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学校学生健康卡学校学生健康卡学校学生健康卡学校学生健康卡编制仅供参考审核批准生效日期地址：电话：传真:邮编:。。。学校学生健康登记卡学生基本信息姓名性别年龄学校班级班主任姓名家长姓名联系方式家庭住址：返校前14天身体状况日期3月16日3月17日3月18日3月19日3月20日3月21日症状体温日期3月22日3月23日3月24日3月25日3月26日3月27日症状体温日期3月28日3月29日月日月日月日月日症状体温注：无症状填“正常”；如有症状需填写“发热、咳嗽、乏力、不适症状等”外出情况外出地出行方式（火车、飞机、自驾）外出时间返回时间随同家人医学观察情况居家隔离____天；集中隔离____天；医疗观察____天；疾病医疗康复证明（简要说明有无病史及诊疗情况，有无接触高危人群情况，如有需附相关康复诊断证明）学校意见班主任审核意见：学校审核意见：准许入学时间家长承诺：本人承诺所填信息真实准确，无虚假信息，并承担相应责任。

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