烧伤病人的护理课件

烧伤病人的护理（nursingcareforclientswithburns）中山大学护理学院张美芬烧伤病人的护理学习目标理解：

解释创烧伤的病理生理列出烧伤现场的抢救措施和处理原则运用:

评估烧伤病人的烧伤面积、烧伤深度和严重程度运用所学知识，制定烧伤病人护理计划，正确进行补液治疗及创面护理运用所学知识，为创伤及烧伤病人进行健康教育指导学习目标理解：国内外烧伤治疗发展

西方国家的烧伤外科经历百多年的发展,特别是二次世界大战以来，对烧伤治疗积累了丰富的经验。

国内烧伤外科起步相对较晚,从普通外科分离出来，迄今不到60年的专科历史。历史虽短,但发展迅速。国内外烧伤治疗发展西方国家的烧伤外科经历百多烧伤(burn)凡指各种热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致，始于皮肤、由表及里的一种损伤。烧伤(burn)凡指各种热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素一、烧伤的致伤原因热力（热水、蒸汽、火焰）

(thermalburns)化学物质（强酸、强碱）

(chemicalburns)电(electricalburns)放射线(radiationburns)致伤原因一、烧伤的致伤原因热力（热水、蒸汽、火焰）致伤原因

烧伤致伤原因中：

热力：93%

电:5%

化学:1%

其他:1%烧伤病人的护理课件休克期48h感染期2-3w修复期3-4w二、烧伤的病理生理

（pathophysiology）休克期感染期修复期二、烧伤的病理生理

（pathophysi烧伤早期大量体液渗出(蛋白与电解质)，伤后6-8小时达高峰，持续24-36小时,严重者可延至48小时以上如果不行补液治疗，可因体液大量渗出，导致有效循环血量减少而发生休克。伤后48小时是休克危险期

液体疗法是防治烧伤休克最重要的措施(一)烧伤休克期的特点与补液烧伤早期大量体液渗出(蛋白与电解质)，伤后6-8小时达高(二)急性感染期

（acuteinfection）皮肤生理屏障破坏创面（坏死组织、渗液）利于细菌生长繁殖局部/全身感染（infection）(二)急性感染期

（acuteinfection）皮肤生修复时间疤痕色素I°自行3-7d浅II°自行2W有深II°残存皮岛3-4W有明显III°皮肤移植有，肢障明显(三)修复期

repairmentperiod不同烧伤深度的修复修复时间疤痕色素I°自行3-7d浅II°自行2W有深II*三、伤情判断和临床表现*三、伤情判断和临床表现烧伤深度和面积的评估--烧伤病人的评估主要内容烧伤深度和面积的评估(一)不同烧伤面积的估计（TotalBodySurfaceArea,TBSA）(一)不同烧伤面积的估计

1.中国九分法(theruleofnines)

2.手掌法(Palmmethod)烧伤面积的评估

（assessmentofthesizeofburns）1.中国九分法(theruleofnines)烧

1.中国九分法(theruleofnines)

将人体体表面积划分为11个9%,另加1%,构成100%。

适用于大面积烧伤的评估。1.中国九分法(theruleofnines)口诀一九头颈二九手三九躯干五九走（臀腿足）

1.中国九分法(theruleofnines)

好难记哦三三三:头面颈五六七:双上肢十三，十三，会阴一双臀占五腿二（十）一小腿十三双足七。口诀1.中国九分法(theruleofnines)儿童：头大，下肢短

头颈部面积%=9%+（12-年龄）%

双下肢面积%=46%-（12-年龄）%儿童：头大，下肢短2.手掌法

(Palmmethodforestimationburnsurfacearea)

伤员本人五指并拢的手掌面积为体表总面积的1%。适用于小面积烧伤的评估。2.手掌法

(Palmmethodforestimat(二)烧伤的深度（depth）

三度四分法

I°烧伤浅II°烧伤深II°烧伤

III°烧伤浅度烧伤深度烧伤(二)烧伤的深度（depth）三度四分法浅*不同烧伤深度的临床特点（clinicalmanifestation）*不同烧伤深度的临床特点I°烧伤(红斑性烧伤)

erythema

伤及皮肤表皮（epidermis）

表面红斑状、干燥、烧灼感,无水泡I°烧伤(红斑性烧伤)

erythema伤及皮肤表皮不需特殊处理自行修复，3-7天痊愈I°烧伤(红斑性烧伤)

erythema不需特殊处理自行修复，3-7天痊愈I°烧伤(红斑性烧浅II°烧伤(水疱性烧伤)

伤及真皮层（dermallayer）

大水疱（largethin-walledblister）创面基底潮湿（moist）水肿明显（edema）剧痛（painful）浅II°烧伤(水疱性烧伤)伤及真皮层（dermall深Ⅱ◦烧伤伤及皮肤的真皮层可有小水疱，泡壁厚；水泡剥脱后创面微湿红白相间，痛觉较迟钝靠残存皮岛修复，3-4周痊愈，留有瘢痕红白相间深Ⅱ◦烧伤伤及皮肤的真皮层红白相间III°烧伤(焦痂性烧伤)

escharburn伤及皮肤全层、达肌肉/骨骼层皮肤干燥（dry）坚硬如皮革（hard，leathery）腊白（waxy-white）焦黄（yellow）炭化成焦痂（blackoreschar）

感觉消失（sensorydeprivation）III°烧伤(焦痂性烧伤)

escharburn接诊烧伤病人时，应准确评估期烧伤面积和深度

烧伤深度：

口诀：Ⅰ度红、Ⅱ度泡、Ⅲ度皮肤全死掉，浅Ⅱ是大泡，深Ⅱ是小泡。

接诊烧伤病人时，应准确评估期烧伤面积和深度烧伤病人的护理课件(三)烧伤的严重程度

(severity)根据烧伤深度与面积判断轻度烧伤（minor）：II°面积<9%中度烧伤（moderate）：II°面积10%-29%III°面积不足10%重度烧伤（major）：总烧伤面积达30%-49%

或III°面积达10%-19%II°、III°烧伤并休克、吸入性损伤特重烧伤（sever）：总烧伤面积>50%

III°>20%(三)烧伤的严重程度(severity)根据烧伤深度与面全身表现低血容量性休克--10%以上烧伤面积即可发生休克感染者：体温升高其他：负氮平衡、贫血、血红蛋白尿(四)临床表现全身表现(四)临床表现(五)吸入性损伤

（inhalationburns）

最严重的情况吸入火焰、蒸气、浓烟（含大量化学物质如CO）等致呼吸道烧伤(热力+腐蚀)

特点*头面部深度烧伤：鼻毛烧焦、黑色分泌物*呼吸道刺激症状：声音嘶哑、哮鸣音、呼吸困难、咳炭末样痰易发生窒息，是烧伤救治中的突出难题(五)吸入性损伤

（inhalationburns）当前烧伤病人死亡的三大原因：内脏并发症（50.2%）严重感染（19.1%）吸入性损伤（16.3%）当前烧伤病人死亡的三大原因：四、治疗原则

（principleofmanagement）(一)现场救护

firstaid(二)抗休克

anti-shock(三)处理创面

woundcare(四)防治感染

anti-infection四、治疗原则

（principleofmanagemen发生烧伤现场，如何实施急救？发生烧伤现场，如何实施急救？

1.现场急救firstaid(1)迅速脱离致热源(1)火焰烧伤：尽快脱离火源。(2)热液烫伤：立即除去热液浸透的衣物(3)化学烧伤：大量清水冲洗.(4)电击伤：马上切断电源.1.现场急救firstaid(1)迅速脱离致热

1.现场急救firstaid(2)抢救危重病人

1）心跳骤停

2）大出血

3）伴骨折脱位、脊柱损伤者

4）呼吸困难：气道通畅参考创伤急救1.现场急救(2)抢救危重病人1）心跳骤停参考

1.现场急救firstaid作用：阻止热力对创面的进一步损伤，迅速缓解疼痛。方法：下图(3)尽早冷疗

applycoldtreatmentasearlyaspossible1.现场急救作用：阻止热力对创面的进一步损伤冷疗时间无明确限制，以冷疗停止后不再有剧痛为止，多需0.5～1小时

能否用冰块作局部冷却、止痛？冷疗时间无明确限制，以冷疗停止后不再有剧痛为止，多需0

1.现场急救firstaid创面行简单包扎不要随意涂抹药物

(4)保护创面

protectwoundsurface1.现场急救创面行简单包扎(4)保护创面

1.现场急救firstaid(5)纠正低血容量镇静、止痛

*纠正低血容量：快速建立静脉通道，补充血容量。避免过多喝白开水，可口服淡盐水

*镇静、止痛、安慰1.现场急救(5)纠正低血容量*纠正低血容量

1.现场急救firstaid(6)尽快转送

先迅速送到就近医疗单位作初步处理，再根据病人情况决定是否往上级医院转送。1.现场急救(6)尽快转送先迅速送到就近医1.现场急救迅速脱离致热源抢救危重病人尽早冷疗保护创面纠正低血容量,镇静、止痛尽快转送“脱、救、冷、盖、送”1.现场急救迅速脱离致热源抢救危重病人尽早冷疗保护创面四、治疗原则

（principleofmanagement）(一)现场救护

firstaid(二)抗休克

anti-shock(三)处理创面

woundcare(四)防治感染

anti-infection四、治疗原则

（principleofmanagemen*液体疗法是防治低血容量性休克的主要措施如何计算总量？如何分配？输液速度?*液体疗法是防治低血容量性休克的主要措施

烧伤液体疗法(第一个24h补液量，质及度)

A、补多少（量）

TBSA%×体重（kg）×1.5+2000（ml）成人

B、补什么（质）：

中、重度晶:胶=2:1，特重度晶:胶=1:1

C、怎么补（速）补液总量的一半应在伤后8小时内输入，另一半于以后16小时输完。

烧伤液体疗法(第一个24h补液量，质及度)

A、补多少（量公式：TBSA%×体重（kg）×1.5+2000（ml）成人公式：TBSA%×体重（kg）×1.5+2000（ml）成人

2.液体总类

晶体：平衡盐溶液、生理盐水胶体：血浆、白蛋白、全血等

生理需要量：5%GS、10%GS或5%GNS2.液体总类伤后第2个24h输液总量：

电解质液和胶体液为伤后第1个24h的一半+生理需要量伤后第2个24h输液总量：四、治疗原则

（principleofmanagement）(一)现场救护

firstaid(二)抗休克

anti-shock(三)处理创面

woundcare(四)防治感染

anti-infection四、治疗原则

（principleofmanagemen(三)创面处理

woundcare浅度烧伤创面（1）初期处理—清创（2）包扎疗法/暴露疗法（wounddressing/exposetherapy）

（I度烧伤不需处理）2.深度烧伤创面

（1）清创（2）去痂（escharotomy）：切痂、削痂植皮（graft）(三)创面处理

woundcare浅度烧伤创1.浅度烧伤创面的处理(1)创面初期处理：清创术*修剪毛发、指甲*去除创面的腐烂表皮*用生理盐水/碘伏消毒、清洗创面*大水疱：抽液

*注射TAT（创面有污染者）*休克者先抗休克

1.浅度烧伤创面的处理(1)创面初期处理：清创术

(2)包扎疗法

(dressing)

适用于:小面积或四肢的浅Ⅱ°烧伤，小儿浅度烧伤创面的处理(2)包扎疗法(dressing)浅度烧伤创面的处理创面覆盖油纱

方法：先盖上一层油纱→厚敷料由远心端向近心端均匀加压包扎(2)包扎疗法(dressing

)创面覆盖油纱方法：(2)包扎疗法(dressing适用于头面部、会阴及大面积烧伤者

方法：创面不盖敷料，直接暴露于温暖、干燥空气中

(3)暴露疗法

exposuretherapy创面用药：磺胺嘧啶银霜、碘伏、莫西罗新软膏（百多邦）、金福生等适用于头面部、会阴及大面积烧伤者方法：创面(三)创面处理

woundcare浅度烧伤创面（1）初期处理—清创（2）包扎疗法/暴露疗法（wounddressing/exposetherapy）（I度烧伤不需处理）2.深度烧伤创面

(1)清创

(2)去痂（escharotomy）：切痂、削痂植皮（graft）(三)创面处理

woundcare浅度烧伤创深度烧伤创面的处理(1)去痂(escharotomy)

切痂：excisionofeschar

切除烧伤坏死组织达深筋膜

削痂：Eschershaving

削除坏死组织至健康组织

深度烧伤创面的处理(1)去痂(escharotomy)深度烧伤创面的处理(2)植皮(graft)

来源：自体皮/异种皮(homograft/heterograft)皮肤替代物(生物敷料）

方法：皮瓣移植-自体皮邮票皮片移植—自体皮大张异体皮开洞嵌入自体皮（1965年瑞金医院首创，称“中国法”）异体皮下移植自体微粒皮（1mm2）深度烧伤创面的处理(2)植皮(graft)焦痂切开减压（了解）颈部、躯干、肢体环形烧伤后，烧伤部位肿胀时，就起束缚作用，可以导致血运受阻，肌肉坏死颈部环形焦痂：可压迫气管而呼吸困难，甚至窒息躯干部环形焦痂：限制呼吸运动，引起呼吸困难。故宜早期切开减压焦痂切开减压（了解）颈部、躯干、肢体环形烧伤后，烧伤四、治疗原则

（principleofmanagement）（一）现场救护firstaid（二）抗休克anti-shock（三）处理创面

woundcare（四）防治感染

anti-infection四、治疗原则

（principleofmanagemen防止感染的主要措施烧伤死亡病例的50％死于烧伤感染。（1）及时纠正休克（2）正确处理创面（3）合理使用抗生素（4）加强支持治疗防止感染的主要措施五、护理五、护理伤后评估

（nursingassessment）1.受伤史(historyofburns)

原因（热源）、时间、现场（如环境是否密闭），有无吸入性损伤和危及生命的损伤等伤后评估

（nursingassessment）1伤后评估

（nursingassessment）2.伤情评估(assessmentofburncondition)

(1)局部：面、颈、口鼻有无烧伤；烧伤的面积；烧伤的深度(2)全身：有无吸入性损伤，低血容量性休克，全身性感染等伤后评估

（nursingassessment）烧伤记录方法：总面积70%（I°不计算在内）浅Ⅱ°35%

深Ⅱ°20%Ⅲ°15%烧伤记录方法：3.心理和社会支持状况(psychosocial&socialassessment)(1)认知程度

(2)心理承受程度(3)家属心理状态3.心理和社会支持状况护理诊断/问题有窒息的危险

与头面部、呼吸道或胸部等部位烧伤有关体液不足

与烧伤创面渗出液过多、血容量减少有关皮肤完整性受损

与烧伤导致组织破坏有关有感染的危险

与皮肤完整性受损有关悲伤

与烧伤后毁容、肢残及躯体活动障碍有关护理诊断/问题有窒息的危险与头面部、呼吸道或胸部等部位烧(一)维持有效呼吸(二)维持有效血循环(三)创面护理(四)防治感染的护理护理措施*(nursingintervention)(一)维持有效呼吸护理措施*(一)维持有效呼吸

(keepingeffectiverespiration)

1.保持呼吸道通畅

(keepingair-wayclean)

1）及时清理口鼻分泌物

--深呼吸、有效咳嗽、咳痰

2）促进分泌物排出叩背、翻身（？）改变体位3）加强观察：咳黑痰、呼吸困难、呼吸加快

PaO2/SaO2有无↓(一)维持有效呼吸

(keepingeffectiver4）迅速建立人工气道：吸入性损伤、头面部严重烧伤呼吸困难者及时行：气管插管trachealintubation

气管切开incisionoftrachea4）迅速建立人工气道：吸入性损伤、头面部严重烧伤(一)维持有效呼吸

(keepingeffectiverespiratory)2.吸氧(oxygentherapy)

氧流量在4~5L/min，氧浓度40%

(一)维持有效呼吸

(keepingeffective(二)维持有效血循环

(keepingadequateperipheralperfusion)

1.轻度：可予口服淡盐水或烧伤饮料2.重度：迅速建立2～3条能快速输液的静脉通道输液原则：先晶后胶，先盐后糖，先快后慢(二)维持有效血循环

(keepingadequatep*观察液体疗法的效果⊙成人每小时尿量为30～50ml⊙病人安静，无烦躁不安⊙无明显口渴⊙脉搏、心跳有力，脉率＜120次/分（小儿＜140次/分）⊙收缩压维持在90mmHg、脉压在20mmHg以上，⊙CVP为5～12cmH2O⊙呼吸平稳*观察液体疗法的效果⊙成人每小时尿量为30～50ml(三)创面的护理

woundcare1.包扎疗法的护理

2.暴露疗法的护理3.特殊烧伤部位的护理

(三)创面的护理

woundcare(1)

肢体护理

limbscare

(2)创面护理（1）抬高肢体

（2）约束肢体1.包扎疗法的护理-抬高肢体-保持功能位，防畸形-约束肢体（烦躁者）-观察肢端血循环(1)肢体护理limbscare（1）抬高肢体1.包扎疗法的护理(1)肢体护理(2)创面护理

保持敷料清洁和干燥（早期敷料常湿如何处理？）密切观察创面：及早发现创面感染迹象

1.包扎疗法的护理(1)肢体护理1.包扎疗法的护理

2.暴露疗法的护理3.特殊部位的护理

(三)创面的护理

(woundcare)1.包扎疗法的护理

2.暴露疗法的护理(三)创面的护理

2.暴露疗法的护理安排隔离病室，合适的温、湿度，保持病室清洁(2)注意隔离，防止交叉感染(3)创面：保持清洁干燥(4)定时翻身

2.暴露疗法的护理安排隔离病室，合适的温、湿度，1.包扎疗法的护理

2.暴露疗法的护理3.特殊烧伤部位的护理

(三)创面的护理

woundcare1.包扎疗法的护理

2.暴露疗法的护理(三)创面的护理

头面部烧伤护理(眼、耳、口、鼻)（1）体位：休克期过后，抬高床头15-30度头面部烧伤护理(眼、耳、口、鼻)（1）体位：休克期过后，抬高(2)局部清洁、保护，涂药膏(2)局部清洁、保护，涂药膏(3)会阴部的护理-局部暴露

-留置尿管：会阴冲洗、膀胱冲洗（？）

-保持创面清洁、干燥

-局部油纱保护(3)会阴部的护理(四)防治感染1.遵医嘱及早应用抗生素2.正确处理创面3.加强营养：肠内/外(四)防治感染1.遵医嘱及早应用抗生素五、心理护理（psyologicalintervention）五、心理护理（psyologicalinterventi六、健康教育-针对康复期问题六、健康教育康复期的主要问题？疤痕、功能恢复、色素、痒康复期的主要问题？疤痕、功能恢复、色素、痒1.压力治疗:预防和减轻疤痕增生常用产品:弹力绷带、弹力服、疤痕贴一早、二紧、三持久1.压力治疗:预防和减轻疤痕增生2.康复锻炼—防止畸形和功能障碍2.康复锻炼—防止畸形和功能障碍鼓励患者进行肢体及关节活动—主动和被动运动颈、肩、肘、手腕、髋等2.康复锻炼—防止畸形和功能障碍鼓励患者进行肢体及关节活动—主动和被动运动2.康复锻炼Casestudy：

患者，男，80岁。因“火焰烧伤躯干、双下肢疼痛、烦躁3小时”于2013年12月15日急诊入住烧伤科。首先应？入院情况：T：36.7℃,P：122次/分,R：21次/分，Bp158／97mmHg。患者烦躁，双下肢湿冷。

专科检查：见躯干前后、会阴部、臀部、双大小腿广泛烧伤。其中双下肢约30%创面全层皮肤烧伤毁损，呈皮革样，可见粗大栓塞毛细血管网，双踝部为环形烧伤创面，肿胀，双足湿冷，末梢血运不佳。其余创面呈红润、红白相间，混合分布。考虑该患者的烧伤面积？深度？处理原则？如何制订补液方案？Casestudy：入院情况：T：36.7℃,P：烧伤病人的护理（nursingcareforclientswithburns）中山大学护理学院张美芬烧伤病人的护理学习目标理解：

解释创烧伤的病理生理列出烧伤现场的抢救措施和处理原则运用:

评估烧伤病人的烧伤面积、烧伤深度和严重程度运用所学知识，制定烧伤病人护理计划，正确进行补液治疗及创面护理运用所学知识，为创伤及烧伤病人进行健康教育指导学习目标理解：国内外烧伤治疗发展

西方国家的烧伤外科经历百多年的发展,特别是二次世界大战以来，对烧伤治疗积累了丰富的经验。

国内烧伤外科起步相对较晚,从普通外科分离出来，迄今不到60年的专科历史。历史虽短,但发展迅速。国内外烧伤治疗发展西方国家的烧伤外科经历百多烧伤(burn)凡指各种热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致，始于皮肤、由表及里的一种损伤。烧伤(burn)凡指各种热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素一、烧伤的致伤原因热力（热水、蒸汽、火焰）

(thermalburns)化学物质（强酸、强碱）

(chemicalburns)电(electricalburns)放射线(radiationburns)致伤原因一、烧伤的致伤原因热力（热水、蒸汽、火焰）致伤原因

烧伤致伤原因中：

热力：93%

电:5%

化学:1%

其他:1%烧伤病人的护理课件休克期48h感染期2-3w修复期3-4w二、烧伤的病理生理

（pathophysiology）休克期感染期修复期二、烧伤的病理生理

（pathophysi烧伤早期大量体液渗出(蛋白与电解质)，伤后6-8小时达高峰，持续24-36小时,严重者可延至48小时以上如果不行补液治疗，可因体液大量渗出，导致有效循环血量减少而发生休克。伤后48小时是休克危险期

液体疗法是防治烧伤休克最重要的措施(一)烧伤休克期的特点与补液烧伤早期大量体液渗出(蛋白与电解质)，伤后6-8小时达高(二)急性感染期

（acuteinfection）皮肤生理屏障破坏创面（坏死组织、渗液）利于细菌生长繁殖局部/全身感染（infection）(二)急性感染期

（acuteinfection）皮肤生修复时间疤痕色素I°自行3-7d浅II°自行2W有深II°残存皮岛3-4W有明显III°皮肤移植有，肢障明显(三)修复期

repairmentperiod不同烧伤深度的修复修复时间疤痕色素I°自行3-7d浅II°自行2W有深II*三、伤情判断和临床表现*三、伤情判断和临床表现烧伤深度和面积的评估--烧伤病人的评估主要内容烧伤深度和面积的评估(一)不同烧伤面积的估计（TotalBodySurfaceArea,TBSA）(一)不同烧伤面积的估计

1.中国九分法(theruleofnines)

2.手掌法(Palmmethod)烧伤面积的评估

（assessmentofthesizeofburns）1.中国九分法(theruleofnines)烧

1.中国九分法(theruleofnines)

将人体体表面积划分为11个9%,另加1%,构成100%。

适用于大面积烧伤的评估。1.中国九分法(theruleofnines)口诀一九头颈二九手三九躯干五九走（臀腿足）

1.中国九分法(theruleofnines)

好难记哦三三三:头面颈五六七:双上肢十三，十三，会阴一双臀占五腿二（十）一小腿十三双足七。口诀1.中国九分法(theruleofnines)儿童：头大，下肢短

头颈部面积%=9%+（12-年龄）%

双下肢面积%=46%-（12-年龄）%儿童：头大，下肢短2.手掌法

(Palmmethodforestimationburnsurfacearea)

伤员本人五指并拢的手掌面积为体表总面积的1%。适用于小面积烧伤的评估。2.手掌法

(Palmmethodforestimat(二)烧伤的深度（depth）

三度四分法

I°烧伤浅II°烧伤深II°烧伤

III°烧伤浅度烧伤深度烧伤(二)烧伤的深度（depth）三度四分法浅*不同烧伤深度的临床特点（clinicalmanifestation）*不同烧伤深度的临床特点I°烧伤(红斑性烧伤)

erythema

伤及皮肤表皮（epidermis）

表面红斑状、干燥、烧灼感,无水泡I°烧伤(红斑性烧伤)

erythema伤及皮肤表皮不需特殊处理自行修复，3-7天痊愈I°烧伤(红斑性烧伤)

erythema不需特殊处理自行修复，3-7天痊愈I°烧伤(红斑性烧浅II°烧伤(水疱性烧伤)

伤及真皮层（dermallayer）

大水疱（largethin-walledblister）创面基底潮湿（moist）水肿明显（edema）剧痛（painful）浅II°烧伤(水疱性烧伤)伤及真皮层（dermall深Ⅱ◦烧伤伤及皮肤的真皮层可有小水疱，泡壁厚；水泡剥脱后创面微湿红白相间，痛觉较迟钝靠残存皮岛修复，3-4周痊愈，留有瘢痕红白相间深Ⅱ◦烧伤伤及皮肤的真皮层红白相间III°烧伤(焦痂性烧伤)

escharburn伤及皮肤全层、达肌肉/骨骼层皮肤干燥（dry）坚硬如皮革（hard，leathery）腊白（waxy-white）焦黄（yellow）炭化成焦痂（blackoreschar）

感觉消失（sensorydeprivation）III°烧伤(焦痂性烧伤)

escharburn接诊烧伤病人时，应准确评估期烧伤面积和深度

烧伤深度：

口诀：Ⅰ度红、Ⅱ度泡、Ⅲ度皮肤全死掉，浅Ⅱ是大泡，深Ⅱ是小泡。

接诊烧伤病人时，应准确评估期烧伤面积和深度烧伤病人的护理课件(三)烧伤的严重程度

(severity)根据烧伤深度与面积判断轻度烧伤（minor）：II°面积<9%中度烧伤（moderate）：II°面积10%-29%III°面积不足10%重度烧伤（major）：总烧伤面积达30%-49%

或III°面积达10%-19%II°、III°烧伤并休克、吸入性损伤特重烧伤（sever）：总烧伤面积>50%

III°>20%(三)烧伤的严重程度(severity)根据烧伤深度与面全身表现低血容量性休克--10%以上烧伤面积即可发生休克感染者：体温升高其他：负氮平衡、贫血、血红蛋白尿(四)临床表现全身表现(四)临床表现(五)吸入性损伤

（inhalationburns）

最严重的情况吸入火焰、蒸气、浓烟（含大量化学物质如CO）等致呼吸道烧伤(热力+腐蚀)

特点*头面部深度烧伤：鼻毛烧焦、黑色分泌物*呼吸道刺激症状：声音嘶哑、哮鸣音、呼吸困难、咳炭末样痰易发生窒息，是烧伤救治中的突出难题(五)吸入性损伤

（inhalationburns）当前烧伤病人死亡的三大原因：内脏并发症（50.2%）严重感染（19.1%）吸入性损伤（16.3%）当前烧伤病人死亡的三大原因：四、治疗原则

（principleofmanagement）(一)现场救护

firstaid(二)抗休克

anti-shock(三)处理创面

woundcare(四)防治感染

anti-infection四、治疗原则

（principleofmanagemen发生烧伤现场，如何实施急救？发生烧伤现场，如何实施急救？

1.现场急救firstaid(1)迅速脱离致热源(1)火焰烧伤：尽快脱离火源。(2)热液烫伤：立即除去热液浸透的衣物(3)化学烧伤：大量清水冲洗.(4)电击伤：马上切断电源.1.现场急救firstaid(1)迅速脱离致热

1.现场急救firstaid(2)抢救危重病人

1）心跳骤停

2）大出血

3）伴骨折脱位、脊柱损伤者

4）呼吸困难：气道通畅参考创伤急救1.现场急救(2)抢救危重病人1）心跳骤停参考

1.现场急救firstaid作用：阻止热力对创面的进一步损伤，迅速缓解疼痛。方法：下图(3)尽早冷疗

applycoldtreatmentasearlyaspossible1.现场急救作用：阻止热力对创面的进一步损伤冷疗时间无明确限制，以冷疗停止后不再有剧痛为止，多需0.5～1小时

能否用冰块作局部冷却、止痛？冷疗时间无明确限制，以冷疗停止后不再有剧痛为止，多需0

1.现场急救firstaid创面行简单包扎不要随意涂抹药物

(4)保护创面

protectwoundsurface1.现场急救创面行简单包扎(4)保护创面

1.现场急救firstaid(5)纠正低血容量镇静、止痛

*纠正低血容量：快速建立静脉通道，补充血容量。避免过多喝白开水，可口服淡盐水

*镇静、止痛、安慰1.现场急救(5)纠正低血容量*纠正低血容量

1.现场急救firstaid(6)尽快转送

先迅速送到就近医疗单位作初步处理，再根据病人情况决定是否往上级医院转送。1.现场急救(6)尽快转送先迅速送到就近医1.现场急救迅速脱离致热源抢救危重病人尽早冷疗保护创面纠正低血容量,镇静、止痛尽快转送“脱、救、冷、盖、送”1.现场急救迅速脱离致热源抢救危重病人尽早冷疗保护创面四、治疗原则

（principleofmanagement）(一)现场救护

firstaid(二)抗休克

anti-shock(三)处理创面

woundcare(四)防治感染

anti-infection四、治疗原则

（principleofmanagemen*液体疗法是防治低血容量性休克的主要措施如何计算总量？如何分配？输液速度?*液体疗法是防治低血容量性休克的主要措施

烧伤液体疗法(第一个24h补液量，质及度)

A、补多少（量）

TBSA%×体重（kg）×1.5+2000（ml）成人

B、补什么（质）：

中、重度晶:胶=2:1，特重度晶:胶=1:1

C、怎么补（速）补液总量的一半应在伤后8小时内输入，另一半于以后16小时输完。

烧伤液体疗法(第一个24h补液量，质及度)

A、补多少（量公式：TBSA%×体重（kg）×1.5+2000（ml）成人公式：TBSA%×体重（kg）×1.5+2000（ml）成人

2.液体总类

晶体：平衡盐溶液、生理盐水胶体：血浆、白蛋白、全血等

生理需要量：5%GS、10%GS或5%GNS2.液体总类伤后第2个24h输液总量：

电解质液和胶体液为伤后第1个24h的一半+生理需要量伤后第2个24h输液总量：四、治疗原则

（principleofmanagement）(一)现场救护

firstaid(二)抗休克

anti-shock(三)处理创面

woundcare(四)防治感染

anti-infection四、治疗原则

（principleofmanagemen(三)创面处理

woundcare浅度烧伤创面（1）初期处理—清创（2）包扎疗法/暴露疗法（wounddressing/exposetherapy）

（I度烧伤不需处理）2.深度烧伤创面

（1）清创（2）去痂（escharotomy）：切痂、削痂植皮（graft）(三)创面处理

woundcare浅度烧伤创1.浅度烧伤创面的处理(1)创面初期处理：清创术*修剪毛发、指甲*去除创面的腐烂表皮*用生理盐水/碘伏消毒、清洗创面*大水疱：抽液

*注射TAT（创面有污染者）*休克者先抗休克

1.浅度烧伤创面的处理(1)创面初期处理：清创术

(2)包扎疗法

(dressing)

适用于:小面积或四肢的浅Ⅱ°烧伤，小儿浅度烧伤创面的处理(2)包扎疗法(dressing)浅度烧伤创面的处理创面覆盖油纱

方法：先盖上一层油纱→厚敷料由远心端向近心端均匀加压包扎(2)包扎疗法(dressing

)创面覆盖油纱方法：(2)包扎疗法(dressing适用于头面部、会阴及大面积烧伤者

方法：创面不盖敷料，直接暴露于温暖、干燥空气中

(3)暴露疗法

exposuretherapy创面用药：磺胺嘧啶银霜、碘伏、莫西罗新软膏（百多邦）、金福生等适用于头面部、会阴及大面积烧伤者方法：创面(三)创面处理

woundcare浅度烧伤创面（1）初期处理—清创（2）包扎疗法/暴露疗法（wounddressing/exposetherapy）（I度烧伤不需处理）2.深度烧伤创面

(1)清创

(2)去痂（escharotomy）：切痂、削痂植皮（graft）(三)创面处理

woundcare浅度烧伤创深度烧伤创面的处理(1)去痂(escharotomy)

切痂：excisionofeschar

切除烧伤坏死组织达深筋膜

削痂：Eschershaving

削除坏死组织至健康组织

深度烧伤创面的处理(1)去痂(escharotomy)深度烧伤创面的处理(2)植皮(graft)

来源：自体皮/异种皮(homograft/heterograft)皮肤替代物(生物敷料）

方法：皮瓣移植-自体皮邮票皮片移植—自体皮大张异体皮开洞嵌入自体皮（1965年瑞金医院首创，称“中国法”）异体皮下移植自体微粒皮（1mm2）深度烧伤创面的处理(2)植皮(graft)焦痂切开减压（了解）颈部、躯干、肢体环形烧伤后，烧伤部位肿胀时，就起束缚作用，可以导致血运受阻，肌肉坏死颈部环形焦痂：可压迫气管而呼吸困难，甚至窒息躯干部环形焦痂：限制呼吸运动，引起呼吸困难。故宜早期切开减压焦痂切开减压（了解）颈部、躯干、肢体环形烧伤后，烧伤四、治疗原则

（principleofmanagement）（一）现场救护firstaid（二）抗休克anti-shock（三）处理创面

woundcare（四）防治感染

anti-infection四、治疗原则

（principleofmanagemen防止感染的主要措施烧伤死亡病例的50％死于烧伤感染。（1）及时纠正休克（2）正确处理创面（3）合理使用抗生素（4）加强支持治疗防止感染的主要措施五、护理五、护理伤后评估

（nursingassessment）1.受伤史(historyofburns)

原因（热源）、时间、现场（如环境是否密闭），有无吸入性损伤和危及生命的损伤等伤后评估

（nursingassessment）1伤后评估

（nursingassessment）2.伤情评估(assessmentofburncondition)

(1)局部：面、颈、口鼻有无烧伤；烧伤的面积；烧伤的深度(2)全身：有无吸入性损伤，低血容量性休克，全身性感染等伤后评估

（nursingassessment）烧伤记录方法：总面积70%（I°不计算在内）浅Ⅱ°35%

深Ⅱ°20%Ⅲ°15%烧伤记录方法：3.心理和社会支持状况(psychosocial&socialassessment)(1)认知程度

(2)心理承受程度(3)家属心理状态3.心理和社会支持状况护理诊断/问题有窒息的危险

与头面部、呼吸道或胸部等部位烧伤有关体液不足

与烧伤创面渗出液过多、血容量减少有关皮肤完整性受损

与烧伤导致组织破坏有关有感染的危险

与皮肤完整性受损有关悲伤

与烧伤后毁容、肢残及躯体活动障碍有关护理诊断/问题有窒息的危险与头面部、呼吸道或胸部等部位烧(一)维持有效呼吸(二)维持有效血循环(三)创面护理(四)防治感染的护理护理措施*(nursingintervention)(一)维持有效呼吸护理措施*(一)维持有效呼吸

(keepingeffectiverespiration)

1.保持呼吸道通畅

(keepingair-wayclean)

1）及时清理口鼻分泌物

--深呼吸、有效咳嗽、咳痰

2）促进分泌物排出叩背、翻身（？）改变体位3）加强观察：咳黑痰、呼吸困难、呼吸加快

PaO2/SaO2有无↓(一)维持有效呼吸

(keepingeffectiver4）迅速建立人工气道：吸入性损伤、头面部严重烧伤呼吸困难者及时行：气管插