器官功能障碍综合症-课件

公元前1900多年…公元前1900多年…MODSMODSMODSMODS多器官功能障碍综合症

MultipleOrganDysfunctionSyndrome(MODS)

多器官功能障碍综合症

MultipleOrganDys

目的要求了解多器官功能障碍综合症的概念了解多器官功能障碍综合症的病因、发病机制熟悉多器官功能障碍综合症的临床表现、诊断和防治熟悉急性肾功衰的定义、原因、临床表现目的要求了解多器官功能障碍综合症的概念病例

男，72岁，因上腹部疼痛，伴恶心、呕吐2天，在当地医院治疗，无好转，呼吸困难，血氧饱和度进行性下降，转入我科。转入时神志清楚，体温高，呼吸急促，少尿。体检：体温38℃，呼吸38次/min，心率73次/min，血压149/60mmHg，气急，唇紫，SPO278%，双肺呼吸音低，腹部膨隆，腹肌略紧，叩诊为鼓音。血检:白细胞22.4×106/L，中性粒95.8%，尿素氮16.33mmol/L(正常3.2-7.1)，肌酐240.1umol/L(正常88-177)。ALT62U/L，AST52U/L，PaO245mmHg，PaCO236mmHg,HCO3-14mmol/L。病例男，72岁，因上腹部疼痛，伴恶心、呕吐2天胸片CT胸片CTB超B超讨论：1、诊断是什么？2、为何局部的损伤导致了全身其他远隔器官的障碍？8讨论：1、诊断是什么？8定义

多器官功能障碍综合征（MODS）:是指机体在遭受严重创伤、感染、中毒、大面积烧伤、急诊大手术等损害24小时后，同时或序贯出现的两个或两个以上脏器功能失常以至衰竭的临床综合征。MOFMODS概念SIRS定义多器官功能障碍综合征（MODS）:是指机体在遭受严重创MODS的历史故事战争与医学的产物

MODS的历史故事MODS的历史故事MODS的历史故事创伤性休克急性呼吸功能衰竭战争一战至二战早期朝鲜战争越南战争医疗急性肾功能衰竭战争医疗创伤性休克急性呼吸功能衰竭战争一战至二战早期朝鲜战争越多个器官或系统功能衰竭的问题浮出水面……多器官衰竭综合征(MOFS）多器官衰竭(MOF)多系统器官功能衰竭

MSOF序贯系统衰竭多器官系统不全综合征多个器官或系统功能衰竭的问题浮出水面……多器官衰竭综合征(M1991年芝加哥1995年中国名称的确定MODS1991年芝加哥1995年中国名称的确定MOMODS特点急性继发性序贯性整体性可逆性病死率高“多米诺骨牌”效应MODS特点急性“多米诺骨牌”效应器官功能障碍综合症-课件MODS胆道感染休克急性胰腺炎烧伤腹腔内感染感染性病因非感染性病因多发性创伤MODS胆道感染休克急性胰腺炎烧伤腹腔内感染感染性病因非诱发MODS主要高危因素复苏不充分或延迟复苏持续存在感染病灶持续存在炎症病灶基础脏器功能失常年龄＞55岁嗜酒大量反复输血创伤严重评分＞25分长期禁食

高危因素

营养不良肠道缺血性损伤外科手术意外事故糖尿病糖皮质激素过量恶性肿瘤使用抑制胃酸药物高血糖、高血纳高乳酸血症诱发MODS主要高危因素复苏不充分或延迟复苏高危因素●

全身性炎症反应失控●肠屏障功能损伤及肠道细菌移位●缺血－再灌注损伤●细胞能量代谢障碍发病机制●全身性炎症反应失控发病机制失控的全身炎症反应Uncontrolledinflammatoryresponse失控的全身炎症反应

局部反应期炎症反应始动期SIRS期CARS期MODS失控的全身炎症反应其过程分为5个阶段:局部炎症反应始动期SIRS期CARSMODS失控的全促炎反应抗炎反应内环境稳定(homeostasis)其结果是消灭异物，修复组织局部反应期/炎症反应始动期促炎反应抗炎反应内环境稳定(homeostasis)其结果是促炎反应抗炎反应全身性炎症反应综合征（SIRS）期炎症介质过度释放全身性炎症反应促炎反应抗炎反应全身性炎症反应综合征（SIRS）期炎症介质SIRS的主要表现体温>38℃或<36℃；心率>90次/分；呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHg(4.3kPa)；白细胞计数>12109/L,或<4.0109/L,或幼稚粒细胞>10%。SIRS的主要表现体温>38℃或<36℃；SIRS的主要病理生理变化全身持续高代谢(highmetabolism)；高动力循环(hyperdynamiccirculation)

；多种炎症介质的失控性释放SIRS的主要病理生理变化全身持续高代谢(highmetashockshock促炎反应抗炎反应代偿性抗炎反应综合征（CARS）期抗炎介质过度释放免疫功能降低易感性增高促炎反应抗炎反应代偿性抗炎反应综合征（CARS）期抗炎介质过SIRS二类介质均大量释放，平衡无法恢复过度炎症反应CARS…IL-10IL-4TGF-βIL-1raLipoxinIL-10IL-10IL-10IL-4IL-4IL-4TGF-βTGF-βTGF-βIL-1raIL-1raLipoxinLipoxin持续免疫抑制…TNF-aIL-1IL-6IL-8IFNTXA2TNF-aTNF-aIL-1IL-1IL-8IL-8TXA2TXA2IFNIFNIL-1IL-1IL-8MODS…TNF-aIL-1IL-6IL-8IFNTXA2TNF-aTNF-aIL-1IL-1IL-8IL-8TXA2TXA2IFNIFNIL-1IL-1IL-8SIRS二类介质均大量释放，平衡无法恢复过度炎症反应CARSInfection/InjuryControlledinflammatoryresponseInfection/injurycontrolledSIRSCARSUncontrolledinflammatoryresponse

休克细胞凋亡免疫受抑制顽固感染MODS转归取决于平衡关系Infection/InjuryControlledinf肠屏障功能损伤及肠道细菌移位DamageofIntestinalBarrier&BacterialTranslocation肠屏障功能损伤及肠道细菌移位DamageofIntest创伤、休克、感染肠粘膜供血不足肠粘膜屏障破坏通透性增加SIRSMODS肠淋巴管肠系膜淋巴结细菌、内毒素

体循环细胞因子炎症介质创伤、休克、感染肠粘膜供血不足SIRSMODS肠淋巴管细菌、MODS失控的全身炎症反应肠屏障功能障碍及细菌移位其它发病机制缺血和再灌注损伤学说持续高代谢状态和氧代谢障碍基因诱导假说

……MODS失控的全身炎症反应肠屏障功能障碍及细菌移位其

单相速发型

双相迟发型

分类单相速发型双相迟发型分类别称特点原发型primarytype1.器官功能障碍由原始损伤本身所致2.在原发病因作用后迅速发生3.病程中只有一个时相、一个高峰一次打击型onehittype单相速发型RapidSingle-PhaseType别称特点原发型1.器官功能障碍由原始损伤本身所致别称特点继发型secondarytype1.器官功能障碍非原始损伤本身所致2.原发病因作用后有一相对稳定期3.经受二次打击4.病程中有两个时相、两个高峰二次打击型doublehittype双相迟发型DelayedTwo-PhasesType别称特点继发型1.器官功能障碍非原始损伤本身所致第一次打击休克、创伤、感染、烧伤

严重的SIRS

SIRS

MODS

第二次打击休克、感染、缺氧

康复

SIRS

康复

MODS多器官功能障碍综合征的二次打击学说

第一次打击严重的SIRSSIRSMODS第二次打

MODS的分期与临床诊断

MODS的分期与临床诊断

发生时间创伤、感染后24~72小时发生率83%~100%主要表现急性呼吸窘迫综合征(ARDS):进行性呼吸困难、低氧血症(PaO2<50mmHg)等MODS中肺最先受累且衰竭发生率最高肺的功能变化发生时间创伤、感染后24~72小时发生率83%~100%主要肾功能衰竭发生率40%~55%，仅次于肺和肝主要表现少尿、无尿、氮质血症、水、电解质和酸碱平衡紊乱等，严重时需透析肾的功能变化肾功能障碍决定MODS的转归肾功能衰竭发生率40%~55%，仅次于肺和肝主要表现少尿、无肝功能障碍发生率仅次于肺发生时间在肺肾之后或最先主要表现黄疸或肝功能不全、有或无肝性脑病肝的功能变化肝功能障碍发生率仅次于肺发生时间在肺肾之后或最先主要表现黄疸主要表现粘膜糜烂、溃疡与出血，消化吸收功能减退和肠屏障功能减退。确诊内镜检查确有溃疡与出血胃肠道的功能变化主要表现粘膜糜烂、溃疡与出血，消化吸收功能减退和肠屏障功能减心功能障碍发生率10%~23%早期表现高排低阻：心指数，外周阻力，组织摄取利用氧障碍。与炎症介质及某些细胞因子的扩血管作用有关。晚期表现急性心力衰竭：心肌收缩力、心输出量、心指数、突发低血压。与缺血、缺氧、酸中毒、细菌、毒素及炎症介质等的作用有关。心脏的功能变化心功能障碍发生率10%~23%早期表现高排低阻：心指数表现Neutrophil吞噬杀菌能力、单核吞噬细胞功能抑制、外周血淋巴细胞、TH/TS比例、B淋巴细胞产生分泌抗体能力、血浆纤维连接蛋白。免疫功能全面抑制免疫系统的变化表现Neutrophil吞噬杀菌能力、单核吞噬细胞功表现血小板计数进行性，凝血时间、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间，纤维蛋白原，纤维蛋白（原）降解产物（+），有出血倾向或出血。凝血系统功能衰竭凝血系统的变化表现血小板计数进行性，凝血时间、凝血酶原时间和部分MODS临床分期及临床表现

临床表现1期2期3期4期一般情况正常或轻度烦躁急性病态,烦躁一般情况差

濒死感循环系统需补充容量容量依赖性高动力学休克，CO↓水肿依赖血管活性药物维持血压，水肿，SVO2↑呼吸系统轻度呼碱呼吸急促,呼碱,低氧血症ARDS，严重低氧血症呼酸，气压伤，高碳酸血症肾脏少尿，利尿剂有效肌酐清除率↓轻度氮质血症氮质血症,有血液透析指征少尿，透析时循环不稳定胃肠道胃肠道胀气不能耐受食物应激性溃疡，肠梗阻腹泻、缺血性肠炎肝脏正常或轻度胆汁淤积高胆红素血症，PT延长临床黄疸转氨酶↑，重度黄疸代谢高血糖，胰岛素需求↑高分解代谢代酸,血糖升高骨骼肌萎缩，乳酸酸中毒中枢神经系统意识模糊嗜睡昏迷昏迷血液系统正常或轻度异常血小板↓，白细胞增多或减少凝血功能异常不能纠正的凝血功能障碍MODS临床分期及临床表现临床表现1期2期3MODS诊断诊断：目前诊断MODS标准没统一。主要依据：1MODS病因、SIRS。

2临床症状与体征

3依据病人的生理、生物化学的测定MODS诊断诊断：欧洲危重病学会制定的SOFA评分欧洲危重病学会制定的SOFA评分加拿大MarshallMODS评分加拿大MarshallMODS评分国内使用的是1995年通过的评分标准国内使用MODS的防治MODS的防治缺乏特效的治疗措施预防是降低其病死率的最重要途径缺乏特效的治疗措施预防是降低其病死率的最重要途径防治原则处理各种急症时都应有整体观点，尽可能达到全面诊断和治疗重视病人的呼吸和循环，及早纠正低血容量和缺氧防止感染是预防MODS的重要措施尽可能改善病人的全身营养状况及早治疗任何一个首发的器官功能不全，阻断病理连锁反应防治原则处理各种急症时都应有整体观点，尽可能达到全面诊断和治

治疗

目前尚无有效的对因治疗手段支持治疗和对症治疗早期诊断改善症状可提高治愈率治疗

目早期复苏，防止缺血-再灌注损伤主要措施是及时补充血容量，保持有效循环血量尤为重要，不仅要纠正显性失代偿性休克，而且要纠正隐型代偿性休克

及时补充血容量，做到“需要多少补多少早期复苏，防止缺血-再灌注损伤主要措施是及时补充血容量，保持防治病因，控制感染

合理应用抗生素尽量减少侵入性诊疗操作提高病人的免疫功能早期清创是预防感染最关键的措施防治病因，控制感染合理应用抗生素器官功能支持---提高氧供氧疗机械通气

补充循环血容量增加血红蛋白浓度红细胞比容器官功能支持---提高氧供氧疗补充循环血容量增加血红蛋YourTextHere器官功能支持---降低氧耗控制惊厥

镇静镇痛

呼吸支持

降温

YourTextHere器官功能支持---降低氧耗控制惊器官功能支持

循环支持不宜根据孤立的监测数据匆忙作出判断合理应用心肌正性肌力药和/或降低后负荷药，对心衰病人合理应用β-受体阻滞药注意心肌保护，尽可能维持心肌氧供与氧耗之间的平衡。注意对心肌缺血的处理注意及早控制心律失常注意机械通气对循环的不利影响器官功能支持循环支持呼吸支持

机械通气目前仍是主要的支持方法肺保护性通气策略保持病人一定程度自主呼吸有其优越性应警惕输血所致的肺损伤防VAP

VILI

警惕气道反应性过高者出现严重支气管痉挛液体管理

ECMO是可供选择的支持呼吸的方法俯卧位通气药物器官功能支持呼吸支持器官功能支持肾功能支持

重点在于预防，重视肾损伤的高危因素,保证足够的肾脏灌注。应避免医源性因素对肾功能的损害积极控制感染如已确诊ARF，即应作出相应处理器官功能支持肾功能支持器官功能支持凝血功能：治疗原发病积极防治休克，纠正酸中毒，改善缺氧加强支持治疗抗血小板粘聚肝素/低分子肝素活血化瘀中药中枢神经系统：防治脑水肿、亚低温、神经营养；高压氧

器官功能支持凝血功能：器官功能支持

内环境的纠正与保持电解质紊乱额外丢失的补充（低钠、低钾、低钙、低磷血症）避免医源性电解质紊乱酸碱平衡紊乱：与肺、肾功能的支持密切相关

内环境的纠正与保持电解质紊乱

营养支持内环境稳定可酌情考虑全胃肠外营养尽量使用肠道营养，恢复肠粘膜屏障尽早恢复进食鼻饲空肠造瘘维生素和微量元素促进合成代谢－生长激素特殊营养物质－谷氨酰胺等营养支持内环境稳定可酌情考虑全胃肠外衰竭器官数量死亡率115%~30%245%~55%2(其中有肺或肾)>80%3(重要器官)>7天几乎100%

死亡率与衰竭器官数目的关系

预后衰竭器官数量死亡率115%~30%245%~55%2(其(Acuterenalfailure)急性肾功能衰竭(Acuterenalfailure)

指各种原因引起肾功能在数小时至数周进行性减退，使肾小球滤过功能下降至正常值50%以下，血尿素氮、肌酐迅速升高，导致水、电解质、酸碱失衡，并由此引发一系列呼吸、循环、消化、内分泌、代谢等功能变化的一组临床综合征急性肾功能衰竭的概念(Conceptofacuterenalfailure)指各种原因引起肾功能在数小时至数周进行性减退，使肾小球滤病因与分类

(Causesandclassification)

病因分类肾前因素肾前性急性肾功能衰竭肾性因素肾性急性肾功能衰竭肾后因素肾后性急性肾功能衰竭病因与分类病因分类肾前因素肾前性急性肾功能衰竭肾性因素肾性病因肾前性大出血、休克、脱水等未纠正肾后性双侧输尿管或肾的尿流受阻未纠正肾性肾缺血（大出血、感染性休克、血清过敏反应）肾中毒（氨基甙类抗生素、生物毒素、化学物质）病因与分类

(Causesandclassification)

病因病因与分类

(Causesandclassific临床表现少尿期（7－10天，平均5－6天，最长1月以上）尿（比重低而固定、尿蛋白、红细胞和管型）水电解质和酸碱平衡失调水中毒电解质紊乱（三高三低）高血钾高血镁高血磷低血钙低血钠低氯血症酸中毒临床表现少尿期（7－10天，平均5－6天，最长1月以上）临床表现代谢产物积聚─尿毒症（氮质血症、酚、胍等毒性物质增加）恶心呕吐头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷出血倾向（血小板质量、毛细血管脆性、肝功损害、DIC

）皮下出血口腔粘膜、齿龈出血胃肠道出血临床表现代谢产物积聚─尿毒症临床表现

高血压肺水肿脑水肿心律紊乱、心肌病变

临床表现高血压临床表现多尿期（14天）尿量增加的形式突然增加（多于5－7日，尿量骤增至1500ml/24h）逐步增加（多于7－14日，尿量增至200-500ml/24h）缓慢增加（尿量增至500－700ml/24h时，停止不增，表示难以恢复的肾损害，预后不良）仍有水电解质平衡失调和氮质血症易并发感染临床表现多尿期（14天）诊断病史及体检病因有无肾前性因素有无肾后性因素尿液检查留置导尿，记录每小时尿量尿酸性、比重稳定于1.010-1.014尿镜检诊断病史及体检诊断肾功能检查尿尿素氮减少，常低于180mmol/24h尿钠升高（大于175mmol/24h）尿渗透压肾性常小于400mOsm/L肾前性或肾小球肾炎常大于500mOsm/L诊断肾功能检查诊断肾功能检查血BUN、Cr增高，每日升高3.8－9.4mmol/L血浆/尿肌酐比率小于20肾衰指数（renalfailureindex,RFI）

RFI＝Una×（PCr/UCr

）

RFI＞１为肾性ARF、RFI＜１为肾前性因素内生肌酐清除率(CCr)

尿肌酐浓度×每分钟尿量血肌酐浓度CCr=诊断肾功能检查血肌酐浓度CCr=治疗少尿或无尿期控制入水量量出而入、宁少勿多每日补液量＝显性失水＋非显性失水－内生水或每日使病人体重减轻0.5kg营养低蛋白、高热量、高维生素饮食蛋白合成激素纠正电解质失调(高钾血症、低血钠、低钙血症、酸中毒）抗感染血液净化（腹膜透析、血液透析、血液滤过）治疗少尿或无尿期治疗——高钾血症方法起效快但仅短时间有效的方法有：①静脉内注入钙剂以对抗钾离子对心脏的毒性作用②输入碳酸氢钠以提高血液PH值，使钾离子移入细胞内③葡萄糖胰岛素液，促进钾离子进入细胞内④口服钠离子型或钙离子交换树脂，与钾交换，使钾排出

最有效的方法是透析治疗治疗——高钾血症方法起效快但仅短时间有效的方法有：血液透析的适应症血钾超过6.2mmol/L血肌酐超过442mmol/L严重代谢性酸中毒出现水中毒症状和体征尿毒症症状加重血液透析的适应症血钾超过6.2mmol/L治疗多尿期补充适量液体，防止细胞外液过度丧失补液量相当于排出水分量的1/3－1/2纠正电解质每日测定电解质，决定钠和钾补充量增加蛋白质量积极治疗感染治疗多尿期预防及时识别血容量不足有少尿表现时，应先作补液试验按脱水性质，合理处理扩容时保持适当的晶胶比，避免细胞间脱水加重创伤或大手术前，充分纠正水和电解质失调误输异型血的处理甘露醇利尿硷化尿液限制肾血管收缩药的应用去甲肾上腺素升压素治疗DIC肝素预防及时识别血容量不足诊断？治疗？讨论诊断？讨论治疗治疗思考题简述MODS的定义及病因如何判断MODS病人的脏器和系统功能障碍？MODS的监护与防治措施有哪些思考题简述MODS的定义及病因

对MODS的认识远没有终结，其实质还有待科学研究去进一步揭示，有效的治疗尚待献身危重病医学的医学家们去努力探索、实践。对MODS的认识远没有终结，其实质还有待科学研究去公元前1900多年…公元前1900多年…MODSMODSMODSMODS多器官功能障碍综合症

MultipleOrganDysfunctionSyndrome(MODS)

多器官功能障碍综合症

MultipleOrganDys

目的要求了解多器官功能障碍综合症的概念了解多器官功能障碍综合症的病因、发病机制熟悉多器官功能障碍综合症的临床表现、诊断和防治熟悉急性肾功衰的定义、原因、临床表现目的要求了解多器官功能障碍综合症的概念病例

男，72岁，因上腹部疼痛，伴恶心、呕吐2天，在当地医院治疗，无好转，呼吸困难，血氧饱和度进行性下降，转入我科。转入时神志清楚，体温高，呼吸急促，少尿。体检：体温38℃，呼吸38次/min，心率73次/min，血压149/60mmHg，气急，唇紫，SPO278%，双肺呼吸音低，腹部膨隆，腹肌略紧，叩诊为鼓音。血检:白细胞22.4×106/L，中性粒95.8%，尿素氮16.33mmol/L(正常3.2-7.1)，肌酐240.1umol/L(正常88-177)。ALT62U/L，AST52U/L，PaO245mmHg，PaCO236mmHg,HCO3-14mmol/L。病例男，72岁，因上腹部疼痛，伴恶心、呕吐2天胸片CT胸片CTB超B超讨论：1、诊断是什么？2、为何局部的损伤导致了全身其他远隔器官的障碍？91讨论：1、诊断是什么？8定义

多器官功能障碍综合征（MODS）:是指机体在遭受严重创伤、感染、中毒、大面积烧伤、急诊大手术等损害24小时后，同时或序贯出现的两个或两个以上脏器功能失常以至衰竭的临床综合征。MOFMODS概念SIRS定义多器官功能障碍综合征（MODS）:是指机体在遭受严重创MODS的历史故事战争与医学的产物

MODS的历史故事MODS的历史故事MODS的历史故事创伤性休克急性呼吸功能衰竭战争一战至二战早期朝鲜战争越南战争医疗急性肾功能衰竭战争医疗创伤性休克急性呼吸功能衰竭战争一战至二战早期朝鲜战争越多个器官或系统功能衰竭的问题浮出水面……多器官衰竭综合征(MOFS）多器官衰竭(MOF)多系统器官功能衰竭

MSOF序贯系统衰竭多器官系统不全综合征多个器官或系统功能衰竭的问题浮出水面……多器官衰竭综合征(M1991年芝加哥1995年中国名称的确定MODS1991年芝加哥1995年中国名称的确定MOMODS特点急性继发性序贯性整体性可逆性病死率高“多米诺骨牌”效应MODS特点急性“多米诺骨牌”效应器官功能障碍综合症-课件MODS胆道感染休克急性胰腺炎烧伤腹腔内感染感染性病因非感染性病因多发性创伤MODS胆道感染休克急性胰腺炎烧伤腹腔内感染感染性病因非诱发MODS主要高危因素复苏不充分或延迟复苏持续存在感染病灶持续存在炎症病灶基础脏器功能失常年龄＞55岁嗜酒大量反复输血创伤严重评分＞25分长期禁食

高危因素

营养不良肠道缺血性损伤外科手术意外事故糖尿病糖皮质激素过量恶性肿瘤使用抑制胃酸药物高血糖、高血纳高乳酸血症诱发MODS主要高危因素复苏不充分或延迟复苏高危因素●

全身性炎症反应失控●肠屏障功能损伤及肠道细菌移位●缺血－再灌注损伤●细胞能量代谢障碍发病机制●全身性炎症反应失控发病机制失控的全身炎症反应Uncontrolledinflammatoryresponse失控的全身炎症反应

局部反应期炎症反应始动期SIRS期CARS期MODS失控的全身炎症反应其过程分为5个阶段:局部炎症反应始动期SIRS期CARSMODS失控的全促炎反应抗炎反应内环境稳定(homeostasis)其结果是消灭异物，修复组织局部反应期/炎症反应始动期促炎反应抗炎反应内环境稳定(homeostasis)其结果是促炎反应抗炎反应全身性炎症反应综合征（SIRS）期炎症介质过度释放全身性炎症反应促炎反应抗炎反应全身性炎症反应综合征（SIRS）期炎症介质SIRS的主要表现体温>38℃或<36℃；心率>90次/分；呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHg(4.3kPa)；白细胞计数>12109/L,或<4.0109/L,或幼稚粒细胞>10%。SIRS的主要表现体温>38℃或<36℃；SIRS的主要病理生理变化全身持续高代谢(highmetabolism)；高动力循环(hyperdynamiccirculation)

；多种炎症介质的失控性释放SIRS的主要病理生理变化全身持续高代谢(highmetashockshock促炎反应抗炎反应代偿性抗炎反应综合征（CARS）期抗炎介质过度释放免疫功能降低易感性增高促炎反应抗炎反应代偿性抗炎反应综合征（CARS）期抗炎介质过SIRS二类介质均大量释放，平衡无法恢复过度炎症反应CARS…IL-10IL-4TGF-βIL-1raLipoxinIL-10IL-10IL-10IL-4IL-4IL-4TGF-βTGF-βTGF-βIL-1raIL-1raLipoxinLipoxin持续免疫抑制…TNF-aIL-1IL-6IL-8IFNTXA2TNF-aTNF-aIL-1IL-1IL-8IL-8TXA2TXA2IFNIFNIL-1IL-1IL-8MODS…TNF-aIL-1IL-6IL-8IFNTXA2TNF-aTNF-aIL-1IL-1IL-8IL-8TXA2TXA2IFNIFNIL-1IL-1IL-8SIRS二类介质均大量释放，平衡无法恢复过度炎症反应CARSInfection/InjuryControlledinflammatoryresponseInfection/injurycontrolledSIRSCARSUncontrolledinflammatoryresponse

休克细胞凋亡免疫受抑制顽固感染MODS转归取决于平衡关系Infection/InjuryControlledinf肠屏障功能损伤及肠道细菌移位DamageofIntestinalBarrier&BacterialTranslocation肠屏障功能损伤及肠道细菌移位DamageofIntest创伤、休克、感染肠粘膜供血不足肠粘膜屏障破坏通透性增加SIRSMODS肠淋巴管肠系膜淋巴结细菌、内毒素

体循环细胞因子炎症介质创伤、休克、感染肠粘膜供血不足SIRSMODS肠淋巴管细菌、MODS失控的全身炎症反应肠屏障功能障碍及细菌移位其它发病机制缺血和再灌注损伤学说持续高代谢状态和氧代谢障碍基因诱导假说

……MODS失控的全身炎症反应肠屏障功能障碍及细菌移位其

单相速发型

双相迟发型

分类单相速发型双相迟发型分类别称特点原发型primarytype1.器官功能障碍由原始损伤本身所致2.在原发病因作用后迅速发生3.病程中只有一个时相、一个高峰一次打击型onehittype单相速发型RapidSingle-PhaseType别称特点原发型1.器官功能障碍由原始损伤本身所致别称特点继发型secondarytype1.器官功能障碍非原始损伤本身所致2.原发病因作用后有一相对稳定期3.经受二次打击4.病程中有两个时相、两个高峰二次打击型doublehittype双相迟发型DelayedTwo-PhasesType别称特点继发型1.器官功能障碍非原始损伤本身所致第一次打击休克、创伤、感染、烧伤

严重的SIRS

SIRS

MODS

第二次打击休克、感染、缺氧

康复

SIRS

康复

MODS多器官功能障碍综合征的二次打击学说

第一次打击严重的SIRSSIRSMODS第二次打

MODS的分期与临床诊断

MODS的分期与临床诊断

发生时间创伤、感染后24~72小时发生率83%~100%主要表现急性呼吸窘迫综合征(ARDS):进行性呼吸困难、低氧血症(PaO2<50mmHg)等MODS中肺最先受累且衰竭发生率最高肺的功能变化发生时间创伤、感染后24~72小时发生率83%~100%主要肾功能衰竭发生率40%~55%，仅次于肺和肝主要表现少尿、无尿、氮质血症、水、电解质和酸碱平衡紊乱等，严重时需透析肾的功能变化肾功能障碍决定MODS的转归肾功能衰竭发生率40%~55%，仅次于肺和肝主要表现少尿、无肝功能障碍发生率仅次于肺发生时间在肺肾之后或最先主要表现黄疸或肝功能不全、有或无肝性脑病肝的功能变化肝功能障碍发生率仅次于肺发生时间在肺肾之后或最先主要表现黄疸主要表现粘膜糜烂、溃疡与出血，消化吸收功能减退和肠屏障功能减退。确诊内镜检查确有溃疡与出血胃肠道的功能变化主要表现粘膜糜烂、溃疡与出血，消化吸收功能减退和肠屏障功能减心功能障碍发生率10%~23%早期表现高排低阻：心指数，外周阻力，组织摄取利用氧障碍。与炎症介质及某些细胞因子的扩血管作用有关。晚期表现急性心力衰竭：心肌收缩力、心输出量、心指数、突发低血压。与缺血、缺氧、酸中毒、细菌、毒素及炎症介质等的作用有关。心脏的功能变化心功能障碍发生率10%~23%早期表现高排低阻：心指数表现Neutrophil吞噬杀菌能力、单核吞噬细胞功能抑制、外周血淋巴细胞、TH/TS比例、B淋巴细胞产生分泌抗体能力、血浆纤维连接蛋白。免疫功能全面抑制免疫系统的变化表现Neutrophil吞噬杀菌能力、单核吞噬细胞功表现血小板计数进行性，凝血时间、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间，纤维蛋白原，纤维蛋白（原）降解产物（+），有出血倾向或出血。凝血系统功能衰竭凝血系统的变化表现血小板计数进行性，凝血时间、凝血酶原时间和部分MODS临床分期及临床表现

临床表现1期2期3期4期一般情况正常或轻度烦躁急性病态,烦躁一般情况差

濒死感循环系统需补充容量容量依赖性高动力学休克，CO↓水肿依赖血管活性药物维持血压，水肿，SVO2↑呼吸系统轻度呼碱呼吸急促,呼碱,低氧血症ARDS，严重低氧血症呼酸，气压伤，高碳酸血症肾脏少尿，利尿剂有效肌酐清除率↓轻度氮质血症氮质血症,有血液透析指征少尿，透析时循环不稳定胃肠道胃肠道胀气不能耐受食物应激性溃疡，肠梗阻腹泻、缺血性肠炎肝脏正常或轻度胆汁淤积高胆红素血症，PT延长临床黄疸转氨酶↑，重度黄疸代谢高血糖，胰岛素需求↑高分解代谢代酸,血糖升高骨骼肌萎缩，乳酸酸中毒中枢神经系统意识模糊嗜睡昏迷昏迷血液系统正常或轻度异常血小板↓，白细胞增多或减少凝血功能异常不能纠正的凝血功能障碍MODS临床分期及临床表现临床表现1期2期3MODS诊断诊断：目前诊断MODS标准没统一。主要依据：1MODS病因、SIRS。

2临床症状与体征

3依据病人的生理、生物化学的测定MODS诊断诊断：欧洲危重病学会制定的SOFA评分欧洲危重病学会制定的SOFA评分加拿大MarshallMODS评分加拿大MarshallMODS评分国内使用的是1995年通过的评分标准国内使用MODS的防治MODS的防治缺乏特效的治疗措施预防是降低其病死率的最重要途径缺乏特效的治疗措施预防是降低其病死率的最重要途径防治原则处理各种急症时都应有整体观点，尽可能达到全面诊断和治疗重视病人的呼吸和循环，及早纠正低血容量和缺氧防止感染是预防MODS的重要措施尽可能改善病人的全身营养状况及早治疗任何一个首发的器官功能不全，阻断病理连锁反应防治原则处理各种急症时都应有整体观点，尽可能达到全面诊断和治

治疗

目前尚无有效的对因治疗手段支持治疗和对症治疗早期诊断改善症状可提高治愈率治疗

目早期复苏，防止缺血-再灌注损伤主要措施是及时补充血容量，保持有效循环血量尤为重要，不仅要纠正显性失代偿性休克，而且要纠正隐型代偿性休克

及时补充血容量，做到“需要多少补多少早期复苏，防止缺血-再灌注损伤主要措施是及时补充血容量，保持防治病因，控制感染

合理应用抗生素尽量减少侵入性诊疗操作提高病人的免疫功能早期清创是预防感染最关键的措施防治病因，控制感染合理应用抗生素器官功能支持---提高氧供氧疗机械通气

补充循环血容量增加血红蛋白浓度红细胞比容器官功能支持---提高氧供氧疗补充循环血容量增加血红蛋YourTextHere器官功能支持---降低氧耗控制惊厥

镇静镇痛

呼吸支持

降温

YourTextHere器官功能支持---降低氧耗控制惊器官功能支持

循环支持不宜根据孤立的监测数据匆忙作出判断合理应用心肌正性肌力药和/或降低后负荷药，对心衰病人合理应用β-受体阻滞药注意心肌保护，尽可能维持心肌氧供与氧耗之间的平衡。注意对心肌缺血的处理注意及早控制心律失常注意机械通气对循环的不利影响器官功能支持循环支持呼吸支持

机械通气目前仍是主要的支持方法肺保护性通气策略保持病人一定程度自主呼吸有其优越性应警惕输血所致的肺损伤防VAP

VILI

警惕气道反应性过高者出现严重支气管痉挛液体管理

ECMO是可供选择的支持呼吸的方法俯卧位通气药物器官功能支持呼吸支持器官功能支持肾功能支持

重点在于预防，重视肾损伤的高危因素,保证足够的肾脏灌注。应避免医源性因素对肾功能的损害积极控制感染如已确诊ARF，即应作出相应处理器官功能支持肾功能支持器官功能支持凝血功能：治疗原发病积极防治休克，纠正酸中毒，改善缺氧加强支持治疗抗血小板粘聚肝素/低分子肝素活血化瘀中药中枢神经系统：防治脑水肿、亚低温、神经营养；高压氧

器官功能支持凝血功能：器官功能支持

内环境的纠正与保持电解质紊乱额外丢失的补充（低钠、低钾、低钙、低磷血症）避免医源性电解质紊乱酸碱平衡紊乱：与肺、肾功能的支持密切相关

内环境的纠正与保持电解质紊乱

营养支持内环境稳定可酌情考虑全胃肠外营养尽量使用肠道营养，恢复肠粘膜屏障尽早恢复进食鼻饲空肠造瘘维生素和微量元素促进合成代谢－生长激素特殊营养物质－谷氨酰胺等营养支持内环境稳定可酌情考虑全胃肠外衰竭器官数量死亡率115%~30%245%~55%2(其中有肺或肾)>80%3(重要器官)>7天几乎100%

死亡率与衰竭器官数目的关系

预后衰竭器官数量死亡率115%~30%245%~55%2(其(Acuterenalfailure)急性肾功能衰竭(Acuterenalfailure)

指各种原因引起肾功能在数小时至数周进行性减退，使肾小球滤过功能下降至正常值50%以下，血尿素氮、肌酐迅速升高，导致水、电解质、酸碱失衡，并由此引发一系列呼吸、循环、消化、内分泌、代谢等功能变化的一组临床综合征急性肾功能衰竭的概念(Conceptofacuterenalfailure)指各种原因引起肾功能在数小时至数周进行性减退，使肾小球滤病因与分类

(Causesandclassification)

病因分类肾前因素肾前性急性肾功能衰竭肾性因素肾性急性肾功能衰竭肾后因素肾后性急性肾功能衰竭病因与分类病因分类肾前因素肾前性急性肾功能衰竭肾性因素肾性病因肾前性大出血、休克、脱水等未纠正肾后性双侧输尿管或肾的尿流受阻未纠正肾性肾缺血（大出血、感染性休克、血清过敏反应）肾中毒（氨基甙类抗生素、生物毒素、化学物质）病因与分类

(Causesandclassification)

病因病因与分类

(Causesandclassific临床表现少尿期（7－1