不宁腿综合征临床研究和治疗课件

莱芜市人民医院神经内科亓勤德不宁腿综合征临床研究和治疗进展莱芜市人民医院神经内科亓勤德不宁腿综合征1

不宁腿综合征(RestlesslegsSyndrome，RLS)在临床上并不少见．对健康虽然没有直接威胁，但重的病人十分痛苦．而轻的病人又经常延误诊断。是临床上的一个难题。概况不宁腿综合征(RestlesslegsSyndrome2最早于1672年一位英国医生ThomasWillis用拉丁文作了描述．至1685年才翻成英文发表。1945年由瑞典神经病学家Ekbon首先对8例病人进行了详细描述后并于1945后正式称之为不宁腿综合征。也称为Ekbom综合征。1995年国际不宁腿综合征研究组确定了诊断标准概况最早于1672年一位英国医生ThomasWillis用拉丁3不安腿综合征，Ekbom综合症不安腿综合征，Ekbom综合症4老年好发女性>男性不同人种的患病率西方人种：4－15％东方人种：21岁以上0.1%55岁以上0.6%

流行病学老年好发流行病学5阳性家族史：65％，常染色体显性遗传。40岁前起病：常有家族史，发病隐匿，病情轻50岁后起病：家族史少，发病突然，临床症状重，血清铁水平偏低，常伴周围神经病RLS患者一级亲属患RLS的风险增加3.3倍流行病学阳性家族史：65％，常染色体显性遗传。流行病学6病因和发病机制原发性RLS家族性特发性特点：患病年龄轻则预后不佳家族性可能性大

病因和发病机制原发性RLS7继发性RLS

铁缺乏：即使血红蛋白正常，铁蛋白低于45-50ug/L也可增加RLS严重性妊娠神经病变—糖尿病和其他多发性硬化肾衰竭（肾移植能治愈RLS，透析无效）帕金森病药物第一代抗组胺药：苯海拉明多巴受体阻滞剂：胃复安抗抑郁药（SSRISNRI）安非他酮除外病因和发病机制继发性RLS

铁缺乏：即使血红蛋白正常，铁蛋白低于45-508根据对治疗的反应，推测RLS机制：铁代谢异常多巴胺功能异常根据对治疗的反应，推测RLS机制：铁代谢异常9发病机制中枢多巴胺能系统功能障碍多巴胺受体阻断剂胃复安会加重症状多巴胺D2和D3受体激动剂疗效好病理：人脑纹状体以外区域多巴胺能D2／D3 神经元逐渐缺失中枢多巴胺能系统障碍证据发病机制中枢多巴胺能系统障碍证据10发病机制缺铁时RLS症状明显加重，口服铁剂症状明显减轻孕妇RLS发病率增加可能与缺铁有关65％脑脊液中铁含量减少而转铁蛋白增加3倍以上特殊的MRI和PETA9(黑质纹状体区)、A11、A14区铁含量明显减少多巴胺能神经元铁转运和铁储备能力下降铁缺乏对RLS具有重要影响发病机制缺铁时RLS症状明显加重，口服铁剂症状明显减轻铁缺乏11发病机制铁是酪氨酸羟化酶的辅酶该酶控制酪氨酸代谢特别是线粒体中的氧化代谢有关，从而影响多巴胺的合成多巴胺能受体及多巴胺转运体合成及功能与铁的关系尚未完全明了缺铁引起RLS的可能机制－影响多巴胺能神经元的代谢发病机制铁是酪氨酸羟化酶的辅酶缺铁引起RLS的可能机制－影响12临床表现及诊断诊断取决于病史重视患者及家庭成员的主诉症状不典型或合并其他运动障碍和睡眠障碍时，诊断则有一定的难度临床表现及诊断诊断取决于病史13主要诊断标准常伴腿部难以描述的不适感蠕动感

蚁走感

搔痒烧灼感灼痛感牵拉感

冷热感

触电感坐立不安疼痛感比如，病人描述：汽水在静脉中的感觉。异常感觉位于肌肉或骨骼深部，很少位于关节感觉异常以下肢为主，半数患者也可影响上肢单侧或双侧肢体均可累及1.活动腿部的冲动主要诊断标准常伴腿部难以描述的不适感1.活动腿部的冲动14RLS英文描述性术语RLS英文描述性术语152.休息或静止时症状出现或加重

越是舒适，越易出现症状主要诊断标准2.休息或静止时症状出现或加重主要诊断标准16轻症者可能不必起来走动，在床上和椅子上伸展一下肢体即可。重症者常来回踱步、搓揉下肢、伸屈肢体以减轻症状。症状减轻或消失后，当患者平躺或坐下时，数分钟至1小时后，症状会再次出现。主要诊断标准3.活动后症状可部分或完全缓解轻症者可能不必起来走动，在床上和椅子上伸展一下肢体即可。主要17典型患者：症状最重：23点至次日4点间症状最轻：早晨6点至12点周期性的规律受药物治疗的影响，也受“三班倒”、睡眠疾病和睡眠不规则的影响一般而言，症状总是在夜间加重主要诊断标准4.症状常在傍晚或夜间出现或加重典型患者：主要诊断标准4.症状常在傍晚或夜间出现或加重18

1.多巴胺能药物治疗有效

2.有家族史支持标准

1.多巴胺能药物治疗有效支持标准19

3.伴发周期性肢体运动（Periodiclimbmovement，PLM）:RLS是引起PLM最常见的原因。定义：持续0.5-10秒，2次间隔发作5-90秒，连续出现4次以上腿部刻板、重复的屈曲运动单侧或双侧，对称或不对称多发生在快动眼相睡眠期有时呈节律性发作，间歇期20-40秒老年人多发，RLS以外的其它疾病也会伴发通常发生于睡眠时，但也会发生觉醒时，尤其是RLS合并的PLM可发生在觉醒时。支持标准支持标准20初期病情呈波动性，以后持续性或慢性进展性睡眠节律紊乱

90％以上入睡难或多醒

睡眠质量下降，白天常疲惫不堪。神经科体检正常

要特别重视脊髓和周围神经功能的检测支持标准初期病情呈波动性，以后持续性或慢性进展性要特别重视脊髓和周21变数很大目前的研究均来源于严重病例，不能反映真实的情况总体上，缓慢进展，但部分患者可有自发缓解。但有报道，个别分娩后RLS持续存在。继发性RLS：当病因去除后，多数RLS持续缓解。RLS的自然进程变数很大RLS的自然进程22特殊时期可发生RLS

有报道，20％孕妇出现RLS20％－62％透析者出现RLS

与周围神经病关系密切临床其他特点特殊时期可发生RLS有报道，20％孕妇出现RLS临床其他特23一项303例的PD患者研究发现19．5％患者同时存在不安腿综合征应用左旋多巴治疗也同样存在剂量逐渐增加，并出现类似于PD患者的症状波动、运动障碍等表现。PD中的RLS一项303例的PD患者研究发现19．5％患者同时存在不安腿综24实验室检查除外继发性因素血液生化学检测血清铁蛋白、转铁蛋白和血清铁

血中叶酸和维生素B12浓度甲状腺和甲状旁腺功能测定EMG,NCVEEG实验室检查除外继发性因素血液生化学检测25下肢制动试验（感觉测试）下肢制动试验（感觉测试）26下肢制动试验（运动部分）下肢制动试验（运动部分）27IRLSSG不宁腿综合征（RLS）严重程度自评量表请根据最近2个星期您的平均状况，回答以下10个问题：1.总体上将，您腿部（或者：臂部）的不适症状达到何种程度？A非常严重（4分） B严重（3分）C中度（2分）D轻度（1分）E没有不适（0分）2.总体上讲，您因为腿部不适而需要起来活动的欲望达到何种程度？A非常严重（4分） B严重（3分）C中度（2分）D轻度（1分）E没有不适（0分）3.总体上讲，通过活动，您腿部（或：臂部）的不适症状得到多大程度的缓解？A没有缓解（4分） B稍缓解（3分）C中度缓解（2分）D完全或几乎完全缓解（1分）E没有RLS症状，此问题不适合我（0分）4.总体上讲，因为RLS症状，您的睡眠受到多大的影响？A非常严重（4分） B严重（3分）C中度（2分）D轻度（1分）E没有影响（0分）5.因为RLS的症状，您的疲惫和困倦感达到何种程度？A非常严重（4分） B严重（3分）C中度（2分）D轻度（1分）E完全没有（0分）6.总体上讲，您RLS症状对生活的影响有多严重？A非常严重（4分） B严重（3分）C中度（2分）D轻度（1分）E没有影响（0分）7.您多久出现一次RLS症状？A非常频繁，6-7天/周（4分） B频繁，4-5天/周（3分）C中度，2-3天/周（2分）D偶尔，<1次/周（1分）E无症状出现（0分）8.如果出现RLS症状，一天内的平均持续时间有多久？A非常严重，≥8小时/日（4分） B严重，3-8小时/日（3分）C中度，1-3小时/日（2分）D轻度，≤1小时/日（1分）E无症状出现（0分）9.总体上讲，您的RLS症状对您处理日常生活事务的能力有多大影响？包括：家庭、学校和社会事务等。A非常严重（4分） B严重（3分）C中度（2分）D轻度（1分）E没有影响（0分）10.您的RLS症状对您情绪的影响有多严重？如出现气恼、忧郁、悲伤、焦虑和激惹等？A非常严重（4分） B严重（3分）C中度（2分）D轻度（1分）E没有影响（0分）您的RLS症状最严重是在什么时候？

IRLSSG不宁腿综合征（RLS）严重程度自评量表28鉴别诊断静坐不能（Akathisia）均有用多巴胺能受体阻断剂的病史常有轻度锥体外系症状内在的不安宁感少有昼夜规律，睡眠也少有影响常无家族史鉴别诊断静坐不能（Akathisia）均有用多巴胺能受体阻断29鉴别诊断常不出现坐立不安运动后症状不改善没有明显的昼夜规律与PLMs无关睡眠障碍较RLS少见多发性周围神经病肢体的感觉异常和疼痛共性不同同一病人中同时出现鉴别诊断常不出现坐立不安多发性周围神经病肢体的感觉异常和疼痛30鉴别诊断跛行（claudication）症状在运动后加重，休息后减轻B超、血管造影等有助于区分症状严重时可能发生于休息状态，不能通过运动改善鉴别诊断跛行（claudication）31周期性腿部运动(PLM)除了RLS外，还可以出现在：睡眠呼吸暂停神经变性疾病脊髓损坏中风发作性睡病抗抑郁剂、精神类药物鉴别诊断周期性腿部运动(PLM)除了RLS外，还可以出现在：鉴别诊断32鉴别诊断夜间腿肌痛性痉挛（Cramp）起病更突然常累及单侧肢体，呈局灶性发病时常可触及肌肉的挛缩共性不同通常也是夜间起病伸展腿部、站立、走动时症状缓解有类似的昼夜规律，并干扰睡眠鉴别诊断夜间腿肌痛性痉挛（Cramp）起病更突然共性不同通常33治疗分组轻度间歇发作RLS症状每天有RLS症状难治性RLS症状治疗分组轻度间歇发作RLS症状34治疗轻度间歇发作RLS症状非药物方法：戒除咖啡因、尼古丁、酒精补铁停用可加重或引起RLS药物药物治疗：左旋多巴/卡比多巴（速效）多巴受体激动剂（2h）弱阿片/阿片激动剂（曲马多）治疗轻度间歇发作RLS症状非药物方法：戒除咖啡因、尼古丁35治疗每天发作的RLS第一选择：DA受体激动剂：普拉克索或罗匹罗尼一种无效，改用另一种，2种均有不良反应改用第二选择或第三选择

第二选择：阿片类弱阿片类：丙氧酚曲马多强阿片类：羟考酮美沙芬第三选择（除非有疼痛或成瘾史）：首选加巴喷丁治疗每天发作的RLS第一选择：DA受体激动剂：普拉克索或36治疗难治性RLS定义：1.剂量合适（按时服用），但初始治疗反应不佳2.随治疗时间延长反应不佳3.出现不能耐受的不良反应4.存在症状恶化措施：换用另一种DA加用一种阿片制剂、加巴喷丁或BZRA将DA换用加巴喷丁或改用强阿片制剂治疗难治性RLS定义：措施：37治疗血清铁蛋白低于45－59ug/l时需补充铁剂研究表明：血清铁蛋白正常的RLS患者补铁，多数患者症状也能显著缓解。补铁治疗血清铁蛋白低于45－59ug/l时需补充铁剂补铁38积极治疗原发病如果能找到病因，原发病的治疗和加重因素的去除对于减轻病人的症状往往奏效。治疗积极治疗原发病如果能找到病因，原发病的治疗和加重因治疗39谢谢谢谢40护理记录书写要求

护理记录书写要求41

2019年9月1日起卫生部颁布的《医疗事故处理条例》明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及护理记录。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。

2019年9月1日起卫生部颁布的《42一．患者护理记录书写原则1.符合病历书写的基本规范⑴护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。⑵护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。⑶文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一．患者护理记录书写原则43⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。⑸护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。⑹因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式44例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-1910AM，以后只写6-20时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。例:452.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录，连贯有序，体现护理记录的连续性⑴护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。⑵护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。⑶护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。

2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录46入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性护理记录内容的连续性入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持473.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。⑴诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。⑵根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。⑶护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。

病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。484.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状49二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式⑴一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3次，并视病情变化随时进行病情记录。⑵二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-2次，若有病情变化应及时记录。⑶三级护理的患者每周至少有病情小结记录1次，若有病情变化应及时记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式502.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3.新入院患者护理记录应在患者入院后24h内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的514.手术患者护理记录，有以下几种。⑴术前记录:一般在术前1日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）⑵术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）

4.手术患者护理记录，有以下几种。525.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.出院记录：一般于出院前1～2天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转53三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录1～2次。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括543.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h内据实补记。4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药555.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am～7pm用蓝色水笔画横线总结12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h病情变化；7pm～7am用红色水笔在其下画横线总结24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，56四、客观性、主观性资料

1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。

护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。

四、客观性、主观性资料572.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识。2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、58护理问题客观资料主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-4小时失眠与环境改变有关出血患者心率130次／分钟，左腹腔引流管流出血性液达200ml患者返回病房患者主诉心情好与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者心理状态良好例：护理问题客观资料主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并59

★要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿

1．床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化

2．嘱患者安静少说话保持声带休息状态

3．定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头45°）

4．按需给予吸氧（持续氧气吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需给予吸痰★要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也60◆条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。◆条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复61◆条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。◆条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，62五、护理记录的陈述要以存在问题

(现存问题、高危问题、合作性问题）

采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。

五、护理记录的陈述要以存在问题(现存63现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.8℃，遵医嘱安痛定2ml肌注，给温水擦浴，协助饮水300ml。30分钟后测体温37.8℃，安静入睡。高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。合作性问题：病人于3PM排出柏油样大便一次约200ml，主诉心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测Bp、P、R及严密观察大便颜色。现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.642019-2-1310Am

患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌,于今日9AM由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。 刘华2-1511AM患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖4次口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测血糖值7.8mmol/L。刘华2-2110AM术前记录患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（—），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.9~6.3mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-221pm术后记录患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第1页例：

一般患者护理记录姓名王娜性别女年龄

40科别外科床号

15病案号

286322019-2-1310Am患者主诉因胃疼65[例]转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10AM由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol／L之间，遵医嘱继续给予0.9%盐水500ml胰岛素36u静脉慢滴维持。[例]转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10A66[例]出院记录：患者住院25天，伤口Ⅰ期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。[例]出院记录：患者住院25天，伤口Ⅰ期愈合。患者现已能进软67例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切除术，于12N手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入4L／分钟。接心电监护示波窦率，体温36.2℃、脉搏88次／分钟、呼吸20次／分钟、血压130／80mmHg、血氧饱合度97%。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅65滴／分钟。患者有糖尿病史遵医嘱4小时测量血糖一次观察血糖变化。例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切68练习题1.护理记录书写的原则2.病历书写的基本规范3.护理记录的分类及基本要求练习题1.护理记录书写的原则69不宁腿综合征临床研究和治疗课件70莱芜市人民医院神经内科亓勤德不宁腿综合征临床研究和治疗进展莱芜市人民医院神经内科亓勤德不宁腿综合征71

不宁腿综合征(RestlesslegsSyndrome，RLS)在临床上并不少见．对健康虽然没有直接威胁，但重的病人十分痛苦．而轻的病人又经常延误诊断。是临床上的一个难题。概况不宁腿综合征(RestlesslegsSyndrome72最早于1672年一位英国医生ThomasWillis用拉丁文作了描述．至1685年才翻成英文发表。1945年由瑞典神经病学家Ekbon首先对8例病人进行了详细描述后并于1945后正式称之为不宁腿综合征。也称为Ekbom综合征。1995年国际不宁腿综合征研究组确定了诊断标准概况最早于1672年一位英国医生ThomasWillis用拉丁73不安腿综合征，Ekbom综合症不安腿综合征，Ekbom综合症74老年好发女性>男性不同人种的患病率西方人种：4－15％东方人种：21岁以上0.1%55岁以上0.6%

流行病学老年好发流行病学75阳性家族史：65％，常染色体显性遗传。40岁前起病：常有家族史，发病隐匿，病情轻50岁后起病：家族史少，发病突然，临床症状重，血清铁水平偏低，常伴周围神经病RLS患者一级亲属患RLS的风险增加3.3倍流行病学阳性家族史：65％，常染色体显性遗传。流行病学76病因和发病机制原发性RLS家族性特发性特点：患病年龄轻则预后不佳家族性可能性大

病因和发病机制原发性RLS77继发性RLS

铁缺乏：即使血红蛋白正常，铁蛋白低于45-50ug/L也可增加RLS严重性妊娠神经病变—糖尿病和其他多发性硬化肾衰竭（肾移植能治愈RLS，透析无效）帕金森病药物第一代抗组胺药：苯海拉明多巴受体阻滞剂：胃复安抗抑郁药（SSRISNRI）安非他酮除外病因和发病机制继发性RLS

铁缺乏：即使血红蛋白正常，铁蛋白低于45-5078根据对治疗的反应，推测RLS机制：铁代谢异常多巴胺功能异常根据对治疗的反应，推测RLS机制：铁代谢异常79发病机制中枢多巴胺能系统功能障碍多巴胺受体阻断剂胃复安会加重症状多巴胺D2和D3受体激动剂疗效好病理：人脑纹状体以外区域多巴胺能D2／D3 神经元逐渐缺失中枢多巴胺能系统障碍证据发病机制中枢多巴胺能系统障碍证据80发病机制缺铁时RLS症状明显加重，口服铁剂症状明显减轻孕妇RLS发病率增加可能与缺铁有关65％脑脊液中铁含量减少而转铁蛋白增加3倍以上特殊的MRI和PETA9(黑质纹状体区)、A11、A14区铁含量明显减少多巴胺能神经元铁转运和铁储备能力下降铁缺乏对RLS具有重要影响发病机制缺铁时RLS症状明显加重，口服铁剂症状明显减轻铁缺乏81发病机制铁是酪氨酸羟化酶的辅酶该酶控制酪氨酸代谢特别是线粒体中的氧化代谢有关，从而影响多巴胺的合成多巴胺能受体及多巴胺转运体合成及功能与铁的关系尚未完全明了缺铁引起RLS的可能机制－影响多巴胺能神经元的代谢发病机制铁是酪氨酸羟化酶的辅酶缺铁引起RLS的可能机制－影响82临床表现及诊断诊断取决于病史重视患者及家庭成员的主诉症状不典型或合并其他运动障碍和睡眠障碍时，诊断则有一定的难度临床表现及诊断诊断取决于病史83主要诊断标准常伴腿部难以描述的不适感蠕动感

蚁走感

搔痒烧灼感灼痛感牵拉感

冷热感

触电感坐立不安疼痛感比如，病人描述：汽水在静脉中的感觉。异常感觉位于肌肉或骨骼深部，很少位于关节感觉异常以下肢为主，半数患者也可影响上肢单侧或双侧肢体均可累及1.活动腿部的冲动主要诊断标准常伴腿部难以描述的不适感1.活动腿部的冲动84RLS英文描述性术语RLS英文描述性术语852.休息或静止时症状出现或加重

越是舒适，越易出现症状主要诊断标准2.休息或静止时症状出现或加重主要诊断标准86轻症者可能不必起来走动，在床上和椅子上伸展一下肢体即可。重症者常来回踱步、搓揉下肢、伸屈肢体以减轻症状。症状减轻或消失后，当患者平躺或坐下时，数分钟至1小时后，症状会再次出现。主要诊断标准3.活动后症状可部分或完全缓解轻症者可能不必起来走动，在床上和椅子上伸展一下肢体即可。主要87典型患者：症状最重：23点至次日4点间症状最轻：早晨6点至12点周期性的规律受药物治疗的影响，也受“三班倒”、睡眠疾病和睡眠不规则的影响一般而言，症状总是在夜间加重主要诊断标准4.症状常在傍晚或夜间出现或加重典型患者：主要诊断标准4.症状常在傍晚或夜间出现或加重88

1.多巴胺能药物治疗有效

2.有家族史支持标准

1.多巴胺能药物治疗有效支持标准89

3.伴发周期性肢体运动（Periodiclimbmovement，PLM）:RLS是引起PLM最常见的原因。定义：持续0.5-10秒，2次间隔发作5-90秒，连续出现4次以上腿部刻板、重复的屈曲运动单侧或双侧，对称或不对称多发生在快动眼相睡眠期有时呈节律性发作，间歇期20-40秒老年人多发，RLS以外的其它疾病也会伴发通常发生于睡眠时，但也会发生觉醒时，尤其是RLS合并的PLM可发生在觉醒时。支持标准支持标准90初期病情呈波动性，以后持续性或慢性进展性睡眠节律紊乱

90％以上入睡难或多醒

睡眠质量下降，白天常疲惫不堪。神经科体检正常

要特别重视脊髓和周围神经功能的检测支持标准初期病情呈波动性，以后持续性或慢性进展性要特别重视脊髓和周91变数很大目前的研究均来源于严重病例，不能反映真实的情况总体上，缓慢进展，但部分患者可有自发缓解。但有报道，个别分娩后RLS持续存在。继发性RLS：当病因去除后，多数RLS持续缓解。RLS的自然进程变数很大RLS的自然进程92特殊时期可发生RLS

有报道，20％孕妇出现RLS20％－62％透析者出现RLS

与周围神经病关系密切临床其他特点特殊时期可发生RLS有报道，20％孕妇出现RLS临床其他特93一项303例的PD患者研究发现19．5％患者同时存在不安腿综合征应用左旋多巴治疗也同样存在剂量逐渐增加，并出现类似于PD患者的症状波动、运动障碍等表现。PD中的RLS一项303例的PD患者研究发现19．5％患者同时存在不安腿综94实验室检查除外继发性因素血液生化学检测血清铁蛋白、转铁蛋白和血清铁

血中叶酸和维生素B12浓度甲状腺和甲状旁腺功能测定EMG,NCVEEG实验室检查除外继发性因素血液生化学检测95下肢制动试验（感觉测试）下肢制动试验（感觉测试）96下肢制动试验（运动部分）下肢制动试验（运动部分）97IRLSSG不宁腿综合征（RLS）严重程度自评量表请根据最近2个星期您的平均状况，回答以下10个问题：1.总体上将，您腿部（或者：臂部）的不适症状达到何种程度？A非常严重（4分） B严重（3分）C中度（2分）D轻度（1分）E没有不适（0分）2.总体上讲，您因为腿部不适而需要起来活动的欲望达到何种程度？A非常严重（4分） B严重（3分）C中度（2分）D轻度（1分）E没有不适（0分）3.总体上讲，通过活动，您腿部（或：臂部）的不适症状得到多大程度的缓解？A没有缓解（4分） B稍缓解（3分）C中度缓解（2分）D完全或几乎完全缓解（1分）E没有RLS症状，此问题不适合我（0分）4.总体上讲，因为RLS症状，您的睡眠受到多大的影响？A非常严重（4分） B严重（3分）C中度（2分）D轻度（1分）E没有影响（0分）5.因为RLS的症状，您的疲惫和困倦感达到何种程度？A非常严重（4分） B严重（3分）C中度（2分）D轻度（1分）E完全没有（0分）6.总体上讲，您RLS症状对生活的影响有多严重？A非常严重（4分） B严重（3分）C中度（2分）D轻度（1分）E没有影响（0分）7.您多久出现一次RLS症状？A非常频繁，6-7天/周（4分） B频繁，4-5天/周（3分）C中度，2-3天/周（2分）D偶尔，<1次/周（1分）E无症状出现（0分）8.如果出现RLS症状，一天内的平均持续时间有多久？A非常严重，≥8小时/日（4分） B严重，3-8小时/日（3分）C中度，1-3小时/日（2分）D轻度，≤1小时/日（1分）E无症状出现（0分）9.总体上讲，您的RLS症状对您处理日常生活事务的能力有多大影响？包括：家庭、学校和社会事务等。A非常严重（4分） B严重（3分）C中度（2分）D轻度（1分）E没有影响（0分）10.您的RLS症状对您情绪的影响有多严重？如出现气恼、忧郁、悲伤、焦虑和激惹等？A非常严重（4分） B严重（3分）C中度（2分）D轻度（1分）E没有影响（0分）您的RLS症状最严重是在什么时候？

IRLSSG不宁腿综合征（RLS）严重程度自评量表98鉴别诊断静坐不能（Akathisia）均有用多巴胺能受体阻断剂的病史常有轻度锥体外系症状内在的不安宁感少有昼夜规律，睡眠也少有影响常无家族史鉴别诊断静坐不能（Akathisia）均有用多巴胺能受体阻断99鉴别诊断常不出现坐立不安运动后症状不改善没有明显的昼夜规律与PLMs无关睡眠障碍较RLS少见多发性周围神经病肢体的感觉异常和疼痛共性不同同一病人中同时出现鉴别诊断常不出现坐立不安多发性周围神经病肢体的感觉异常和疼痛100鉴别诊断跛行（claudication）症状在运动后加重，休息后减轻B超、血管造影等有助于区分症状严重时可能发生于休息状态，不能通过运动改善鉴别诊断跛行（claudication）101周期性腿部运动(PLM)除了RLS外，还可以出现在：睡眠呼吸暂停神经变性疾病脊髓损坏中风发作性睡病抗抑郁剂、精神类药物鉴别诊断周期性腿部运动(PLM)除了RLS外，还可以出现在：鉴别诊断102鉴别诊断夜间腿肌痛性痉挛（Cramp）起病更突然常累及单侧肢体，呈局灶性发病时常可触及肌肉的挛缩共性不同通常也是夜间起病伸展腿部、站立、走动时症状缓解有类似的昼夜规律，并干扰睡眠鉴别诊断夜间腿肌痛性痉挛（Cramp）起病更突然共性不同通常103治疗分组轻度间歇发作RLS症状每天有RLS症状难治性RLS症状治疗分组轻度间歇发作RLS症状104治疗轻度间歇发作RLS症状非药物方法：戒除咖啡因、尼古丁、酒精补铁停用可加重或引起RLS药物药物治疗：左旋多巴/卡比多巴（速效）多巴受体激动剂（2h）弱阿片/阿片激动剂（曲马多）治疗轻度间歇发作RLS症状非药物方法：戒除咖啡因、尼古丁105治疗每天发作的RLS第一选择：DA受体激动剂：普拉克索或罗匹罗尼一种无效，改用另一种，2种均有不良反应改用第二选择或第三选择

第二选择：阿片类弱阿片类：丙氧酚曲马多强阿片类：羟考酮美沙芬第三选择（除非有疼痛或成瘾史）：首选加巴喷丁治疗每天发作的RLS第一选择：DA受体激动剂：普拉克索或106治疗难治性RLS定义：1.剂量合适（按时服用），但初始治疗反应不佳2.随治疗时间延长反应不佳3.出现不能耐受的不良反应4.存在症状恶化措施：换用另一种DA加用一种阿片制剂、加巴喷丁或BZRA将DA换用加巴喷丁或改用强阿片制剂治疗难治性RLS定义：措施：107治疗血清铁蛋白低于45－59ug/l时需补充铁剂研究表明：血清铁蛋白正常的RLS患者补铁，多数患者症状也能显著缓解。补铁治疗血清铁蛋白低于45－59ug/l时需补充铁剂补铁108积极治疗原发病如果能找到病因，原发病的治疗和加重因素的去除对于减轻病人的症状往往奏效。治疗积极治疗原发病如果能找到病因，原发病的治疗和加重因治疗109谢谢谢谢110护理记录书写要求

护理记录书写要求111

2019年9月1日起卫生部颁布的《医疗事故处理条例》明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及护理记录。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。

2019年9月1日起卫生部颁布的《112一．患者护理记录书写原则1.符合病历书写的基本规范⑴护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。⑵护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。⑶文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一．患者护理记录书写原则113⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。⑸护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。⑹因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式114例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-1910AM，以后只写6-20时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。例:1152.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录，连贯有序，体现护理记录的连续性⑴护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。⑵护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。⑶护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。

2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录116入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性护理记录内容的连续性入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持1173.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。⑴诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。⑵根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。⑶护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。

病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。1184.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状119二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式⑴一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3次，并视病情变化随时进行病情记录。⑵二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-2次，若有病情变化应及时记录。⑶三级护理的患者每周至少有病情小结记录1次，若有病情变化应及时记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式1202.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3.新入院患者护理记录应在患者入院后24h内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的1214.手术患者护理记录，有以下几种。⑴术前记录:一般在术前1日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）⑵术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）

4.手术患者护理记录，有以下几种。1225.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.出院记录：一般于出院前1～2天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转123三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录1～2次。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括1243.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h内据实补记。4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药1255.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am～7pm用蓝色水笔画横线总结12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h病情变化；7pm～7am用红色水笔在其下画横线总结24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，126四、客观性、主观性资料

1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。

护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。

四、客观性、主观性资料1272.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识。2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、128护理问题客观资料主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-4小时失眠与环境改变有关出血患者心率130次／分钟，左腹腔引流管流出血性液达200ml患者返回病房患者主诉心情好与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者心理状态良好例：护理问题客观资料主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并129

★要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿

1．床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化

2．嘱患者安静少说话保持声带休息状态

3．定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头45°）

4．按需给予吸氧（持续氧气吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需给予吸痰★要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也130◆条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以