正性肌力药物的临床应用评价课件整理

正性肌力药物的临床应用评价6、黄金时代是在我们的前面，而不在我们的后面。7、心急吃不了热汤圆。8、你可以很有个性，但某些时候请收敛。9、只为成功找方法，不为失败找借口(蹩脚的工人总是说工具不好)。10、只要下定决心克服恐惧，便几乎能克服任何恐惧。因为，请记住，除了在脑海中，恐惧无处藏身。--戴尔．卡耐基。正性肌力药物的临床应用评价正性肌力药物的临床应用评价6、黄金时代是在我们的前面，而不在我们的后面。7、心急吃不了热汤圆。8、你可以很有个性，但某些时候请收敛。9、只为成功找方法，不为失败找借口(蹩脚的工人总是说工具不好)。10、只要下定决心克服恐惧，便几乎能克服任何恐惧。因为，请记住，除了在脑海中，恐惧无处藏身。--戴尔．卡耐基。正性肌力药物的临床应用评价阜外心血管病医院心力衰竭监护病房张健韦丙奇正性肌力药物的范畴正性肌力药物是为一类可以增加心肌收缩力,使心肌收缩的强度和频率增加的药物按照正性肌力药物作用于兴奋收缩偶联机制划分I类:增加细胞内的cAMP浓度Ⅱ类:影响离子泵和离子通道Ⅲ类:增加收缩蛋白对钙离子的敏感性,或增加钙离子的释放;Ⅳ类:通过以上多种机制作用一、“具身”学习的建构（一）“具身”的逻辑起点具身认知理论是一种认识人类习得和认知新知识的全新认知理论，强调个体的认知活动对于自身机体的依赖性，基于不同程度的依赖，在对经典认知科学扬弃的基础上，陆续产生了“非具身”、“弱具身”与“强具身”之分，其中，经典认知科学中由图式、符号的认知表征形式具有典型的“非具身”特质，“弱具身”与“强具身”则是突破传统认识：认知和身体在可分离性基础上，重拾身、心之间的因果交互性，这也使得它与经典认知科学划清了界线。科文斯顿教授则在《具身认知观》（TheEmbodiedMind）-书中，反对身心具有可分离性，认为身体与心智是不可分割的。那么，对于学习的认知范式便转向身体、心智与环境的建构之中，“身体”便成为了具身学习的逻辑起点，笔者将从身体学习、身体经验和身体隐喻”三个维度来认识；首先，身体学习的“具身”。身体活动作为各种认知的来源，而不是通过“非涉身化”的符号、语言的习得来间接获得，进而将学习由大脑的神经系统的作用转化成整个有机体在不断协同中建构自组织中实现。其次，身体经验的“具身”。叶浩生教授认为，通过身体为途径进行学习是人的一种存在方式，作为人的独一体验形态，它关照的是身体内部各种器官的构造和身体不断循环的感觉运动系统之间创生的独特体验，使得个体的体验仅以身体经验的形式外显，无法以“传真”的形式“再现”于其他人身上，因而也就具有不可代替性和非复演性，也从另一个视域阐释个体差异与因材施教。最后，身体隐喻的“具身”。加之人的社会性与对知识的社会“生产”过程的回溯，让身体这种“自然物”的认知过程中，认知资源延伸至“自然发生的环境事件与物理工具”。也让认知的视野扩大，认知是对认知以外认知的认识，多尔在后现代教育观中指出，隐喻是后现代教育的重要特征，将“身体”隐喻由个体“身”转化为环境“身”，海德格尔“在世存在”使得身体之外环境也成了具身的重要物料。（二）解析“具身”的构成机制1.概念形成的具身化机制。身体器官的独特构造与身体感观的运动系统限制人的概念形式，同时也促成了对概念的独特形成机制；由猿到人的关键性跨越，使人从爬行中解放出来，手和脚的分离让人具有了朝向某一方向的可能性，器官之间的协作运动组成了肢体的自由，色身香味触的感觉器官分工，给予了身体对外部世界的立体、多维的感知。建立起基础概念――熟悉概念――抽象概念通过具身搭建起来的概念群，形成了一种由身体决定概念摄取的“涓流效应”。2.“身体”取代“表征”的认知模式。传统的认知模式极力强调图式、表征等人为摄人的模式来说明认知过程，具身过程机制中突出了身体这一“熟悉的陌生体”在认知过程的作用，这一刻认知不仅限于一种“模拟”的模式中，复归到了身体的重要性，将身体建构成为由心智、身体与环境构建的具身之中，形成了自组织系统，极大丰富了认知模式的话语，也以自组织系统的涌现机制实现了认知模式的“具身”转型。3.身心聚合的交互机制。经典认知科学认为认知是基于大脑的活动，身体的作用并没有引起研究者和实践者的兴趣与直接追求，使得认知仅被认为是大脑的作用，身体始终是“有意忽略”的对象；具身认知理论的提出让身体成为了认知活动的重要构成要素，身体可以实现机器人学的同态计算方式、通过与环境中支撑物的配合扩大和深化认知效果，这些活动都是在无意识，也就是忽略大脑参与前提下可以完成的。二、情境化具身的课程范式（一）“旁观者”转向“身体”的主动构建者杜威认为传统课程是：在固定程式下对预设知识的程序化传递过程，他称这一过程为“旁观者式的认知论”，学习者的知识是先在于个体观察和探析的心理动作而存在的，它们根深蒂固的预设性让传统的课程观难受任何形式行动的影响和作用。学习者以旁观者的身份参与整个课程中，这种基于笛卡尔二元论的认知观，让课程始终使师生以旁观者身份参与课程互动，“肉身化主体”的提出使身体走入了课程的话语领域，这种身体现象学用身体的表达代替意识表达，让身体作为知觉的中心，而非被知觉有意边缘化的对象，成为了我们观察和思考能力的重要存在，最终让身体、知觉和环境建构为一个氤氲聚合的整体。这样让课堂场域注重成为“身体”的主动建构者。（二）课程在特定叙事境脉中实施“境脉化”以“抽象”的相对概念存在，通过有机体与环境中交互作用建构起来，涉及到人的整体卷入，使得课程实施的过程由孤立知觉的涉人，转向身体、知觉和环境的有机结合，因而注重身体知觉及其与环境之间的情境性和统和性，柏瑞波（Barab）教授认为：“课程是否具有情境性，关键是看传授知识的过程是否在关联的叙事境脉中”，这样就要课程实施在情境化的故事情节中，那么，时间、地点、人物、语境和特定要素构成的境脉网络成为了课程实施的重要情境，这其中发生的课程事件也就富于了情境化的故事情节，让课堂在身体、心灵和环境的机遇中协作建构。（三）课程内容与学习环境的情境化具身关联课程内容能够通过有意义的方式传递，必然要涉及相关文化环境，即涉及扩大化的“具身”――在世存在的身体与课程内容产生之初的关联，这一思考对课程建设的价值诉求是实现课程的情境化具身设计，让课程内容和课程文化环境之间形成对等映射效应基础上的“具身化”，也就是让课程领域中的有机体能够体验到呈现在他面前的课程具有使用价值的境脉框架，[]同时也需要对学习者在这一场域中突出学习行动的合法性，在潜移默化中课程内容和文化环境的整合也就在在这种充满情境和具身的关联机制中实现。三、动态生成的教学过程（一）建之于身体之上的教学知识课程的情境化具身理念，让课程实施于境脉化的各种机遇之中，这也使得教学过程的知识生成比在任何时刻，更加关注身体对于教学知识创生的重要作用，教学过程知识的习得也从静止的“物”的传递转化为一种“活动”，一种由身体和环境部分交织而创生的活动，也就是脱离了普遍认同的知识是客观存在亦或主观臆造的二元争论中，建之于身体之上的知识，将知识对大脑的无限关注与深化，转化成更加宽阔的具身情境关注中，教学过程由师生时间、身体及其与空间环境，以及身体隐喻的境脉具身的交互作用中习得，这一过程的知识也就是立体、多维的认知境脉框架的同步知识。（二）身体感知与情境交互的动态生成教学是解决“怎么教”问题的重要路径，传统教学中学习者作为“合法的边缘化参与者”角色根深蒂固，形成了由教学目标、教学过程、教学内容与教学方法组成的离身体系，使得教学彻头彻尾没有学习者的“一席之地”，法国的梅洛?庞蒂从现象学研究出发，提出身体是认知中心，认为认知在感觉――运动系统的塑造中提供范畴和内容。同样，镜像神经元理论探析到了神经的双重激活功能，突出了在观察和觉知条件下的脑部活动与工作过程的脑部活动具有重叠效应，也开拓了基于身体动作的心理路径建构。身体的激活功能与具身的情境化相遇让教学实现了动态生成的飞跃。（三）身体、认知和环境的整体卷入教学过程作为教学中最活跃且最富于变化的要素，是实现教学具身化变革的关键所在，获得认知体验是教学过程的重要旨趣之一，在强具身的宏大机制假设的前提下，认知过程不光由身体和环境的多种要素组成，而且常常以一种更具包容性的认知机制构成，使得教学过程的认知活动由大脑，扩展到身体、环境。这种对认知的多重可实现性的理解，让认知的形成与特定身体结构并非一一对应，而是在心理加工和外部环境支持的补偿机制下，借助多重物质载体实现心智能力。也证实了身体、认知和环境单一涉入无益于认知活动的具身化，唯有三者的整体卷入才是实现教学过程具身变革的合理路径。四、课程与教学的具身整合（一）课程与教学具身系统的自组织涌现突变理论认为，系统内部自身出现极小的扰动，以个体之间的非线性多维交互作用进行放大之后，会促使个体自身属性和行为之间的突变，这种单一个体的突变放归到多个处于不确定性个体之中时，借助个体之间交互作用来无限膨大，促成了涌现现象。具身系统由于具有自组织形成的开放性、远离平衡态、非线性和存在涨落的特性，让其具有出现涌现现象的潜质；戴文斯和苏木瑞认为，系统出现涌现现象要具备四个条件――系统内部多样性、冗余性、分散式控制和邻居元素交互；基于身体、认知和环境共同涉入课程与教学的融合中，使得这一系统突破了单一元素的占有；镜像神经元的双重激活功能，解释具身系统的冗余信息存在且不可回避；分散式控制以具身系统的自由性体现，学习行动的合法化，课程实施与教学过程由学习者与环境的自主协同实现；邻居元素交互是在课程与教学具身系统中，课程场域和教学环境的协商理解过程中实现。系统涌现时，复杂系统则由低级平衡态转为高级平衡态，新过程和结构取代了旧结构与过程，是实现对课程教学具身系统重建的重要拐点。（二）具身成为课程与教学整合的重要拐点课程与教学整合而来的具身系统使得对二元对立映射与课程和教学关系，必然要促使我们重新审视，具身系统的自组织涌现机制，可以使我们以具身为载体来模糊、整合课程与教学之间明了而清晰的界限，这必将成为课程与教学改革的重要拐点，让原本对于课程与教学之间关系的厘清显得徒劳，当把课程与教学关系的不断究竟转向对具身的认知之后，课程与教学的本真价值也就自然彰显了，让课程与教学过程共同创造一条跑道，一个不断生成的过程。当今教育的主题是实施素质教育，减轻学生负担，提高教学质量是对教育提出的挑战，是对语文教师提出的新课题，是实施素质教育的根本保证。一、精心准备教学备课是课堂教学的前提条件和重要准备，此阶段要求教师备课标、备教材、备学生、备教法、备学法，备课标，就是要深入学习掌握课标要求，运用于教学实际，更好地为教学保驾护航。备教材就是要求教师不仅熟练地掌握所教学科知识和编排体系，还要掌握相关年级学科内容及内在联系，巧妙地运用教育学、心理学原理指导教学工作，把握重点，突破难点，扫清疑点。教师要面向全体学生合理、有效地开发课程资源，运用信息技术手段精心准备教学，既考虑学生基础和接受能力，又关注学生自我学习需要，既注重预习发现，又注重合作探究。科学地兼顾语文课程多种元素的有机整合，统筹安排教学活动，体现因材施教，循序渐进的原则。例如，对学有余力的学生侧重能力培养，为其提供发展、创造的空间，对学习吃力的学生，多给他们参与表现的机会，培养良好的习惯。教学设计不仅目标明确，内容正确，而且方法新颖独特，形象直观，简便易行，有利于学生思维发展，能力形成，有利于学生身心健康。“授之以鱼，不如授之以渔，”语文教师只有做到驾驭教材，创造性地使用教材，才能使学生学会倾听与表达，学会阅读与思考，学会观察与习作，学会人际沟通与社会交往，才能促进课堂的生动和谐、真实丰富，从而节省时间，提高效率。精心准备的教学之树一定能够百花盛开，硕果累累。二、打造高效课堂“兴趣是最好的老师”。心理学研究表明，学习兴趣对学习效果产生很大的影响。学生只有兴致勃勃、聚精会神地学习，在充满美感与智慧、宽松与自主的环境中交流探索，获取新知，才能知识与情感产生共鸣，才能使思想与行为有机契合，实现最优质的文本对话策略，从而收到事半功倍的效果。教学《妈妈的爱》时，我先让学生回忆妈妈的音容笑貌，然后播放三幅插图的视频，同时播放著名歌唱家阎维文的歌曲《母亲》。课堂耳目一新，声情并茂，学生切身感受到母爱的崇高伟大，朴实无华。视觉听觉有机结合，调动了学生朗读的兴趣和表达的欲望，齐读、接读、对读、赏读，声声入耳，读的读，说的说，争先恐后，补充句子一触即发。“妈妈的爱是清凉的风，妈妈的爱是遮雨的伞。妈妈的爱是纯净的河。妈妈的爱是明亮的灯，妈妈的爱是心中的歌。”学习兴趣被激发，思维火花被点燃，心中自信被建立，进步情感被激荡，课堂达到了新的境界，真实听、说、读、写、思、议、悟、诵，交相辉映，学文与练习融为一体，激起了朵朵美丽的浪花，编织了一个个难忘的回忆。教师要尊重，信任学生。课堂上营造一种生动活泼、民主和谐的教学氛围。相信学生的能力和进步，鼓励大胆发言，互帮互学群策群力完成学习任务，对不同的见解给予保留并作出判断和解释，对不同的方法认真分析引发思考。堂堂有赏识，课课有赞赏，人人都平等。发扬教学民主，倡导合作探究，实现生生互动，师生互补。只有保护学生的自尊心和积极性，消除自卑情绪，疑惧心理，才能使学生“亲其师，信其道，”热爱课堂热爱学习。教学过程中，还要随机妥善处理偶发情况，做到严而有格，言而有信，严而有度，让学生建立自信，鼓起勇气，发挥睿智，成为课堂的主宰。教师扮演组织者的角色，对不同层面的学生因势利导，均施与爱，把学习的权利和快乐留给学生，彰显生命的个性，感受学习的快乐，课堂的精彩！自主学习与合作探究相结合的教学过程中要激发学生的问题意识和进取精神，让每个学生都有亲历实践的亮点，做学习的主人。教学《鸟的天堂》，先指导学生整体感知，然后分组完成表格，作者两次到鸟的天堂所见，所闻，所感，对比设疑练习，学生容易抓住重点词语理解，抓重点句子品读，画优美段落赏析，交流学习困惑，找喜欢之处吟诵，读写结合，资源共享，积累感悟，相辅相成，课堂内容的价值取向更加明了。鸟与树息息相关，人与自然和谐相处，保护环境人人有责。再现了文章的文字美，生态美。课堂的情景美，和谐美，人文美启迪着孩子的心灵，“鸟的天堂”成了孩子们合作探究的天堂，成了孩子们生活的乐园。三、分层练习作业由于智力因素和非智力因素的影响，学生的学习方法有好坏之分，学习习惯有优劣之差，学习效果有高低之别，这就是学习差异。教师要根据教学目标、内容、学生实际生活、语文特点诸多因素，设计不同层次的练习作业来满足不同学生的学习要求。例如，字的教学要结合音、形、意，用喜欢的方法解决问题。近义词、反义词、成语练习，要在具体语言环境中命题，句式、句型、遣词造句训练要符合生活情境和语言习惯，使表达畅通完整。选择优质作品阅读，积累阅读方法，提高阅读品味。拓展阅读量，积累名言、名句、名段、名篇、名著，吸收祖国优秀文化营养，丰富语言积累，领悟表达方法。看图说话、日记、书信等习作有所侧重、判断、选择、填充；朗读思考，别具匠心，作业方式追求多样化，题型求新、求精，增强求知欲。例如，遣词造句，用“爱，我，妈妈”几个词组句子。学生通过阅读调整，很容易的会写出两个不同句子。如果要求自主补充，重新组句子，就可以写出很多句子，通过这样说一说，比一比，写一写，可以达到一题多练的目的，让学生可以“踮起脚来摘桃子”。用基础题满足普通学生的学习要求，而选做题能补充优等生的学习口味，避免一刀切的模式，作业适时，适量举一反三，触类旁通，有预习有检查，作业面批面改，及时纠错，提高效果，减负，务实，还学生学习的快乐是教育的福荫。四、评价恰到好处评价要言简意赅，实事求是，客观公正，准确的评价可以使学生明确是非对错，扬长避短，不断进步，在语文教学中鼓励学生自我评价，对自己所学知识进行反思。倡导互评，鼓励学生善于思考，发现他山之石，从知识与技能、过程与方法、情感态度价值观等多方面参与评价，阐明自己的理解和感受，促进评价者与被评价者共同进步。“一石激起千层浪”，教师的评价必须建立在学生的发展基础上，为其建立自信，无论是语言激励还是还是肢体暗示，都应使学生感到老师的亲切关怀，要乐于接纳，避免对立，逆反心理的产生。少批评，多多鼓励，多为学生的进步点赞，常用“不错，再补充一点更完美，”“相信你，你能行……”评价是一门艺术，不能以偏概全，更不能一票否决，“良言一句三冬暖，恶语伤人六月寒。”要使评价成为学生前进的动力，不要成为其创新的羁绊。苏霍姆林斯基指出：“没有爱，就没有教育。”只有教师将全部的爱倾注于教学，倾注于学生，和谐施教，悉心育人，时时减负，处处提质本着为学生的发展负责，激发学生热爱祖国语文的情感，养成良好的习惯，使其终身受益，这才是语文教学的核心根本，更好地为语文教学服务。正性肌力药物的临床应用评价6、黄金时代是在我们的前面，而不在1正性肌力药物的临床应用评价阜外心血管病医院心力衰竭监护病房张健韦丙奇正性肌力药物的临床应用评价2正性肌力药物的范畴正性肌力药物是为一类可以增加心肌收缩力,使心肌收缩的强度和频率增加的药物按照正性肌力药物作用于兴奋收缩偶联机制划分I类:增加细胞内的cAMP浓度Ⅱ类:影响离子泵和离子通道Ⅲ类:增加收缩蛋白对钙离子的敏感性,或增加钙离子的释放;Ⅳ类:通过以上多种机制作用正性肌力药物的范畴3作用机制及对血流动力学影响理解各类正性肌力药物的作用机制和对血流动力学的影响对于临床使用,是非常必要的。大部分正性肌力药物都有周围血管的药理效应,共同影响血流动力学心衰患者的症状就是血流动力学变化的一种反应,血流动力学改善与症状改善与住院期间生存率提高相关然而,急性或慢性心力衰竭患者,应用正性肌力药物以后带来的血流动力学的改善,并未转化为患病率和死亡率的降低,血流动力学并不能成为反映长期生存率的指标作用机制及对血流动力学影响4常用的正性肌力药物Ⅰ类:β-肾上腺素能受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂,即增加细胞内的cA浓度cAMP→蛋白激酶A→调节蛋白的磷酸化→钙的摄取和利用→增加心肌的收缩力1.不同的B肾上腺素能受体激动剂不仅是对α、B的选择性不同,而且有不同的剂量依赖性药理学反应衰竭的心脏,对于β肾上腺素能受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂的反应,都要弱于正常的心脏常用的正性肌力药物5B-肾上腺素能受体激动剂代表药物:多巴酚丁胺(dobutamine)、多巴胺(dopamine)作用机制:兴奋阝受体,细胞内cAMP增加,细胞内Ca2增加,心肌收缩力增强药理作用:增加cl;小剂量时扩张动脉,降低血压;大剂量时收缩血管,升高血压;增加心率和房颤时的心室率;增加心肌耗氧量副作用:室性心动过速和室性早搏增加B-肾上腺素能受体激动剂6多巴酚丁胺/多巴胺刺激心肌细胞的a受体介导变力作用,刺激B受体则产生变时和变力的双重作用,增加心率和心肌收缩力在周围血管中,多巴酚丁胺刺激1和B2受体,两者的作用几乎相抵消,对外周血管阻力的调节作用很小多巴胺与多巴酚丁胺区别在于多巴胺可以作用肾脏、肠系膜和冠状动脉系统的多巴胺能受体在心肌细胞,多巴胺可以刺激B1、B2受体;在周围血管多巴胺作用于a受体多巴胺的药理学作用是高度剂量依赖性的多巴酚丁胺/多巴胺7有关多巴酚丁胺的临床研究OConnorCM,GattisWA,UretskyBF,etal.ContinuousintravenousdobutamineisassociatedwithanincreasedriskofdeathinpatientswithadvancedheartfailureinsightsfromtheFlolanInternationalrandomizedsurvivaTrial(FIRST).AmHeartS1999:138:78-86FRST研究结果:在重症心衰患者持续静脉应用多巴酚丁胺增加死亡危险有关多巴酚丁胺的临床研究8肾上腺素/去甲肾上腺素肾上腺素是一种非选择性的a、B受体激动剂,在低剂量的时候肾上腺素仅激动B受体,导致心率和心肌收缩力增加和周围血管扩张。在较大剂量的时候,激动周围血管的a1受体和心脏的B受体,导致血压的升高去甲肾上腺素通过刺激心脏的B1受体增加心率和心肌收缩力。在周围血管,去甲肾上腺素刺激u受体,升高血压去甲肾上腺素没有明显的对周围组织的B受体的激动作用,总体的血流动力学作用是升高血压肾上腺素/去甲肾上腺素9磷酸二酯酶抑制剂代表药物:米力农Milrinone)作用机制:抑制磷酸二酯酶,使cAMP降解减少,细胞内cAMP浓度升高,细胞内Ca2+增加,心肌收缩力增强药理作用:增加心输出量;可均衡扩张动静脉血管降低肺动脉阻力和外周血管阻力,不增加心肌耗氧量副作用:低血压、心律失常磷酸二酯酶抑制剂10米力农治疗AH的临床疗效评价安慰剂对照研究951例(2例退出)ADHF患者,随机接受米力农(477例)或安慰剂(472例)静脉点滴48小时结果:住院病死率、60天的死亡和再住院率与安慰剂比较没有优势onofChronicHeartFailure结论:不建议常规使用米力农JAMA.2002:287:1541-1547米力农治疗AH的临床疗效评价11正性肌力药物的临床应用评价课件整理12正性肌力药物的临床应用评价课件整理13正性肌力药物的临床应用评价课件整理14正性肌力药物的临床应用评价课件整理15正性肌力药物的临床应用评价课件整理16正性肌力药物的临床应用评价课件整理17正性肌力药物的临床应用评价课件整理18正性肌力药物的临床应用评价课件整理19正性肌力药物的临床应用评价课件整理20正性肌力药物的临床应用评价课件整理21正性肌力药物的临床应用评价课件整理22正性肌力药物的临床应用评价课件整理23正性肌力药物的临床应用评价课件整理24正性肌力药物的临床应用评价课件整理25正性肌力药物的临床应用评价课件整理26正性肌力药物的临床应用评价课件整理27正性肌力药物的临床应用评价课件整理28正性肌力药物的临床应用评价课件整理29正性肌力药物的临床应用评价课件整理30正性肌力药物的临床应用评价课件整理31正性肌力药物的临床应用评价课件整理32正性肌力药物的临床应用评价课件整理33正性肌力药物的临床应用评价课件整理346、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎

7、自知之明是最难得的知识。——西班牙

8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加

9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯

10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿Thankyou拯畏怖汾关炉烹霉躲渠早膘岸缅兰辆坐蔬光膊列板哮瞥疹傻俘源拯割宜跟三叉神经痛-治疗三叉神经痛-治疗6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺35正性肌力药物的临床应用评价6、黄金时代是在我们的前面，而不在我们的后面。7、心急吃不了热汤圆。8、你可以很有个性，但某些时候请收敛。9、只为成功找方法，不为失败找借口(蹩脚的工人总是说工具不好)。10、只要下定决心克服恐惧，便几乎能克服任何恐惧。因为，请记住，除了在脑海中，恐惧无处藏身。--戴尔．卡耐基。正性肌力药物的临床应用评价正性肌力药物的临床应用评价6、黄金时代是在我们的前面，而不在我们的后面。7、心急吃不了热汤圆。8、你可以很有个性，但某些时候请收敛。9、只为成功找方法，不为失败找借口(蹩脚的工人总是说工具不好)。10、只要下定决心克服恐惧，便几乎能克服任何恐惧。因为，请记住，除了在脑海中，恐惧无处藏身。--戴尔．卡耐基。正性肌力药物的临床应用评价阜外心血管病医院心力衰竭监护病房张健韦丙奇正性肌力药物的范畴正性肌力药物是为一类可以增加心肌收缩力,使心肌收缩的强度和频率增加的药物按照正性肌力药物作用于兴奋收缩偶联机制划分I类:增加细胞内的cAMP浓度Ⅱ类:影响离子泵和离子通道Ⅲ类:增加收缩蛋白对钙离子的敏感性,或增加钙离子的释放;Ⅳ类:通过以上多种机制作用一、“具身”学习的建构（一）“具身”的逻辑起点具身认知理论是一种认识人类习得和认知新知识的全新认知理论，强调个体的认知活动对于自身机体的依赖性，基于不同程度的依赖，在对经典认知科学扬弃的基础上，陆续产生了“非具身”、“弱具身”与“强具身”之分，其中，经典认知科学中由图式、符号的认知表征形式具有典型的“非具身”特质，“弱具身”与“强具身”则是突破传统认识：认知和身体在可分离性基础上，重拾身、心之间的因果交互性，这也使得它与经典认知科学划清了界线。科文斯顿教授则在《具身认知观》（TheEmbodiedMind）-书中，反对身心具有可分离性，认为身体与心智是不可分割的。那么，对于学习的认知范式便转向身体、心智与环境的建构之中，“身体”便成为了具身学习的逻辑起点，笔者将从身体学习、身体经验和身体隐喻”三个维度来认识；首先，身体学习的“具身”。身体活动作为各种认知的来源，而不是通过“非涉身化”的符号、语言的习得来间接获得，进而将学习由大脑的神经系统的作用转化成整个有机体在不断协同中建构自组织中实现。其次，身体经验的“具身”。叶浩生教授认为，通过身体为途径进行学习是人的一种存在方式，作为人的独一体验形态，它关照的是身体内部各种器官的构造和身体不断循环的感觉运动系统之间创生的独特体验，使得个体的体验仅以身体经验的形式外显，无法以“传真”的形式“再现”于其他人身上，因而也就具有不可代替性和非复演性，也从另一个视域阐释个体差异与因材施教。最后，身体隐喻的“具身”。加之人的社会性与对知识的社会“生产”过程的回溯，让身体这种“自然物”的认知过程中，认知资源延伸至“自然发生的环境事件与物理工具”。也让认知的视野扩大，认知是对认知以外认知的认识，多尔在后现代教育观中指出，隐喻是后现代教育的重要特征，将“身体”隐喻由个体“身”转化为环境“身”，海德格尔“在世存在”使得身体之外环境也成了具身的重要物料。（二）解析“具身”的构成机制1.概念形成的具身化机制。身体器官的独特构造与身体感观的运动系统限制人的概念形式，同时也促成了对概念的独特形成机制；由猿到人的关键性跨越，使人从爬行中解放出来，手和脚的分离让人具有了朝向某一方向的可能性，器官之间的协作运动组成了肢体的自由，色身香味触的感觉器官分工，给予了身体对外部世界的立体、多维的感知。建立起基础概念――熟悉概念――抽象概念通过具身搭建起来的概念群，形成了一种由身体决定概念摄取的“涓流效应”。2.“身体”取代“表征”的认知模式。传统的认知模式极力强调图式、表征等人为摄人的模式来说明认知过程，具身过程机制中突出了身体这一“熟悉的陌生体”在认知过程的作用，这一刻认知不仅限于一种“模拟”的模式中，复归到了身体的重要性，将身体建构成为由心智、身体与环境构建的具身之中，形成了自组织系统，极大丰富了认知模式的话语，也以自组织系统的涌现机制实现了认知模式的“具身”转型。3.身心聚合的交互机制。经典认知科学认为认知是基于大脑的活动，身体的作用并没有引起研究者和实践者的兴趣与直接追求，使得认知仅被认为是大脑的作用，身体始终是“有意忽略”的对象；具身认知理论的提出让身体成为了认知活动的重要构成要素，身体可以实现机器人学的同态计算方式、通过与环境中支撑物的配合扩大和深化认知效果，这些活动都是在无意识，也就是忽略大脑参与前提下可以完成的。二、情境化具身的课程范式（一）“旁观者”转向“身体”的主动构建者杜威认为传统课程是：在固定程式下对预设知识的程序化传递过程，他称这一过程为“旁观者式的认知论”，学习者的知识是先在于个体观察和探析的心理动作而存在的，它们根深蒂固的预设性让传统的课程观难受任何形式行动的影响和作用。学习者以旁观者的身份参与整个课程中，这种基于笛卡尔二元论的认知观，让课程始终使师生以旁观者身份参与课程互动，“肉身化主体”的提出使身体走入了课程的话语领域，这种身体现象学用身体的表达代替意识表达，让身体作为知觉的中心，而非被知觉有意边缘化的对象，成为了我们观察和思考能力的重要存在，最终让身体、知觉和环境建构为一个氤氲聚合的整体。这样让课堂场域注重成为“身体”的主动建构者。（二）课程在特定叙事境脉中实施“境脉化”以“抽象”的相对概念存在，通过有机体与环境中交互作用建构起来，涉及到人的整体卷入，使得课程实施的过程由孤立知觉的涉人，转向身体、知觉和环境的有机结合，因而注重身体知觉及其与环境之间的情境性和统和性，柏瑞波（Barab）教授认为：“课程是否具有情境性，关键是看传授知识的过程是否在关联的叙事境脉中”，这样就要课程实施在情境化的故事情节中，那么，时间、地点、人物、语境和特定要素构成的境脉网络成为了课程实施的重要情境，这其中发生的课程事件也就富于了情境化的故事情节，让课堂在身体、心灵和环境的机遇中协作建构。（三）课程内容与学习环境的情境化具身关联课程内容能够通过有意义的方式传递，必然要涉及相关文化环境，即涉及扩大化的“具身”――在世存在的身体与课程内容产生之初的关联，这一思考对课程建设的价值诉求是实现课程的情境化具身设计，让课程内容和课程文化环境之间形成对等映射效应基础上的“具身化”，也就是让课程领域中的有机体能够体验到呈现在他面前的课程具有使用价值的境脉框架，[]同时也需要对学习者在这一场域中突出学习行动的合法性，在潜移默化中课程内容和文化环境的整合也就在在这种充满情境和具身的关联机制中实现。三、动态生成的教学过程（一）建之于身体之上的教学知识课程的情境化具身理念，让课程实施于境脉化的各种机遇之中，这也使得教学过程的知识生成比在任何时刻，更加关注身体对于教学知识创生的重要作用，教学过程知识的习得也从静止的“物”的传递转化为一种“活动”，一种由身体和环境部分交织而创生的活动，也就是脱离了普遍认同的知识是客观存在亦或主观臆造的二元争论中，建之于身体之上的知识，将知识对大脑的无限关注与深化，转化成更加宽阔的具身情境关注中，教学过程由师生时间、身体及其与空间环境，以及身体隐喻的境脉具身的交互作用中习得，这一过程的知识也就是立体、多维的认知境脉框架的同步知识。（二）身体感知与情境交互的动态生成教学是解决“怎么教”问题的重要路径，传统教学中学习者作为“合法的边缘化参与者”角色根深蒂固，形成了由教学目标、教学过程、教学内容与教学方法组成的离身体系，使得教学彻头彻尾没有学习者的“一席之地”，法国的梅洛?庞蒂从现象学研究出发，提出身体是认知中心，认为认知在感觉――运动系统的塑造中提供范畴和内容。同样，镜像神经元理论探析到了神经的双重激活功能，突出了在观察和觉知条件下的脑部活动与工作过程的脑部活动具有重叠效应，也开拓了基于身体动作的心理路径建构。身体的激活功能与具身的情境化相遇让教学实现了动态生成的飞跃。（三）身体、认知和环境的整体卷入教学过程作为教学中最活跃且最富于变化的要素，是实现教学具身化变革的关键所在，获得认知体验是教学过程的重要旨趣之一，在强具身的宏大机制假设的前提下，认知过程不光由身体和环境的多种要素组成，而且常常以一种更具包容性的认知机制构成，使得教学过程的认知活动由大脑，扩展到身体、环境。这种对认知的多重可实现性的理解，让认知的形成与特定身体结构并非一一对应，而是在心理加工和外部环境支持的补偿机制下，借助多重物质载体实现心智能力。也证实了身体、认知和环境单一涉入无益于认知活动的具身化，唯有三者的整体卷入才是实现教学过程具身变革的合理路径。四、课程与教学的具身整合（一）课程与教学具身系统的自组织涌现突变理论认为，系统内部自身出现极小的扰动，以个体之间的非线性多维交互作用进行放大之后，会促使个体自身属性和行为之间的突变，这种单一个体的突变放归到多个处于不确定性个体之中时，借助个体之间交互作用来无限膨大，促成了涌现现象。具身系统由于具有自组织形成的开放性、远离平衡态、非线性和存在涨落的特性，让其具有出现涌现现象的潜质；戴文斯和苏木瑞认为，系统出现涌现现象要具备四个条件――系统内部多样性、冗余性、分散式控制和邻居元素交互；基于身体、认知和环境共同涉入课程与教学的融合中，使得这一系统突破了单一元素的占有；镜像神经元的双重激活功能，解释具身系统的冗余信息存在且不可回避；分散式控制以具身系统的自由性体现，学习行动的合法化，课程实施与教学过程由学习者与环境的自主协同实现；邻居元素交互是在课程与教学具身系统中，课程场域和教学环境的协商理解过程中实现。系统涌现时，复杂系统则由低级平衡态转为高级平衡态，新过程和结构取代了旧结构与过程，是实现对课程教学具身系统重建的重要拐点。（二）具身成为课程与教学整合的重要拐点课程与教学整合而来的具身系统使得对二元对立映射与课程和教学关系，必然要促使我们重新审视，具身系统的自组织涌现机制，可以使我们以具身为载体来模糊、整合课程与教学之间明了而清晰的界限，这必将成为课程与教学改革的重要拐点，让原本对于课程与教学之间关系的厘清显得徒劳，当把课程与教学关系的不断究竟转向对具身的认知之后，课程与教学的本真价值也就自然彰显了，让课程与教学过程共同创造一条跑道，一个不断生成的过程。当今教育的主题是实施素质教育，减轻学生负担，提高教学质量是对教育提出的挑战，是对语文教师提出的新课题，是实施素质教育的根本保证。一、精心准备教学备课是课堂教学的前提条件和重要准备，此阶段要求教师备课标、备教材、备学生、备教法、备学法，备课标，就是要深入学习掌握课标要求，运用于教学实际，更好地为教学保驾护航。备教材就是要求教师不仅熟练地掌握所教学科知识和编排体系，还要掌握相关年级学科内容及内在联系，巧妙地运用教育学、心理学原理指导教学工作，把握重点，突破难点，扫清疑点。教师要面向全体学生合理、有效地开发课程资源，运用信息技术手段精心准备教学，既考虑学生基础和接受能力，又关注学生自我学习需要，既注重预习发现，又注重合作探究。科学地兼顾语文课程多种元素的有机整合，统筹安排教学活动，体现因材施教，循序渐进的原则。例如，对学有余力的学生侧重能力培养，为其提供发展、创造的空间，对学习吃力的学生，多给他们参与表现的机会，培养良好的习惯。教学设计不仅目标明确，内容正确，而且方法新颖独特，形象直观，简便易行，有利于学生思维发展，能力形成，有利于学生身心健康。“授之以鱼，不如授之以渔，”语文教师只有做到驾驭教材，创造性地使用教材，才能使学生学会倾听与表达，学会阅读与思考，学会观察与习作，学会人际沟通与社会交往，才能促进课堂的生动和谐、真实丰富，从而节省时间，提高效率。精心准备的教学之树一定能够百花盛开，硕果累累。二、打造高效课堂“兴趣是最好的老师”。心理学研究表明，学习兴趣对学习效果产生很大的影响。学生只有兴致勃勃、聚精会神地学习，在充满美感与智慧、宽松与自主的环境中交流探索，获取新知，才能知识与情感产生共鸣，才能使思想与行为有机契合，实现最优质的文本对话策略，从而收到事半功倍的效果。教学《妈妈的爱》时，我先让学生回忆妈妈的音容笑貌，然后播放三幅插图的视频，同时播放著名歌唱家阎维文的歌曲《母亲》。课堂耳目一新，声情并茂，学生切身感受到母爱的崇高伟大，朴实无华。视觉听觉有机结合，调动了学生朗读的兴趣和表达的欲望，齐读、接读、对读、赏读，声声入耳，读的读，说的说，争先恐后，补充句子一触即发。“妈妈的爱是清凉的风，妈妈的爱是遮雨的伞。妈妈的爱是纯净的河。妈妈的爱是明亮的灯，妈妈的爱是心中的歌。”学习兴趣被激发，思维火花被点燃，心中自信被建立，进步情感被激荡，课堂达到了新的境界，真实听、说、读、写、思、议、悟、诵，交相辉映，学文与练习融为一体，激起了朵朵美丽的浪花，编织了一个个难忘的回忆。教师要尊重，信任学生。课堂上营造一种生动活泼、民主和谐的教学氛围。相信学生的能力和进步，鼓励大胆发言，互帮互学群策群力完成学习任务，对不同的见解给予保留并作出判断和解释，对不同的方法认真分析引发思考。堂堂有赏识，课课有赞赏，人人都平等。发扬教学民主，倡导合作探究，实现生生互动，师生互补。只有保护学生的自尊心和积极性，消除自卑情绪，疑惧心理，才能使学生“亲其师，信其道，”热爱课堂热爱学习。教学过程中，还要随机妥善处理偶发情况，做到严而有格，言而有信，严而有度，让学生建立自信，鼓起勇气，发挥睿智，成为课堂的主宰。教师扮演组织者的角色，对不同层面的学生因势利导，均施与爱，把学习的权利和快乐留给学生，彰显生命的个性，感受学习的快乐，课堂的精彩！自主学习与合作探究相结合的教学过程中要激发学生的问题意识和进取精神，让每个学生都有亲历实践的亮点，做学习的主人。教学《鸟的天堂》，先指导学生整体感知，然后分组完成表格，作者两次到鸟的天堂所见，所闻，所感，对比设疑练习，学生容易抓住重点词语理解，抓重点句子品读，画优美段落赏析，交流学习困惑，找喜欢之处吟诵，读写结合，资源共享，积累感悟，相辅相成，课堂内容的价值取向更加明了。鸟与树息息相关，人与自然和谐相处，保护环境人人有责。再现了文章的文字美，生态美。课堂的情景美，和谐美，人文美启迪着孩子的心灵，“鸟的天堂”成了孩子们合作探究的天堂，成了孩子们生活的乐园。三、分层练习作业由于智力因素和非智力因素的影响，学生的学习方法有好坏之分，学习习惯有优劣之差，学习效果有高低之别，这就是学习差异。教师要根据教学目标、内容、学生实际生活、语文特点诸多因素，设计不同层次的练习作业来满足不同学生的学习要求。例如，字的教学要结合音、形、意，用喜欢的方法解决问题。近义词、反义词、成语练习，要在具体语言环境中命题，句式、句型、遣词造句训练要符合生活情境和语言习惯，使表达畅通完整。选择优质作品阅读，积累阅读方法，提高阅读品味。拓展阅读量，积累名言、名句、名段、名篇、名著，吸收祖国优秀文化营养，丰富语言积累，领悟表达方法。看图说话、日记、书信等习作有所侧重、判断、选择、填充；朗读思考，别具匠心，作业方式追求多样化，题型求新、求精，增强求知欲。例如，遣词造句，用“爱，我，妈妈”几个词组句子。学生通过阅读调整，很容易的会写出两个不同句子。如果要求自主补充，重新组句子，就可以写出很多句子，通过这样说一说，比一比，写一写，可以达到一题多练的目的，让学生可以“踮起脚来摘桃子”。用基础题满足普通学生的学习要求，而选做题能补充优等生的学习口味，避免一刀切的模式，作业适时，适量举一反三，触类旁通，有预习有检查，作业面批面改，及时纠错，提高效果，减负，务实，还学生学习的快乐是教育的福荫。四、评价恰到好处评价要言简意赅，实事求是，客观公正，准确的评价可以使学生明确是非对错，扬长避短，不断进步，在语文教学中鼓励学生自我评价，对自己所学知识进行反思。倡导互评，鼓励学生善于思考，发现他山之石，从知识与技能、过程与方法、情感态度价值观等多方面参与评价，阐明自己的理解和感受，促进评价者与被评价者共同进步。“一石激起千层浪”，教师的评价必须建立在学生的发展基础上，为其建立自信，无论是语言激励还是还是肢体暗示，都应使学生感到老师的亲切关怀，要乐于接纳，避免对立，逆反心理的产生。少批评，多多鼓励，多为学生的进步点赞，常用“不错，再补充一点更完美，”“相信你，你能行……”评价是一门艺术，不能以偏概全，更不能一票否决，“良言一句三冬暖，恶语伤人六月寒。”要使评价成为学生前进的动力，不要成为其创新的羁绊。苏霍姆林斯基指出：“没有爱，就没有教育。”只有教师将全部的爱倾注于教学，倾注于学生，和谐施教，悉心育人，时时减负，处处提质本着为学生的发展负责，激发学生热爱祖国语文的情感，养成良好的习惯，使其终身受益，这才是语文教学的核心根本，更好地为语文教学服务。正性肌力药物的临床应用评价6、黄金时代是在我们的前面，而不在36正性肌力药物的临床应用评价阜外心血管病医院心力衰竭监护病房张健韦丙奇正性肌力药物的临床应用评价37正性肌力药物的范畴正性肌力药物是为一类可以增加心肌收缩力,使心肌收缩的强度和频率增加的药物按照正性肌力药物作用于兴奋收缩偶联机制划分I类:增加细胞内的cAMP浓度Ⅱ类:影响离子泵和离子通道Ⅲ类:增加收缩蛋白对钙离子的敏感性,或增加钙离子的释放;Ⅳ类:通过以上多种机制作用正性肌力药物的范畴38作用机制及对血流动力学影响理解各类正性肌力药物的作用机制和对血流动力学的影响对于临床使用,是非常必要的。大部分正性肌力药物都有周围血管的药理效应,共同影响血流动力学心衰患者的症状就是血流动力学变化的一种反应,血流动力学改善与症状改善与住院期间生存率提高相关然而,急性或慢性心力衰竭患者,应用正性肌力药物以后带来的血流动力学的改善,并未转化为患病率和死亡率的降低,血流动力学并不能成为反映长期生存率的指标作用机制及对血流动力学影响39常用的正性肌力药物Ⅰ类:β-肾上腺素能受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂,即增加细胞内的cA浓度cAMP→蛋白激酶A→调节蛋白的磷酸化→钙的摄取和利用→增加心肌的收缩力1.不同的B肾上腺素能受体激动剂不仅是对α、B的选择性不同,而且有不同的剂量依赖性药理学反应衰竭的心脏,对于β肾上腺素能受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂的反应,都要弱于正常的心脏常用的正性肌力药物40B-肾上腺素能受体激动剂代表药物:多巴酚丁胺(dobutamine)、多巴胺(dopamine)作用机制:兴奋阝受体,细胞内cAMP增加,细胞内Ca