纵隔淋巴结引流课件

纵隔淋巴结（肺癌和食管癌）1.纵隔淋巴结（肺癌和食管癌）1.内容肺癌肺的淋巴引流N分期和区域淋巴结分区（图谱）纵隔淋巴结评价放射治疗淋巴结靶区勾画的重要性GTV淋巴结靶区的提议CTV淋巴结靶区Michigan图谱食管癌食管的淋巴引流淋巴结分站纵隔淋巴结评价放射治疗淋巴结勾画靶区的重要性GTV和CTV淋巴结靶区的提议2.内容2.肺淋巴结引流3.肺淋巴结引流3.肺淋巴引流的方式左肺：较广泛，可引流至对侧4.肺淋巴引流的方式左肺：较广泛，可引流至对侧4.纵隔淋巴结引流的方式淋巴结位置右上肺右下肺左上肺左下肺同侧斜角肌2710135气管旁782140气管支气管3694615隆突下21395对侧斜角肌63106气管旁11106气管支气管0035患者总数23010820268数字为百分数形式（%）5.纵隔淋巴结引流的方式淋巴结位置右上肺右下肺左上肺左下肺同侧斜纵隔淋巴结转移的方式淋巴结右上肺(N=113)右下肺(N=108)左上肺(N=113)左下肺(N=68)气管支气管1614.311.8气管前13.86.714.3气管旁15.911.1隆突下6.322.22.418.5主动脉旁16.7主肺动脉窗15.119.1数字为百分数形式（%）6.纵隔淋巴结转移的方式淋巴结右上肺右下肺左上肺左下肺气管支气淋巴结分期TNM分期（第六版）NX区域淋巴结转移无法评价N0无区域淋巴结转移N1同侧支气管旁和/或同侧肺门淋巴结转移，包括肺内淋巴结直接被原发灶侵犯N2同侧纵隔和/或隆突下淋巴结转移N3对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移7.淋巴结分期TNM分期（第六版）7.区域淋巴结分站8.区域淋巴结分站8.Mediastinoscopy InvasiveEBUS–TBNAEUS–FNAPET Non-invasiveCT 纵隔的评价EBUS-TBNA：经支气管超声引导下经支气管针吸术EUS-FNA：经食管超声引导下细针吸取术9.Mediastinoscopy 纵隔镜并发症率5%气胸出血喉神经麻痹10.纵隔镜并发症率5%10.内镜气管食管隆突下淋巴结食管超声(EUS)针对隆突下淋巴结行食管超声内镜引导下细针吸取活检11.内镜气管食管隆突下淋巴结食管超声(EUS)针对隆突下淋巴实时食管超声引导下细针吸取活检（EUS-FNA）LN:淋巴结Es:食管LA:左心房12.实时食管超声引导下细针吸取活检（EUS-FNA）LN:淋巴纵隔分期技术以及它们的适应范围纵隔镜–EBUS/TBNAEUS-FNA

纵隔切开术(VATS)13.纵隔分期技术以及它们的适应范围纵隔镜–EBUS纵隔的无创分期方法：PET-CT回顾：17个资料齐全的前瞻性研究PET显著精确于CT（95%VS75%）与CT扫描联用，有助于图像判读三个荟萃分析

PET CTSensitivity79%(±3) 60%(±2)Specificity91%(±2) 77%(±2)14.纵隔的无创分期方法：PET-CT回顾：17个资料齐全的前瞻性内容肺癌肺的淋巴结引流N分期和区域淋巴结（图谱）纵隔淋巴结评价放射治疗淋巴结靶区勾画的重要性GTV淋巴结靶区的建议Michigan图谱和CTV淋巴结靶区食管癌食管的淋巴结引流淋巴结分站纵隔淋巴结评价放射治疗淋巴结靶区勾画的重要性GTV和CTV淋巴结靶区的提议

15.内容肺癌15.放射淋巴结靶区勾画中纵隔淋巴结分期的重要性预防性淋巴结照射累及野照射（选择性淋巴结照射）淋巴结受侵的可能性>10%CT显示短径大于1cmPET阳性淋巴结16.放射淋巴结靶区勾画中纵隔淋巴结分期的重要性预防性淋巴结照射预防性淋巴结放疗Pros常规方法CT扫描的假阳性率隐秘的微小转移灶Cons毒性复发方式主要为局部复发和远处转移单独淋巴结复发为0~6%区域淋巴结的偶然照射剂量预防性淋巴结放疗并未证实有益推荐进行累及野放疗

17.预防性淋巴结放疗ProsCons预防性淋巴结放疗并未证实有益基于FDG-PET结果的累及野纵隔放射治疗复发 患者数 % 无 26 59野内 10 23

仅野内 5

野内和远处转移 5

单独淋巴结 1 2仅远处转移 7 16仅脑转移 118.基于FDG-PET结果的累及野纵隔放射治疗复发非小细胞肺癌分别基于CT和FDG-PET的选择性淋巴结照射原发肿瘤位于右肺下叶（蓝色）病理学证实的淋巴结—CT显示4R和3R区淋巴结（红色）—FEG-PET扫描显示7区淋巴结（绿色）19.非小细胞肺癌分别基于CT和FDG-PET的选择性淋巴结照射原CT扫描显示的阳性淋巴结，应用FDG-PET扫描并非都是阳性（SCLC）20.CT扫描显示的阳性淋巴结，应用FDG-PET扫描并非都是阳性基于CT图像的选择性淋巴结照射在小细胞肺癌患者中并不安全

27名局限期小细胞肺癌患者同步放化疗30*1.5Gybid，针对CT阳性淋巴结中位随访时间为18个月3名患者（11%）在同侧锁骨上窝出现孤立的淋巴结复发21.基于CT图像的选择性淋巴结照射在小细胞肺癌患者中并不安全 2肺癌GTV纵隔淋巴结靶区勾画的建议22.肺癌GTV纵隔淋巴结靶区勾画的建议22.基于CT的胸部淋巴结分区的定义

23.基于CT的胸部淋巴结分区的定义23.Michgan图谱24.Michgan图谱24.淋巴结CTV的勾画25.淋巴结CTV的勾画25.淋巴结CTV的勾画26.淋巴结CTV的勾画26.淋巴结CTV的勾画27.淋巴结CTV的勾画27.淋巴结CTV的勾画28.淋巴结CTV的勾画28.Chapetetal,IntJRadiatOncolBiolPhys,2005淋巴结CTV的勾画29.Chapetetal,IntJRadiatOnc淋巴结CTV的勾画30.淋巴结CTV的勾画30.淋巴结CTV的勾画31.淋巴结CTV的勾画31.淋巴结CTV的勾画32.淋巴结CTV的勾画32.淋巴结CTV的勾画33.淋巴结CTV的勾画33.淋巴结CTV的勾画34.淋巴结CTV的勾画34.淋巴结CTV的勾画35.淋巴结CTV的勾画35.肺癌放射治疗计划设计中淋巴结分区的轮廓变化36.肺癌放射治疗计划设计中淋巴结分区的轮廓变化36.Kepkaetal,R&O,2007

5区范围红区为意见一致者（专家组意见）37.Kepkaetal,R&O,20075区范围红Kepkaetal,R&O,2007

7区范围（下界）红区为意见一致者（专家组意见）38.Kepkaetal,R&O,20077区范围（红区为意见一致者（专家组意见）10R区范围39.红区为意见一致者（专家组意见）10R区范围39.内容肺癌肺的淋巴结引流N分期和区域淋巴结分区（图谱）纵隔淋巴结评价放射治疗淋巴结靶区勾画的重要性GTV淋巴结靶区的提议CTV淋巴结靶区的Michigan图谱食管癌食管的淋巴结引流淋巴结分站纵隔淋巴结评价放射治疗淋巴结靶区勾画的重要性GTV和CTV淋巴结靶区的建议40.内容肺癌40.食管的淋巴引流41.食管的淋巴引流41.食管的解剖学分区及其区域淋巴结肝总动脉区腹腔干区18cm,±Th1-224cm,±Th5气管分叉 32cm,±Th840cm,±Th10-11食管-胃交界处颈段胃上段纵隔上段纵隔中段纵隔下段42.食管的解剖学分区及其区域淋巴结肝总动脉区腹腔干区18cm,淋巴结转移的方式

（颈段、纵隔段和上腹段）43.淋巴结转移的方式

（颈段、纵隔段和上腹段）43.区域淋巴结（N）NX区域淋巴结转移无法评估N0无区域淋巴结转移N1有区域淋巴结转移远处转移MX远处转移无法评估M0无远处转移M1有远处转移胸上段食管肿瘤M1a颈淋巴结转移M1b其它远处转移胸下段食管肿瘤M1a腹腔淋巴结转移M1b其它远处转移胸中段食管肿瘤M1a不适用M1b非区域淋巴结转移和/或其它远处转移

AJCC分期44.区域淋巴结（N）AJCC分期44.区域淋巴结分区

（前面观）根据Naruke图谱补充：15膈肌淋巴结16心包旁淋巴结17胃左淋巴结18肝总动脉淋巴结19脾动脉淋巴结20腹腔干淋巴结45.区域淋巴结分区

（前面观）根据Naruke图谱补充：45.区域淋巴结分区

（侧面观）根据Naruke图谱补充：15膈肌淋巴结16心包旁淋巴结17胃左淋巴结18肝总动脉淋巴结19脾动脉淋巴结20腹腔干淋巴结46.区域淋巴结分区

（侧面观）根据Naruke图谱补充：46.纵隔的评价纵隔镜有创EBUS-TBNAEUS-FNAPET无创CTEUS-FNA：经食管超声引导下穿刺47.纵隔的评价纵隔镜食管超声（EUS）

内镜图像（A）和内镜超声（B）显示一个食管穿透食管壁的腺癌，伴有Barret’s食管和淋巴结转移（箭头）48.食管超声（EUS）内镜图像（A）和内镜超声（B）显示一非有创性纵隔分期CT+EUS：CT和超声内镜联合；FDG-PET：应用18F-脱氧葡萄糖的PET；EUS：仅包括原发肿瘤可以完全通过的患者49.非有创性纵隔分期CT+EUS：CT和超声内镜联合；49.内容肺癌肺的淋巴结引流N分期和区域淋巴结分区（图谱）纵隔淋巴结评价放射治疗淋巴结靶区勾画的重要性GTV淋巴结靶区的提议CTV淋巴结靶区的Michigan图谱食管癌食管的淋巴结引流淋巴结分站纵隔淋巴结评价放射治疗淋巴结靶区勾画的重要性GTV和CTV淋巴结靶区的建议50.内容肺癌50.CT和FDG-PER图像融合对食管癌适形放疗的影响51.CT和FDG-PER图像融合对食管癌适形放疗的影响51.一篇关于30名食管癌患者CT/EUS、PET和放射治疗数据的研究14/30名患者中CT/EUS和PET发现了不一致的淋巴结在10%的患者中，CTV依据PET的数据而增大食管癌放射治疗中FEG-PET是否有价值？

52.一篇关于30名食管癌患者CT/EUS、PET和放射治疗数据的淋巴结CTV勾画建议包括PET阳性，而CT±EUS阴性的淋巴结（PET特异性高）不排除PET阴性，而CT±EUS阳性的淋巴结（PET敏感性低）注意：由于原发肿瘤CTV较大（常常在头脚方向上外放4到5cm），放射治疗靶区常常在10%的患者中增大53.淋巴结CTV勾画建议包括PET阳性，而CT±EUS阴性的淋巴锁骨上淋巴结Haustermans&Lerut,2004基于CT勾画淋巴结区

54.锁骨上淋巴结Haustermans&Lerut,200喉返神经淋巴结头臂动脉淋巴结左支气管旁淋巴结左食管周围淋巴结基于CT勾画淋巴结区Haustermans&Lerut,200455.喉返神经淋巴结左支气管旁淋巴结基于CT勾画淋巴结区Haust主动脉弓旁淋巴结右气管旁淋巴结基于CT勾画淋巴结区

Haustermans&Lerut,2004右气管周围淋巴结56.主动脉弓旁淋巴结右气管旁淋巴结基于CT勾画淋巴结区Hau气管分杈淋巴结肺门淋巴结基于CT勾画淋巴结区

Haustermans&Lerut,200457.气管分杈淋巴结基于CT勾画淋巴结区Haustermans膈肌淋巴结胃上淋巴结基于CT勾画淋巴结区

Haustermans&Lerut,200458.膈肌淋巴结基于CT勾画淋巴结区Haustermans&总结

最佳的淋巴结靶区勾画方法仍有待讨论……淋巴结引流范围广泛（尤其是食管癌）注意：原发灶位置不同，不同区域淋巴结受累的几率不同关注淋巴结分区的解剖和边界目前，倾向于减少淋巴结靶区的体积（选择性淋巴结放射治疗）：可以基于无创检查（CT/PET/EUS）看起来是安全的（肺癌），但并非一类证据应当权衡扩大淋巴结放射治疗的获益和患者接受同步放化疗的毒性和/或术后并发症59.总结

最佳的淋巴结靶区勾画方法仍有待讨论……淋巴结纵隔淋巴结（肺癌和食管癌）60.纵隔淋巴结（肺癌和食管癌）1.内容肺癌肺的淋巴引流N分期和区域淋巴结分区（图谱）纵隔淋巴结评价放射治疗淋巴结靶区勾画的重要性GTV淋巴结靶区的提议CTV淋巴结靶区Michigan图谱食管癌食管的淋巴引流淋巴结分站纵隔淋巴结评价放射治疗淋巴结勾画靶区的重要性GTV和CTV淋巴结靶区的提议61.内容2.肺淋巴结引流62.肺淋巴结引流3.肺淋巴引流的方式左肺：较广泛，可引流至对侧63.肺淋巴引流的方式左肺：较广泛，可引流至对侧4.纵隔淋巴结引流的方式淋巴结位置右上肺右下肺左上肺左下肺同侧斜角肌2710135气管旁782140气管支气管3694615隆突下21395对侧斜角肌63106气管旁11106气管支气管0035患者总数23010820268数字为百分数形式（%）64.纵隔淋巴结引流的方式淋巴结位置右上肺右下肺左上肺左下肺同侧斜纵隔淋巴结转移的方式淋巴结右上肺(N=113)右下肺(N=108)左上肺(N=113)左下肺(N=68)气管支气管1614.311.8气管前13.86.714.3气管旁15.911.1隆突下6.322.22.418.5主动脉旁16.7主肺动脉窗15.119.1数字为百分数形式（%）65.纵隔淋巴结转移的方式淋巴结右上肺右下肺左上肺左下肺气管支气淋巴结分期TNM分期（第六版）NX区域淋巴结转移无法评价N0无区域淋巴结转移N1同侧支气管旁和/或同侧肺门淋巴结转移，包括肺内淋巴结直接被原发灶侵犯N2同侧纵隔和/或隆突下淋巴结转移N3对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移66.淋巴结分期TNM分期（第六版）7.区域淋巴结分站67.区域淋巴结分站8.Mediastinoscopy InvasiveEBUS–TBNAEUS–FNAPET Non-invasiveCT 纵隔的评价EBUS-TBNA：经支气管超声引导下经支气管针吸术EUS-FNA：经食管超声引导下细针吸取术68.Mediastinoscopy 纵隔镜并发症率5%气胸出血喉神经麻痹69.纵隔镜并发症率5%10.内镜气管食管隆突下淋巴结食管超声(EUS)针对隆突下淋巴结行食管超声内镜引导下细针吸取活检70.内镜气管食管隆突下淋巴结食管超声(EUS)针对隆突下淋巴实时食管超声引导下细针吸取活检（EUS-FNA）LN:淋巴结Es:食管LA:左心房71.实时食管超声引导下细针吸取活检（EUS-FNA）LN:淋巴纵隔分期技术以及它们的适应范围纵隔镜–EBUS/TBNAEUS-FNA

纵隔切开术(VATS)72.纵隔分期技术以及它们的适应范围纵隔镜–EBUS纵隔的无创分期方法：PET-CT回顾：17个资料齐全的前瞻性研究PET显著精确于CT（95%VS75%）与CT扫描联用，有助于图像判读三个荟萃分析

PET CTSensitivity79%(±3) 60%(±2)Specificity91%(±2) 77%(±2)73.纵隔的无创分期方法：PET-CT回顾：17个资料齐全的前瞻性内容肺癌肺的淋巴结引流N分期和区域淋巴结（图谱）纵隔淋巴结评价放射治疗淋巴结靶区勾画的重要性GTV淋巴结靶区的建议Michigan图谱和CTV淋巴结靶区食管癌食管的淋巴结引流淋巴结分站纵隔淋巴结评价放射治疗淋巴结靶区勾画的重要性GTV和CTV淋巴结靶区的提议

74.内容肺癌15.放射淋巴结靶区勾画中纵隔淋巴结分期的重要性预防性淋巴结照射累及野照射（选择性淋巴结照射）淋巴结受侵的可能性>10%CT显示短径大于1cmPET阳性淋巴结75.放射淋巴结靶区勾画中纵隔淋巴结分期的重要性预防性淋巴结照射预防性淋巴结放疗Pros常规方法CT扫描的假阳性率隐秘的微小转移灶Cons毒性复发方式主要为局部复发和远处转移单独淋巴结复发为0~6%区域淋巴结的偶然照射剂量预防性淋巴结放疗并未证实有益推荐进行累及野放疗

76.预防性淋巴结放疗ProsCons预防性淋巴结放疗并未证实有益基于FDG-PET结果的累及野纵隔放射治疗复发 患者数 % 无 26 59野内 10 23

仅野内 5

野内和远处转移 5

单独淋巴结 1 2仅远处转移 7 16仅脑转移 177.基于FDG-PET结果的累及野纵隔放射治疗复发非小细胞肺癌分别基于CT和FDG-PET的选择性淋巴结照射原发肿瘤位于右肺下叶（蓝色）病理学证实的淋巴结—CT显示4R和3R区淋巴结（红色）—FEG-PET扫描显示7区淋巴结（绿色）78.非小细胞肺癌分别基于CT和FDG-PET的选择性淋巴结照射原CT扫描显示的阳性淋巴结，应用FDG-PET扫描并非都是阳性（SCLC）79.CT扫描显示的阳性淋巴结，应用FDG-PET扫描并非都是阳性基于CT图像的选择性淋巴结照射在小细胞肺癌患者中并不安全

27名局限期小细胞肺癌患者同步放化疗30*1.5Gybid，针对CT阳性淋巴结中位随访时间为18个月3名患者（11%）在同侧锁骨上窝出现孤立的淋巴结复发80.基于CT图像的选择性淋巴结照射在小细胞肺癌患者中并不安全 2肺癌GTV纵隔淋巴结靶区勾画的建议81.肺癌GTV纵隔淋巴结靶区勾画的建议22.基于CT的胸部淋巴结分区的定义

82.基于CT的胸部淋巴结分区的定义23.Michgan图谱83.Michgan图谱24.淋巴结CTV的勾画84.淋巴结CTV的勾画25.淋巴结CTV的勾画85.淋巴结CTV的勾画26.淋巴结CTV的勾画86.淋巴结CTV的勾画27.淋巴结CTV的勾画87.淋巴结CTV的勾画28.Chapetetal,IntJRadiatOncolBiolPhys,2005淋巴结CTV的勾画88.Chapetetal,IntJRadiatOnc淋巴结CTV的勾画89.淋巴结CTV的勾画30.淋巴结CTV的勾画90.淋巴结CTV的勾画31.淋巴结CTV的勾画91.淋巴结CTV的勾画32.淋巴结CTV的勾画92.淋巴结CTV的勾画33.淋巴结CTV的勾画93.淋巴结CTV的勾画34.淋巴结CTV的勾画94.淋巴结CTV的勾画35.肺癌放射治疗计划设计中淋巴结分区的轮廓变化95.肺癌放射治疗计划设计中淋巴结分区的轮廓变化36.Kepkaetal,R&O,2007

5区范围红区为意见一致者（专家组意见）96.Kepkaetal,R&O,20075区范围红Kepkaetal,R&O,2007

7区范围（下界）红区为意见一致者（专家组意见）97.Kepkaetal,R&O,20077区范围（红区为意见一致者（专家组意见）10R区范围98.红区为意见一致者（专家组意见）10R区范围39.内容肺癌肺的淋巴结引流N分期和区域淋巴结分区（图谱）纵隔淋巴结评价放射治疗淋巴结靶区勾画的重要性GTV淋巴结靶区的提议CTV淋巴结靶区的Michigan图谱食管癌食管的淋巴结引流淋巴结分站纵隔淋巴结评价放射治疗淋巴结靶区勾画的重要性GTV和CTV淋巴结靶区的建议99.内容肺癌40.食管的淋巴引流100.食管的淋巴引流41.食管的解剖学分区及其区域淋巴结肝总动脉区腹腔干区18cm,±Th1-224cm,±Th5气管分叉 32cm,±Th840cm,±Th10-11食管-胃交界处颈段胃上段纵隔上段纵隔中段纵隔下段101.食管的解剖学分区及其区域淋巴结肝总动脉区腹腔干区18cm,淋巴结转移的方式

（颈段、纵隔段和上腹段）102.淋巴结转移的方式

（颈段、纵隔段和上腹段）43.区域淋巴结（N）NX区域淋巴结转移无法评估N0无区域淋巴结转移N1有区域淋巴结转移远处转移MX远处转移无法评估M0无远处转移M1有远处转移胸上段食管肿瘤M1a颈淋巴结转移M1b其它远处转移胸下段食管肿瘤M1a腹腔淋巴结转移M1b其它远处转移胸中段食管肿瘤M1a不适用M1b非区域淋巴结转移和/或其它远处转移

AJCC分期103.区域淋巴结（N）AJCC分期44.区域淋巴结分区

（前面观）根据Naruke图谱补充：15膈肌淋巴结16心包旁淋巴结17胃左淋巴结18肝总动脉淋巴结19脾动脉淋巴结20腹腔干淋巴结104.区域淋巴结分区

（前面观）根据Naruke图谱补充：45.区域淋巴结分区

（侧面观）根据Naruke图谱补充：15膈肌淋巴结16心包旁淋巴结17胃左淋巴结18肝总动脉淋巴结19脾动脉淋巴结20腹腔干淋巴结105.区域淋巴结分区

（侧面观）根据Naruke图谱补充：46.纵隔的评价纵隔镜有创EBUS-TBNAEUS-FNAPET无创CTEUS-FNA：经食管超声引导下穿刺106.纵隔的评价纵隔镜食管超声（EUS）

内镜图像（A）和内镜超声（B）显示一个食管穿透食管壁的腺癌，伴有Barret’s食管和淋巴结转移（箭头）107.食管超声（EUS）内镜图像（A）和内镜超声（B）显示一非有创性纵隔分期CT+EUS：CT和超声内镜联合；FDG-PET：应用18F-脱氧葡萄糖的PET；EUS：仅包括原发肿瘤可以完全通过的患者108.非有创性纵隔分期CT+EUS：CT和超声内镜联合；49.内容肺癌肺的淋巴结引流N分期和区域淋巴结分区（图谱）纵隔淋巴结评价放射治疗淋巴结靶区勾画的重要性GTV淋巴结靶区的提议CTV淋巴结靶区的Michigan图谱食管