼了呢？接下来的一段时间，示数都是斤，直至快到12楼时，欢欢妈妈突然发现示数降到了5斤，这一下，她可急了，心想这回上当受骗了，等抽时间去理论一下。到当电梯停下来后，发现示数又变为6斤了，这是怎么回事呢？此时教师乘机引入课题，“让我们用所学过的物理知识来给欢欢的妈妈解释道理吧！”二、创设物理实验探究情景，培养学生探究能力新课程大力提倡开展实验探究活动，恰当的实验情景不仅有助于学好物理知识，而且能提高学生的实验探究能力。实验的目的就是为了让学生了解知识的来龙去脉，掌握的知识更加深刻，因此可以采用对比实验的方法来加深同学们对实验过程的理解，因此可以采用实验探究的方法来加深学生对知识的理解，激发学生的学习源动力。例如，在学习自感时，可以给学生提出这样的问题：“穿过回路的磁通量发生变化时，会产生感应电动势，若是通过线圈自身的电流发生变化时，会不会产生感应电动势呢？”“我们如何用实验来加以验证？”让学生通过看书思考，来设计实验，通过实验得知通过线圈的电流发生变化时，结圈中会产生感应电动势，从而得出自感电动势的概念。然后进一步让学生思考自感电动势的方向，如何用实验加以探究？学生通过阅读课本设计通电自感和断电自感实验，从而得出自感电动势的方向。通过自己的实验探究得出物理规律，这让学生对规律的掌握会更加牢固，应用起来更加得心应手，同时也让学生尝到了成功的乐趣，激发学生的探究欲望，培养了学生的探究能力。大部分同学都看到，这时就采用通过幻灯机、显微投影机等设备进行现场放大的方法来演示。例如，电力线、磁感线、干涉、衍射、纵波、横波、日光灯启动器中的双金属片等，这些实验在白昼幻灯机上演示，放得大，看得清，效果很好。三、利用多媒体创设教学情景，激发学生参与的意识与传统的物理教学相比，利用多媒体进行物理辅助教学，可以把信息形象生动、全方位地展示给学生，更好地激发学生学习的兴趣，促进物理课堂教学质量的提高。同时，教师通过创设一个和我们生活很贴近的情境，然后把物理知识放到这个情境中进行学习，这样就极容易调动学生的学习积极性。例如，课堂上进行磁场知识教学中，教师通过演示实验向学生介绍磁场的方向，大部分教师都是在讲台上进行操作，最后得出结论，其实整个演示实验的过程只有前面几个同学看到，而后面的同学根本就没有看到整个的实验过程。其实后面的同学也想看到实验的过程，但是由于教师的演示实验是在讲台上做的，导致实验结束时后面的同学一脸遗憾。如果教师用视频展示台来播放整个的演示实验的过程，强烈刺激学生的感觉器官，提高学生接受新知识的效果，调动学生学习的积极性，提高学生学习的参与率。这样的效果肯定会比前一个强多了，提高了教师的整体教学效果。大量的演示实验充斥整个的物理教学。一个再会表达的教师，也不能把一些抽象的物理现象和物理知识用口头语言来进行描述。让学生亲历知识的生成过程，亲身感受物理现象和一些物理原理是怎样产生的，这个比教师描述的要好多了。尤其是教材中的一些重点和难点，教师更需要通过多媒体教学来展示演示实验的过程。这样便可以轻松解决这些疑难问题，达到突出重点，突破难点的目的。总之，在高中物理教学中，开展情景学习是非常有必要的。情景问题设计是课堂教学的起点，也应该是课堂教学的终点，是师生互动的桥梁。教师应该以启发式、引导式的教学思想为指导，使学生进入积极的思维状态，让学生变成善于观察，善于思考的人，从而大幅提高课堂的教学质量。抗血小板药物治疗发展与展望51、没有哪个社会可以制订一部永远29现状冫以阿司匹林、氯吡格雷为基础的联合抗血小板治疗是冠心病治疗的基石,但是临床上,有一部分患者即使接受双联抗血小板药物治疗,仍有不良事件发生。因此抗血小板药物治疗反应的多样性存为临床普遍关注的焦点对新型抗血小板药寄予厚望现状30抗血小板治疗当前认识:不”要素1.不放大基因多态性并非是唯一决定血小板反应多样性的因素不偏倚新型抗血小板药物不能承受之重:仍不能避免反应多样性的问题真实世界的应用:临床不良反应值得深思3.不抛弃未来的抗血小板治疗格局:充分个体化Rightdosefortherightpatient!抗血小板治疗当前认识:31血小板反应多样性可能受多种因素影响月遗传因素cYP基因多态性GP|a基因多态性P2Y12基因多态性GPllla基因多态性coX-1基因多态性血小板反应多样性临床因素细胞因素依从性差coX-1抑制不充分(ASA)剂量不足coX2mRNA过度表达(ASA)及收差血小板更新加速cYP3A代谢活性降低药物间相互作用DP暴露增加其他:糖尿病胰岛素抵抗、BM指数、吸烟P2Y12P2Y旁路上调AngioilloDJetal.JAmCollCardiol,2007:49:1505-1516血小板反应多样性可能受多种因素影响月32抗血小板治疗的“三不”原则1.不放大、需全面基因多态性并非是唯一决定血小板反应多样性的因素2.不偏倚、需平衡新型抗血小板药物不能承受之重:仍不能避免反应多样性的问题真实世界的应用:临床不良反应值得深思3.不抛弃、不放弃未来的抗血小板治疗格局:充分个体化Rightdosefortherightpatient:抗血小板治疗的“三不”原则33影响抗血小板反应多样性的因素?遗传因素:cYP2c19,cYP3A4,P-gp,hcE1,MRP3,甲基化,miRNA,非遗传(环境)因素DDI:PPIs遗传因素只占饮食:红酒、西柚汁、香蕉、…(推荐:水)种族:国人:普拉格雷或ASA只适宜小剂量年龄性别体重与肥胖:疾病:种类、病程、病情依从性:服药依从性治疗方案:LD,MD,DAT,TAT,PC,支架,其VerstuyftC,SimonT,KimT.EurHeartJ2009:30:1943-63影响抗血小板反应多样性的因素?34医疗因素的彩响PREMIER痊记研究显示过早停用氯吡格雷导致缺血性事件率的升高美国19中心,2002-2004年N=572,随访到12个月续治疗P<0.001期停药AM患者植入至少1枚DESe心梗后1个月,13.6%患者已经停用氯吡格雷停用者特征年龄更大更多未婚受教育程度较低0123456789101112NatRisk经济不宽裕Continued431431431431430429420更多心血管病病史Discontinued68接受出院前指导和康复指导的比例更低K-M曲线分析DES后30天早期停用氯吡格雷治疗或未停药患者的1-12个月内心梗或其他再发缺血事件发生率artusjAetal.Circulation2006:113:2803-05医疗因素的彩响35药物相互作用的影响:回顾性研究MEDCO显示PP可能减弱氯呲格雷效能PPl联合氣呲格雷治疗,使心血管事件率升高!100%90%Noprotonpumpinhibito80%Protonpumpinhibitort60%40%NoPPl.9%:PPI25.1%30%20%p<0.000110%0%0306090120150180210240270300330360Follow-upDayslumberatRisk59013569353952565217药物相互作用的影响:36共患病因素的影响2型糖尿病患者血小板聚纂抑制率下