医药卫生抗菌药物合理应用规范及进展课件

抗菌药物合理应用规范及进展倪语星上海交通大学医学院附属瑞金医院临床微生物科1抗菌药物合理应用规范及进展倪语星1In1929Flemingsaid: "Thetimemaycomewhenpenicillincanbeboughtbyanyoneintheshops.Thenthereisthedangerthattheignorantmanmayeasilyunder-dosehimselfandbyexposinghismicrobestonon-lethalquantitiesofthedrugmakethemresistant."

2In1929Flemingsaid: "Theti抗菌药物过度使用导致卫生资源浪费细菌耐药性增加医院感染问题严重3抗菌药物过度使用导致卫生资源浪费3

ICUPatients

Non-ICUPatientsSource:NNISdata.ClinChestMed.20:303-315.医院感染耐药变迁：革兰阳性球菌4ICUPatientsNon-ICUPati

ICUPatients

Non-ICUPatients医院感染耐药变迁：革兰阴性杆菌Source:NNISdata.ClinChestMed.20:303-315.5ICUPatientsNon-ICUPati抗微生物药物耐药

在全球的影响耐药的影响住院时间延长死亡率增加经济负担增加

经验治疗的选择6抗微生物药物耐药

在全球的影响耐药的影响6（一）抗生素的使用与细菌耐药7（一）抗生素的使用与细菌耐药7MRSA的发生率

与第三代头孢菌素使用量的关系8MRSA的发生率

与第三代头孢菌素使用量的关系8耐药发生率和氟喹诺酮类使用量的关系YearsNeuhauserMMetal.JAMA2003;289:885-8889耐药发生率和氟喹诺酮类使用量的关系YearsNeuhause耐药菌增加的原因耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播10耐药菌增加的原因耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生（二）细菌获得耐药性的条件存在耐药机制（天然、突变、获得）药物的诱导和选择作用耐药突变株的播散11（二）细菌获得耐药性的条件存在耐药机制（天然、突变、获得）1耐药是选择出来的敏感菌落中存在着自发的突变菌株药物治疗SandersCC,SandersWE.JInfectDis1986;154:792-800给予抗菌治疗后，因为敏感菌株的相继死亡，突变菌株被选择出来在治疗过程中耐药成为临床表现耐药的克隆在过去曾是敏感的菌落中生长12耐药是选择出来的敏感菌落中存在着自发的突变菌株药物治疗San抗菌药物对耐药菌的选择作用药物种类和选择的病原体第三代头孢菌素耐万古霉素的肠球菌(VRE)产超广谱ß-内酰胺酶的克雷白菌耐ß-内酰胺类的不动杆菌艰难梭状芽孢杆菌喹诺酮类耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）耐喹诺酮的革兰阴性杆菌，包括铜绿假单孢菌引自

PatersonDLClinInfectDis2004;38(Suppl4):S341–S345.13抗菌药物对耐药菌的选择作用药物种类和选择的病原体引自PatSelectionofresistantmutantsbyantibioticexposureClonalspreadofresistantstrainsamonghospitalizedpatientswithinandbetweeninstitutionsTransferofgeneticdeterminantsofresistancebetweenbacterialstrainsSelectionofmutantswithcross-resistancetootherantibioticclasses耐药产生和播散的重要因素

14耐药产生和播散的重要因素14共选择机制对X敏感

(MIC<8mcg/ml)对X耐药(MIC64mcg/ml)X20mcg/ML对Y耐药

(MIC64mcg/ml)敏感菌落中存在着自发的突变菌株（同时对X和Y抗生素耐药）给予X抗菌素后，因为敏感菌株的相继死亡，突变菌株被选择出来耐药的克隆繁殖并成为临床表现，同时对X和Y耐药，即使没有使用Y抗菌素15共选择机制对X敏感对X耐药X20mcg/ML对Y耐值得高度关注的耐药过程EnterobacterwithproductionofTypeIß-lactamaseThird-generationcephalosporins(TGC)(AnnInternMed1991;115:585-590)SelectionKlebsiellaandE.coliwithESBLproductionTGC(AnnInternMed2004;140:26-32)SelectionPseudomonasaeruginosawithprimaryresistanceMultipleclasses(mostnotably,quinolones[JAMA2003;289:885-888])SelectionCarbapenem-resistantAcinetobacterTGC(ArchInternMed2002;162:1515-1520)

SelectionVancomycin-resistantenterococciTGC(EmergInfectDis2002;8:802-807)SelectionPseudomonasaeruginosawithsecondaryresistanceFluoroquinolones(ClinInfectDis2002;34:634-640;ClinInfectDis2002;34:1047-1054)SelectionResistantCandidaspeciesAzoles(ClinInfectDis2004;38:161-189)SelectionPatternofResistanceClassofAntimicrobialProcess16值得高度关注的耐药过程Enterobacterwithp减少抗生素使用以减少耐药

优化抗生素使用以减少耐药

（三）合理使用抗菌药物的策略17减少抗生素使用以减少耐药

优化抗生素使用以减少耐药

（三）合理用药的建议：

（1）重视病原学1、经验用药不可避免2、经验用药的基础是循证医学3、经验用药之前留取标本（血、尿、痰）4、有了病原学结果改目标性用药18合理用药的建议：

（1）重视病原学1、经验用药不可避免18合理用药的建议：

（2）纠正不正确的用药习惯1、可用口服不用静脉2、可以单用不用联合3、避免同一类药物多种联合4、避免同一类药物之间换药5、避免无指征地使用高档抗生素6、按照PK/PD的原理正确给药19合理用药的建议：

（2）纠正不正确的用药习惯1、可用口服不用如何做到合理用药1、正确选药：重视病原学标本采集2、正确给药：重视PK/PD剂量、时间、间隔3、控制原发疾病和感染来源增强肌体抵抗力4、注意药物的选择耐药三代头孢：ESBL，AmpC；IMP：金属酶，真菌correctantibioticcorrectdosagecorrectrouteofadministration20如何做到合理用药1、正确选药：重视病原学correctanPK（Pharmacokinetics）

BC，Cmax，AUC

PD（Pharmacodynamics）

MIC（1）PK/PD参数21PK（Pharmacokinetics）（1）PK/PPK/PD原则——根据杀菌活性对抗菌药物进行分类第一大类：时间依赖型在药物浓度超过MIC4-5倍以上时杀菌活力不再增加此类代表药物：β内酰胺类、大环内酯类、克林霉素和万古霉素第二大类：浓度依赖型药物的杀菌活力在很大范围内随药物浓度的增高而增加此类代表药物：氨基苷类、氟喹诺酮类和甲硝唑等

22PK/PD原则第一大类：时间依赖型22根据PK/PD原理制订的给药方案可以达到更高的疗效和清除病原菌的作用，并可能防止疗程中细菌产生耐药性与时间依赖型药物杀菌活力有关的PK/PD参数是T＞MIC与浓度依赖型药物杀菌活力有关的主要参数是AUC24/MIC或Cmax/MIC

PK/PD原则——PK/PD参数的意义23根据PK/PD原理制订的给药方案可以达到更高的疗效和清除病原PK/PDparameters‘ｈｏｕｒ（μg/mL）CmaxMICTimeabove

MICCmax/

MICAUC/

MICAUCBC24PK/PDparameters‘ｈｏｕｒ（μg/mLClinInfectDis2001Sep15;33Suppl3:S233-7TimeaboveMIC（T>MIC）

β-内酰胺类

大环内酯类

克林霉素

糖酞类Cmax/MICAUC/MIC

氨基糖苷类

氟奎诺酮类各种抗菌药物的疗效及相关性

PK/PDparameters25ClinInfectDis2001Sep15;33抗菌药类型持续杀菌杀菌活力参数β内酰胺类时间依赖型轻度～中度T>MIC克林霉素时间依赖型轻度～中度T>MIC红霉素时间依赖型轻度～中度T>MICTMP-SMZ时间依赖型轻度～中度T>MIC噁唑烷酮类时间依赖型轻度～中度T>MIC氟喹诺酮类浓度依赖型长效AUC24/MIC，Cmax/MIC氨基糖苷类浓度依赖型长效AUC24/MIC，Cmax/MIC甲硝唑浓度依赖型长效AUC24/MIC，Cmax/MIC阿奇霉素时间依赖型长效AUC24/MIC链阳性菌素时间依赖型长效AUC24/MIC四环素类时间依赖型长效AUC24/MIC万古霉素时间依赖型长效AUC24/MIC酮内酯类时间依赖型长效AUC24/MICPK/PD原则一些抗菌药物的药效学特点26抗菌药类型持续杀菌杀菌活力参数β内酰胺类时间依赖型轻度～中度T>MIC：血药浓度超过MIC的维持时间T>MIC%：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值，即T>MIC%=T>MIC给药间隔T>MIC给药间隔MIC90时间浓度PK/PD原则——时间依赖型的抗生素PK/PD重要参数27T>MIC：血药浓度超过MIC的维持时间T>MIC%=T>根据PK/PD原则制定给药方案已知药物的PD参数和药物对细菌的MIC值药物参数给药次数β内酰胺类血药浓度超过MIC的时间至少为2次给药间期的50%，以使T＞MIC的时间尽可能的长1日多次给药大环内酯类（不包括阿奇霉素）治疗敏感性较差的细菌感染时应使血药浓度持续高于MIC，多次给药阿奇霉素、四环素类及糖肽类应使AUC24/MIC≥75。由于本类药物有较长的抗生素后效应（PAE）每日给药1-2次。无需持续静脉滴注氨基苷类应使Cmax/MIC≥81日1次给药氟喹诺酮类治疗严重感染时应AUC24/MIC≥125，Cmax/MIC≥8；治疗肺炎链球菌肺炎时AUC24/MIC应为25-63每日给药次数不宜多28根据PK/PD原则制定给药方案已知药物的PD参数和药物对细菌（2）蒙特卡洛分析法29（2）蒙特卡洛分析法29头孢类：B/A（%）=50~60%30头孢类：B/A（%）=50~60%30ScandJInfectDisSuppl96:11-16,1995抗菌药物发挥作用所必需的

TimeaboveMIC抗生素B／A（%）

碳青霉烯类

头孢类

青霉素类30-40%50-60%50-60%给药间隔的多少%合适？＜B／A（%）＞

B:TimeaboveMIC時間A:给药間隔時間31ScandJInfectDisSuppl96:114μg/ml4μg/ml

3.2hr

40%24小时内3.2×3=9.6小时9.6/24×100%=40%

如果

1μg/ml

5.1hr

64%美罗培南1.0gq8h

TimeaboveMIC中島光好等；Chemotherapy,40(S-1):258-275,1992血中浓度時间（μg/mL）324μg/ml4μg/ml3.2hr40%美罗培南1.（3）给药持续时间33（3）给药持续时间33为了保持重症且高危病人在治疗感染的全过程血药浓度80%-100%T>MIC，还可以在给药方法上想办法，如将点滴时间由通常的30分延长到1小时,2小时或3小时。在特别严重情况下,甚至可以24小时持续点滴。34为了保持重症且高危病人在治疗感染的全过程血药浓度80%-10点滴hour0.51234hr2.93.23.74.35.0%24.226.730.835.841.7美平ＭＩＣ４μｇ／ｍｌ美平

1.0g×2

／日TimeaboveMIC

(点滴時間从０．５⇒１．０⇒２．０⇒３．０⇒４．０hr逐渐延长)35点滴hour0.51234hr2.93.23.74.35.0（四）如何控制细菌耐药存在耐药机制：耐药监测，合理使用抗生素，避开耐药机制。药物的诱导和选择作用：抗生素限制、控制和交替使用，降低选择性压力。耐药突变株的播散：感染控制、消毒隔离措施36（四）如何控制细菌耐药存在耐药机制：耐药监测，合理使用抗生素3737抗菌药物的广泛应用

台湾,2001年以前社区抗菌药物的广泛应用65.4%用于呼吸道感染（RTI）:1/3用于急性上呼吸道感染（URTI）医院外科预防的不合理应用

(使用时机和持续时间)ICUs内的广泛应用农业和畜牧业的广泛应用

38抗菌药物的广泛应用

台湾,2001年以前社区抗菌药物的广耐药控制策略

台湾疾控中心：COA-2001从非处方药品清单中剔除在上呼吸道感染URTI中控制使用外科预防的合理应用Antibioticinterventioninhospitalsettings减少动物应用39耐药控制策略

台湾疾控中心：COA-2001从非处方药品清单我国政策非处方→处方医保限制处方限制抗菌药物临床应用指导原则督查医药分离？40我国政策非处方→处方40I、做好指导抗菌药物临床应用的实验室工作

（1）常规药敏试验纸片扩散法肉汤稀释法微量肉汤稀释法

E试验41I、做好指导抗菌药物临床应用的实验室工作

（1）常规药敏试验（2）开展特殊耐药机制

的检测和报告42（2）开展特殊耐药机制

的检测和报告42产超广谱酶肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌：选用亚胺培南、美罗培南、某些β内酰胺酶抑制剂复方和其他敏感抗菌药

几种耐药菌感染的抗菌药物选用

——耐药革兰阴性菌感染43产超广谱酶肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌：选用亚胺培南、美罗培南、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌：环丙沙星、氨基苷类，多粘菌素（粘菌素）或根据药敏结果选用。通常需联合用药耐碳青霉烯类、氟喹诺酮类、氨基苷类、第三代头孢菌素等的鲍曼不动杆菌：用舒巴坦复方制剂，如氨苄西林-舒巴坦、头孢哌酮-舒巴坦；多粘菌素（粘菌素）、联合用药（如氨基苷类与上述药物联合）

几种耐药菌感染的抗菌药物选用

——耐药革兰阴性菌感染44耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌：环丙沙星、氨基苷类，多粘菌素（粘菌MRSA及MRCNS感染：选用万古霉素或替考拉宁。磷霉素、复方磺胺甲噁唑、利福平等可根据情况与糖肽类药联合使用耐万古霉素肠球菌属感染：新开发品种如利奈唑胺、奎奴普丁－达福普汀等（国内均未上市），但后者对粪肠球菌无作用根据药敏结果联合用药（磷霉素、利福平、氟喹诺酮类、米诺环素等）。磷霉素联合呋喃妥因可能对尿路感染有效

几种耐药菌感染的抗菌药物选用

——耐药金葡菌和肠球菌感染45MRSA及MRCNS感染：几种耐药菌感染的抗菌药物（3）开展耐药性监测细菌的分布和GN耐药性分析46（3）开展耐药性监测细菌的分布和GN耐药性分析46革兰阴性杆菌2211株，占63.6%革兰阳性球菌1266株，占36.4%全年总数4548株住院占总数76.5%47革兰阴性杆菌2211株，占63.6%全年总数4548株住院占2005年标本种类482005年标本种类48痰2705尿1014创面256血20949痰2705尿1014创面256血20949ESBLs占59%ESBLs占43%

50ESBLs占59%ESBLs占43%501994-2003间1868株大肠杆菌的总体敏感率511994-2003间1868株大肠杆菌的总体敏感率5132家医院1994-2003年

大肠杆菌及肺炎克雷伯菌产ESBLs百分率5232家医院1994-2003年

大肠杆菌及肺炎克雷伯菌产MRSA占77.6%

MRSCN占89%

53MRSA占77.6%MRSCN占89%532005，MRSA4082005，MSSA159542005，MRSA4082005，MSSA15954亚胺培南的敏感率61%PDR=25.7%亚胺培南的敏感率60%PDR=38.6%

55亚胺培南的敏感率61%亚胺培南的敏感率60%55II、制订指南根据卫生部指导原则的精神，在医院药事委员会、医院感染控制委员会的领导下，由药剂科及感染管理科负责制订本院抗感染药物应用指南56II、制订指南根据卫生部指导原则的精神，在医院药事委员会、医III、实施抗菌药物应用的管理1、药剂科及感染管理科负责抗感染药物应用率的监测统计，并定期向全院公布。2、药剂科和感控专科医师负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作。3、检验科和药剂科定期（每年1－2次）公布主要致病菌及其药敏试验结果，为合理使用抗感染药物提供依据。57III、实施抗菌药物应用的管理1、药剂科及感染管理科负责抗感4、临床医师应提高用药前相关标本的送检率（涂片、培养），深部感染应送厌氧培养，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应症，合理选用药物。5、护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应，配合医师准确留取各种标本及时送检。584、临床医师应提高用药前相关标本的送检率（涂片、培养），深部6、医生在临床使用抗菌药物与本原则有冲突时，应在病程日志上注明原因。7、药剂科、院感科对于细菌耐药性高的抗菌药物有权提出暂停使用的建议。8．药剂科、院感科负责全院医护人员的有关知识的培训。596、医生在临床使用抗菌药物与本原则有冲突时，应在病程日志上注

9、严重感染病例如需联合使用两种或两种以上高一级抗感染药物需上级医师批准。609、严重感染病例如需联合使用两种或两种以上高一级抗感染药物Ⅳ、检查和督查抗菌药物的使用率和送检率没有指征地使用限制用药和特殊用药Ⅰ类手术预防使用抗菌药物的时间过长细菌耐药监测和趋势分析医务人员对耐药细菌和抗菌药物知识培训和考试的情况将不合理的应用情况及时反馈给开单医师61Ⅳ、检查和督查抗菌药物的使用率和送检率61结语细菌产生耐药性似乎是使用抗菌药物的必然结果，而不合理使用抗菌药物又大大加快了细菌产生耐药性的速度。在过去30年中，由于对人类和动物滥用和不合理使用抗菌药物，导致耐药菌株的出现和播散，这是全球细菌耐药性的出现的主要影响因素。耐药细菌能在世界范围内传播，因此这不是一个国家或地区的问题，而是一个国际性的课题。如果任其发生和持续传播，抗菌药物耐药性必将成为21世纪的一个重大的公共卫生问题。62结语细菌产生耐药性似乎是使用抗菌药物的必然结果，而不合理使用目前已经出现的多重耐药和泛耐药的菌株几乎对所有的抗菌药物均耐药，需要开发更新、更有效的作用于新的靶点的药物，然而理想的候选药很少。因此，迫切需要改善洗手、消毒隔离等医院感染控制措施防止耐药细菌的播散。同时要促进抗菌药物处方规范化，加强实验室的检测能力，加强临床与实验室的合作，开展全面的耐药性监测来促进抗菌药物的合理应用，并积极鼓励新药的开发。政府、企业和学术界必须通力协作，以避免在抢救病人时陷入无药可选的悲惨境地！63目前已经出现的多重耐药和泛耐药的菌株几乎对所有的抗菌药物均耐ThankYou！64ThankYou！64抗菌药物合理应用规范及进展倪语星上海交通大学医学院附属瑞金医院临床微生物科65抗菌药物合理应用规范及进展倪语星1In1929Flemingsaid: "Thetimemaycomewhenpenicillincanbeboughtbyanyoneintheshops.Thenthereisthedangerthattheignorantmanmayeasilyunder-dosehimselfandbyexposinghismicrobestonon-lethalquantitiesofthedrugmakethemresistant."

66In1929Flemingsaid: "Theti抗菌药物过度使用导致卫生资源浪费细菌耐药性增加医院感染问题严重67抗菌药物过度使用导致卫生资源浪费3

ICUPatients

Non-ICUPatientsSource:NNISdata.ClinChestMed.20:303-315.医院感染耐药变迁：革兰阳性球菌68ICUPatientsNon-ICUPati

ICUPatients

Non-ICUPatients医院感染耐药变迁：革兰阴性杆菌Source:NNISdata.ClinChestMed.20:303-315.69ICUPatientsNon-ICUPati抗微生物药物耐药

在全球的影响耐药的影响住院时间延长死亡率增加经济负担增加

经验治疗的选择70抗微生物药物耐药

在全球的影响耐药的影响6（一）抗生素的使用与细菌耐药71（一）抗生素的使用与细菌耐药7MRSA的发生率

与第三代头孢菌素使用量的关系72MRSA的发生率

与第三代头孢菌素使用量的关系8耐药发生率和氟喹诺酮类使用量的关系YearsNeuhauserMMetal.JAMA2003;289:885-88873耐药发生率和氟喹诺酮类使用量的关系YearsNeuhause耐药菌增加的原因耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播74耐药菌增加的原因耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生（二）细菌获得耐药性的条件存在耐药机制（天然、突变、获得）药物的诱导和选择作用耐药突变株的播散75（二）细菌获得耐药性的条件存在耐药机制（天然、突变、获得）1耐药是选择出来的敏感菌落中存在着自发的突变菌株药物治疗SandersCC,SandersWE.JInfectDis1986;154:792-800给予抗菌治疗后，因为敏感菌株的相继死亡，突变菌株被选择出来在治疗过程中耐药成为临床表现耐药的克隆在过去曾是敏感的菌落中生长76耐药是选择出来的敏感菌落中存在着自发的突变菌株药物治疗San抗菌药物对耐药菌的选择作用药物种类和选择的病原体第三代头孢菌素耐万古霉素的肠球菌(VRE)产超广谱ß-内酰胺酶的克雷白菌耐ß-内酰胺类的不动杆菌艰难梭状芽孢杆菌喹诺酮类耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）耐喹诺酮的革兰阴性杆菌，包括铜绿假单孢菌引自

PatersonDLClinInfectDis2004;38(Suppl4):S341–S345.77抗菌药物对耐药菌的选择作用药物种类和选择的病原体引自PatSelectionofresistantmutantsbyantibioticexposureClonalspreadofresistantstrainsamonghospitalizedpatientswithinandbetweeninstitutionsTransferofgeneticdeterminantsofresistancebetweenbacterialstrainsSelectionofmutantswithcross-resistancetootherantibioticclasses耐药产生和播散的重要因素

78耐药产生和播散的重要因素14共选择机制对X敏感

(MIC<8mcg/ml)对X耐药(MIC64mcg/ml)X20mcg/ML对Y耐药

(MIC64mcg/ml)敏感菌落中存在着自发的突变菌株（同时对X和Y抗生素耐药）给予X抗菌素后，因为敏感菌株的相继死亡，突变菌株被选择出来耐药的克隆繁殖并成为临床表现，同时对X和Y耐药，即使没有使用Y抗菌素79共选择机制对X敏感对X耐药X20mcg/ML对Y耐值得高度关注的耐药过程EnterobacterwithproductionofTypeIß-lactamaseThird-generationcephalosporins(TGC)(AnnInternMed1991;115:585-590)SelectionKlebsiellaandE.coliwithESBLproductionTGC(AnnInternMed2004;140:26-32)SelectionPseudomonasaeruginosawithprimaryresistanceMultipleclasses(mostnotably,quinolones[JAMA2003;289:885-888])SelectionCarbapenem-resistantAcinetobacterTGC(ArchInternMed2002;162:1515-1520)

SelectionVancomycin-resistantenterococciTGC(EmergInfectDis2002;8:802-807)SelectionPseudomonasaeruginosawithsecondaryresistanceFluoroquinolones(ClinInfectDis2002;34:634-640;ClinInfectDis2002;34:1047-1054)SelectionResistantCandidaspeciesAzoles(ClinInfectDis2004;38:161-189)SelectionPatternofResistanceClassofAntimicrobialProcess80值得高度关注的耐药过程Enterobacterwithp减少抗生素使用以减少耐药

优化抗生素使用以减少耐药

（三）合理使用抗菌药物的策略81减少抗生素使用以减少耐药

优化抗生素使用以减少耐药

（三）合理用药的建议：

（1）重视病原学1、经验用药不可避免2、经验用药的基础是循证医学3、经验用药之前留取标本（血、尿、痰）4、有了病原学结果改目标性用药82合理用药的建议：

（1）重视病原学1、经验用药不可避免18合理用药的建议：

（2）纠正不正确的用药习惯1、可用口服不用静脉2、可以单用不用联合3、避免同一类药物多种联合4、避免同一类药物之间换药5、避免无指征地使用高档抗生素6、按照PK/PD的原理正确给药83合理用药的建议：

（2）纠正不正确的用药习惯1、可用口服不用如何做到合理用药1、正确选药：重视病原学标本采集2、正确给药：重视PK/PD剂量、时间、间隔3、控制原发疾病和感染来源增强肌体抵抗力4、注意药物的选择耐药三代头孢：ESBL，AmpC；IMP：金属酶，真菌correctantibioticcorrectdosagecorrectrouteofadministration84如何做到合理用药1、正确选药：重视病原学correctanPK（Pharmacokinetics）

BC，Cmax，AUC

PD（Pharmacodynamics）

MIC（1）PK/PD参数85PK（Pharmacokinetics）（1）PK/PPK/PD原则——根据杀菌活性对抗菌药物进行分类第一大类：时间依赖型在药物浓度超过MIC4-5倍以上时杀菌活力不再增加此类代表药物：β内酰胺类、大环内酯类、克林霉素和万古霉素第二大类：浓度依赖型药物的杀菌活力在很大范围内随药物浓度的增高而增加此类代表药物：氨基苷类、氟喹诺酮类和甲硝唑等

86PK/PD原则第一大类：时间依赖型22根据PK/PD原理制订的给药方案可以达到更高的疗效和清除病原菌的作用，并可能防止疗程中细菌产生耐药性与时间依赖型药物杀菌活力有关的PK/PD参数是T＞MIC与浓度依赖型药物杀菌活力有关的主要参数是AUC24/MIC或Cmax/MIC

PK/PD原则——PK/PD参数的意义87根据PK/PD原理制订的给药方案可以达到更高的疗效和清除病原PK/PDparameters‘ｈｏｕｒ（μg/mL）CmaxMICTimeabove

MICCmax/

MICAUC/

MICAUCBC88PK/PDparameters‘ｈｏｕｒ（μg/mLClinInfectDis2001Sep15;33Suppl3:S233-7TimeaboveMIC（T>MIC）

β-内酰胺类

大环内酯类

克林霉素

糖酞类Cmax/MICAUC/MIC

氨基糖苷类

氟奎诺酮类各种抗菌药物的疗效及相关性

PK/PDparameters89ClinInfectDis2001Sep15;33抗菌药类型持续杀菌杀菌活力参数β内酰胺类时间依赖型轻度～中度T>MIC克林霉素时间依赖型轻度～中度T>MIC红霉素时间依赖型轻度～中度T>MICTMP-SMZ时间依赖型轻度～中度T>MIC噁唑烷酮类时间依赖型轻度～中度T>MIC氟喹诺酮类浓度依赖型长效AUC24/MIC，Cmax/MIC氨基糖苷类浓度依赖型长效AUC24/MIC，Cmax/MIC甲硝唑浓度依赖型长效AUC24/MIC，Cmax/MIC阿奇霉素时间依赖型长效AUC24/MIC链阳性菌素时间依赖型长效AUC24/MIC四环素类时间依赖型长效AUC24/MIC万古霉素时间依赖型长效AUC24/MIC酮内酯类时间依赖型长效AUC24/MICPK/PD原则一些抗菌药物的药效学特点90抗菌药类型持续杀菌杀菌活力参数β内酰胺类时间依赖型轻度～中度T>MIC：血药浓度超过MIC的维持时间T>MIC%：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值，即T>MIC%=T>MIC给药间隔T>MIC给药间隔MIC90时间浓度PK/PD原则——时间依赖型的抗生素PK/PD重要参数91T>MIC：血药浓度超过MIC的维持时间T>MIC%=T>根据PK/PD原则制定给药方案已知药物的PD参数和药物对细菌的MIC值药物参数给药次数β内酰胺类血药浓度超过MIC的时间至少为2次给药间期的50%，以使T＞MIC的时间尽可能的长1日多次给药大环内酯类（不包括阿奇霉素）治疗敏感性较差的细菌感染时应使血药浓度持续高于MIC，多次给药阿奇霉素、四环素类及糖肽类应使AUC24/MIC≥75。由于本类药物有较长的抗生素后效应（PAE）每日给药1-2次。无需持续静脉滴注氨基苷类应使Cmax/MIC≥81日1次给药氟喹诺酮类治疗严重感染时应AUC24/MIC≥125，Cmax/MIC≥8；治疗肺炎链球菌肺炎时AUC24/MIC应为25-63每日给药次数不宜多92根据PK/PD原则制定给药方案已知药物的PD参数和药物对细菌（2）蒙特卡洛分析法93（2）蒙特卡洛分析法29头孢类：B/A（%）=50~60%94头孢类：B/A（%）=50~60%30ScandJInfectDisSuppl96:11-16,1995抗菌药物发挥作用所必需的

TimeaboveMIC抗生素B／A（%）

碳青霉烯类

头孢类

青霉素类30-40%50-60%50-60%给药间隔的多少%合适？＜B／A（%）＞

B:TimeaboveMIC時間A:给药間隔時間95ScandJInfectDisSuppl96:114μg/ml4μg/ml

3.2hr

40%24小时内3.2×3=9.6小时9.6/24×100%=40%

如果

1μg/ml

5.1hr

64%美罗培南1.0gq8h

TimeaboveMIC中島光好等；Chemotherapy,40(S-1):258-275,1992血中浓度時间（μg/mL）964μg/ml4μg/ml3.2hr40%美罗培南1.（3）给药持续时间97（3）给药持续时间33为了保持重症且高危病人在治疗感染的全过程血药浓度80%-100%T>MIC，还可以在给药方法上想办法，如将点滴时间由通常的30分延长到1小时,2小时或3小时。在特别严重情况下,甚至可以24小时持续点滴。98为了保持重症且高危病人在治疗感染的全过程血药浓度80%-10点滴hour0.51234hr2.93.23.74.35.0%24.226.730.835.841.7美平ＭＩＣ４μｇ／ｍｌ美平

1.0g×2

／日TimeaboveMIC

(点滴時間从０．５⇒１．０⇒２．０⇒３．０⇒４．０hr逐渐延长)99点滴hour0.51234hr2.93.23.74.35.0（四）如何控制细菌耐药存在耐药机制：耐药监测，合理使用抗生素，避开耐药机制。药物的诱导和选择作用：抗生素限制、控制和交替使用，降低选择性压力。耐药突变株的播散：感染控制、消毒隔离措施100（四）如何控制细菌耐药存在耐药机制：耐药监测，合理使用抗生素10137抗菌药物的广泛应用

台湾,2001年以前社区抗菌药物的广泛应用65.4%用于呼吸道感染（RTI）:1/3用于急性上呼吸道感染（URTI）医院外科预防的不合理应用

(使用时机和持续时间)ICUs内的广泛应用农业和畜牧业的广泛应用

102抗菌药物的广泛应用

台湾,2001年以前社区抗菌药物的广耐药控制策略

台湾疾控中心：COA-2001从非处方药品清单中剔除在上呼吸道感染URTI中控制使用外科预防的合理应用Antibioticinterventioninhospitalsettings减少动物应用103耐药控制策略

台湾疾控中心：COA-2001从非处方药品清单我国政策非处方→处方医保限制处方限制抗菌药物临床应用指导原则督查医药分离？104我国政策非处方→处方40I、做好指导抗菌药物临床应用的实验室工作

（1）常规药敏试验纸片扩散法肉汤稀释法微量肉汤稀释法

E试验105I、做好指导抗菌药物临床应用的实验室工作

（1）常规药敏试验（2）开展特殊耐药机制

的检测和报告106（2）开展特殊耐药机制

的检测和报告42产超广谱酶肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌：选用亚胺培南、美罗培南、某些β内酰胺酶抑制剂复方和其他敏感抗菌药

几种耐药菌感染的抗菌药物选用

——耐药革兰阴性菌感染107产超广谱酶肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌：选用亚胺培南、美罗培南、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌：环丙沙星、氨基苷类，多粘菌素（粘菌素）或根据药敏结果选用。通常需联合用药耐碳青霉烯类、氟喹诺酮类、氨基苷类、第三代头孢菌素等的鲍曼不动杆菌：用舒巴坦复方制剂，如氨苄西林-舒巴坦、头孢哌酮-舒巴坦；多粘菌素（粘菌素）、联合用药（如氨基苷类与上述药物联合）

几种耐药菌感染的抗菌药物选用

——耐药革兰阴性菌感染108耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌：环丙沙星、氨基苷类，多粘菌素（粘菌MRSA及MRCNS感染：选用万古霉素或替考拉宁。磷霉素、复方磺胺甲噁唑、利福平等可根据情况与糖肽类药联合使用耐万古霉素肠球菌属感染：新开发品种如利奈唑胺、奎奴普丁－达福普汀等（国内均未上市），但后者对粪肠球菌无作用根据药敏结果联合用药（磷霉素、利福平、氟喹诺酮类、米诺环素等）。磷霉素联合呋喃妥因可能对尿路感染有效

几种耐药菌感染的抗菌药物选用

——耐药金葡菌和肠球菌感染109MRSA及MRCNS感染：几种耐药菌感染的抗菌药